重癥手足口病的識別與救治

關(guān)于重癥手足口病的識別與救治第一頁，共八十六頁，2022年，8月28日手足口病是一種常見的、多發(fā)的傳染病，以嬰幼兒發(fā)病為主，由多種腸道病毒引起，一般癥狀比較輕，絕大多數(shù)情況下，通過一個自然周期可以痊愈。但有少數(shù)患者病情比較嚴(yán)重，可能并發(fā)腦炎、腦干腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡。

第二頁，共八十六頁，2022年，8月28日流行概況1957年新西蘭首次報道該病1958年分離出柯薩奇病毒，主要為Cox

A16型1959年將該病命名為“手足口病”1969年EV71在美國被首次確認EV71感染與Cox

A16感染交替出現(xiàn)，為手足口病的主要病原體我國于1981年上海首次報道本病1983年天津發(fā)生Cox

A16引起的手足口病暴發(fā)1995年武漢病毒研究所從手足口病人中分離出EV71第三頁，共八十六頁，2022年，8月28日流行概況EV711969年首次從加利福尼亞患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的嬰兒糞便標(biāo)本中分離出。1975年保加利亞：705例患兒受到感染,其中149例發(fā)生了急性弛緩性癱瘓,44例死亡。1997年馬來西亞：2628例發(fā)病,39例急性脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹或無菌性腦膜炎,30多例患兒死亡。1998年我國臺灣地區(qū)：129106例HFMD,其中405例為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,78例死亡,死亡原因主要為由中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染而導(dǎo)致的肺水腫和肺出血。第四頁，共八十六頁，2022年，8月28日流行概況EV711999年以來,我國廣東、福建、上海、重慶等地區(qū)報告局部流行EV71感染。2007年山東臨沂流行以EV71為主的手足口病。2008年安徽阜陽、海南、廣州,河北等。第五頁，共八十六頁，2022年，8月28日第六頁，共八十六頁，2022年，8月28日丙類傳染病發(fā)病數(shù)第三位,死亡數(shù)第一位第七頁，共八十六頁，2022年，8月28日地區(qū)分布(2008年1月1日-2008年10月10日)第八頁，共八十六頁，2022年，8月28日流行概況2009年河南、山東等多地流行。民權(quán)79例實驗室檢查97.5%為EV71陽性。荷澤36例實驗室檢查100%為陽性。第九頁，共八十六頁，2022年，8月28日流行概況截至２０１０年４月１１日，全國累計報告手足口病例１９２３４４例，比去年同期上升了３８．２６％，其中重癥２１１９例，死亡９４例。

廣東、河南、廣西、浙江、江蘇、安徽、四川、湖北、湖南、山東等十個省份發(fā)病總數(shù)占全國總數(shù)將近８０％，廣西、湖南、河南、重慶等１８個省份共有９４例死亡病例。專家評估，春季氣溫回暖，目前中國手足口病已經(jīng)進入流行期，今后一段時間疫情將進一步上升，防控形勢嚴(yán)峻。

第十頁，共八十六頁，2022年，8月28日病原學(xué)腸道病毒，無外殼、正20面體、直徑20-30nm、單鏈RNA第十一頁，共八十六頁，2022年，8月28日病原學(xué)20多種腸道病毒可致柯薩奇病毒A組的16、4、5、9、10等型，B組的2、3、4等型。?？刹《?、6、9、11等型。腸道病毒71型。EV71又分為A、B、C3個基因型11個基因亞型，A，B1-5，C1-5。第十二頁，共八十六頁，2022年，8月28日病原學(xué)我國08年重癥均為EV71，基因型均為C4。西太平洋地區(qū)EV71流行，以B2/B4/C1/C2/C4為主，其中C2可引起神經(jīng)系統(tǒng)重癥。以柯薩奇病毒A16型（CoxA16）和腸道病毒71型（EV71）最為常見。第十三頁，共八十六頁，2022年，8月28日病原學(xué)（理化性質(zhì)）560C以上高溫會失去活性對乙醚有抵抗力，20%乙醚，4℃作用18h，仍然保留感染性耐酸：在PH3.5仍然穩(wěn)定75%酒精，5%來蘇對腸道病毒沒有作用對去氯膽酸鹽等不敏感對紫外線及干燥敏感甲醛、氯化物、酚等化學(xué)物質(zhì)可抑制活性第十四頁，共八十六頁，2022年，8月28日流行病學(xué)傳染源人是已知的唯一宿主及傳染源。流行期間，患者是主要傳染源。病后1周傳染性最強，皰疹液中含大量病毒，破潰時病毒溢出；病后數(shù)周，仍可自從糞便中排出病毒。帶毒者和輕型散發(fā)病例是流行間歇和流行期的主要傳染源。第十五頁，共八十六頁，2022年，8月28日流行病學(xué)傳播途徑1、糞-口途徑傳播:唾液與糞便（沙子、泥土等）。2、呼吸道傳播:咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過飛沫傳播。3、接觸傳播:（主要途徑）：可通過唾液、皰疹液、糞便等污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等；如接觸被病毒污染的水源，亦可經(jīng)水感染。

