中醫(yī)內(nèi)科學-泄瀉課件

第七節(jié)泄瀉中醫(yī)內(nèi)科學—脾胃系病證2023/2/6中醫(yī)內(nèi)科學2一、定義：

泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證。大便溏薄而勢緩者稱為泄大便清稀如水而勢急者稱為瀉現(xiàn)臨床一般統(tǒng)稱泄瀉。

2023/2/6中醫(yī)內(nèi)科學3二、歷史沿革

(一)病名本病首載于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·氣交變大論》中有“鶩溏”、“飧泄”、“注下’’等病名。

宋代以后統(tǒng)稱為泄瀉。

（二）治法

李中梓在《醫(yī)宗必讀·泄瀉》中提出了著名的治瀉九法，全面系統(tǒng)地論述了泄瀉的治法，是泄瀉治療學上的里程碑。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》中提出久患泄瀉，“陽明胃土已虛，厥陰肝風振動”，故以甘養(yǎng)胃，以酸制肝，創(chuàng)泄木安土之法。

2023/2/6中醫(yī)內(nèi)科學5感受外邪

寒濕困脾腸中濕熱

飲食所傷

脾胃失調(diào)食濕相和

瀉由脾濕

情志失調(diào)

脾胃失和肝郁乘脾

病后體虛

腎陽不足中焦虛寒

濕由脾虛

脾虛濕盛

闌門無能

分清泌濁水反為濕

谷反為滯清濁相混泄瀉二、病機2023/2/6中醫(yī)內(nèi)科學6二、病機小結(jié)

基本病機變化為脾胃受損，濕困脾土,腸道功能失司。

病位在腸，脾失健運是關(guān)鍵，同時與肝、腎密切相關(guān)。

病理因素與濕邪關(guān)系最大，但可夾寒、夾熱、夾滯。生理情況下：

1、脾主運化，喜燥惡濕

2、大小腸司泌濁、傳導

3、肝主疏泄，調(diào)節(jié)脾運

4、腎主命門之火，能暖脾助運，腐熟水谷病理情況：若脾運失職，小腸無以分清泌濁，大腸無法傳化，水反為濕，谷反為滯，合污而下，則發(fā)生泄瀉。日久脾病及腎，腎陽虧虛，脾失溫煦，不能腐熟水谷，可成命門火衰之五更泄瀉。

2023/2/6中醫(yī)內(nèi)科學7四、診查要點（一）、診斷依據(jù)1．以大便糞質(zhì)稀溏為診斷的主要依據(jù)。

2．常兼有腹脹、腹痛、腸鳴、納呆。

3．起病或急或緩。暴瀉者多有暴飲暴食或誤食不潔之物的病史。遷延日久，時發(fā)時止者，常由外邪、飲食或情志等因素誘發(fā)。2023/2/6中醫(yī)內(nèi)科學92．泄瀉與霍亂

泄瀉大便稀溏，次數(shù)增多為特征，一般預后良好。

兩者均大便次數(shù)增多。霍亂上吐下瀉并作的，來勢急驟，變化迅速，病情兇險，起病時先突然腹痛，繼則吐瀉交作，所吐之物均為未消化之食物，氣味酸腐熱臭，所瀉之物多為黃色糞水，或吐下如米泔水；常伴惡寒、發(fā)熱，部分病人在吐瀉之后，津液耗傷，迅速消瘦，或發(fā)生轉(zhuǎn)筋，腹中絞痛。若吐瀉劇烈，可致面色蒼白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭陽衰之危候。

2023/2/6中醫(yī)內(nèi)科學10（三）、相關(guān)檢查1、糞便檢查比較重要，顯微鏡下糞檢包括觀察血細胞數(shù)及病原體；糞便培養(yǎng)可找出病原菌等。

