常見病診療規(guī)范經(jīng)驗總結(jié)-中國腦小血管病診治指南2023版

——中國腦小血管病診治指南20203版近年，隨著對人群和腦卒中患者的深入研究，對腦小血管病認(rèn)識不斷擴展，知識日新月異。自2015年第一個腦小血管病專家共識發(fā)布以來，很多知識已經(jīng)加深和擴展。為此，我們在原有版本基礎(chǔ)上進行了較大幅度的改動，現(xiàn)予以發(fā)布。腦小血管病定義腦小血管病是指各種病因影響腦內(nèi)小動脈、微動脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈所導(dǎo)致的一系列臨床、影像、病理綜合征。主要影像學(xué)表現(xiàn)為近期皮質(zhì)下小梗死、腔隙性腦梗死、腦出血、皮質(zhì)下白質(zhì)病變、皮質(zhì)表面鐵沉積、腦微出血和微梗死。腦小血管病病因按照腦小血管病的病因可將其分為6大類：（1）小動脈硬化，也稱年齡和血管危險因素相關(guān)性腦小血管病；（2）散發(fā)性或遺傳性腦淀粉樣血管?。唬?）其他遺傳性腦小血管??；（4）炎性或免疫介導(dǎo)性腦小血管?。唬?）靜脈膠原化疾?。唬?）其他腦小血管病。大血管動脈粥樣硬化造成的頸部腦血管和顱內(nèi)大的血管狹窄也可以合并年齡相關(guān)或高血壓相關(guān)的腦小血管病。文中主要闡述第一和第二類腦小血管病。流行病學(xué)資料在我國，腦小血管病變所引起的腔隙性梗死占缺血性腦卒中的25%~50%，而腦出血占所有類型腦卒中的25%，顯著高于西方國家。腦小血管病的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)。研究結(jié)果表明，50歲人群中5%有腦白質(zhì)病變；60~70歲的人群中，87%存在皮質(zhì)下白質(zhì)改變，68%存在腦室周圍白質(zhì)改變；而在80~90歲的人群中，100%存在皮質(zhì)下白質(zhì)改變，95%存在腦室周圍改變。腦微出血在45~50歲的人群中發(fā)生率約為6%，而在≥80歲人群中發(fā)生率可達36%。腦小血管病引起的腦卒中復(fù)發(fā)率較大血管動脈粥樣硬化引起的腦卒中復(fù)發(fā)率略低，3年腦卒中復(fù)發(fā)率約為9.6%，其中1/3為腦出血，45%癡呆患者是由腦小血管病所致。腦小血管病最常見的危險因素是血壓大于140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）；其次是吸煙、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停、慢性腎病、分支性動脈粥樣硬化伴皮質(zhì)下卒中。淀粉樣變性血管病在老年人中也是常見的原因。單基因病是少見的原因。最常見的是伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病（cerebralautosomaldominantarteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy，CADASIL）。另外，比較常見的有伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體隱性遺傳性腦動脈?。╟erebralautosomalrecessivearteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy，CARASIL）、法布里?。‵abrydisease）等。發(fā)病機制腦小血管病常累及穿通動脈，病變血管直徑小于1mm。病理變化是一個動態(tài)發(fā)展過程，最后累及全腦。磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）可以發(fā)現(xiàn)小血管病變導(dǎo)致的病理變化，穿過病變部位的白質(zhì)纖維逆行壞死，導(dǎo)致遠(yuǎn)端皮質(zhì)和腦干繼發(fā)變性。高血壓、血管炎癥或者遺傳缺陷引起的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、平滑肌增生、小血管壁的基底膜增厚，造成管腔狹窄、閉塞或者擴張。這些小血管病變也可以發(fā)生在沒有高血壓的個體。