第十六頁，共八十六頁，2022年，8月28日流行病學(xué)易感人群普遍易感，顯性：隱性=1：100患者多為學(xué)齡前兒童，尤其是3歲以下嬰幼兒成人大多已通過隱性感染獲得相應(yīng)抗體不同病原型感染后抗體缺乏交叉保護力，人群可反復(fù)感染第十七頁，共八十六頁，2022年，8月28日第十八頁，共八十六頁，2022年，8月28日流行特征四季均可發(fā)病，常見于4～9月（3-7月）。分布極廣泛，無嚴(yán)格地區(qū)性。常呈暴發(fā)流行后散在發(fā)生，流行期間，托、幼機構(gòu)易發(fā)生集體感染。傳染性強，傳播途徑復(fù)雜，流行強度大，傳播快，在短時間內(nèi)即可造成大流行。第十九頁，共八十六頁，2022年，8月28日EV71特點EV71較強的傳染性：爆發(fā)、流行較高的重癥率和病死率較為特殊的發(fā)病機制：病情加重突然較難做到重癥病例的早期識別第二十頁，共八十六頁，2022年，8月28日

EV71感染

手足口病/咽峽炎病毒侵襲

腦脊髓炎神經(jīng)源性反應(yīng)

肺、心損害（非炎性損害？）

死亡或后遺癥康復(fù)發(fā)病機理第二十一頁，共八十六頁，2022年，8月28日手足口病（EV71）腦膜腦炎、腦干腦炎大量兒茶酚胺釋放血糖高神經(jīng)源性肺水腫（肺出血）心率快手腳涼血壓高呼吸快精神差嗜睡嘔吐、驚跳抽搐、癱瘓發(fā)病機理第二十二頁，共八十六頁，2022年，8月28日重癥危重癥住院PICU腦膜腦炎、腦脊髓炎肺出血、腦疝昏迷、循環(huán)衰竭發(fā)病機理第二十三頁，共八十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。（一）普通病例表現(xiàn)。急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人浴⒘魈?、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。

多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。第二十四頁，共八十六頁，2022年，8月28日手、足、口、臀皮疹第二十五頁，共八十六頁，2022年，8月28日（二）重癥病例表現(xiàn)。

少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等。極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。第二十六頁，共八十六頁，2022年，8月28日

1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。第二十七頁，共八十六頁，2022年，8月28日

2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。

3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。第二十八頁，共八十六頁，2022年，8月28日

我們的經(jīng)驗：有發(fā)熱、皮疹、肢體抖動、精神差或嗜睡即須腰穿，幾乎100%合并病毒性腦膜腦炎。第二十九頁，共八十六頁，2022年，8月28日實驗室檢查

（一）血常規(guī)。白細胞計數(shù)正常或降低，病情危重者白細胞計數(shù)可明顯升高。（二）血生化檢查。部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖升高。C反應(yīng)蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。第三十頁，共八十六頁，2022年，8月28日

（三）血氣分析。呼吸系統(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。（四）腦脊液檢查。神經(jīng)系統(tǒng)受累時可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細胞計數(shù)增多，多以單核細胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。第三十一頁，共八十六頁，2022年，8月28日

（五）病原學(xué)檢查。

CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。（六）血清學(xué)檢查。急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。第三十二頁，共八十六頁，2022年，8月28日物理學(xué)檢查

（一）胸X線檢查。可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。第三十三頁，共八十六頁，2022年，8月28日（二）磁共振。神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。（三）腦電圖?？杀憩F(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。（四）心電圖。無特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。第三十四頁，共八十六頁，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）臨床診斷病例。

1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。

2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。

極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。

無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。第三十五頁，共八十六頁，2022年，8月28日（二）確診病例。臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。

