中醫(yī)內(nèi)科學(xué)痙病課件

痙證【概說】

（一）定義

痙證指由于筋脈失養(yǎng)或熱甚風(fēng)動(dòng)引起的以項(xiàng)背強(qiáng)急，四肢抽搐，甚至角弓反張為主要特征的病證?！靖耪f】（二）癥狀特點(diǎn)1、筋脈肌肉拘急攣縮，表現(xiàn)為項(xiàng)背強(qiáng)直，四肢抽搐，甚至角弓反張。亦可先表現(xiàn)為牙關(guān)緊閉，口噤不開，繼之發(fā)痙。2、起病突然，病情危急。3、可伴高熱、昏厥、譫語(yǔ)、嘔吐、腹脹、便秘、神疲乏力等癥。其中筋脈肌肉失濡而拘急攣縮是痙病共有的證候特征。有些僅限于某一臟一腑、一經(jīng)一絡(luò)出現(xiàn)一定范圍的拘攣、強(qiáng)急?！靖耪f】2、《金匱要略》發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，提出柔痙和剛痙之分。并提出傷亡津液而致痙的內(nèi)傷致痙理論，以及治療方藥?！督饏T要略·痙濕暍病脈證并治》：“太陽(yáng)病，發(fā)熱無(wú)汗，反惡寒者，名曰剛痙”；----表實(shí)無(wú)汗“太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出，而不惡寒者，名曰柔痙”；---表虛有汗“太陽(yáng)病，其證備，身體強(qiáng)，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之”；“太陽(yáng)病，無(wú)汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語(yǔ)，欲作剛痙，葛根湯主之”；“痙為病，胸滿，口噤，臥不著席，腳攣急，必齘(xie)齒，可與大承氣湯”。----邪入陽(yáng)明【概說】3．隋唐時(shí)期對(duì)痙證的觀察較為細(xì)致《諸病原候論·風(fēng)痙候》認(rèn)為痙證：“口噤不開，脊強(qiáng)而直，如發(fā)癇之狀，其重者，耳中策策痛，卒然身體痙直者，死也”?！肚Ы鹨健分赋霰静〉弥叨酁椤靶庐a(chǎn)婦人及金瘡血脈枯竭，小兒臍風(fēng)，大人涼濕?！?，“諸反張，大人脊下容側(cè)手，小兒容三指者，不可復(fù)治也”【概說】4．金元時(shí)期，朱丹溪對(duì)痙證有了新的看法，他認(rèn)為痙非外來(lái)風(fēng)邪所致，而由于氣虛所為，“氣虛有火，兼痰，宜用人參、竹瀝之類?！鼻胁豢勺黠L(fēng)治而專用風(fēng)藥?！夺t(yī)學(xué)原理·痙門論》則認(rèn)為根本原因乃是津血有虧，“方書皆謂感受風(fēng)濕而致，多用風(fēng)藥，予細(xì)詳之，恐仍未備，當(dāng)作氣血內(nèi)虛，外務(wù)干之所致?！薄笆且杂袣庋荒芤龑?dǎo)，津液無(wú)以養(yǎng)筋脈而治者；有因痰火塞窒經(jīng)隧以致津液不榮者；有因真原本虛，六淫之乘襲，致血不能養(yǎng)榮者，雖有數(shù)因不同，其津血有虧，無(wú)以滋榮經(jīng)脈則一?！薄靖耪f】6．清·溫病學(xué)說的發(fā)展，進(jìn)一步豐富了痙證的病因病機(jī)理論。其熱盛傷津，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，引發(fā)本病的理論及濕熱致痙的理論，使痙證的病因?qū)W說漸臻完備?！稖?zé)峤?jīng)緯·薛生白濕熱病》：“木旺由于水虧，故得引火生風(fēng)，反焚其木，以至痙厥?！薄皾駸嶙C，三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經(jīng)絡(luò)脈隧中，宜鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜藤、海風(fēng)藤、酒炒黃連等味?！?/p>

清·吳鞠通則進(jìn)一步將痙證概括為虛、實(shí)、寒、熱四大綱領(lǐng)，他在《溫病條辨·痙有寒熱虛實(shí)四大綱論》中說：“六淫致病，實(shí)證也；產(chǎn)后亡血，病久致痙，風(fēng)家誤下，溫病誤汗，瘡家發(fā)汗者，虛痙也。風(fēng)寒、風(fēng)濕致痙者，寒證也；風(fēng)溫、風(fēng)熱、風(fēng)暑、燥火致痙者，熱痙也?！蓖跚迦巍夺t(yī)林改錯(cuò)》出了氣虛血瘀可以致痙?！靖耪f】（四）范圍現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的高熱驚厥、流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎，繼發(fā)于各種傳染性病的腦炎、腦膜炎、肝昏迷與尿毒癥、低血鈣等病出現(xiàn)痙病的臨床表現(xiàn)時(shí)，可按本篇進(jìn)行辨證治療。至于“破傷風(fēng)”，因與內(nèi)科痙病的病因有別，故應(yīng)屬于外科范圍。

