中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)課件

2014中國(guó)暈厥診斷與治療

專家共識(shí)解讀

本共識(shí)主要參照ESC和加拿大心血管學(xué)會(huì)有關(guān)暈厥的最新指導(dǎo)性文件并結(jié)合近年來的進(jìn)展,由國(guó)內(nèi)本領(lǐng)域的專家集體編寫而成,旨在制定一個(gè)適合我國(guó)國(guó)情的暈厥診斷與治療的指導(dǎo)性文件,幫助臨床醫(yī)生確立暈厥診斷,制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

一過性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識(shí)喪失狀態(tài)(T-LOC)，特點(diǎn)：發(fā)生迅速、一過性、自限且完全恢復(fù)容誤診為與暈厥的臨床狀態(tài)：昏迷、癲癇、TIA、低血糖、過度換氣綜合征等一、暈厥的定義

二、暈厥的分類

1.神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥血管迷走性暈厥情境性暈厥頸動(dòng)脈竇性暈厥不典型暈厥2.體位性低血壓及直立不耐受綜合征3.心源性暈厥:心律失常性暈厥器質(zhì)性心血管疾病性暈厥三、暈厥的診斷及危險(xiǎn)分層

(一)明確是否是暈厥?(二)暈厥病因診斷1發(fā)生在起立動(dòng)作后2暈厥時(shí)記錄到血壓降低3血管擴(kuò)張劑、利尿劑、吩噻嗪類、抗抑郁藥的應(yīng)用病史4存在自主神經(jīng)疾病或帕金森病、脊髓損傷等5出血、腹瀉、嘔吐等造成的血容量不足體位性低血壓及直立不耐受綜合征暈厥原因及分類竇房結(jié)功能異常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾患陣發(fā)性室上性和室性心動(dòng)過速遺傳性心律失常（如長(zhǎng)QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺依賴性室速、致心律失常性右室心肌病等）植入設(shè)備（起搏器、ICD）功能障礙藥物誘發(fā)的心律失常心律失常性暈厥心律失常性暈厥常見心電圖表現(xiàn)清醒狀態(tài)下持續(xù)性竇性心動(dòng)過緩<40次／min反復(fù)性竇房傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏≥3S莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯交替性左束支和右束支傳導(dǎo)阻滯室性心動(dòng)過速或快速型陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速非持續(xù)性多形性室性心動(dòng)過速、長(zhǎng)QT或短QT間期綜合征、Brugada綜合征等。血管迷走神經(jīng)性暈厥最常見，其次為心源性暈厥，住院老年患者中心源性暈厥發(fā)病率較高。體位性低血壓致暈厥多見于老年人，<40歲的患者少見。反射性暈厥是年輕人群中最為常見的導(dǎo)致T．LOC的原閑；而老年患者通常病情較為復(fù)雜，且相關(guān)病史也不及年輕人群可靠。(三)危險(xiǎn)分層當(dāng)初步評(píng)估后尚無法明確暈厥原因時(shí)，應(yīng)立即對(duì)患者的主要心血管事件及心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)分層的流程見圖。(三)危險(xiǎn)分層1近期(7～30d)有危及生命風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)住院診治或觀察。2具備一個(gè)主要危險(xiǎn)因素者應(yīng)緊急(2周內(nèi))心臟評(píng)估，3具備一個(gè)或多個(gè)次要危險(xiǎn)因素者也應(yīng)考慮緊急心臟評(píng)估。4表為短期危險(xiǎn)因素?？梢审w位性低血壓，平臥和站立3min后測(cè)量上臂血壓陽(yáng)性：癥狀性血壓下降，與基線值相比SBP下降≥20mmHg，或DBP下降≥10mmHg可疑陽(yáng)性：無癥狀性血壓下降，與基線值相比SBP下降≥20mmHg，或DBP下降≥10mmHg，或收縮壓降至90mmHg以下直立位評(píng)價(jià)（臥立位試驗(yàn)）直立位評(píng)價(jià)（直立傾斜試驗(yàn)）診斷反射性暈厥的重要檢查分為血管減壓型、心臟抑制型或混合型。心臟抑制型的反應(yīng)對(duì)臨床心臟停搏導(dǎo)致的暈厥具有高度預(yù)測(cè)價(jià)值而血管減壓型、混合型甚至陰性反應(yīng)都不能排除心臟停搏導(dǎo)致的暈厥。心電監(jiān)測(cè)(無創(chuàng)和有創(chuàng))院內(nèi)心電監(jiān)測(cè)、Hoher植入性心電記錄器(ILR)遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)。超聲心動(dòng)圖和其他影像學(xué)技術(shù)在以LVEF為基礎(chǔ)的危險(xiǎn)分層中具有重要作用。明確結(jié)構(gòu)性心臟nag疾病。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、CT和MRI檢查，如主動(dòng)脈夾層和血腫、肺栓塞、心臟腫瘤、心包和心肌疾病、冠狀動(dòng)脈先天畸形。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)適應(yīng)證：運(yùn)動(dòng)過程中或運(yùn)動(dòng)后立即發(fā)生暈厥的患者診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)運(yùn)動(dòng)過程中或運(yùn)動(dòng)后即刻出現(xiàn)暈厥伴心電圖異?；驀?yán)重的低血壓(2)運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯即使沒有暈厥也可診斷。頸動(dòng)脈竇按摩（CSM）大于40歲不明原因暈厥建議CSM檢查按摩頸動(dòng)脈竇導(dǎo)致心臟停搏時(shí)間>3S和或收縮壓下降>50時(shí)，為頸動(dòng)脈竇高敏感(CSH)，伴暈厥時(shí)，則診斷為頸動(dòng)脈竇性暈厥(CSS)。整個(gè)過程持續(xù)心率和血壓監(jiān)測(cè)。頸動(dòng)脈有斑塊的患者不能作CSM，以免引起腦栓塞。神經(jīng)評(píng)估可疑為癲癇的患者考慮暈厥為ANF所致CT和MRI：簡(jiǎn)單的暈厥應(yīng)避免CT或MRI。要在神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估的基礎(chǔ)上進(jìn)行神經(jīng)血管檢查：沒有研究表明頸部多普勒檢查對(duì)典型暈厥有診斷價(jià)值。注意“鎖骨下竊血”綜合癥五治療原則延長(zhǎng)生命，防止軀體損傷，預(yù)防復(fù)發(fā)病因和機(jī)制評(píng)估決定最終治療方案。針對(duì)病因隱形特異治療和預(yù)防。病因不明，根