1．腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性。

2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。

3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。第三十六頁，共八十六頁，2022年，8月28日

(三)臨床分類。

1、普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。

2、重癥病例：（1）重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。第三十七頁，共八十六頁，2022年，8月28日神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥診斷神經(jīng)系統(tǒng)一旦累及即為重癥腦膜腦炎：腦脊液異常+腦電圖異常(尸檢）腦脊髓炎：肢體癱瘓+腦脊液異常腦干腦炎：見后輕重差異大昏迷、腦水腫、腦疝---危重病例

第三十八頁，共八十六頁，2022年，8月28日EV71引起的腦干腦炎Ⅰ級：肌震顫（驚跳）或共濟失調(diào)、5%留有永久后遺癥。Ⅱ級：肌震顫、顱神經(jīng)受累、20%留有永久后遺癥。Ⅲ級：肺出血、心肺功能衰竭、80%死亡、留有永久后遺癥。第三十九頁，共八十六頁，2022年，8月28日江蘇某市重癥患兒

重癥手足口病合并腦干腦炎I級一例患兒四肢頻繁抖動，震顫，胸壁細顫。診斷手足口病伴腦干腦炎。手足口病伴腦干腦炎I級：I級表現(xiàn)為肌陣攣、震顫，共濟失調(diào)或兩者均有（NEJM1999）。第四十頁，共八十六頁，2022年，8月28日江蘇某市重癥患兒

重癥手足口病合并腦干腦炎II級患兒，男，2歲。起病三天后出現(xiàn)煩躁不安，雙眼斜視，手不能指鼻，鼻唇溝變淺，伸舌偏向一側(cè)，講話不清楚。多個神經(jīng)核受累，診斷為腦干腦炎II級。手足口病合并腦干腦炎II級表現(xiàn)為肌震顫及顱神經(jīng)受累，包括眼球運動障礙（眼球震顫、斜視、或凝視）及球神經(jīng)麻痹（吞咽咽下困難、發(fā)音構(gòu)音困難；面神經(jīng)麻痹或減弱）（NEJM1999）第四十一頁，共八十六頁，2022年，8月28日江蘇某市危重癥病例

重癥手足口病合并腦干腦炎III級，肺出血患兒，女，14月，徐州籍，暫住**市?；純?月5日起發(fā)熱，逐漸升高，持續(xù)不退，熱峰40℃，伴手足臀部紅色皮疹，精神萎，6月7日起頻繁嘔吐，納差，尿量偏少，6月7日入院6月8日晨又出現(xiàn)高熱，反復(fù)嘔吐，氣急發(fā)紺，面色蒼灰，意識模糊，雙肺聞及濕羅音，轉(zhuǎn)ICU，入科發(fā)現(xiàn)患兒口鼻腔涌出大量血性泡沫痰，心跳呼吸驟停，予心肺復(fù)蘇后恢復(fù)自主心跳。但末梢循環(huán)差，尿少，低血壓，頑固代酸，其后又發(fā)生四次心跳驟停，于下午四時死亡。手足口病合并腦干腦炎III級為迅速出現(xiàn)心肺功能衰竭。肌陣攣，呼吸窘迫、紫紺、周圍循環(huán)灌注不良、休克、昏迷、Doll’s眼反射消失，呼吸停止。III級者幾乎無一例外地出暴發(fā)性肺水腫及肺出血，部分病例短時間內(nèi)死亡。（NJEM，1999）第四十二頁，共八十六頁，2022年，8月28日（2）危重型：出現(xiàn)下列情況之一者：①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。第四十三頁，共八十六頁，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥一旦出現(xiàn)，即為危重癥神經(jīng)源性肺水腫（肺出血）中樞性呼吸衰竭（如腦疝）第四十四頁，共八十六頁，2022年，8月28日神經(jīng)源性肺水腫高危因素高血糖白細胞升高急性遲緩性癱瘓（國內(nèi)少）

三者共同構(gòu)成神經(jīng)源性肺水腫高危因素第四十五頁，共八十六頁，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)重癥表現(xiàn)-肺出血呼吸淺促、困難，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；呼吸節(jié)律改變；肺部可聞及痰鳴音或濕羅音。呼吸快最先出現(xiàn)，最易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)密切觀察。第四十六頁，共八十六頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)重癥表現(xiàn)延髓血管運動中樞嚴(yán)重受損心率增快（270次/分）或緩慢（有持續(xù)減慢），四肢發(fā)涼（有時一側(cè)涼），大理石樣花紋，指（趾）發(fā)紺；毛細血管再充盈時間明顯延長；血壓升高或下降。心率快、手腳涼、血壓高為最常見的重癥表現(xiàn)。尸檢無心肌炎第四十七頁，共八十六頁，2022年，8月28日如何監(jiān)測癥狀體征生命體征：T、P、R、BP，呼吸次數(shù)自己數(shù)，每小時記錄嗜睡時間（精確到分)，瞳孔反射、GCS評分末梢循環(huán)入院四大檢查（須第一時間）白細胞快速血糖胸片腦脊液血氣電解質(zhì)第四十八頁，共八十六頁，2022年，8月28日鑒別診斷