【病因病機(jī)】3．誤治或失治誤用或過用汗、吐、下法，如表證過汗及產(chǎn)后失血，風(fēng)寒誤下，瘡家誤汗等，導(dǎo)致陰精耗散；汗證、血證、體虛等病證失治，傷精損液，導(dǎo)致津傷液脫，亡血失精，筋脈失養(yǎng)，均可致痙證發(fā)生。4、瘀血內(nèi)阻多因病久入絡(luò)，絡(luò)血不暢而瘀，或外傷瘀血內(nèi)阻，新血不生，進(jìn)而閉阻脈絡(luò)，血不養(yǎng)筋而成。此外，臨床上因陽(yáng)衰寒化所致者，亦不少見，即陽(yáng)衰不能化精生血，液涸寒燥，筋脈失榮，漸生痙病。【病因病機(jī)】

風(fēng)寒壅阻經(jīng)絡(luò)，阻礙氣血津液運(yùn)行，筋脈失養(yǎng)外感濕熱----熱盛陽(yáng)明，耗傷津液，筋脈失養(yǎng)--痙溫?zé)?---熱入營(yíng)血，燔灼肝經(jīng)，熱盛動(dòng)風(fēng)------熱入下焦，劫灼真陰，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)--素體氣血兩虛內(nèi)傷誤治損傷氣血津液氣虛津虧血少痙失血產(chǎn)后汗出無(wú)以榮養(yǎng)筋脈氣血耗傷，血行不暢或外傷所致瘀血內(nèi)阻，筋脈失養(yǎng)而痙?！静∫虿C(jī)】綜上所述，本病常以督脈為本，筋脈為標(biāo)。邪壅經(jīng)絡(luò)，傷津脫液，亡血失精，痰濁瘀血內(nèi)阻為致病之因，陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)動(dòng)而陰不濡。終致督脈失養(yǎng)，筋脈拘急，痙病的病因歸納為外感(風(fēng)寒濕熱諸邪)，內(nèi)傷(傷津脫液，亡血失精，瘀血)。病機(jī)：筋脈失養(yǎng)、熱甚風(fēng)動(dòng)。病位：筋脈。病性：有虛實(shí)兩方面，虛為臟腑虛損，陰陽(yáng)、氣血、津液不足，實(shí)者為邪氣盛。外感風(fēng)、寒、濕、熱致痙者，病理性質(zhì)以實(shí)為主。內(nèi)傷久病、誤治失治所致者病理性質(zhì)以虛為主。邪氣往往傷正，常呈虛實(shí)夾雜。如熱盛傷津，經(jīng)脈失養(yǎng)，瘀血痰濁，阻滯經(jīng)脈，則多為正虛邪實(shí)，虛實(shí)夾雜證?！驹\斷】（二）鑒別診斷1、癇病

該病發(fā)作時(shí)有意識(shí)喪失。除四肢抽搐外，有突然昏仆，不省人事，口吐涎沫，二目上視，或怪叫，移時(shí)蘇醒，一如常人。痙病無(wú)此證，且多無(wú)自然恢復(fù)者。2、厥證

該證以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷為主癥，甚至也有一厥不復(fù)而殆者，一般無(wú)四肢抽搐和項(xiàng)背強(qiáng)直等表現(xiàn)。3、中風(fēng)病

該病以突然昏仆，不省人事，或不經(jīng)昏仆而漸進(jìn)加重，即以半身不遂、口舌歪斜為主。而痙病無(wú)此見證?！驹\斷】

痙證癇證主癥項(xiàng)背強(qiáng)直，四肢抽搐，甚或角弓反張卒然昏仆，四肢抽搐，口吐涎沫，喉有叫聲昏迷無(wú)或有有病程相對(duì)較長(zhǎng)，難以自然恢復(fù)移時(shí)蘇醒，醒后如常病機(jī)外邪相侵，壅阻經(jīng)絡(luò)，熱盛動(dòng)風(fēng)，陰虛血少，筋脈失于濡養(yǎng)氣機(jī)逆亂，引動(dòng)伏痰，閉塞腦竅，壅塞經(jīng)絡(luò)治法祛邪通絡(luò)，滋陰養(yǎng)血榮筋順氣豁痰開竅，熄風(fēng)定癇【診斷】