血管平滑肌細(xì)胞丟失和增生、血管壁變厚、血管管腔狹窄，引起慢性、進行性的局部甚至是彌漫性亞臨床缺血，神經(jīng)細(xì)胞脫髓鞘、少突膠質(zhì)細(xì)胞丟失、軸索損傷，造成不完全性缺血。此階段沒有臨床癥狀，核磁共振檢查顯示為腦白質(zhì)病變，提示這些病變不僅僅是血管堵塞造成梗死，還有更加復(fù)雜的因素參與。病灶可以超出小血管周圍，內(nèi)皮損傷后血管通透性增加導(dǎo)致血管內(nèi)物質(zhì)外滲，引起血管及血管周圍組織損傷，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和周細(xì)胞與星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞的互相作用，這種機制在疾病的進展中發(fā)揮著重要作用。疾病發(fā)展的下一步是血管壁損傷、微小動脈瘤形成或者淀粉樣物質(zhì)沉淀，局部發(fā)生炎性改變、血管壁破壞、血液成分滲出，顯微鏡下可見微出血，病灶大小為0.5~5.0mm，常為多發(fā)，無臨床癥狀。與高血壓和年齡相關(guān)的微出血多發(fā)生在基底節(jié)部位和腦橋，而與淀粉樣血管病相關(guān)的微出血則多分布于大腦和小腦的皮質(zhì)區(qū)域。腦的小血管病進一步發(fā)展可破壞血腦屏障，造成局部炎性反應(yīng)，血管自動調(diào)節(jié)功能喪失，腦血流量下降，導(dǎo)致嚴(yán)重局部缺血，灰白質(zhì)完全壞死，臨床表現(xiàn)出腔隙性腦梗死癥狀。梗死病灶通常<20mm，稱之為腔隙性腦梗死。表現(xiàn)為持久的白質(zhì)高信號改變，表示脫髓鞘、軸索丟失、膠質(zhì)化、壞死組織填充的腔隙狀態(tài)。這些小血管病變變化可以是皺縮和消失或者增長。這些病灶最常發(fā)生在穿支動脈，分布在基底節(jié)區(qū)或者腦干部位。微梗死在大體解剖中肉眼看不見，顯微鏡下可看到腦實質(zhì)內(nèi)微小的細(xì)胞丟失或組織壞死病灶，也可以觀察到充滿液體的空腔。腦小血管病急性發(fā)作的另一類型是小血管破裂，引起腦出血，與高血壓相關(guān)的腦出血多位于內(nèi)囊、外囊、腦橋或者小腦半球。而與淀粉樣血管病相關(guān)的小血管病出血則多分布在腦葉或小腦半球。腦小血管病引起的腔隙梗死、腦出血、白質(zhì)病變、微出血和微梗死可以共存在同一個體內(nèi)。因此，腦小血管病患者同時具有易發(fā)缺血和出血兩種趨勢，可以在不同的時間段發(fā)生，也可以同時發(fā)生。比如在高血壓腦出血患者中，約30%同時在雙側(cè)大腦半球出現(xiàn)新鮮的微梗死灶。腦小血管病臨床表現(xiàn)腦小血管病可以無臨床癥狀。隨著病變部位和范圍擴大，常見的臨床表現(xiàn)為急性腔隙性梗死引起的運動和感覺綜合征，包括純運動輕偏癱、純偏身感覺障礙、共濟失調(diào)輕偏癱、感覺運動卒中、構(gòu)音障礙笨手綜合征。也可以表現(xiàn)為特殊部位的急性皮質(zhì)下梗死，累及內(nèi)囊后肢、丘腦、豆?fàn)詈?、?cè)腦室體部外側(cè)白質(zhì)、腦橋等。腦小血管病急性發(fā)作表現(xiàn)為腔隙性腦梗死或者腦實質(zhì)出血。同時，患者的缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險增加，腦出血血腫容易擴大。慢性腦小血管病變主要依靠神經(jīng)影像學(xué)診斷，表現(xiàn)為腦白質(zhì)病變或者腦微出血。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，甚至沒有癥狀。嚴(yán)重的腦白質(zhì)病變可以引起認(rèn)知功能下降以至血管性癡呆、抑郁、步態(tài)障礙、吞咽和排尿功能異常。認(rèn)知功能障礙以執(zhí)行和注意功能下降為主要特征，記憶功能相對完整。近年一些研究結(jié)果顯示腦小血管病變是老年性癡呆的主要原因之一。腦核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)高信號、微量出血、腔隙性梗死和彌散張量成像（diffusiontensorimaging，DTI）異常，20%~50%完全沒有臨床癥狀。