2、慢性泄瀉可行結(jié)腸內(nèi)窺鏡、小腸鏡檢查；

3、慢性腹瀉可考慮做結(jié)腸鋇劑灌腸及全消化道鋇餐檢查，以明確病變部位

4、腹部B超或CT檢查有助于胰腺病變、腹腔淋巴瘤等疾病的診斷。

5、一些全身性疾病如甲亢、糖尿病、慢性腎功能不全等也可引起腹瀉，可進行相關(guān)檢查有助于明確診斷。2023/2/6中醫(yī)內(nèi)科學11五、辨證論治（一）、辨證要點1、凡病勢急驟，脘腹脹滿，腹痛拒按，瀉后痛減，小便不利者，多屬實證；2、凡病程較長，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多屬虛證。3、糞質(zhì)清稀如水，腹痛喜溫，完谷不化，多屬寒濕之證；4、糞便黃褐，味臭較重，瀉下急迫，肛門灼熱，多屬濕熱證。5、久瀉遷延不愈，倦怠乏力，稍有飲食不當，或勞倦過度即復發(fā)，多以脾虛為主；6、泄瀉反復不愈，每因情志不遂而復發(fā)，多為肝郁克脾之證；7、五更泄瀉，完谷不化，腰酸肢冷，多為腎陽不足。8、泄瀉而飲食如常，說明脾胃未敗，多為輕證，預后良好；9、瀉而不能食，形體消瘦，或暑濕化火，暴泄無度，或久泄滑脫不禁，均屬重證。2023/2/6中醫(yī)內(nèi)科學13（三）、證治分類1、暴瀉（1）、寒濕內(nèi)盛證主證：泄瀉清稀，甚則如水樣，脘悶食少，腹痛腸鳴兼證：兼外感風寒，則惡寒，發(fā)熱，頭痛，肢體酸痛。舌脈：舌苔白或白膩，脈濡緩。

證機概要：寒濕內(nèi)盛，脾失健運，清濁不分。治法：散寒化濕。代表方：藿香正氣散加減2023/2/6中醫(yī)內(nèi)科學14（2）．濕熱傷中證

主證：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或瀉而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢。兼證：肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃

舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。

證機概要：濕熱壅滯，損傷脾胃，傳化失常。治法：清熱利濕。代表方：葛根芩連湯加減。2023/2/6中醫(yī)內(nèi)科學15（3）．食滯腸胃證

主證：腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵，瀉后痛減

兼證：脘腹脹滿，噯腐酸臭，不思飲食

舌脈：舌苔垢濁或厚膩，脈滑。證機概要：宿食內(nèi)停，阻滯腸胃，傳化失司。治法：消食導滯。

代表方：保和丸加減。

2023/2/6中醫(yī)內(nèi)科學17（2）．腎陽虛衰證主證：黎明之前臍腹作痛，腸鳴即瀉，完谷不化，腹部喜暖，瀉后痛安，兼證：形寒肢冷，腰膝酸軟舌脈：舌淡苔白，脈沉細。證機概要：命門火衰，脾失溫煦。治法：溫腎健脾，固澀止瀉。

代表方：四神丸加減。

2023/2/6中醫(yī)內(nèi)科學18

（3）．肝氣乘脾證主證：每因抑郁惱怒，或情緒緊張之時，發(fā)生腹痛泄瀉，腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作，兼證：素有胸脅脹悶，噯氣食少，舌脈：舌淡紅，脈弦。證機概要：肝氣不舒，橫逆犯脾，脾失健運。治法：抑肝扶脾。

代表方：痛瀉要方加減。

2023/2/6中醫(yī)內(nèi)科學19六、預防調(diào)護1、起居有常，注意調(diào)暢情志，保持樂觀心志，慎防風寒濕邪侵襲。

2、飲食有節(jié)，宜清淡、富營養(yǎng)、易消化食物為主。

3、急性泄瀉病人要給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，忌食辛熱炙博、肥甘厚味、葷腥油膩食物；某些對牛奶、面筋等不耐受者宜禁食牛奶或面筋。若泄瀉而耗傷胃氣，可給予淡鹽湯、飯湯、米粥以養(yǎng)胃氣。若虛寒腹瀉，可予淡姜湯飲用，以振奮脾陽，調(diào)和胃氣。2023/2/6中醫(yī)內(nèi)科學21

腹瀉的證候分析，大多表達在病名方面．如前所說，有從病因分的，如寒瀉、火瀉、暑瀉、濕瀉、水瀉、痰瀉、食瀉、虛瀉，有從發(fā)病的內(nèi)臟分的，如脾泄、胃泄、腎泄、大腸泄、小腸泄，又有從瀉下物和瀉下時的不同情況分的，如飧泄、溏泄、鶩泄、湍泄、洞泄、滑泄、痛瀉、五更瀉等。這里盡管由于分析的角度不同，存在著片面性，但總的來看，前人對腹瀉的認識是比較全面的，而且想從不同的臨床表現(xiàn)來表達不同證候的特征，都是臨床研究的重要資料。應注意幾個問題：一是發(fā)病的原因和內(nèi)臟有密切關(guān)系，不能把它分割，二是發(fā)病的原因可能一個也可能兩個，并在病程中又會引起另一種因素，三是發(fā)病有主臟，也能影響它臟。這樣，從腹瀉的全部和本質(zhì)來考慮分析證候，既要簡明，又要細致，不宜籠統(tǒng)，也不宜瑣碎，以期臨床上易于掌握和運用。