痙證厥證主癥項(xiàng)背強(qiáng)直，四肢抽搐，甚或角弓反張突然昏倒，四肢厥冷，不伴四肢抽搐起病相對(duì)較緩，多有原發(fā)病在先，可反復(fù)發(fā)作急，一般不反復(fù)發(fā)作病程相對(duì)較長(zhǎng)，難以自然恢復(fù)較短，移時(shí)蘇醒病機(jī)外邪相侵，壅阻經(jīng)絡(luò)，熱盛動(dòng)風(fēng)，陰虛血少，筋脈失于濡養(yǎng)氣機(jī)突然逆亂，升降乖戾，氣血運(yùn)行失常治法祛邪通絡(luò)，滋陰養(yǎng)血榮筋順氣開郁、豁痰、活血、消食、補(bǔ)氣回陽(yáng)、養(yǎng)血【診斷】4、子癇多發(fā)生在妊娠中后期,或圍生期,突然出現(xiàn)昏仆不省人事,四肢抽搐,牙關(guān)緊閉,兩目上視,口吐涎沫為特征,發(fā)作前常有眩暈、頭痛、下肢浮腫、高血壓、蛋白尿等癥狀。5、破傷風(fēng)外傷后創(chuàng)口不潔,感受風(fēng)毒而成,常在外傷后4-14天出現(xiàn)惡寒發(fā)熱,苦笑面容,項(xiàng)背強(qiáng)急,四肢抽搐,甚至角弓反張,此為典型的痙證。但由于有明顯的外傷史,本病常在外科學(xué)中介紹?！颈孀C論治】（一）辨證要點(diǎn)1、辨明外感、內(nèi)傷致痙