但是，5年內(nèi)有18%~20%會發(fā)生認(rèn)知功能下降。腦小血管病影像學(xué)檢查腦小血管病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，起病形式可急可緩，缺乏特異性。診斷主要靠實驗室檢查，包括腦小血管結(jié)構(gòu)和功能檢查。一、MRIMRI是目前檢測腦小血管病最重要的工具。常規(guī)MRI檢查序列應(yīng)當(dāng)包括：軸位彌散加權(quán)成像（diffusionweightedimaging，DWI）、T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluidattenuatedinversionrecovery，F(xiàn)LAIR）、T2*加權(quán)梯度回波（gradient-recalledecho，GRE）或磁敏感加權(quán)成像（susceptibilityweightedimaging，SWI）、T1WI和T2WI。1.5TMRI可以滿足臨床檢查需要，3.0TMRI更優(yōu)，可以顯示微小梗死。MRI的標(biāo)志性改變?yōu)樾掳l(fā)小的皮質(zhì)下梗死（recentsmallsubcorticalinfarct）、腔隙、白質(zhì)高信號、血管周圍間隙（perivascularspace）、微出血（microbleeds）以及微梗死。此外，腦萎縮也被認(rèn)為與腦小血管病有關(guān)。（一）新發(fā)小的皮質(zhì)下微梗死顯示穿支動脈供血區(qū)的新發(fā)腔隙性梗死，引起相關(guān)臨床癥狀。軸位切面顯示急性期梗死直徑小于20mm，冠狀位或矢狀位可以超過20mm。DWI對很小的病變也非常敏感，病灶直徑?jīng)]有下限。缺點是發(fā)病2周以上信號消退，時間分辨率有限。少數(shù)病例的DWI會出現(xiàn)假陰性結(jié)果。在近期（<3個月）腦出血患者中，23%~41%患者中可以檢查到小的DWI病變。淀粉樣血管病有15%出現(xiàn)DWI微小病變。頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者中有14%，認(rèn)知障礙或癡呆患者中有14%DWI顯示微小病變。閱讀MRI時應(yīng)該注意病變的部位、大小、形狀、數(shù)目、與癥狀是否相關(guān)以及進行影像學(xué)檢查距發(fā)病的時間。軸位結(jié)合冠狀位和矢狀位評估有助于了解病變大小。紋狀體內(nèi)囊部位常常出現(xiàn)多支穿通動脈區(qū)同時梗死，直徑通常超過20mm，這一病變原因目前傾向于上一級大血管斑塊浸潤穿支口而不應(yīng)被分類為新發(fā)小的皮質(zhì)下梗死。同樣，脈絡(luò)膜前動脈閉塞所致的尾狀核頭梗死由于其病因上的明確性，其病因多為動脈粥樣硬化，但通常也將其納入本類疾病。（二）可能為血管起源的腔隙（lacuneofpresumedvascularorigin）可能為血管起源的腔隙定義為：圓形或卵圓形，直徑≤20mm，分布于皮質(zhì)下白質(zhì)和深部灰質(zhì)或者腦干，充滿與腦脊液相同的信號，與穿支動脈供血區(qū)陳舊梗死或者出血相關(guān)，可以繼發(fā)于小的皮質(zhì)下梗死。在T2

FLAIR表現(xiàn)為中心腦脊液樣低信號，周邊繞以膠質(zhì)化的高信號環(huán)。在T2

FLAIR上也可以表現(xiàn)為高信號，但是在T1WI、T2WI和其他序列顯示為腦脊液樣信號。在閱讀MRI時要注意其部位、大小、形狀和數(shù)目。需要與血管周圍間隙相鑒別，后者直徑小于3mm。（三）可能為血管起源的白質(zhì)高信號（whitematterhypertensityofpresumedvascularorigin）可能為血管起源的白質(zhì)高信號定義為：腦白質(zhì)異常信號，病變范圍可以大小不等，在T2WI或T2

FLAIR序列上呈高信號，T1WI呈等信號或低信號，取決于序列參數(shù)和病變的嚴(yán)重程度，其內(nèi)無空腔，與腦脊液信號不同。在閱讀MRI時，要注意病變的部位和范圍，分布是否包括了深部灰質(zhì)和腦干。常用的人工閱片定性或半定量分析包括Fazekas直觀評分量表（表1）、Scheltens量表（表2）以及年齡相關(guān)腦白質(zhì)改變（age-relatedwhitematterchanges，ARWMC）量表（表3）3種方法。ARWMC量表可結(jié)合病變部位進行分析，提供更多的有效信息。表1

