社保中的養(yǎng)老醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)知識

養(yǎng)老、醫(yī)療基礎(chǔ)知識第一章社會(huì)保險(xiǎn)1.1社會(huì)保險(xiǎn)的含義1.2社會(huì)保險(xiǎn)的分類第二章養(yǎng)老保險(xiǎn)2.1養(yǎng)老保險(xiǎn)的含義2.2養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳納規(guī)定2.3辦理流程2.4關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)2.5退休的相關(guān)規(guī)定及流程第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)3.1醫(yī)療保險(xiǎn)的含義3.2醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納規(guī)定3.3醫(yī)?？?.3.1醫(yī)保卡的含義3.3.2醫(yī)?？ǖ霓k理流程3.3.3醫(yī)?？ǖ挠猛炯皥?bào)銷標(biāo)準(zhǔn)3.4醫(yī)保基金不予報(bào)銷的費(fèi)用3.5醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算3.6大病醫(yī)療險(xiǎn)3.7特殊病種3.8靈活就業(yè)的醫(yī)保目錄頁1.1社會(huì)保險(xiǎn)的含義社會(huì)保險(xiǎn)是由國家規(guī)定的具有社會(huì)性，強(qiáng)制性，互濟(jì)性和福利性的一種制度。社會(huì)保險(xiǎn)是公司按照規(guī)定為員工代扣代繳。公司未依法為勞動(dòng)者繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，并應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償；員工擁有對公司未繳社保費(fèi)永久追溯權(quán)。一、社會(huì)保險(xiǎn)五險(xiǎn)養(yǎng)老保險(xiǎn)失業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)1.2社會(huì)保險(xiǎn)的分類二、養(yǎng)老保險(xiǎn)2.1養(yǎng)老保險(xiǎn)的含義養(yǎng)老保險(xiǎn)：全稱社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，是國家和社會(huì)根據(jù)一定的法律和法規(guī)，為解決勞動(dòng)者在達(dá)到國家規(guī)定的解除勞動(dòng)義務(wù)的勞動(dòng)年齡界限，或因年老喪失勞動(dòng)能力退出勞動(dòng)崗位后的基本生活而建立的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。2.2養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳納項(xiàng)目國家/公司繳納個(gè)人繳納退休條件備注比例計(jì)入比例計(jì)入職工20%基本養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金8%個(gè)人賬戶1.累計(jì)交滿15年2.達(dá)到退休年齡靈活就業(yè)--20%8%計(jì)入個(gè)人賬戶1.累計(jì)交滿15年2.退休年齡男60，女55（個(gè)別地方50歲）城鎮(zhèn)居民依規(guī)定基礎(chǔ)養(yǎng)老金依規(guī)定個(gè)人賬戶1.累計(jì)交滿15年2.退休年齡60歲籌資方式實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體補(bǔ)助與政府補(bǔ)貼相結(jié)合事業(yè)單位2014.7.1開始實(shí)施,事業(yè)單位人員繳納社保新農(nóng)保依規(guī)定基礎(chǔ)養(yǎng)老金依規(guī)定個(gè)人賬戶養(yǎng)老金1.累計(jì)交滿15年2.退休年齡60歲1950年10月1日之前出生的農(nóng)村戶籍人員,其本人不用繳費(fèi),可直接享受每月80元基礎(chǔ)養(yǎng)老金。2.3辦理流程整理增/減人員名單2.3.1增減保流程審批蓋章導(dǎo)入社保系統(tǒng)社保處審核

NOYES生成次月的繳費(fèi)花名冊YES單位2.3.2.年審流程社保局發(fā)文計(jì)算最低與平均繳費(fèi)基數(shù)發(fā)文公司調(diào)整基數(shù)檔次審批簽核

NO整理所有人員繳費(fèi)基數(shù)審批蓋章YESNO年審審核年審合格

YES社保處2.4養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算?；攫B(yǎng)老金（各統(tǒng)籌區(qū)域）分段計(jì)算、統(tǒng)一支付。辦理退休時(shí)，同區(qū)域內(nèi)同一身份證的社保關(guān)系可以合并計(jì)算。養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人帳戶上的金額可以繼承?？鐓^(qū)域社保關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)：在單位的社?？蛻舳舜蛴€(gè)人繳費(fèi)證明，到轉(zhuǎn)出社保經(jīng)辦處加蓋社保業(yè)務(wù)章，交給轉(zhuǎn)入社保管理處辦理社保關(guān)系登記。2.5.1辦理退休要求序號年齡(周歲)工齡前提要求備注1男：50女：50女干部：552男：55女：45累計(jì)滿10年從事高空和特別繁重體力勞動(dòng)，在該種崗位工作提前退休累計(jì)滿9年從事井下和高溫工作，在該種崗位工作累計(jì)滿8年從事其他有害身體健康工作，在該種崗位工作3男：50女：45因病或非因工致殘，經(jīng)醫(yī)院證明，并經(jīng)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)確認(rèn)，完全喪失勞動(dòng)能力的病退，沒達(dá)到法定退休年齡前，病退工資由企業(yè)支付(現(xiàn)執(zhí)行）2.5