首先掌握痙證臨床證候特征，然后分辨。外感所致者，多有惡寒發(fā)熱、脈浮等表證，即使熱邪直中，雖無(wú)惡寒，但必有發(fā)熱。內(nèi)傷所致者則無(wú)表證。【辨證論治】2、虛實(shí)本病由外感所致者多為實(shí)證；內(nèi)傷而發(fā)者，多為虛證，或虛中夾實(shí)。另外，筋脈肌肉拘急攣縮也可能是某些疾病過程中的一種表現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合主病，按病傳先后，全面考慮，分辨虛實(shí)，標(biāo)本兼顧。【辨證論治】（三）分證論治1、邪壅經(jīng)脈（1）辨證依據(jù)：①主癥：項(xiàng)背強(qiáng)急,四肢抽搐,口噤不開。②兼次癥：頭痛惡寒發(fā)熱,肢體酸重,無(wú)汗。③舌象：舌質(zhì)淡紅,苔薄白或白膩。④脈象：浮緊或濡數(shù)?！颈孀C論治】（2）治法：祛風(fēng)散寒,除濕通絡(luò)。（3）方藥：羌活勝濕湯。本方有祛風(fēng)、散寒、燥濕、解肌和營(yíng)作用，適用于風(fēng)寒濕邪阻滯經(jīng)脈，四肢抽搐，項(xiàng)強(qiáng)頭痛。羌活、獨(dú)活、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕；川芎、藁本、蔓荊子散風(fēng)寒、止頭痛；甘草調(diào)和諸藥?！颈孀C論治】（2）治法：清肝瀉火,熄風(fēng)潛陽(yáng)。（3）方藥：羚角鉤藤湯。本方有平肝熄風(fēng)，清熱止痙作用，適用治肝經(jīng)熱盛，熱極動(dòng)風(fēng)證。羚羊角、鉤藤、桑葉、菊花：清肝熄風(fēng)止痙；川貝、竹茹：清熱化痰；茯神：寧神定志；白芍、生地、甘草：酸甘化陰以緩肝急?！颈孀C論治】（4）臨床應(yīng)用：①若口苦苔黃，加龍膽草、梔子、黃芩清肝熱，泄肝火；口干渴甚者，加生石膏、花粉、麥冬以甘寒清熱生津止渴；②痙證反復(fù)發(fā)作，加全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟬衣，熄風(fēng)止痙；③神昏痙厥者，選用安宮牛黃丸、局方至寶丹或紫雪丹，清心泄熱，開竅醒神，熄風(fēng)定痙，其中安宮牛黃丸清熱解毒力勝，至寶丹開竅醒神作用強(qiáng)，紫雪丹則長(zhǎng)于熄風(fēng)鎮(zhèn)靜止痙?！颈孀C論治】3、陽(yáng)明熱盛（1）辨證依據(jù)：①主癥：項(xiàng)背強(qiáng)急,四肢抽搐,甚則角弓反張。②兼次癥：壯熱,汗出,口渴引飲。③舌象:舌質(zhì)紅，苔黃燥或焦黑。④脈象：洪數(shù)?！颈孀C論治】（2）治法：清胃泄熱,熄風(fēng)止痙。（3）方藥：白虎湯合增液承氣湯加減。前方清泄陽(yáng)明實(shí)熱；后方滋陰增液，泄熱通便。二方合用有泄熱通腑，存陰止痙作用，適用于陽(yáng)明熱盛，熱結(jié)陰虧痙證。生石膏：清泄陽(yáng)明經(jīng)之火熱：知母：清熱養(yǎng)陰,助石膏以清陽(yáng)明熱盛：粳米、甘草：和胃養(yǎng)陰。【辨證論治】（4）臨床應(yīng)用：①可酌加羚羊角、鉤藤以清肝熄風(fēng)止痙。②若脘腹脹滿,大便秘結(jié),為陽(yáng)明腑實(shí),治當(dāng)通腑泄熱,急下存陰,方選增液承氣湯。方中大黃、芒硝通腑泄熱以存陰；玄參、麥冬、生地黃養(yǎng)陰清熱以增液。③若腹脹堅(jiān)滿疼痛,屎水旁流,穢臭,舌苔焦黑,為陽(yáng)明腑實(shí),熱結(jié)旁流,此時(shí)宜選用大承氣湯,峻下陽(yáng)明熱結(jié)以保存陰津?！颈孀C論治】4、心營(yíng)熱盛（1）辨證依據(jù)：①主癥：項(xiàng)背強(qiáng)急,四肢抽搐,甚則角弓反張。②兼次癥：頭痛,嘔吐,高熱,神昏,譫語(yǔ),皮膚紫斑或瘀點(diǎn),夜熱早涼。③舌象:舌質(zhì)紅絳,少苔或剝苔。④脈象：細(xì)數(shù)?！颈孀C論治】（2）治法：清心涼營(yíng),開竅止痙。（3）方藥：清營(yíng)湯送服安宮牛黃丸。本方有清心涼血解毒，泄熱養(yǎng)陰作用，適用于溫邪傳營(yíng)，熱傷營(yíng)陰證。犀角(水牛角代)：清心涼血解毒；竹葉心、連翹、黃連：清心泄熱：生地黃、麥冬、玄參、丹參：涼血活血,滋陰清熱。安宮牛黃丸：清熱解毒,開竅止痙。兩方合而有清心涼營(yíng),開竅止痙之功。【辨證論治】（4）臨床應(yīng)用：①若高熱煩躁明顯，加丹皮、梔子、生石膏、知母；②四肢抽搐，角弓反張，加全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟬衣等涼肝熄風(fēng)止痙之品；③伴有神昏譫語(yǔ)，躁動(dòng)不安，四肢攣急抽搐，角弓反張，酌情選用安宮牛黃丸、至寶丹或紫雪丹。