Fazekas白質(zhì)高信號評分系統(tǒng)腦室周圍高信號0無1帽狀或鉛筆細(xì)樣線狀2平滑的暈帶3延伸至深部白質(zhì)的不規(guī)則腦室周圍高信號深部白質(zhì)高信號0無1點狀病灶2病灶開始融合3大面積的融合注：0~3為評分表2

Scheltens白質(zhì)高信號半定量視覺評分量表腦室周圍高信號（0~6分）帽狀枕角0/1/20分：無額角0/1/21分：≤5mm帶狀側(cè)腦室旁0/1/22分：≥5mm及≤10mm腦葉白質(zhì)高信號（0~24分）額葉0/1/2/3/4/5/6頂葉0/1/2/3/4/5/6枕葉0/1/2/3/4/5/6顳葉0/1/2/3/4/5/6基底節(jié)高信號（0~30分）0分：無尾狀核0/1/2/3/4/5/61分：<3mm，n≤5殼核0/1/2/3/4/5/62分：<3mm，n>6蒼白球0/1/2/3/4/5/63分：4~10mm，n≤5丘腦0/1/2/3/4/5/64分：4~10mm，n>6內(nèi)囊0/1/2/3/4/5/65分：>10mm，n>1幕下高信號病灶（0~24分）6分：融合小腦0/1/2/3/4/5/6間腦0/1/2/3/4/5/6腦橋0/1/2/3/4/5/6延髓0/1/2/3/4/5/6表3

年齡相關(guān)腦白質(zhì)改變評分量表白質(zhì)病變0無病灶（包括雙側(cè)對稱、邊界清晰的腦室周圍帽狀或帶狀高信號）1散在分布的局部病灶2病灶開始融合3整個區(qū)域彌漫受累，伴或不伴U纖維受累基底節(jié)病變0無病灶1存在1個局部病灶2存在>1個局部病灶3病灶出現(xiàn)融合注：磁共振成像上白質(zhì)改變定義為T2、質(zhì)子密度加權(quán)成像或T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)圖像中≥5mm的明亮病灶。CT上的病灶定義為面積≥5mm的低信號；左側(cè)和右側(cè)大腦半球被分別評估；以下的腦區(qū)被用于評分：額區(qū)、頂枕區(qū)、顳區(qū)、幕下/小腦區(qū)及基底節(jié)區(qū)（紋狀體、蒼白球、丘腦、內(nèi)/外囊及島葉）；0~3為評分常用的計算機自動分析方法包括FreeSurfer和Kropper方法。檢查序列要求至少包含T1WI、T2WI、T2

FLAIR、DWI，同時建議包含軸位T2*GRE序列從而進一步進行腦微出血分析。利用全自動定量分析軟件對掃描后的頭顱MRI進行分析，可以定量地評價白質(zhì)病變的嚴(yán)重程度。我國既往有報道應(yīng)用FizHugh&Nagumo彌散反應(yīng)模式進行白質(zhì)容積的定量分析，結(jié)果客觀、可靠，在臨床也可以廣泛應(yīng)用。（四）血管周圍間隙血管周圍間隙定義為：包繞血管、沿著血管走行的間隙。間隙中充滿液體信號，穿過灰質(zhì)或白質(zhì)，是環(huán)繞在動脈、小動脈、靜脈和小靜脈周圍的腦外液體間隙，自腦表面穿入腦實質(zhì)而形成。血管周圍間隙在所有序列上的信號與腦脊液相同。成像平面與血管走行平行時呈線型，與血管走行垂直時呈圓形或卵圓形，直徑通常小于3mm?？纱┻^半球白質(zhì)向心性走行，中腦、小腦罕見。在基底節(jié)下部最為明顯，局部擴大，甚至可達10~20mm，引起占位效應(yīng)。閱讀MRI時要注意病變的數(shù)目、部位和大小。（五）腦微出血腦微出血定義為：在T2*GRE和其他對磁化效應(yīng)敏感的序列顯示出以下變化：（1）小圓形或卵圓形、邊界清楚、均質(zhì)性、信號缺失灶；（2）直徑2~5mm，最大不超過10mm；（3）病灶為腦實質(zhì)圍繞；（4）T2*GRE序列上顯示高光溢出（blooming）效應(yīng)；（5）相應(yīng)部位的T1WI、T2WI上沒有顯示出高信號；（6）與其他類似情況相鑒別，如鐵或鈣沉積、骨頭、血管流空等；（7）排除外傷彌漫性軸索損傷。高光溢出效應(yīng)是指T2*GRE影像學(xué)上顯示的微量出血面積應(yīng)比實際含鐵血黃素沉著面積大。T2*GRE顯示病灶較病理或T2WI顯示的病灶體積更大。