情感性精神障礙-周伯榮3.17

情感性精神障礙廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科Email:zhoubr8@微信訂閱號(hào)：廣醫(yī)三院心理導(dǎo)航一、簡(jiǎn)要?dú)v史回顧希波克拉底時(shí)代：躁狂癥和抑郁癥術(shù)語(yǔ)十九世紀(jì)中葉Falret和Baillarger：先后描述同一個(gè)病人交替發(fā)作躁狂和抑郁，命名為循環(huán)性精神病。一、簡(jiǎn)要?dú)v史回顧Kahlbaum(1882)：首先提出躁狂和抑郁不是兩個(gè)獨(dú)立的疾病?？死着辶郑?896）：明確劃分為一個(gè)疾病分類單元，命名為躁狂抑郁性精神病?，F(xiàn)在又稱心境障礙。一、定義情感性精神障礙（affectivedisorder）也稱心境障礙（mooddisorder)是以心境顯著而持久的改變（高漲或低落）為基本臨床表現(xiàn)并伴有相應(yīng)思維和行為異常的一類精神障礙。此類精神障礙通常有反復(fù)發(fā)作傾向，緩解期精神狀態(tài)基本正常，預(yù)后一般較好。二、心境障礙臨床特征情緒顯著持久改變?yōu)橹靼橛邢鄳?yīng)一致的思維和行為的異常反復(fù)發(fā)作緩解期正常，預(yù)后好心境障礙患病率相比其他精神障礙終生患病率（%）a無(wú)驚恐障礙N=9282OCD:強(qiáng)迫癥；GAD：廣泛性焦慮障礙；PTSD：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙KesslerRC,etal.ArchGenPsychiatry.2005;62:593-6026三、流行病學(xué)研究國(guó)內(nèi)資料：總患病率為0.76‰，城市平均為0.73‰，農(nóng)村為0.79‰。西方國(guó)家本病患者在人群中所占比例顯著高于我國(guó)。四、分類躁狂癥：?jiǎn)未伟l(fā)作躁狂癥少見，僅有躁狂反復(fù)發(fā)作的病例罕見。抑郁癥：?jiǎn)未伟l(fā)作抑郁癥反復(fù)發(fā)作抑郁癥圍產(chǎn)期-更年期抑郁癥雙相障礙：躁狂抑郁交替發(fā)作（躁狂抑郁性精神?。Ｔ昕裣嘁钟粝嗷旌闲?躁狂抑郁同時(shí)存在。快速循環(huán)型：躁狂抑郁快速交替出現(xiàn)，48小時(shí)。環(huán)型心境障礙其它雙相情感障礙未特定的雙相情感障礙四、分類雙相障礙的挑戰(zhàn)HirschfeldRM,etal.JClinPsychiatry.2003;64:53;JuddLL,etal.ArchGenPsych.2002;59:530;JuddLL,etal.JAffectDisord.2003;73:19;CitromeL,etal.PostgradMed.2005;117:15;KupkaRW,etal.BipolarDisord.2007;9:531.

初起診斷雙相障礙常不被認(rèn)識(shí)及誤診共病常見，會(huì)妨礙診斷臨床表型雙相I型或

雙相II型，

快速循環(huán)，

混合狀態(tài)慢性障礙需要長(zhǎng)期癥狀穩(wěn)定在兩極之間抑郁主要癥狀相，會(huì)導(dǎo)致誤診五、病因和發(fā)病機(jī)制生物學(xué)因素遺傳因素情感性精神障礙親屬患本病的機(jī)率為一般人群的10－30倍。血緣關(guān)系越近，患病率越高。雙相情感性精神障礙的遺傳傾向比單相明顯。生化研究神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常：中樞去甲腎上腺素（NE）和5－羥色胺（5-HT）。利血平耗竭中樞NE和5－HT，誘發(fā)抑郁。MAOI阻斷NE和5－HT代謝，提高突觸部位濃度，抗抑郁作用。5－HT攝取再抑制劑提高突觸濃度，抗抑郁作用。五、病因和發(fā)病機(jī)制受體功能改變：抑郁發(fā)作時(shí)，和2腎上腺能受體敏感性升高。?抗抑郁藥物降低受體敏感性。?長(zhǎng)期服抗抑郁藥，降低突觸后5－HT2受體密度。?長(zhǎng)期服抗抑郁藥，降低突觸后5－HT2受體敏感。碳酸鋰對(duì)GP和Gs蛋白都具有抑制作用，調(diào)節(jié)第二信使系統(tǒng)，對(duì)情感具有雙向作用。