（一）其他兒童發(fā)疹性疾病。手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別?？筛鶕?jù)流行病學(xué)特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進行鑒別。第四十九頁，共八十六頁，2022年，8月28日

（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎。由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。第五十頁，共八十六頁，2022年，8月28日

（三）脊髓灰質(zhì)炎。重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。第五十一頁，共八十六頁，2022年，8月28日

（四）肺炎。重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。第五十二頁，共八十六頁，2022年，8月28日

（五）暴發(fā)性心肌炎。以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴大，心功能異?；謴?fù)較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進行鑒別。第五十三頁，共八十六頁，2022年，8月28日重癥病例早期識別

早識別、早治療最為關(guān)鍵不談虎色變，不輕言沒事治療要早，關(guān)鍵在腦三歲以下，四天以內(nèi)超７天不重即安全第五十四頁，共八十六頁，2022年，8月28日具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。（一）持續(xù)高熱不退。（二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循環(huán)不良。（五）高血壓。（六）外周血白細胞計數(shù)明顯增高。（七）高血糖。第五十五頁，共八十六頁，2022年，8月28日處置流程

門診醫(yī)師在接診中要仔細詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。（一）臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進行報告。第五十六頁，共八十六頁，2022年，8月28日（二）普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。

3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對性的治療。（三）重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時收入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）救治。第五十七頁，共八十六頁，2022年，8月28日治療

（一）普通病例。

1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。

2.對癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。第五十八頁，共八十六頁，2022年，8月28日（二）重癥病例

1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療（1）控制顱內(nèi)高壓：控制住重癥手足口病患兒的顱高壓，是重癥患兒能否獲得救治最重要的環(huán)節(jié)。若控制住顱高壓不再進展，根據(jù)其發(fā)病機制，應(yīng)多能避免肺水腫肺出血等致命重癥的出現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)患兒并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，須立即給予甘露醇治療。若病兒須轉(zhuǎn)運至上級醫(yī)院，亦須先給予甘露醇降顱壓后方可轉(zhuǎn)院。第五十九頁，共八十六頁，2022年，8月28日限制入量、強烈脫水顱內(nèi)高壓（降低顱內(nèi)壓、減輕細胞水腫）

20％甘露醇 2～5ml/kg.次

20％甘油果糖 2～5ml/kg.次 糖皮質(zhì)激素 速尿 1～2mg/kg.次

積極降顱壓?。。〉诹?，共八十六頁，2022年，8月28日（2）酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1mg-2mg/kg·d；氫化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kg·d（單次最大劑量不超過1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。第六十一頁，共八十六頁，2022年，8月28日（3）酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。中和腸病毒并避免進一步擴散（文獻報道有一定療效）。（4）其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。（5）嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護。第六十二頁，共八十六頁，2022年，8月28日

2．呼吸、循環(huán)衰竭治療。（1）保持呼吸道通暢，吸氧。（2）確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。第六十三頁，共八十六頁，2022年，8月28日（3）呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%，PIP20-30cmH2O，PEEP4-8cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。根據(jù)血氣、X線胸片結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作。第六十四頁，共八十六頁，2022年，8月28日（4）在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測調(diào)整液量）。（5）頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管。（6）藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療。第六十五頁，共八十六頁，2022年，8月28日（7）保護重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。（8）監(jiān)測血糖變化，嚴(yán)重高血糖時可應(yīng)用胰島素。（9）抑制胃酸分泌：可應(yīng)用胃粘膜保護劑及抑酸劑等。（10）繼發(fā)感染時給予抗生素治療。第六十六頁，共八十六頁，2022年，8月28日循環(huán)受累的處理