高敏感系列如3.0T或更高場強的檢查以及磁敏感成像顯示的微量出血更為清晰，但也容易受到鐵和鈣化沉積、靜脈中的脫氧血紅蛋白和高光溢出效應(yīng)等其他因素的影響。閱讀MRI時，需要注意腦微出血的數(shù)量、解剖分布。通常劃分為幕下（腦干、小腦）、深部（基底節(jié)、丘腦、內(nèi)囊、外囊、胼胝體、深部和腦室周圍白質(zhì)）以及腦葉（額葉、頂葉、顳葉、枕葉、島葉）分布。常用的直觀定量腦微出血的方法包括微出血解剖評分量表（MicrobleedAnatomicalRatingScale，MARS）（圖1）和觀察者腦微出血評分量表（BrainObserverMicroBleedScale）（圖2）?！?/p>

圖1

微出血解剖評分量表中文版▲圖2

腦觀察者微出血量表中文版計算機自動分析可以縮短評估時間和減少個體間的評估差異。Seghier等和Barnes等采用腦組織自動化分割、閾值檢測聯(lián)合分類器識別和徑向?qū)ΨQ變換等方法進行分析，但總體開發(fā)程度仍處于試驗階段。我國有基于隨機森林分類器的腦微出血識別軟件，通過對T2*GRE圖像中限定在腦實質(zhì)區(qū)域內(nèi)的低信號進行分類識別可以完成腦微出血檢測，達到較為理想的敏感度和特異度水平。（六）腦萎縮腦小血管病引起的腦萎縮指的是腦體積減小，但與特定的、大體局灶性損傷如外傷和腦梗死無關(guān)。不包括腦梗死所致的局部體積減小。（七）腦微梗死腦微梗死可以成為腦梗死的起始地，但是大體解剖上肉眼是看不到病灶的。觀察腦微梗死通常有3種方法：神經(jīng)病理檢查、DWI和高分辨結(jié)構(gòu)核磁。但是不同的檢查方法看到的微梗死是否同一機制，尚有待進一步研究。腦微梗死破壞腦的連接纖維，與腦血管病和癡呆有重要的聯(lián)系。腦微梗死的平均直徑為0.2~1.0mm，病理顯示腦微梗死直徑在100μm到數(shù)毫米，各種原因都可以引起腦微梗死的病理學(xué)表現(xiàn)，包括腔洞、裂隙樣、出血或者新近病灶。腦病理檢查很常見到腦的微梗死，在腦血管病或者癡呆患者中更常見。也可以看到24h以內(nèi)的急性微梗死和24h以上的亞急性微梗死。由于病理觀察范圍非常有限，標(biāo)準(zhǔn)的尸檢僅僅切取數(shù)個樣本（<20個），做成福爾馬林切片（約4~6μm厚），然后進行組織病理觀察。取樣容積不到整個大腦的萬分之一，看到1個或幾個腦微梗死，提示全腦已經(jīng)有大量的病變了。微梗死急性期在DWI表現(xiàn)為高信號，表觀彌散系數(shù)（apparentdiffusioncoefficient，ADC）成像中則表現(xiàn)為低信號源性和卵圓形病灶。在淀粉樣血管病或者動脈硬化引起的小血管病變中，最常見到微梗死病灶。其機制很可能與微栓塞和血液動力學(xué)改變相關(guān)。結(jié)構(gòu)核磁共振有助于了解微梗死的病因和結(jié)果。DWI顯示新鮮腦微梗死應(yīng)該滿足下述條件：（1）DWI高信號；（2）同部位的ADC為等信號或者低信號；（3）T2*GRE或SWI顯示等信號或者高信號；（4）分布于腦實質(zhì)的任何部位；（5）最大直徑小于5mm。結(jié)構(gòu)核磁顯示陳舊微梗死應(yīng)該滿足下述所有條件：（1）T2WI和T2

FLAIR高信號，腔洞可有可無；（2）T1WI低信號；（3）血液敏感成像（即T2*GRE和SWI）等信號；（4）皮質(zhì)內(nèi)小于4mm；（5）與血管間隙增寬明顯不同；（6）起碼有兩個切面顯示（即矢狀位、橫切面和冠狀位）。皮質(zhì)微梗死需要與皮質(zhì)下交界區(qū)血管間隙增寬相鑒別，后者分布在皮質(zhì)下，可以延伸到皮質(zhì)帶、軟腦膜血管，可表現(xiàn)為吻合支（弓狀纖維）皮質(zhì)微出血。通過高場強核磁共振（7.0T）檢查可以發(fā)現(xiàn)位于灰質(zhì)皮質(zhì)更小的病灶，持續(xù)地顯示皮質(zhì)灰質(zhì)內(nèi)1~2mm的急性和亞急性期的病變。但是皮質(zhì)附近區(qū)域的微梗死與血管間隙增寬則不好鑒別。7.0TMRI顯示的微梗死更敏感，3.0TMRI檢查只能發(fā)現(xiàn)其中的27%，而1.5TMRI敏感度更差。建議MRI檢查和診斷要點如下：（1）微梗死病灶通常呈柱形，提示皮質(zhì)穿支動脈受累，灌注區(qū)小，從皮質(zhì)表面穿通到灰白質(zhì)交界；（2）條件設(shè)置層面長寬厚度需要設(shè)定為≤1mm×1mm×1mm，三維T1WI、T2WI或者T2

