三甲評審危重癥護理解析課件

危重癥護理解析ICU尹桂華條款要求5．3．4．1護理人員具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能。【Ｃ】1．護理人員具備的技術(shù)能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能生命支持設(shè)備操作患者病情評估與處理緊急處置能力等檢查方法實地查看危重患者2名，結(jié)合相關(guān)資料，了解危重患者護理常規(guī)的落實情況。詢問護士危重患者護理常規(guī)（結(jié)合病人實際）實地查看，看相關(guān)資料危重患者護理常規(guī)五衰（心、肝、肺、腦、腎）四危（高熱危象、高血壓危象、甲亢危象、腎上腺危象）三低（低血糖、低血壓、低血氧）二慢（心率慢、呼吸慢）一停（心跳驟停）高熱危象超高熱是指體溫升高超過41℃。超高熱危象是指高熱同時伴有抽搐、昏迷、休克、出血等危急征象。體溫的升高可引起新陳代謝增強，使物質(zhì)分解代謝加強，產(chǎn)熱更多，體溫再次升高，造成惡性循環(huán)。體溫超過41℃時，可造成全身實質(zhì)性器官的細(xì)胞，特別是腦細(xì)胞變性，可引起驚厥、抽搐、昏迷，發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭，當(dāng)體溫超過42℃時，可使一些酶的活性喪失，腦細(xì)胞不可逆性損害，導(dǎo)致死亡。高血壓危象指在高血壓基礎(chǔ)上發(fā)生暫時性全身細(xì)小動脈強烈痙攣，導(dǎo)致血壓急劇升高并引起一系列臨床癥狀。其誘因包括過度勞累、精神創(chuàng)傷、寒冷及內(nèi)分泌失調(diào)等。1.血壓突然升高。收縮壓２２０-２４０ｍｍＨｇ；舒張壓１２０-１３０ｍｍＨｇ以上。2.交感神經(jīng)強烈興奮表現(xiàn)。發(fā)熱、出汗、心率加快、皮膚潮紅、口干、尿頻、排尿困難及手足顫抖等。3.急性肺水腫、高血壓腦病或急性腎功能衰竭表現(xiàn)。眼底視乳頭滲出、水腫、火焰狀出血等。常用搶救技術(shù)CPR氧氣吸入技術(shù)吸痰術(shù)洗胃術(shù)簡易呼吸器的使用1、心肺復(fù)蘇2、電除顫3、氣管插管危重患者的支持性護理嚴(yán)密觀察病情保持呼吸道通暢加強臨床護理補充營養(yǎng)和水分危重患者的支持性護理維持排泄功能保持引流管通暢注意安全做好心理護理危重患者病情評估與緊急處理危險預(yù)警與處理.doc檢查方法詢問護士危重病人病情掌握情況及落實的護理措施，查看相關(guān)培訓(xùn)記錄【Ｃ】