循環(huán)受累時多出現(xiàn)心率增快、血壓增高及四肢發(fā)涼。當(dāng)心率及血壓超過同年齡正常值20%時，需行相關(guān)處理。第六十七頁，共八十六頁，2022年，8月28日手足口病并發(fā)高血壓EV71常并發(fā)頑固性高血壓，須相機處理。該類患兒常伴有四肢濕冷，但可無循環(huán)不足，有時又伴循環(huán)不足，故應(yīng)仔細判斷循環(huán)征象，決定液體量。予心痛定0.25-0.5mg/kg.次，Bid若無效，用酚妥拉明2-5ug/kg.min，ivgtt維持若無效，可用硝普鈉0.5-8ug/kg.min，ivgtt維持，可從0.5ug/kg開始，每隔10分鐘判斷是否有效，若無效，需逐步調(diào)高劑量，每一步驟調(diào)高0.5ug/kg.min，直至血壓有下降。第六十八頁，共八十六頁，2022年，8月28日手足口病伴心率增快EV71感染常伴心率增快，安靜狀態(tài)下可達180-270次/分米力農(nóng)（首選，尤其是在血壓偏高的情形下）：0.5ug/kg.min維持，相對安全，但起效可能相對較慢?；蚴讋┴摵闪拷o25ug/kg.min10-20分鐘內(nèi)靜脈滴注，10分鐘后給予0.25-0.75ug/kg.min維持。注意觀察有無心律失常及低血壓等副作用。西地蘭，飽和量0.03-0.04mg/kg（<2歲），0.02-0.03mg/kg（>2歲），首劑用一半量，6小時后1/4量q6h心得安，0.25-1.0mg/kg/次，po第六十九頁，共八十六頁，2022年，8月28日肺水腫肺出血即刻氣管插管選擇壓力控制通氣模式首先將PEEP在8-12cmH2O，PIP始終維持在PEEP+15cmH2O。迅速接入呼吸機，若仍有出血，予立止血0.5-1支，氣管內(nèi)滴入，用復(fù)蘇囊通氣5-10次。若出血仍有，且噴至Y型接口，再給予1：1000腎上腺素0.1ml/kg，氣管內(nèi)滴入，用復(fù)蘇囊通氣5-10次，同時將PEEP調(diào)至12-16cmH2O。第七十頁，共八十六頁，2022年，8月28日可再給予立止血如上。若出血停止，可維持通氣6小時不吸痰；若仍有出血，將氣管插管完全堵住，須即刻吸痰，但吸完后須立即轉(zhuǎn)接上呼吸機，此時用復(fù)蘇囊因無PEEP，會加重病情。注意呼吸機FiO2開始設(shè)定為100%，出血停止后，宜根據(jù)病情盡快下調(diào)至60%以下。通氣頻率20-40次/分，維持潮氣量在6-8ml/kg，維持PaO2在80-100mmHg，PaCO2在30-35mmHg。治療手足口病肺出血所需PEEP要略低于肺炎或ARDS所致肺出血。第七十一頁，共八十六頁，2022年，8月28日一旦出現(xiàn)肺出血，宜將甲基強的松龍調(diào)整至20-30mg/kg，靜點兩小時，同時監(jiān)測血壓，并給予洛賽克保護胃腸道粘膜。大劑量甲強強龍連用三天，后改為2mg/kg，連用3-5天；同時將靜脈丙種球蛋白改為1g/kg，連用兩天。第七十二頁，共八十六頁，2022年，8月28日高血糖高血糖處理

>15.0mmol/L使用胰島素0.05-0.1u/kg.h

（注意慢速，并30min一次監(jiān)測），控制糖輸入速度；

持續(xù)高糖預(yù)后不良第七十三頁，共八十六頁，2022年，8月28日

3．恢復(fù)期治療。（1）促進各臟器功能恢復(fù)。（2）功能康復(fù)治療（3）中西醫(yī)結(jié)合治療。第七十四頁，共八十六頁，2022年，8月28日小結(jié)如何識別/基層醫(yī)師/老百姓嗜睡驚跳精神差高熱嘔吐手腳涼抽筋癱瘓呼吸快第七十五頁，共八十六頁，2022年，8月28日如何救治

早期甄別/轉(zhuǎn)運前甘露醇

強烈脫水劑甲基強的松龍沖擊 大劑量丙球 米力農(nóng)呼吸循環(huán)衰竭期：ICU對癥處理第七十六頁，共八十六頁，2022年，8月28日預(yù)后影響病情愈后的關(guān)鍵點：腦炎的輕重、是否累及腦干以及病情進展速度。出現(xiàn)中樞性呼吸、循環(huán)衰竭，救治成功率較低。早期治療有可能阻斷或延緩病情進展，幫助病人進入恢復(fù)期