FLAIR成像；（3）需加血液成像以排除微出血；（4）微梗死病灶通常小于4mm。（八）腦灌注和氧代謝率變化腦血流灌注和血流容積反映了腦小血管功能的另一重要指標(biāo)，小血管周圍神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的代謝狀態(tài)與腦小血管功能直接相關(guān)。腦小血管病引起的腦灌注改變可以表現(xiàn)為CT或者MRI顯示血管內(nèi)皮損傷而引起的滲漏，并且是全腦區(qū)域的改變。同時評估腦灌注和氧代謝可以幫助鑒別神經(jīng)元病變，如線粒體腦病或血管源性疾病。使用造影劑或者不需造影劑的磁自旋回波標(biāo)記技術(shù)可以進行全腦、區(qū)域腦灌注成像。有報道利用磁敏感標(biāo)記氧合血紅蛋白和脫氧血紅蛋白的比例，可以計算出經(jīng)過腦小血管床血流的氧攝取分?jǐn)?shù)（oxygenextractionfraction，OEF），間接反映神經(jīng)元的活動情況。腦梗死患者急性期會出現(xiàn)低灌注和OEF增高，而線粒體腦病如線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作（mitochondrialencephalomyopathywithlacticacidosisandstroke-likeepisodes，MELAS）則會出現(xiàn)相反的現(xiàn)象，表現(xiàn)為高灌注和低OEF，這對鑒別兩類小血管病具有重要意義。二、頭顱CT腦出血在頭顱CT中表現(xiàn)為高密度影，具有非常高的特異度和敏感度，但是小的出血容易被漏診。頭顱CT可以顯示發(fā)病12h以上的急性腔隙性梗死，顯示腦白質(zhì)病變，但是其敏感度、顯示病變范圍和實際病變范圍的一致性均不理想，不能顯示微出血，頭顱CT血管成像不能顯示腦小血管。因此，除了腦出血，不推薦使用常規(guī)CT檢查腦小血管疾病。但是，CT灌注成像可以顯示腦小血管床的血流灌注，其時間和空間分辨率較高，能顯示缺血與梗死組織的血流灌注。但是缺血、梗死與正常組織的灌注閾值尚需進一步研究確定。三、彩色眼底照相視網(wǎng)膜中央動脈是頸內(nèi)動脈顱內(nèi)分支眼動脈在入眶后發(fā)出的分支，是唯一可以直接觀察到的腦小動脈。應(yīng)用直接檢眼鏡或彩色眼底照相的方法評估視網(wǎng)膜動脈的管徑和動脈分叉夾角，幫助了解腦小血管硬化的病變情況。已有研究結(jié)果表明在CADASIL患者中，視網(wǎng)膜動脈的狹窄可能與腦白質(zhì)病變的嚴(yán)重程度存在相關(guān)性，提示對于腦小血管病患者進行常規(guī)的視網(wǎng)膜動脈評價具有重要意義。腦小血管病診斷推薦意見：腦小血管病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷主要依靠影像學(xué)檢查。（1）腦小血管病可發(fā)生于不同年齡人群，其中以老年人高血壓及淀粉樣血管病相關(guān)的小血管病最為多見。（2）老年人出現(xiàn)漸進性行走困難、吞咽困難、大小便失禁或者認(rèn)知功能下降，應(yīng)該考慮可能為腦小血管病。（3）大部分腔隙性腦梗死和腦出血是由于腦小血管病引起。（4）目前臨床上沒有直接顯示腦小血管病的檢查方法。頭顱MRI是檢查腦小血管病最重要的手段。推薦常規(guī)檢查序列包括T1WI、T2WI、T2*GRE或SWI、T2

FLAIR和DWI。這種序列組合可以滿足診斷腦小血管病變引起的腔隙性腦梗死、腦出血、腦微出血和白質(zhì)病變的需要。增加SWI可以更加敏感地反映腦微出血信息。（5）腦小血管病在MRI影像學(xué)上的表現(xiàn)主要有：新發(fā)小的皮質(zhì)下梗死、腔隙狀態(tài)、白質(zhì)高信號、血管周圍間隙、腦微出血、微梗死和腦萎縮。（6）描述腦小血管病變時應(yīng)該注意其分布和數(shù)量。對腦微出血和腦白質(zhì)病變可以記錄其分布如腦葉、腦深部灰質(zhì)區(qū)或者幕下等區(qū)域。高血壓相關(guān)的腦出血或微出血多分布于丘腦、殼核、腦橋和小腦半球；而淀粉樣血管病相關(guān)的腦出血或微出血則多分布于腦葉和小腦半球。