3．有針對危重患者病情變化的風(fēng)險評估和安全防范措施。條款要求檢查重點有完善的交接制度并嚴(yán)格執(zhí)行：實地查看3名護士交接班落實情況。詢問護士。對行動受限的危重患者有評估和安全防范措施：實地查看2名危重患者安全防范措施落實（壓瘡、跌倒、墜床等），在護理記錄上有體現(xiàn)。詢問2名護士知曉針對性的安全防范措施。查閱相關(guān)資料，詢問護士、病人。病情危重者轉(zhuǎn)運時有醫(yī)護人員陪同，并有交接記錄：完善危重病患者轉(zhuǎn)運流程。實地查看1－2名危重患者轉(zhuǎn)運過程。詢問1－2名護士轉(zhuǎn)運流程知曉度。實地查看，查閱護理記錄，詢問護士、病人危重病人上報有翻身記錄卡或記錄危重病人風(fēng)險評估單風(fēng)險評估做到“五勤”勤巡視勤觀察勤詢問勤思考勤記錄【Ｃ】4．護理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能。檢查方法：有危重患者質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，護士知曉。查閱相關(guān)資料，詢問護士條款要求細(xì)節(jié)、環(huán)節(jié)、過程查看交接班的連續(xù)性查看護士的資質(zhì)是否體現(xiàn)能級對應(yīng)查看護理記錄與病情是否相符詢問護士病情掌握情況并發(fā)癥的預(yù)防等【Ｂ】符合“Ｃ”，并2．主管部門有護理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評價機制。條款要求【Ｃ】1．有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。查看危重患者護理常規(guī)查看技術(shù)操作規(guī)范、查看危重患者外出檢查、安全轉(zhuǎn)運流程應(yīng)急預(yù)案有演練檢查方法實地查看危重患者2名，結(jié)合相關(guān)資料，了解危重患者護理常規(guī)的落實情況。查看護士現(xiàn)場操作（結(jié)合病人實際）實地查看，查看工作流程，查看應(yīng)急預(yù)案演練記錄，詢問護士知曉情況工作流程流程處理doc應(yīng)急預(yù)案急危重癥病人處理應(yīng)急預(yù)案火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案地震、停電網(wǎng)絡(luò)故障（網(wǎng)癱）儀器故障（呼吸機、監(jiān)護儀、除顫儀等）設(shè)備故障（中心吸引、中心供氧）導(dǎo)管滑脫、誤吸、猝死、肺栓塞、休克等【Ｃ】2．有危重患者風(fēng)險評估、安全護理制度和措施。有PICC等有創(chuàng)護理操作的談話告知書、使用保護性約束知情同意書。實地查看，查閱相關(guān)資料有創(chuàng)護理操作如何實施風(fēng)險告知？（1）對高難度、風(fēng)險性有創(chuàng)操作，實施前必須提前報告。（2）操作前向患者或家屬告知該項操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來的不適，可能出現(xiàn)的不良后果等，取得其配合。（3）護理人員在征得患者或家屬同意并簽署知情同意書后，方可進行操作。（4）操作過程中出現(xiàn)需要改變操作方案等情況時，必須將相關(guān)新情況告知被告知對象，并取得其同意和簽字后才能繼續(xù)相應(yīng)操作。（5）當(dāng)出現(xiàn)危機患者生命安全的情況，必須緊急采取新的搶救性有創(chuàng)治療措施時，在告知的同時不應(yīng)當(dāng)停止搶救措施。應(yīng)用保護性約束管理制度一、保護性約束是指在醫(yī)療過程中，醫(yī)護人員針對患者病情的特殊情況對其緊急實施的一種強制性的最大限度限制其行為活動的醫(yī)療保護措施。二、為患者實施保護性約束前，必須進行充分評估，嚴(yán)格掌握保護性約束的指征，如有創(chuàng)通氣、各類插管、引流管、精神、意識障礙，治療不配合等情況時。三、對清醒患者需實施保護性約束時，應(yīng)向患者告知約束的必要性，取得患者的配合。四、對昏迷或精神障礙患者，先向家屬告知必要性，取得家屬的理解和配合后實施約束，防止墜床，保證患者安全。五、對昏迷或精神障礙患者，若家屬不同意保護性約束則需要簽字，醫(yī)護人員須加強巡視。六、為患者實施保護性約束時，應(yīng)注意嚴(yán)格做好約束處皮膚的護理，防止不必要的損傷。七、加強交接班。哪些病人要使用約束帶？