退休因病或者非因工死亡退休前退休后領(lǐng)取退休金的最低繳費(fèi)年限為15年。職工達(dá)到法定退休年齡但繳費(fèi)不足十五年的，可以在繳費(fèi)至滿十五年（一次性補(bǔ)繳或者繼續(xù)繳費(fèi)均可）后享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇。繳費(fèi)累計(jì)不滿15年的，不享受退休待遇，其個(gè)人帳戶的儲(chǔ)存額一次性發(fā)給本人。2.5.2退休辦理審批流程一、

正常退休①由單位填寫《企業(yè)職工退休待遇核定表》一式三份(蓋公章），于職工退休當(dāng)月5日前調(diào)取檔案，一并報(bào)送市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理處審核，同時(shí)繳納600元檔案代管費(fèi)；②繳納退休人員當(dāng)月的社保費(fèi)。③當(dāng)月月底到退休辦領(lǐng)取《退休待遇核定表》（2份），其中1份原件給檔案管理科，另1份原件給退休者本人，并繳納600元辦理醫(yī)保退休費(fèi)；④次月20日左右把《檔案代理證》原件交給檔案管理處，并領(lǐng)取退休人員的發(fā)放退休金銀行卡。2.5.2退休辦理審批流程二、提前退休1、特殊工種提前退休①職工提前3個(gè)月到退休辦理登記審批手續(xù)。②單位填寫《特殊工種記錄表》一式二份、《企業(yè)職工退休待遇核定表》一式三份、《提前退休審批表》一式四份；③職工退休前一個(gè)月的5日前將檔案材料（職工人事檔案、本企業(yè)的《提前退休工種認(rèn)定書》、企業(yè)職工特殊工種檔案)報(bào)送市行政服務(wù)中心南昌市勞動(dòng)和社會(huì)保障局窗口退休審批；④合格檔案次月1日后取回，送市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理處計(jì)發(fā)待遇；不合格檔案當(dāng)月25日取回,《退按（補(bǔ)）件書》要求補(bǔ)齊材料后次月5日前報(bào)送，當(dāng)月20日取回。２、軍轉(zhuǎn)干部提前退休2.5.2退休辦理審批流程３、因病或非因工致殘退休（病退）①單位填寫《企業(yè)職工退休待遇核定表》一式三份、職工本人申請及單位的報(bào)告；②每月10日前將已審核材料（職工人事檔案、職工勞動(dòng)能力鑒定書）報(bào)送市行政服務(wù)中心南昌市勞動(dòng)和社會(huì)保障局窗口退休審批；③每月20日到窗口取回退休審批材料送市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理處計(jì)算待遇后由企業(yè)發(fā)放，辦理停止繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)手續(xù)。2.5.3影響退休金的因素個(gè)人累計(jì)繳費(fèi)年限繳費(fèi)工資當(dāng)?shù)芈毠て骄べY個(gè)人賬戶金額城鎮(zhèn)人口平均預(yù)期壽命等2.5.4退休金計(jì)發(fā)月數(shù)個(gè)人賬戶養(yǎng)老金計(jì)發(fā)月數(shù)，是指個(gè)人養(yǎng)老金發(fā)放時(shí)，根據(jù)退休職工的年齡來計(jì)算的發(fā)放養(yǎng)老金的月數(shù)，我國有一個(gè)統(tǒng)一的個(gè)人養(yǎng)老金計(jì)發(fā)月數(shù)表。40歲233