第二信使系統(tǒng)功能失調(diào)：?

環(huán)磷酸腺苷（cAMP）和磷脂酰肌醇（PI）是第二信使。?鳥苷酸結(jié)合蛋白（G蛋白）調(diào)控第二信使。躁狂病人GP蛋白活動(dòng)性增強(qiáng)。?抑郁發(fā)作時(shí)Gs蛋白功能亢進(jìn)。五、病因和發(fā)病機(jī)制---生化研究五、病因和發(fā)病機(jī)制---生化研究神經(jīng)內(nèi)分泌：?下丘腦－垂體－腎上腺軸（HPA）。?

下丘腦－垂體－甲狀腺軸（HPT）。心理社會(huì)因素生活事件：分嚴(yán)重和一般。?

嚴(yán)重：親屬死亡、自然災(zāi)害、意外事故。?一般：家庭矛盾、人際糾紛、失業(yè)和慢性病。?半年內(nèi)遭受嚴(yán)重打擊者患抑郁和自殺的危險(xiǎn)率是一般人群的6－7倍。?長(zhǎng)期持續(xù)存在可以誘發(fā)抑郁。?老年人承受力下降，容易發(fā)生抑郁。?女性容易發(fā)生。五、病因和發(fā)病機(jī)制六、臨床表現(xiàn)

（１）躁狂發(fā)作典型的表現(xiàn)是情感高漲、思維活動(dòng)加速和言語(yǔ)動(dòng)作增加（三高）。情緒：情感高漲，易激惹，轉(zhuǎn)怒為喜，時(shí)過(guò)境遷，可引起周圍共鳴。行為：精力充沛，混身是勁，整日忙碌，做事有頭無(wú)尾，半途而廢。思維：思維奔逸，夸大妄想。軀體：面色紅潤(rùn)、目光炯炯有神，話過(guò)多而舌干唇裂，興奮不顧飲食，體重多下降。自我感覺良好，很少有軀體不適訴說(shuō)。其它：重度興奮狀態(tài)，可無(wú)指向性，無(wú)目的性，攻擊行為，意識(shí)障礙，錯(cuò)覺，幻覺，思維不連貫。自知力：無(wú)自知力或部分自知力。躁狂發(fā)作的臨床表現(xiàn)（２）抑郁發(fā)作典型的表現(xiàn)是情感低落、思維活動(dòng)遲緩和言語(yǔ)動(dòng)作減少（三低）。情緒：情緒低落，悲觀失望，憂心重重，哀聲嘆氣，興趣索然，對(duì)前途喪失信心。思維：思維抑制，語(yǔ)量減少，說(shuō)話緩慢，聲音底弱，自罪妄想。行為：動(dòng)減少，被動(dòng)，不參加社會(huì)活動(dòng)，回避，行動(dòng)緩慢，生活懶散，自殺企圖和行為。抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)軀體：面容憔悴，目光呆滯、胃納差，體重下降，汗液和唾液分泌減少，便秘。早醒。自知力：無(wú)自知力，或部分自知力。其它：幻覺、人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、強(qiáng)迫和恐怖癥狀，記憶減退，“抑郁性假性癡呆”。抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)七、發(fā)病、病程和預(yù)后16~25歲最多47％；26~35歲32％。躁狂好發(fā)季節(jié)為春末夏初；抑郁為秋冬季。躁狂發(fā)作多急性或亞急性；抑郁發(fā)作常緩慢起病。發(fā)作次數(shù)以1－2次為多，少數(shù)發(fā)作頻繁，間歇期精神活動(dòng)保持正常。預(yù)后較好，經(jīng)過(guò)多次發(fā)作后約有15~20％的病人轉(zhuǎn)為慢性。雙相情感障礙具有多面性亞綜合征躁狂(輕躁狂)躁狂發(fā)作抑郁發(fā)作復(fù)發(fā)(躁狂)亞綜合征抑郁臨床痊愈Vieta&Goikolea2005.還包括：