意識模糊；對治療不配合者；老年病人；大手術(shù)全麻病人；氣管插管者；三種情形（攜雅公司劉三源）1、患者發(fā)生傷害自己2、危及他人3、影響正常醫(yī)療行為約束帶使用中要如何護理？（1）必須向約束病人和家屬講明使用約束用具的目的，必要性；（2）約束帶松緊度合適，每班定時評估約束部位血液循環(huán)情況，作好必要記錄；（3）約束指征消失后，及時取下病人身上的約束用具；（4）為病人實施約束時，必須有禮貌對待病人，保護病人隱私（尤其外出檢查時）（5）正確使用所有的約束用具?！荆谩?．護理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。1、壓瘡、跌倒、管理制度、宣教制度2、約束帶使用制度3、危重病人風(fēng)險評估表4、患者病情評估制度【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．密切觀察危重患者的病情變化，有風(fēng)險評估和安全防范措施。2．根據(jù)專科特點，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實施監(jiān)測。3．主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。完善危重患者轉(zhuǎn)運流程。實地查看1－2名危重患者轉(zhuǎn)運過程。詢問1－2名護士轉(zhuǎn)運流程知曉度100%。實地查看，查閱護理記錄，詢問護士、病人患者安全轉(zhuǎn)運制度一、病人轉(zhuǎn)運包括所有病人從原來樓層或部門通過推床、輪椅等轉(zhuǎn)運到其他部門。二、一般病人轉(zhuǎn)運須有護士或醫(yī)院內(nèi)其他人員陪同。三、責(zé)任護士以外的工作人員在轉(zhuǎn)運病人前（包括病人去其他科室檢查），須先通知責(zé)任護士，檢查科室在檢查過程中對該病人的安全負(fù)責(zé)。四、護士長、責(zé)任護士有權(quán)決定轉(zhuǎn)運工具（包括約束帶的使用），按病人病情安排人員護送。（除醫(yī)生特殊醫(yī)囑外）五、危重病人（手術(shù)病人）轉(zhuǎn)運前護士應(yīng)協(xié)同醫(yī)生穩(wěn)定病人病情，清空各引流袋，妥善固定各種管道，確保病人各項指征能在一定時間內(nèi)維持平穩(wěn)方可轉(zhuǎn)運。六、危重病人（手術(shù)病人）轉(zhuǎn)運前，根據(jù)病情通知接收部門準(zhǔn)備各種儀器和搶救藥物，并通告電梯等候，一切就緒后方可轉(zhuǎn)出，盡量縮短轉(zhuǎn)運時間。七、危重（躁動）病人轉(zhuǎn)運前醫(yī)護人員應(yīng)向病人及家屬做好解釋、交待注意事項。八、負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運危重病人的醫(yī)護人員要具有一定的臨床經(jīng)驗，轉(zhuǎn)運途中（或檢查時），護士嚴(yán)密觀察病人的生命體征和病情變化，關(guān)注管道是否正常和隨身的各種儀器的工作情況。九、轉(zhuǎn)運過程中，病人一旦出現(xiàn)意外情況，遵醫(yī)囑利用隨身攜帶的儀器、物品和藥品進行就地?fù)尵?，并在事后及時補記病情變化和搶救過程。十、轉(zhuǎn)運后應(yīng)向接診人員詳細(xì)交接班，雙方必須做到六交清：即患者治療交清、患者病歷資料交清、患者生命體征交清、患者各種管道交清、患者使用各種儀器交清、患者皮膚情況交清。雙方在《病人轉(zhuǎn)科護理交接登記本》上簽字。危重患者如何進行外出檢查？1、值班護士打印檢查單，通知護士長或責(zé)任護士，醫(yī)護溝通約定時間，一起陪同病人檢查，通知特檢科做好準(zhǔn)備。2、護士長或責(zé)任護士評估病人病情，根據(jù)病情準(zhǔn)備急救物品（藥品、監(jiān)護儀、簡易呼吸器、氧氣及建立靜脈通道等）。3、主管醫(yī)生與病人或家屬溝通，告知檢查目的、方法、注意事項等并做好解釋。4、護士長或責(zé)任護士選擇適宜的交通工具（輪椅、平車、病床），并檢查是否完好，安置合適體位，拉好護欄并保暖。5、運送途中重點觀察面色、呼吸、脈搏的變化，調(diào)節(jié)好急救設(shè)備參數(shù)，保證正常運行，保持各管道的通暢。6、責(zé)任護士負(fù)責(zé)靜脈通道及各引流管的通暢。主管醫(yī)生負(fù)責(zé)保持呼吸道通暢及觀察心電監(jiān)護儀的正常運行。7、病房醫(yī)生、護士、特檢科技師交待檢查中注意要點。