2023/2/6中醫(yī)內(nèi)科學22一、實證腹瀉的病因以濕為主，主臟在腸胃。胃中積濕不化，挾糟粕并趨大腸，則為大便不實而瀉下，故《內(nèi)經(jīng)》上說：“濕勝則濡瀉”。濕為陰邪，性偏于寒，主證為腹內(nèi)隱痛，或作水聲，瀉下稀薄，或如鴨溏，小便短少不黃，舌苔白膩，脈象濡緩。治宜溫化滲利，用胃苓湯加減，處方如蒼術(shù)、厚樸、陳皮、枳殼、茯苓、車前、澤瀉、砂蔻仁。濕重者腸鳴如雷，瀉下多水，稱為“水瀉”，可加干姜。又有所謂“痰瀉”，瀉下稀溏挾有痰沫，系濕聚成飲，仍屬濕瀉范圍，可結(jié)合二陳湯以治之。受寒腹瀉為寒邪直中腸胃，致使傳化失職，水谷不能停留，《內(nèi)經(jīng)》所謂：“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣。”發(fā)病多急，主證為瀉下清谷，腸鳴切痛，舌苔薄自，脈象沉遲或沉緊。此證不同于傷寒的由表傳里，故少外感證狀。治宜溫散分利，用藿香正氣散加減，處方如藿香、紫蘇、厚樸、木香、半夏曲、陳皮、烏藥、茯苓、大腹皮、煨姜。嚴重的泄瀉不止，四肢不溫，宜暫用四逆湯逐寒回陽。也有伴見寒熱、頭痛的，可于前方加入荊、防。2023/2/6中醫(yī)內(nèi)科學23

濕濁挾熱致瀉，屬于濕熱下利。腹痛即瀉，瀉下粘穢呈黃褐色，小便短黃，舌苔黃膩，脈象濡數(shù)。治宜清化淡滲，用芩芍湯合四苓湯加減，處方如黃芩、白芍、豬苓、赤苓、白術(shù)、枳殼．有從外感傳變挾有身熱表證的，稱為“臥熱利”，可加葛根、黃連?！盎馂a”亦稱“熱瀉”，痛一陣，瀉一陣，瀉下稀水，有后重感，口干喜冷，脈象滑數(shù)，治法相同。夏季感受時邪，腸胃不和，瀉下稀薄，肛門覺熱，煩渴尿赤，稱為“暑瀉”，其實亦屬濕熱交阻，可酌加藿香、連翹、六一散之類。傷食后腸胃消化薄弱，不能泌別水谷，稱為“食瀉”。腹痛瀉后輕減，穢氣極重，伴有脘痞，噯噫食臭，納呆厭惡。脈滑，舌苔厚膩。治宜消導和中，用保和丸加減，處方如神曲、山查、萊菔子、蔻仁、陳皮、半夏、澤瀉、大腹皮．此證多與受寒有關(guān)，所謂寒食交阻，如見舌膩厚膩白滑，腹痛較劇，瀉后隱痛不休，可加烏藥、煨姜。同時亦易引起寒熱，可加紫蘇、連翹。2023/2/6中醫(yī)內(nèi)科學25

命門火衰不能溫脾化濕，因而引起腹瀉，稱為“腎泄”，主證為黎明時腸鳴作痛，瀉下稀水，瀉后即安，故亦稱“五更瀉”、“雞鳴瀉”，常伴下肢畏寒，腹部不耐寒冷，脈象沉細無力．治宜溫腎厚腸，用四神丸加味，處方如肉果、補骨脂、五味于、吳萸、山藥、扁豆、茯苓、炮姜。凡虛證腹瀉，久瀉不止，均可結(jié)合固澀法，如石榴皮、赤石脂、禹余糧等。肝旺脾弱，亦能形成腹瀉。主證為腹痛作脹，瀉下溏薄，挾有矢氣，常因情志不和反復發(fā)作，脈象多弦．治宜抑木扶土，用痛瀉要方加味，處方如白芍、防風、陳皮、白術(shù)、枳殼、茯苓、香附、沉香曲、佛手。經(jīng)久不愈，能使肝火偏旺傷陰，瀉下如醬，粘滯不暢，口干口苦，胸膈煩悶，舌質(zhì)紅，脈細弦數(shù)，可加石斛、黃芩、竹茹、烏梅。木土不和而久利，寒熱錯雜，亦可用烏梅丸止之。

2023/2/6中醫(yī)內(nèi)科學26[病例]男，四十二歲．一九五八年曾患腹瀉半年，每天四次至七次，多粕液便．去年又便溏，一天六、七次，經(jīng)西醫(yī)治療有好轉(zhuǎn)(診斷為腸痙攣，用考地松)．目前每至天明必瀉，食后亦瀉，瀉前腸鳴腹脹，繞臍作痛，矢氣甚多，瀉下溏糞，無里急后重感．伴見納食呆鈍，口唇干燥，手足心熱，小便有氣味．脈象濡滑，右手獨大，舌苔浮黃厚膩．曾服四神丸、參苓白術(shù)散和單方海參等，似有小