41歲230

42歲226

43

223

44

220

45

216

46

212

47

208

48

204

49

199

50

195

51

190

52

185

53

180

54

175

55

170

56

164

57

158

58

152

59

145

60

139

61

132

62

125

63

117

64

109

65

101三、醫(yī)療保險(xiǎn)3.1醫(yī)療保險(xiǎn)的含義醫(yī)療保險(xiǎn)指為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。3.2醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納規(guī)定項(xiàng)目國家/公司繳納個(gè)人繳納退休條件備注比例計(jì)入比例計(jì)入職工6%5.1%計(jì)入統(tǒng)籌基金2%2.9%計(jì)入個(gè)人賬戶1.男連續(xù)繳滿30年,女連續(xù)滿25年2.達(dá)到退休年齡靈活就業(yè)--8%2%計(jì)入個(gè)人賬戶1.男連續(xù)繳滿30年,女連續(xù)滿25年2.退休年齡男60，女55（個(gè)別地方50歲）城鎮(zhèn)居民依規(guī)定統(tǒng)籌基金依規(guī)定1/3計(jì)入個(gè)人賬戶，1/6計(jì)入大病醫(yī)療1.男繳滿30年,女滿25年2.退休年齡60歲籌資方式實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合新農(nóng)保依規(guī)定統(tǒng)籌基金依規(guī)定統(tǒng)籌基金1.男繳滿30年,女滿25年2.退休年齡60歲3.3醫(yī)保卡醫(yī)?？ǎ骸皠趧?dòng)和社會(huì)保障卡一卡通”常被稱作為“醫(yī)保卡”，是醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶專用卡，以個(gè)人身份證為識別碼，儲(chǔ)存記載著個(gè)人身份證號碼、姓名、性別以及帳戶金的撥付、消費(fèi)情況等詳細(xì)資料信息。3.3.1醫(yī)?？ǖ暮x3.3.2醫(yī)?？ǖ霓k理1.辦理新卡：①填寫《勞動(dòng)和社會(huì)保障卡制作確認(rèn)交接單》一式四份（蓋公章），準(zhǔn)備需辦醫(yī)保卡的職工照片1寸紅/藍(lán)底彩照。②至醫(yī)保辦卡處打印采集卡。③給經(jīng)辦人核查照片是否合格。④按照姓名把照片張貼在采集卡背面。⑤到信息部導(dǎo)出辦理醫(yī)?？ㄏ嚓P(guān)信息(即導(dǎo)盤)。⑥繳費(fèi)30元/人。2.銷磁換卡，掉卡補(bǔ)辦。3.3.3醫(yī)?？ǖ挠猛炯皥?bào)銷標(biāo)準(zhǔn)1、醫(yī)?？▋?nèi)的個(gè)人賬戶余額（相當(dāng)現(xiàn)金）：支付門診醫(yī)療費(fèi)（除掛號費(fèi)以外）。支付零售藥店購藥費(fèi)。支付住院醫(yī)療費(fèi)中個(gè)人自負(fù)部分。2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用。參保人員特殊病種門診及特定檢查項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用。3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的標(biāo)準(zhǔn)為依規(guī)定可報(bào)銷費(fèi)用減去各級醫(yī)院的門檻費(fèi)（南昌市如一級300元；二級500元；三級700元）。4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)支付限額不高于10萬/年(南昌市)。3.4醫(yī)?；鸩挥鑸?bào)銷的費(fèi)用主要包括：（1）就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；（2）空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)；（3）陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；（4）膳食費(fèi)；（5）文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。3.5醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的類型直接結(jié)算制度：參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。異地就醫(yī)：指參保職工(含退休人員)在自己所在的統(tǒng)籌地區(qū)外的中國境內(nèi)地區(qū)就醫(yī)，建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度。包括省內(nèi)異地和省外異地就醫(yī)。異地就醫(yī)結(jié)算：（1）參保人員短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)或度假等期間，在異地緊急診治的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額墊付，本人或親屬應(yīng)在入院3個(gè)工作日內(nèi)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，在醫(yī)療終結(jié)后按規(guī)定向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)，并依規(guī)定報(bào)銷。（2）長期居外人員向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對異地就醫(yī)申請進(jìn)行審核登記，確認(rèn)參保人員選擇的就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，核發(fā)江西省異地就醫(yī)卡。異地就醫(yī)人員持異地就醫(yī)卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，執(zhí)行參保地政策，經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，由所在設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依省社保中心提供的報(bào)表支付給異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.6城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)繳納目的：補(bǔ)充基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳納費(fèi)用：96元/人/年繳納對象：在職員工及企業(yè)辦理退休的人員費(fèi)用承擔(dān)：企業(yè)和個(gè)人。報(bào)銷額度：10萬元/年＜支付≦32萬元/年(南昌市)報(bào)銷比例：90%。3.7特殊病種辦理對象：特殊病人群。辦理?xiàng)l件：參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。申辦材料:a、《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病門診申請審核表》（醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取）；b、出院小結(jié)或三級醫(yī)院出具的相關(guān)病種《疾病證明書》；c、申報(bào)病種的連續(xù)診療記錄、相關(guān)檢查報(bào)告（如磁共振、CT、彩超、病理組織報(bào)告單等。辦理流程：參保人在醫(yī)院醫(yī)?？疲ㄞk）申請

→

醫(yī)院醫(yī)保科（辦）初審→

每月1－5號交醫(yī)保業(yè)務(wù)窗口復(fù)審

→

經(jīng)辦部門組織專家小組評審

→

業(yè)務(wù)科對核準(zhǔn)的結(jié)果錄入微機(jī)

→

評審結(jié)果返回醫(yī)院醫(yī)?？疲ㄞk）→

醫(yī)院醫(yī)?？疲ㄞk）通知參保人審核結(jié)果。辦理時(shí)限：25個(gè)工作日。3.8靈活就業(yè)人員的醫(yī)保1、醫(yī)保連續(xù)3