8、檢查時間超過1小時，護士應(yīng)為不能活動的病人按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡。9、檢查結(jié)束，評估病人意識、面色、呼吸、心率等情況，清醒病人給予安慰，返回科室。如何保證對危重病人進行搶救？（搶救工作制度）如何保證危重病人安全？1、對于特殊護理或一級護理的病人，護理工作要責(zé)任到人。2、及時、清晰、準(zhǔn)確地做好每位危重病人的護理記錄并有責(zé)任護士簽名。3、隨時床旁巡視，觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時通知醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。4、危重、躁動患者的病床應(yīng)有床檔防護。5、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯事故的發(fā)生。6、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。保證患者床單位整潔，及時為患者更換被服。7、掌握患者的病情和治療護理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護理要點、重要的化驗值、心理狀況等。8、保證各種管道暢通并妥善固定，采取相應(yīng)的措施，保證患者的醫(yī)療護理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行不良事件上報制度。9、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報警的排除，儀器報警時能及時判斷處理。10、患者發(fā)生緊急情況時，護士應(yīng)沉著、熟練地應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。11、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染?！荆痢糠稀埃隆保?yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，持續(xù)改進危重患者護理質(zhì)量。檢查方法：檢查危重患者護理質(zhì)量有無持續(xù)改進措施，是否應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)常用質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)VAP中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染導(dǎo)尿管相關(guān)性泌尿系感染重癥患者壓瘡發(fā)生率各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率人工氣道脫出率跌倒、墜床發(fā)生率危重患者護理合格率統(tǒng)計分析表患者護理質(zhì)量考核表（危重、一級患者）可能提到的問題有：1、 對行動受限的危重病人你們是如何落實安全防范措施的？2、 如何評估病人有壓瘡危險的？3、 哪幾個環(huán)節(jié)要進行壓瘡危險因素評分？4、 不同的評分有沒有不同的評估要求？5、 對壓瘡有哪些評估內(nèi)容？6、 如何預(yù)防壓瘡的發(fā)生？7、 哪幾個環(huán)節(jié)要進行跌倒評估？8、 跌倒的評估頻次有沒有具體規(guī)定？9、 跌倒導(dǎo)致人體損傷依嚴(yán)重程度可分為幾級？10、防止病人跌倒/墜床，你們醫(yī)院有哪些預(yù)防措施？11、哪些病人要使用約束帶？12、約束帶使用中要如何護理？危重患者護理常規(guī)五衰（心、肝、肺、腦、腎）四危（高熱危象、高血壓危象、甲亢危象、腎上腺危象）三低（低血糖、低血壓、低血氧）二慢（心率慢、呼吸慢）一停（心跳驟停）五衰—心衰CVP血壓原因處理原則低低血容量不足充分補液低正常血容量不足補充血容量高低心功能不全或血容量相對過多強心,利尿,謹(jǐn)慎擴血管高正常容量血管過度收縮,肺循環(huán)阻力增高擴張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗CVP與血壓變化的關(guān)系及處理左心衰1.癥狀（1）肺循環(huán)淤血呼吸困難（勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸）咳嗽，咯痰，咯血（白色泡沫痰，粉紅色泡沫痰）（2）心排血量降低