（7）頭顱CT在腦出血即刻顯示為高密度，對腦出血的診斷有很高的特異度和敏感度，但對腔隙性腦梗死和腦白質(zhì)病變診斷不敏感，不能顯示腦的微出血和微梗死。（8）對于腦小血管病患者，應(yīng)當(dāng)常規(guī)借助彩色眼底照相等手段對眼底視網(wǎng)膜小血管情況進行評估與記錄。（9）動脈硬化性大血管病常合并腦小血管病。腦小血管病的血壓和腦血流自動調(diào)節(jié)檢查一、血壓年齡和血管危險因素相關(guān)性腦小血管病的發(fā)生和發(fā)展與高血壓關(guān)系非常密切。升高的動脈收縮壓和舒張壓均是腦小血管病發(fā)生和發(fā)展的獨立危險因素。但是僅將收縮壓和舒張壓控制在正常范圍內(nèi)仍然不夠，血壓波動太大也會促進小血管病的發(fā)展，高血壓腦出血在發(fā)病前常伴有血壓劇烈波動的經(jīng)歷。二、血壓變異性患者每次就診都應(yīng)該進行血壓檢查。訪視間血壓變異太大，會促進腦小血管病的進展。收縮壓或舒張壓變化的標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、獨立于均值的變異等參數(shù)均可用于評估血壓的變異性。雖然尚不知道理想的血壓波動范圍，但是在控制收縮壓和舒張壓的同時，需要注意控制訪視間的血壓變異，血壓變異性增大是腦微出血發(fā)展的獨立危險因素。三、腦血管運動反應(yīng)性評價腦血管運動反應(yīng)性評價可以依靠呼吸抑制試驗，即患者取平臥位，采用雙側(cè)經(jīng)顱多普勒超聲（transcranialDoppler，TCD）顳窗監(jiān)測大腦中動脈（middlecerebralartery，MCA）血流速度。令受試者屏住呼吸30s，若患者因高齡或其他原因無法屏氣30s，至少需屏氣>20s，記錄其屏氣時間。隨后測量連續(xù)4s的腦血流速度，取平均血流速度的最大值，計算其呼吸抑制指數(shù)（breathholdindex，BHI）。計算公式為：BHI=平均腦血流速度增加百分比/呼吸抑制時間。評價標(biāo)準(zhǔn)一般以BHI>0.69為正常，否則為異常。四、腦血流自動調(diào)節(jié)能力腦血流自動調(diào)節(jié)能力的評估方法有下肢束帶減壓法、Valsalva運動法、直立傾斜試驗等。其主要原理是利用各種手段引起心輸出量變化繼而造成血壓、心率等血流動力學(xué)參數(shù)的改變，連續(xù)觀測這一系列動態(tài)過程中腦血流速度的變化，進而評價腦血流動態(tài)調(diào)節(jié)的功能。其中，直立傾斜試驗是目前國內(nèi)外最常用的方法之一。進行該檢查需要設(shè)備包括：（1）可由平臥位自由升降至70°傾斜角度的平臺；（2）可連續(xù)記錄每搏血壓及心率的血壓監(jiān)測儀；（3）可連續(xù)監(jiān)測雙側(cè)MCA血流速度的TCD設(shè)備。檢查步驟為：（1）患者在傾斜臺上至少平臥10min，記錄靜息狀態(tài)下的血壓、心率及雙側(cè)MCA血流速度；（2）將傾斜臺手動升高至頭高位70°角度，在患者可耐受的前提下，持續(xù)監(jiān)測血壓、心率及雙側(cè)MCA血流速度，完整的記錄時間為20min；（3）20min記錄結(jié)束后，恢復(fù)至平臥位，繼續(xù)監(jiān)測上述血流動力學(xué)參數(shù)5min。若監(jiān)測過程中患者出現(xiàn)直立不耐受癥狀，及時終止檢查。目前，對于直立傾斜試驗所獲得血流動力學(xué)參數(shù)的分析，尚處于研究階段，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，可采用的方法包括傳遞函數(shù)法、多模態(tài)血流壓力分析等。血壓和腦血流自動調(diào)節(jié)檢查推薦意見：（1）腦小血管病變增加了腦血管床的阻力，導(dǎo)致腦血流自動調(diào)節(jié)功能下調(diào)，進而減少了腦組織的灌注。腦組織對過高血壓和過低血壓的變化適應(yīng)能力顯著下降，應(yīng)該密切關(guān)注并經(jīng)常監(jiān)測患者的血壓。（2）每次訪視患者時都應(yīng)該進行肘動脈血壓測量，控制收縮壓和舒張壓是控制腦小血管病發(fā)病和進展的關(guān)鍵因素。（3）訪視間收縮壓或舒張壓變異性過大，是腦微出血發(fā)展的獨立危險因素。