嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉課件

第三十一章嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉教學大綱掌握嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉特點及麻醉前急救及治療、麻醉處理原則、麻醉期間呼吸及循環(huán)管理掌握胸腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理熟悉嚴重創(chuàng)傷病人生命器官功能不全評估方法熟悉麻醉過程監(jiān)測項目及意義，熟悉術后并發(fā)癥防治了解創(chuàng)傷病人病情嚴重程度的評估的常用方法及重點各種災害性事件造成嚴重創(chuàng)傷病人的數(shù)量日漸增多，繼心臟病、腫瘤之后，其發(fā)病率已居第三位這類病人病情復雜，特別是嚴重創(chuàng)傷伴有大出血、嚴重休克需急診手術時，稍一延誤即可造成病人的迅速死亡

包括五方面的內(nèi)容：①術前采取相應治療措施增強生命器官功能②對病人病情嚴重程度進行正確、恰當評估，并仔細了解各系統(tǒng)與器官的功能狀態(tài)③盡量選用病人能耐受的麻醉方式與麻醉用藥④麻醉全程進行各項監(jiān)測，隨時糾正生命器官活動異常⑤積極防治術后并發(fā)癥嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉第一節(jié)嚴重創(chuàng)傷病人的病情評估和病情特點一、嚴重創(chuàng)傷病人病情的評估包括以下內(nèi)容：(一)ASA病情評估分級(二)閉合性顱腦損傷的傷情評分與分型(三)創(chuàng)傷評分(TS)(四)CRAMS評分(五)嚴重創(chuàng)傷病人生命器官功能不全的評估閉合性顱腦損傷的評分與分型

1．格拉斯哥昏迷評分法(GCS)2．傷情分型：

(1)輕型：13-15分，意識障礙在20min以內(nèi)

(2)中型：9-12分，意識障礙20min至6h(3)重型：3-8分，傷后昏迷至少6h以上或傷后24h內(nèi)意識情況惡化再次昏迷者TS的意義：（1）TS為14-16分，生理變化小，存活率為96%（2）TS為1-3分，生理變化很大，死亡率超過96%（3）TS為4-13分，生理變化明顯，存活率為96%（4）通常將TS小于12分為重傷標準CRAMS評分

用循環(huán)(C)、呼吸(R)、腹部(A)、運動(M)和語言(S)五個參數(shù)的英文字頭為名建立了CRAMS評分體系意義：分值≥7的傷員屬輕傷，死亡率為15％分值≤6者為重傷，死亡率為62％

嚴重創(chuàng)傷病人生命器官功能不全的評估

1．心功能評估2．肺功能評估3．肝功能評估4．腎功能評估5．失血量的評估（ml）

部位中度損傷重度損傷上肢5001000小腿5002000大腿10003500骨盆10004000腹部10005000胸部10004000第二節(jié)

嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉特點1．不能耐受深麻醉2．難以配合麻醉3．難以避免嘔吐、誤吸4．麻醉藥作用時間明顯延長5．常伴有不同程度脫水、酸中毒6．常需支持循環(huán)功能第三節(jié)麻醉前急救及治療

1.確保氣道通暢及供氧2．確保靜脈路通暢及迅速補足血容量3．糾正代謝性酸中毒4．解除病人疼痛5．監(jiān)測

第四節(jié)麻醉處理原則

(1)對嚴重創(chuàng)傷病人，術前應給適當量止痛、鎮(zhèn)靜藥，消除病人緊張及恐懼，但不使血壓降低、呼吸抑制為前提

(2)對已昏迷或垂危病人只應用抗膽堿藥

(3)對處于休克病人，最好是小量、分次靜脈給藥

(4)麻醉選擇可根據(jù)病人情況、手術要求選用局部麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉失血量：400-8500ml（平均1500ml），輸液800-10200ml（平均3500ml）麻醉選擇：230例嚴重創(chuàng)傷病人中，氣管插管靜吸復合全麻207例，連硬外麻醉23例治療結果：治愈224例，死亡6例（占2.6%），但死亡原因與麻醉無關常勝和.嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉體會.化工勞動保護（工業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病分冊）,1999,20(1):29-30.

二、肌松弛藥的應用

嚴重創(chuàng)傷病人肌松藥的選擇：1、琥珀膽堿是休克病人快速誘導插管的常用藥物應警惕高鉀血癥2、胃飽滿病人宜清醒插管、選用非去極化肌松藥3、泮庫溴銨、維庫溴銨與阿曲庫銨對心血管的影響輕微，麻醉誘導和維持均可應用4、嚴重創(chuàng)傷病人肌松藥用量應酌情減少三、麻醉過程監(jiān)測

1、脈率與動脈壓2、尿量3、中心靜脈壓4、體溫監(jiān)測5、血細胞比容6、動脈血乳酸鹽7、動脈血氣第五節(jié)幾種常見嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉處理一、胸部創(chuàng)傷病人的麻醉處理二、腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理三、骨科和脊柱損傷病人的麻醉處理四、擠壓綜合征病人麻醉處理一、胸部創(chuàng)傷病人的麻醉處理胸部創(chuàng)傷可致呼吸或循環(huán)功能嚴重受損，其死亡率為6.3%，多合并嚴重休克、心包填塞，呼吸道梗阻、嚴重血氣胸、缺氧，以致呼吸循環(huán)驟停，應該及時發(fā)現(xiàn)和處理麻醉處理總原則為淺麻醉，輔助肌松藥，控制呼吸，改善呼吸功能不宜應用N20，可考慮輔用局麻或肋間神經(jīng)阻滯，以維持淺全麻胸部閉合傷17例,開放損傷11例,合并休克16例，血氣胸15例臨床資料:28例病人,男21例,女7例麻醉方式：全麻23例，靜脈復合3例，其他1例麻醉用藥：對病人影響小的麻醉藥結果：一例昏迷截癱伴ARDS和腎功能損害，于術后2天出院，其他均治愈出院么孝恩,韓艾倫,韓秀綿,等.胸部嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉處理.北京軍區(qū)醫(yī)藥,1997,9(2):124-125麻醉選擇：1.嚴重肝、脾破裂的出血量大，治療應越早越好，同時應努力糾正失血性休克當休克初步改善后，應立即在氣管內(nèi)淺麻醉下手術2.對單純胃腸道損傷，如無明顯失血癥狀，情況也較好，可選用連續(xù)硬膜外阻滯

三、骨科和脊柱損傷病人的麻醉處理

脂肪栓塞

為骨折后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為7.7%，死亡率高達16.3%病因？兩種學說：1.機械或血管外源說：創(chuàng)傷局部的脂肪細胞破壞，脂肪滴浸入血流，阻塞肺毛細血管2.化學或血管內(nèi)源說：創(chuàng)傷反應使血脂乳化狀態(tài)不穩(wěn)定，脂類代謝異常，脂肪顆粒堆集，形成脂肪球而阻塞肺血管脂肪栓塞的治療：1.維持有效循環(huán)血容量2.

糾正低氧血癥3.

應用皮質激素，對抗游離脂肪酸毒性炎癥反應、預防肺水腫的發(fā)生4.

防止腦缺氧5.

治療骨折四、擠壓綜合征病人麻醉處理

因常并存腎功能不全，麻醉選擇及術中處理均應以不影響腎功能為前提如果不存在休克