理賠作業(yè)要求和作業(yè)指導(dǎo)

附件3：理賠作業(yè)要求和作業(yè)指導(dǎo)養(yǎng)老險2012年7月1目錄2承諾時效整體作業(yè)流程案件類型及所需資料各單證資料規(guī)范要求理賠整體承諾時效3系統(tǒng)處理環(huán)節(jié)系統(tǒng)錄入環(huán)節(jié)（總部承諾時效）理賠款轉(zhuǎn)賬及相關(guān)材料遞送環(huán)節(jié)（機構(gòu)承諾時效）理賠資料的交接環(huán)節(jié)（機構(gòu)承諾時效）自業(yè)務(wù)員將客戶的理賠資料遞交至專員處專員將理賠資料遞送給二/三級機構(gòu)柜面（含三級機構(gòu)將投保資料物流至二級機構(gòu)時間）中心集中作業(yè)階段承諾時效10個工作日打印理賠通知單并進行理賠款轉(zhuǎn)賬理賠通知單遞交壽險營銷員的時間養(yǎng)老險承諾時效為X日，對于標(biāo)準件的系統(tǒng)處理環(huán)節(jié)承諾時間為10個工作日標(biāo)準件：資料審核齊全，無須進行理賠調(diào)查或協(xié)談的案件目錄4承諾時效整體作業(yè)流程案件類型及所需資料各單證資料規(guī)范要求理賠常規(guī)件整體作業(yè)流程理賠次品單處理：每日進入“綜合查詢”系統(tǒng)，查看“次品單”回退的情況，并按回退要求進行補掃或覆蓋掃描；理賠門診件整體作業(yè)流程目錄7承諾時效整體作業(yè)流程案件類型及所需資料各單證資料規(guī)范要求申請項目應(yīng)備材料證明和材料意外門診醫(yī)療1、2、3、6、9、10、13、14、241、理賠申請書2、授權(quán)委托書(如委托他人辦理理賠相關(guān)事宜需提供)3、門診費用發(fā)票原件及費用清單4、住院費用發(fā)票原件及費用清單（有第三方報銷需出示分割單）5、住院費用發(fā)票復(fù)印件及費用清單6、門診病歷7、母子保健手冊或準生證8、出院小結(jié)9、檢查報告單（病理、CT、MRI等）10、被保險人的身份證復(fù)印件（正反面）11、受益人身份證明復(fù)印件（正反面）12、受益人與被保險人的關(guān)系證明13、意外事故證明（如交通事故責(zé)任認定書等）14、被保險人或受益人活期存折或銀行卡復(fù)印件15、死亡證明(分為醫(yī)學(xué)死亡證明、公安機關(guān)死亡證明)16、火化證明或土葬證明17、戶口注銷證明18、鑒定報告19、工傷認定書20、工傷保險待遇核定書21、勞動能力鑒定結(jié)論22、結(jié)婚證23、安檢證明24、其他材料及說明意外住院醫(yī)療1、2、4、8、9、10、13、14、24疾病住院醫(yī)療1、2、4、8、9、10、14、24疾病住院津貼1、2、5、8、10、14、24意外住院津貼1、2、5、8、10、13、14、24重大疾病1、2、6、8、9、10、14、18、24疾病身故保險1、2、6、8、9、10、11、12、14、15、16、17、24意外身故保險1、2、6、8、9、11、12、13、14、15、16、17、24意外殘疾保險1、2、6、8、9、10、13、14、18、24疾病門診醫(yī)療1、3、6、9、14、24生育保險1、2、3、5、6、7、8、9、10、14、22、24建工險對應(yīng)以上責(zé)任按照相關(guān)要求提供材料外，另需提供勞動合同原件及23補充工傷對應(yīng)以上責(zé)任按照相關(guān)要求提供材料外，另需19、20、21理賠案件類型及所需資料目錄9承諾時效整體作業(yè)流程案件類型及所需資料各單證資料規(guī)范要求10理賠申請書填寫注意事項：1.受理人員必須在材料簽收欄內(nèi)進行簽收并注明材料齊全時間一份交申請人/代理人，一份留存檔案；2.必須詳細填寫客戶資料：尤其姓名、身份證號碼、有效聯(lián)系電話及有效郵寄地址（對于無受益人聯(lián)系方式的，一律不予受理）；3.理賠申請書必須用黑色簽字筆填寫，并且不允許涂改。

理賠申請書申請人一欄必須讓申請人親筆簽字，對于業(yè)務(wù)員代簽的，一律予以退回，若理賠申請材料由業(yè)務(wù)人員提交的，理賠材料簽收欄由業(yè)務(wù)人員（包括直銷業(yè)務(wù)員、團險專員及個險代理人）級理賠受理人員雙重簽收并注明日期；必須詳細填寫事故經(jīng)過：要包括七何要素（何時、何地、何人、何事、何因、何過程、何結(jié)果）；手機號碼必須是留被保險人本人的開戶行需詳細到XX行XX支行，如：建行福州臺江支行1.一柜通受理人員需簽字、填寫簽收日期；2.業(yè)務(wù)員或者專員代辦的需要填寫業(yè)務(wù)員姓名、電話、所屬營業(yè)區(qū)收取的材料必須完整填寫各類單證的初審要求授權(quán)委托書填寫注意事項：1.理賠受理人員對于委托轉(zhuǎn)到單位帳戶的必須100％回訪登記核實簽字的真實性，若核實確為代簽名的，一律予以退件不予立案處理。