（4）有必要檢查患者的24h動態(tài)血壓。有條件的醫(yī)院最好能夠同時檢測患者在直立傾斜過程中的血壓變化。過高或過低的血壓變化都會加重腦小血管病的臨床癥狀，如頭暈、行走不穩(wěn)或者血管性認(rèn)知功能下降，甚至可導(dǎo)致腦出血或腔隙性腦梗死的發(fā)生。腦小血管病的治療納入3020例腔隙性腦梗死患者的皮質(zhì)下小卒中二級預(yù)防研究（SPS3）發(fā)現(xiàn)，長期聯(lián)用氯吡格雷和阿司匹林相較于單用阿司匹林會增加出血和病死率，但并不減少卒中復(fù)發(fā)率。把收縮壓控制在130~140mmHg（1mmHg=0.133kPa）與強化降血壓綜合臨床事件相比較，強化降血壓可以減少腦出血，減少白質(zhì)病變的進展。但是不減少卒中復(fù)發(fā)，也不減少認(rèn)知功能下降。在老年人（年齡大于80歲）或者像CADASIL嚴(yán)重的小血管病患者的腦血流灌注依賴血壓的提高，快速或者大幅度降低血壓會造成腦的低灌注。他汀在腔隙性腦卒中二級預(yù)防中療效不明確，ApoE4等位基因患者使用小劑量瑞舒伐他汀可以減少白質(zhì)病變的發(fā)展，卒中后強化降脂可以減少認(rèn)知功能下降。西洛他唑?qū)喬巳貉芯拷Y(jié)果顯示可以減少卒中患者的認(rèn)知障礙，與阿司匹林減少卒中復(fù)發(fā)相當(dāng)，但是顯著減少腦出血。一、對因治療對于年齡和血管危險因素相關(guān)性腦小血管病需要控制血管危險因素并進行抗動脈硬化治療。腦小血管炎可見于原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎或繼發(fā)于系統(tǒng)性血管炎，其治療方案可參考相關(guān)指南。遺傳性腦小血管病中，只有法布里病具有特異的對因治療方案，α-半乳糖苷酶替代療法已被證實有效。二、控制血壓對于年齡和血管危險因素相關(guān)性腦小血管病，無論是一級預(yù)防還是二級預(yù)防，高血壓都是最重要的、可控的危險因素，控制血壓可預(yù)防腦梗死或腦出血的發(fā)生。對于存在腦小血管病的患者，是否強化降壓治療更為有效，尚無足夠證據(jù)。在SPS3的相關(guān)研究中，3020例缺血性皮質(zhì)下小卒中患者接受降壓治療，根據(jù)收縮壓靶目標(biāo)的不同將其分為兩組，降壓目標(biāo)分別為≤130mmHg和130~150mmHg，隨訪12個月，降壓目標(biāo)為≤130mmHg組的缺血性腦卒中發(fā)生率降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，出血性卒中的發(fā)生率卻得到了顯著下降。因此，對新發(fā)皮質(zhì)下小卒中的患者，可以考慮更為積極的降壓方案，將收縮壓降至130mmHg以下。除了要求常規(guī)的降壓達標(biāo)以外，建議選用減少血壓變異性的藥物，如長效鈣通道阻滯劑（calciumchannelblocker，CCB）和腎素血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensinsystem，RAS）抑制劑。而β受體阻斷劑降低了心率的自動調(diào)節(jié)能力，會增加血壓變異性。有證據(jù)顯示CCB類藥物可以減少訪視間患者的血壓變異性，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑則可減少體位變化過程中患者的血壓變異。腦小血管病變可引起腦血流自動調(diào)節(jié)障礙，過度降低血壓或者在治療其他疾病時引起血壓降低，會加重患者的臨床癥狀，最常見的癥狀是與直立體位相關(guān)的頭暈、行走不穩(wěn)加重等。一旦糾正過低血壓可以明顯減輕癥狀。三、抗血小板藥物鑒于腦小血管病發(fā)病機制中有小血管閉塞、血栓形成和血小板活化的參與，使用抗血小板藥物有一定的理論根據(jù)。但是另外一個重要原因是腦小動脈血管壁透明樣變或者淀粉樣變性與動脈粥樣硬化的病理變化不同，使用抗栓治療效果不如大血管性腦卒中。目前尚缺乏相應(yīng)的研究資料支持缺血性腦小血管病的一級預(yù)防中抗血小板藥物的有效性，臨床上參照心腦血管病的整體風(fēng)險評估來決定選用。對于癥狀性新發(fā)皮質(zhì)下小梗死灶的二級預(yù)防仍然需要選用抗血小板藥物，