混合發(fā)作

快速循環(huán)發(fā)作

其他雙相障礙診斷困難最常見的誤診是抑郁癥2超過(guò)1/3的患者至少10年或以上才被確診為雙相障礙，其中60%的患者曾被誤診為抑郁癥因合并精神病性癥狀較多，癥狀重疊，增加了診斷的復(fù)雜程度11.BowdenCL.PsychiatrServ2001;52:51-552.HirschreldRm,etal.JClinPsychiatry2003:64:53-59雙相：癥狀長(zhǎng)期存在且以抑郁相為主Juddetal,2002無(wú)癥狀抑郁相輕躁狂或躁狂相環(huán)性或混合相

周數(shù)百分比146例雙相I型患者

隨訪12.8年86例雙相II型患者隨訪13.4年Juddetal,20036%9%32%53%46%50%2%1%JuddLL,etal.ArchGenPsychiatry.2002.59:530-537.JuddLL,etal.ArchGenPsychiatry.2003;60:261-269.近80%的雙相患者易被誤診/漏診HirschfeldRM,etal.JClinPsychiatry2003;64(1):53-59.一項(xiàng)關(guān)于美國(guó)普通人群的大規(guī)模篩查研究采用情感障礙問(wèn)卷調(diào)查，共調(diào)查127800例成人31%20%49%八、診斷要點(diǎn)：精神癥狀特點(diǎn)以情緒高漲或低落為主，伴有思維奔逸或遲緩，意志增強(qiáng)或減少。情感、思維、行為三者協(xié)調(diào)，與現(xiàn)實(shí)環(huán)境保持密切聯(lián)系。青壯年起病，可反復(fù)發(fā)作，間歇期精神狀態(tài)完全正常。軀體檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查一般無(wú)陽(yáng)性所見。有家族史者，可作診斷參考。DSM-V心境障礙分類雙相障礙抑郁障礙雙相I型雙相II型環(huán)性心境物質(zhì)所致雙相障礙軀體疾病所致雙相障礙他處無(wú)法分類的雙相障礙爆發(fā)性心境失調(diào)障礙抑郁癥單次發(fā)作抑郁癥再次發(fā)作惡劣心境經(jīng)前期緊張障礙物質(zhì)所致抑郁障礙軀體疾病所致抑郁障礙他處無(wú)法分類的抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)1、躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)（癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)）以情緒高漲和/或易激惹為主要特征，且癥狀至少持持續(xù)1周。在情緒高漲期間至少下列癥狀中三項(xiàng)：躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）言語(yǔ)比平時(shí)顯著增多，或滔滔不絕。（2）聯(lián)想加快，或觀念飄忽，或自感言語(yǔ)跟不上思維活動(dòng)的速度。（3）注意力不集中或集中不能持久，或隨境轉(zhuǎn)移。（4）自負(fù)，自我評(píng)價(jià)過(guò)高，可達(dá)到妄想程度。（5）自我感覺良好，感到頭腦靈活，身體特別強(qiáng)壯或精力充沛。（6）睡眠需要減少，且無(wú)疲乏感。（7）活動(dòng)增多，或精神運(yùn)動(dòng)性興奮。（8）行為輕率任性或追求享樂(lè)，而且不顧后果，或具有冒險(xiǎn)性。（9）性欲明顯亢進(jìn)。躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀必須到達(dá)下列嚴(yán)重程度之一：社交能力明顯受損。給別人造成困難或麻煩。給本人造成危險(xiǎn)或不良后果。排除標(biāo)準(zhǔn)不符合腦器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病所致精神障礙和精神活性物質(zhì)所致精神障礙的診斷?？纱嬖诰穹至寻Y的某些癥狀，但不符合精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)以心境低落為主要特征且持續(xù)至少2周，在此期至少有下述癥狀中的4項(xiàng)：（1）對(duì)日常活動(dòng)喪失興趣或無(wú)愉快感。（2）精力明顯減退，無(wú)原因的持續(xù)的疲乏感。（3）精神運(yùn)動(dòng)性遲鈍或激越。（4）自我評(píng)價(jià)過(guò)低，或自責(zé)，或有內(nèi)疚感，可達(dá)妄想程度（5）聯(lián)想困難，或自覺思考能力顯著下降。（6）反復(fù)出現(xiàn)死亡的念頭，或有自殺行為或企圖（7）失眠、早醒或睡眠過(guò)多。（8）食欲不好，或明顯體重下降。（9）性欲減退。抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀必須到達(dá)下列嚴(yán)重程度之一（1）社會(huì)能力明顯受損（2）給本人造成痛苦或不良后果。排除標(biāo)準(zhǔn)同躁狂發(fā)作相同。抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)DSM-V雙相障礙譜系雙相I型