2.委托人和被委托人的身份信息必須填寫完整。委托事項必須勾選，不允許空白；3.委托人必須本人親自簽名并蓋手印。若發(fā)現(xiàn)業(yè)務(wù)人員代簽名，理賠受理人員予以退回理賠材料不予以受理，并通報予以重罰；4.授權(quán)委托代領(lǐng)理賠款的，需嚴格按照《人身險收付費管理辦法》的具體約定執(zhí)行；此項必須填寫完整，轉(zhuǎn)賬原因必須說明以上轉(zhuǎn)個人必須填寫完整對公轉(zhuǎn)賬個人必須簽字確認、單位需要加蓋公章委托書上的電話很重要，經(jīng)常要回訪各類單證的初審要求12各種提交原件附檢復(fù)印后退回的材料，必須要在復(fù)印件上加蓋“原件已核”章并簽上受理人員姓名注明日期。

理賠材料受理注意事項：材料名稱一柜通初審要求身份證明材料需要提供身份證原件附檢后退回，過期不予以受理；二代身份證必須提供正反兩面復(fù)印。被保險人為未成年人的，需提供監(jiān)護人的身份證明以及與被保險人的關(guān)系證明（如戶口本、出生證等）；醫(yī)療診治資料門診病歷需提供原件，復(fù)印后退回原件。因意外傷害在門診治療的必須提供首診病歷；注意必須將病歷封面一同復(fù)印，因為此封面有被保險人的基本信息；出院小結(jié)必須有醫(yī)院蓋章，否則不予受理。醫(yī)療費用發(fā)票1.必須有兩個章：財稅章和醫(yī)院收費章，無兩章不予受理；2.理賠必須提供醫(yī)療原始票據(jù)。若因在第三方賠付留存無法提供的，需要提交第三方蓋章注明報銷金額的復(fù)印件。僅提供發(fā)票復(fù)印件無第三方蓋章且注明賠付金額的，一律不予受理。醫(yī)療費用清單1.清單金額必須與發(fā)票金額相符。2.如確因醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)原因無法提供，可以提供門診處方箋及門診病歷，但必須明確記載用藥及用量及每項費用的具體收費金額。3.如有醫(yī)保、社保、農(nóng)村醫(yī)保或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險報銷的需提供結(jié)算單原件并蓋章死亡證明必須提供“死亡三證”即“（醫(yī)學(xué)）死亡證明”、“火化證”、“戶口注銷證明”。經(jīng)醫(yī)院搶救、法醫(yī)尸檢或鑒定的案件，必須提供相關(guān)單位出具的“醫(yī)學(xué)死亡證明”，不得以村委或派出所的證明代替。如因特殊原因在家死亡，無法提供“醫(yī)學(xué)死亡證明”，必須提供身故者家屬向派出所申請注銷戶口時提供給派出所的死亡證明的復(fù)印件，并由公安機關(guān)蓋章證明。駕駛、行駛證件等有效的駕駛證、行駛證以及交通事故責(zé)任認定書。小提示：注：

各種提交原件附檢復(fù)印后退回的材料，必須要在復(fù)印件上加蓋“原件已核”章并簽上受理人員姓名注明日期；

13理賠材料受理注意事項：材料名稱一柜通初審要求意外事故證明1.意外經(jīng)過說明，必須寫請具體的事故經(jīng)過。（包含七何要素，何時、何地、何人、何事、何因、何過程、何結(jié)果）2.單位出具的意外事故經(jīng)過單位必須蓋章；自助卡等個人出具的意外事故經(jīng)過必須被保險人親筆簽字確認。3.凡以“不慎意外受傷”等沒有具體交代意外事故經(jīng)過的字眼代替事故說明者理賠受理人員不予受理。殘疾鑒定、判決書殘疾鑒定必須提供未拆封的原件；判決書必須有法院公章。建工險材料1.必須提供合法的勞動合同原件；2.身故或者殘疾理賠還需提交安監(jiān)局的證明材料（保單有特別約定的除外）業(yè)務(wù)員福利保障1.福萬家疾病門診申請發(fā)票、清單、病歷需一一對應(yīng)；2.申請住院醫(yī)療理賠必須提供壽險人管出具的職級證明；身故養(yǎng)老金領(lǐng)取需提供保單原件、死亡證明、受益人身份證明及關(guān)系證明；身故保險金領(lǐng)取當(dāng)保險金額超5萬且受益