疲乏無力，頭暈、失眠，尿少，蒼白，紫紺，心動過速，血壓降低等。心臟增大；原有心臟病體征；心率加快，心尖部舒張期奔馬律；P2亢進肺部羅音：雙肺底濕羅音，哮鳴音或干羅音

紫紺血壓正常，脈壓減小

2.體征右心衰竭（二）體循環(huán)淤血1.癥狀食欲不振，惡心，嘔吐

體重增加，腹脹，尿少等。

2.體征頸靜脈充盈或怒張；肝大和壓痛，肝頸靜脈回流征陽性黃疸，由于淤血性肝硬變所致；對稱性，可凹性水腫；胸水，腹水胸骨左緣第3~4肋間舒張期奔馬律

三尖瓣區(qū)收縮期雜音。比喻：衰竭的心臟＝超負(fù)荷工作的驢子處理策略之一：鞭笞處理策略之二：刺激工作興趣處理策略之三：減速處理策略之四：減負(fù)荷處理策略之五：提高工作效率

急性肺水腫處理（8大措施）體位，必要時四肢輪匝減慢輸液速度吸氧，酒精濕化嗎啡強心利尿擴血管平喘、激素五衰——呼衰呼衰的分類

（1）按動脈血氣分類：

①Ⅰ型呼衰：換氣功能障礙

PaO2<60mmHg，PaCO2降低或正常

見于：V/Q比例失調(diào)、彌散功能損害和肺動-靜脈分流所致②Ⅱ型呼衰：通氣

功能障礙

PaO2<60mmHg和PaCO2

>50mmHg或PaO2>60mmHg和PaCO2>50mmHg（吸氧）?肺泡通氣不足（2）按發(fā)病機制分類：

①中樞性呼衰：

呼吸泵:驅(qū)動或制約呼吸運動的中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉組織、胸廓

泵衰竭:主要引起通氣功能障礙，表現(xiàn)為Ⅱ型呼衰②周圍性呼衰：

肺衰竭：肺組織、氣道阻塞和肺血管病變造成的呼衰**肺組織和肺血管病變常引起換氣功能障礙，表現(xiàn)為Ⅰ型呼吸衰竭

**嚴(yán)重氣道阻塞性疾病影響通氣功能，表現(xiàn)為Ⅱ型呼吸衰竭治療★原則：治療病因，去除誘因保持呼吸道通暢糾正缺氧，解除CO2潴留糾正酸堿平衡失調(diào)對癥治療呼吸支持技術(shù)形式：開放氣道吸氧氣管插管氣管切開機械通氣體外膜肺血管內(nèi)氧合意識障礙的分類

五衰——腦衰竭根據(jù)意識障礙的程度，臨床上可分為：嗜睡意識模糊昏睡昏迷

淺昏迷中度昏迷深昏迷GCS(Glasgow)昏迷量表評分法睜眼反應(yīng)得分應(yīng)答反應(yīng)得分運動反應(yīng)得分自動睜眼4切題5服從口頭命令6

聞聲睜眼3不切題4針刺時有推開動作5針刺后睜眼2答非所問3針刺時有躲避反應(yīng)4針刺無反應(yīng)1含混發(fā)音2針刺時有肢體屈曲3毫無反應(yīng)1針刺時有肢體伸直2

針刺時毫無反應(yīng)1

瞳孔觀察正常－圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊；自然光線下，直徑為２-５mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。變?。睆叫∮冢瞞m，小于１mm稱為針尖樣瞳孔。單側(cè)瞳孔縮小提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。雙側(cè)瞳孔縮小見于有機磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等中毒。變大－直徑大于５mm。一側(cè)瞳孔擴大、固定，提示顱內(nèi)病變所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。雙側(cè)瞳孔散大常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷及瀕死狀態(tài)。病情觀察——瞳孔的觀察（1）■注意大小、形態(tài)及對光反射外，還應(yīng)注意觀察眼裂的大小，眼球的位置及活動情況（如同向凝視、眼球分離等）病情觀察——瞳孔的觀察（2）■動態(tài)觀察瞳孔變化出現(xiàn)的遲早，有無繼續(xù)加劇及是否同時有意識障礙加劇等。瞳孔的變化可因動眼神經(jīng)、視神經(jīng)以及腦干部位的損傷引起；劇痛、驚駭或應(yīng)用某些藥物時也會影響瞳孔。病情觀察——瞳孔的觀察（3）瞳孔進行性擴大應(yīng)考慮小腦幕切跡疝形成。有無間接對光反射可將視神經(jīng)損傷和動眼神經(jīng)損傷加以區(qū)別。應(yīng)區(qū)別腦疝和顱底骨折產(chǎn)生的原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷的瞳孔變化。雙側(cè)時大時小，變化不定，常為腦干損傷的特征。1、控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓2、保持呼吸道通暢，及時吸痰3、維持水電解質(zhì)酸堿平衡4、鎮(zhèn)靜止痙5、根據(jù)病情迅速完成開顱術(shù)前準(zhǔn)備，盡快手術(shù)去除病因6、對癥護理與并發(fā)癥處理腦疝處理對癥護理與并發(fā)癥處理排尿異常躁動的護理便秘高熱處理五官及皮膚護理外傷性癲癇消化道出血癥狀外傷性尿崩癥*肝衰竭*肝臟病變重型遷延進展廣泛肝細(xì)胞壞死肝硬變肝功能衰竭肝功能不全肝功能衰竭肝性器質(zhì)性腎衰竭肝昏迷肝性功能性腎衰竭肝性腦?。ǜ文I綜合征）黃疸肝性腦病顱內(nèi)高壓血液動力學(xué)紊亂腎衰出凝血功能障礙肺部并發(fā)癥代謝紊亂感染急性肝衰竭–臨床癥狀:MARS?