≥1次的躁狂發(fā)作雙相II型≥1次的輕躁狂發(fā)作，且至少有≥1次的抑郁發(fā)作從無(wú)躁狂或混合發(fā)作環(huán)性心境至少2年(兒童/青少年至少1年)存在無(wú)數(shù)周期的輕躁狂癥狀或抑郁癥狀，但并不滿足各自疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)所致的雙相障礙軀體疾病所致的雙相障礙

他處無(wú)法分類的雙相障礙躁狂或輕躁狂以及抑郁癥狀并不滿足各自的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，也不是物質(zhì)或軀體疾病帶來(lái)的直接生理效應(yīng)躁狂輕躁狂抑郁正常波動(dòng)雙相疾病正常GoodwinFK,JamisonKR.Manic-DepressiveIllness;1990.

環(huán)性人格環(huán)性心境雙相II型單相躁狂

雙相I型嚴(yán)重抑郁雙相障礙譜系（1）躁狂發(fā)作的鑒別診斷精神分裂癥明顯的不協(xié)調(diào)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮。即往史中過(guò)去有類似發(fā)作而緩解良好。軀體疾病所致精神障礙原發(fā)病的軀體癥狀和體征。實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性檢查結(jié)果。藥物所致精神障礙：苯丙胺，類固醇等用藥史。九、鑒別診斷（2）抑郁發(fā)作的鑒別診斷抑郁性神經(jīng)癥程度輕病程長(zhǎng)有人格的問(wèn)題有明顯的精神因素?zé)o顯著的生物學(xué)癥狀（情緒的晝重夜輕變化、早醒和體重減輕等）工作學(xué)習(xí)社會(huì)功能受損不明顯九、鑒別診斷精神分裂癥緊張型表現(xiàn)與抑郁性木僵類似。軀體疾病和藥物所致精神障礙甲狀腺功能低下、慢性乙肝等。腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙帕金森病、腦血管疾病、顱內(nèi)腫瘤等。九、鑒別診斷非典型癥狀：嗜睡；食欲/體重增加；灌鉛樣麻痹、無(wú)力情緒不穩(wěn)定，季節(jié)性變化精神病性癥狀精神運(yùn)動(dòng)性遲滯發(fā)病早（首次抑郁發(fā)作年齡＜25歲）抑郁反復(fù)發(fā)作（≥5次）雙相障礙家族史病前具有情感旺盛/循環(huán)氣質(zhì)/邊緣型人格障礙產(chǎn)后抑郁抗抑郁療效差，或者治療后情緒變化快，誘發(fā)轉(zhuǎn)躁雙相障礙的高危因素應(yīng)用篩查量表提高雙相障礙檢出率全國(guó)13個(gè)中心的橫斷面研究以MDQ和HCL-32為篩查工具，以MINI為確診工具，對(duì)目前診斷為單相抑郁障礙的患者進(jìn)行調(diào)查，共完成問(wèn)卷數(shù)1726例MDQ，HCL-32量表幫助識(shí)別雙相障礙患者雙相抑郁正確診斷的重要性誤診會(huì)導(dǎo)致無(wú)效治療-更壞的結(jié)局存在抗抑郁劑治療導(dǎo)致轉(zhuǎn)相的潛在風(fēng)險(xiǎn)治療途徑不一樣PerisRH.AmerJManagedCare.2005,11:S271;SinghT.Psychiatry.2006,3:57;AwadAG,etal.PrimCareCompJClinPsychiatry.2007,9:195.42（1）抑郁發(fā)作（藥物治療為主）