④本證為心營(yíng)熱盛致痙，臨證時(shí)辨其營(yíng)血熱毒深淺輕重，可分別選用化斑湯、清瘟敗毒飲、神犀丹化裁；若肢體抽搐無(wú)力，面色蒼白，四肢厥冷，氣短汗出，舌淡，脈細(xì)弱，證屬亡陽(yáng)脫證，當(dāng)予急服獨(dú)參湯、生脈散?！颈孀C論治】5、陰虛風(fēng)動(dòng)（1）辨證依據(jù)：①主癥：項(xiàng)背強(qiáng)急,四肢抽搐無(wú)力。②兼次癥：頭暈?zāi)垦?面色潮紅,五心煩熱。③舌象:舌質(zhì)紅,少苔或剝苔。④脈象：細(xì)數(shù)?！颈孀C論治】（2）治法：滋陰潛陽(yáng),熄風(fēng)止痙。（3）方藥：大定風(fēng)珠。生地黃、阿膠、火麻仁、麥冬：滋陰養(yǎng)液；龜板、鱉甲、牡蠣：育陰潛陽(yáng)；白芍、五味子與甘草：合用酸甘化陰以緩其急；雞子黃：滋陰液、熄風(fēng)陽(yáng)。合而有滋陰潛陽(yáng),熄風(fēng)止痙之功?！颈孀C論治】6、氣血虧虛（1）辨證依據(jù)：①主癥：項(xiàng)背強(qiáng)急,四肢抽搐無(wú)力。②兼次癥：頭暈?zāi)垦?神疲乏力,氣短懶言,心悸怔忡,面色萎黃或晄白。③舌象:舌質(zhì)淡,苔薄白。④脈象：細(xì)弱。【辨證論治】（2）治法：補(bǔ)益氣血,養(yǎng)筋緩痙。（3）方藥：八珍湯加味。四君子湯：益氣健脾,旺盛生化之源；四物湯：補(bǔ)血?！颈孀C論治】（4）臨床應(yīng)用：①可酌加天麻、鉤藤、全蝎、蜈蚣以熄風(fēng)止痙。②若自汗多者：可酌加黃芪、五味子益氣固表斂汗;③若心悸怔忡,失眠多夢(mèng)：可酌加酸棗仁、元肉、柏子仁、珍珠母養(yǎng)心安神。【辨證論治】7、瘀血內(nèi)阻（1）辨證依據(jù)：①主癥：項(xiàng)背強(qiáng)急,四肢抽搐。②兼次癥：頭痛如刺,固定不移,形體消瘦,面白唇暗,神疲乏力。③舌象：舌質(zhì)紫暗,或舌邊有瘀斑、瘀點(diǎn),苔薄白。④脈象：細(xì)澀?！颈孀C論治】（2）治法：活血化瘀,通竅止痙。（3）方藥：通竅活血湯加味。赤芍、川芎、桃仁、紅花：活血化瘀；麝香、蔥：通竅散瘀止痛；黃酒：辛竄活血；大棗：甘溫益氣、緩和藥性?！颈孀C論治】（4）臨床應(yīng)用：①可酌加全蝎、蜈蚣以熄風(fēng)止痙。②若伴氣虛而癥見面色晄白,神疲乏力者,可酌加黃芪、黨參以益氣助血運(yùn)行。③在上述分證論治的基礎(chǔ)上,根據(jù)現(xiàn)代研究結(jié)果,凡屬熱證,均可用清開靈注射液或醒腦靜注射液靜脈滴注。【預(yù)后及預(yù)防、護(hù)理】（一）轉(zhuǎn)歸預(yù)后痙證分外感與內(nèi)傷兩類。1、外感者多屬實(shí)證,此時(shí)正氣未虛,治療得當(dāng),多可以較快好轉(zhuǎn)或治愈。2、若熱甚風(fēng)動(dòng)致痙,治療不及時(shí)或治療不當(dāng),則往往熱毒內(nèi)陷,痙厥并見,病情兇險(xiǎn),可危及生命。3、若熱盛傷陰,肝腎精竭,則轉(zhuǎn)為虛證,或虛實(shí)夾雜,致病情遷延難愈。4、內(nèi)傷致痙多為虛證,病勢(shì)較緩,可緩調(diào)治本,但常易感受外邪,此時(shí)則又虛中有實(shí)。5、至于瘀血致痙,一般多為久病入絡(luò)或顱腦外傷所致,瘀血雖為實(shí)邪,但常本虛標(biāo)實(shí)?！绢A(yù)后及預(yù)防、護(hù)理】（二）預(yù)防調(diào)攝1、積極治療易致發(fā)痙的原發(fā)病。如外感者,當(dāng)及時(shí)疏解外邪,以免邪壅經(jīng)脈；熱甚者,當(dāng)及時(shí)清解以護(hù)陰津,甚至通腑泄熱,急下存陰,以防熱極生風(fēng),或熱盛傷津,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),筋脈失養(yǎng)；陰虛血虧者,當(dāng)積極補(bǔ)益氣血,滋養(yǎng)陰液,以濡養(yǎng)筋脈。【預(yù)后及預(yù)防、護(hù)理】2、重視痙證的先兆表現(xiàn)。痙證發(fā)作前常有雙目不瞬,口角肌肉抽動(dòng),肌肉瞤動(dòng)等先兆,及時(shí)給予治療以防止發(fā)痙。3、痙證發(fā)作期間,應(yīng)保持病房安靜,避免各種不良刺激,可減少痙證的發(fā)作。4、痙證發(fā)作時(shí)易導(dǎo)致窒息,應(yīng)注意檢查口腔,除去假牙,以防堵塞氣道。5、痙證常是危重病的一種表現(xiàn),故應(yīng)注意