三環(huán)類：阿米替林（50～150ｍｇ）、多慮平

四環(huán)類：麥普替林五羥色胺再攝取抑制劑SSRI

百憂解、賽樂(lè)特、左洛復(fù)、蘭釋、喜普妙SNRI度洛西汀、文拉法辛十、治療抑郁治療策略（周期）抑郁發(fā)作的非藥物治療電休克心理治療經(jīng)顱磁刺激（transcranialmagneticstimulation，TMS）：TMS是一種無(wú)電極刺激形式的治療。利用脈沖磁場(chǎng)作用于大腦組織，磁場(chǎng)脈沖誘發(fā)出一定強(qiáng)度的感應(yīng)電流，使大腦神經(jīng)元細(xì)胞去極化，產(chǎn)生動(dòng)作電位。經(jīng)顱磁刺激可促進(jìn)腦缺血神經(jīng)功能的改善及對(duì)受損神經(jīng)的修復(fù)及對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)作用為其在心境障礙的治療中的運(yùn)用提供了理論依據(jù)（2）躁狂發(fā)作碳酸鋰：

０.８～１.５克/日，療效一般在用藥二周后出現(xiàn)，注意藥物中毒，血鋰濃度上限1.4mmol/L?？咕癫∷帲?/p>

氯丙嗪（200-500mg），氟哌啶醇（10-30mg）十、治療第二代抗精神病藥,非典型抗精神病藥物(APP)：思瑞康,奧氮平,阿立哌唑,齊拉西酮,維思通等抗癲癇藥卡馬西平，丙戊酸鈉，利必通等電抽搐治療胰島素低血糖治療十、治療中國(guó)雙相障礙防治指南2007雙相Ⅰ型的急性躁狂及混合性發(fā)作，雙相Ⅱ型輕躁狂發(fā)作的治療流程第Ⅰ步驟：心境穩(wěn)定劑單藥治療【混合型由第(2)(3)方案開始)】第Ⅱ步驟:聯(lián)合治療第Ⅲ步驟:強(qiáng)化治療第Ⅳ步驟:重新檢討CCMD-3、DSM-IV或ICD-10明確診斷無(wú)效鋰鹽或單用一種AC,如VPA、CBZ、OXCBZ或一種AAPs加大原藥劑量無(wú)效或部分緩解緩解繼續(xù)治療→維持治療Li+AC或Li+AAPs或AC+AAPs(或CAPs)或2種AC合用部分緩解或無(wú)效緩解緩解繼續(xù)治療→維持治療繼續(xù)治療→維持治療部分緩解或無(wú)效加ECT或MECT重新組織討論（1）（2）（3）（4）1~2周1~2周2周（9）（8）（5）（6）（7）中華醫(yī)學(xué)會(huì).雙相障礙防治指南2007CANMAT

2009無(wú)效步驟1回顧一般原則&評(píng)估醫(yī)學(xué)狀態(tài)步驟2啟動(dòng)/選擇評(píng)價(jià)依從性步驟3加藥或換藥治療