常見病診療規(guī)范經(jīng)驗總結(jié)-中國帶狀皰疹診療專家共識2023版

——中國帶狀皰疹診療專家共識2023版帶狀皰疹（herpeszoster）是由長期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zostervirus，VZV）經(jīng)再激活引起的感染性皮膚病。帶狀皰疹是皮膚科常見病，除皮膚損害外，常伴有神經(jīng)病理性疼痛，多見于年齡較大、免疫抑制或免疫缺陷等人群，嚴重影響患者生活質(zhì)量。針對國內(nèi)帶狀皰疹臨床診療中存在診療不夠規(guī)范等問題，中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會組織專家，在2018年制定了《帶狀皰疹中國專家共識》。近年來，帶狀皰疹的流行病學(xué)和臨床治療及預(yù)防領(lǐng)域的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷增多，在治療藥物的選擇、特殊人群及特殊類型帶狀皰疹的處理、帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpeticneuralgia，PHN）等并發(fā)癥的處置等方面尚存在爭議，對疫苗預(yù)防接種的認識也有待提升。為此，我們在2018版共識基礎(chǔ)上，對近年國內(nèi)外發(fā)表的重要文獻進行評價并綜合分析，經(jīng)專家組反復(fù)討論、修改，最終形成中國帶狀皰疹診療專家共識（2022版），希望能更好地指導(dǎo)帶狀皰疹的臨床規(guī)范化診治。一、病因及發(fā)病機制（一）病原體特點及致病機制VZV屬于人類皰疹病毒α科，命名為人類皰疹病毒3型。它是一種DNA病毒，基因組包含71個開放讀碼框，編碼多種蛋白質(zhì)，目前研究較多的為糖蛋白gE，也是制備疫苗的主要候選抗原。VZV可經(jīng)飛沫和（或）接觸傳播，原發(fā)感染主要引起水痘。VZV可沿感覺神經(jīng)軸突逆行，或經(jīng)感染的T細胞與神經(jīng)元細胞融合，轉(zhuǎn)移到脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)并潛伏，當(dāng)機體抵抗力降低時，VZV特異性細胞免疫下降，潛伏的病毒被再激活，大量復(fù)制，通過感覺神經(jīng)軸突轉(zhuǎn)移到皮膚，在相應(yīng)皮節(jié)引起帶狀皰疹。（二）帶狀皰疹相關(guān)性疼痛的機制急性期疼痛屬于傷害感受性疼痛，部分伴有神經(jīng)病理性疼痛。其機制與病毒感染引發(fā)的神經(jīng)組織炎癥水腫及神經(jīng)纖維損傷有關(guān)。PHN屬于典型的神經(jīng)病理性疼痛，其確切的發(fā)生機制尚未完全闡明，主要有外周機制和中樞機制。外周機制：受損的傷害性感受器異常放電導(dǎo)致外周敏化。中樞機制：①脊髓背角神經(jīng)元的敏感性增高；②脊髓抑制性神經(jīng)元的功能下降；③脊髓背角Aβ纖維脫髓鞘，與鄰近C纖維形成新的突觸；④脊髓背角傷害性神經(jīng)通路代償性形成，使中樞對疼痛的反應(yīng)閾值大大降低。此外，神經(jīng)損傷使受累神經(jīng)內(nèi)的離子通道（如鈉、鉀、鈣通道）功能異常，也可導(dǎo)致神經(jīng)病理性疼痛。二、流行病學(xué)與危險因素據(jù)報道，全球普通人群帶狀皰疹的發(fā)病率為（3~5）/1000人年，亞太地區(qū)為（3~10）/1000人年，并逐年遞增2.5%~5.0%。全球帶狀皰疹的住院率為（2~25）/10萬人年，死亡率為（0.017~0.465）/10萬人年，復(fù)發(fā)率1%~10%。VZV再活化的危險因素包括：高齡、創(chuàng)傷、全身性疾?。ㄈ缣悄虿?、腎病、發(fā)熱、高血壓等）、人類免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）感染、惡性腫瘤等導(dǎo)致的免疫抑制等。50歲后隨年齡增長，VZV特異性細胞免疫功能逐漸降低，帶狀皰疹的發(fā)病率、住院率和病死率均逐漸升高。據(jù)2021年發(fā)表的系統(tǒng)性文獻綜述，全球≥50歲普通人群帶狀皰疹發(fā)病率為（5.23~10.9）/1000人年，女性（6.05~12.8）/1000人年略高于男性（4.30~8.5）/1000人年。我國帶狀皰疹發(fā)病率與其他國家和地區(qū)基本一致，≥50歲人群帶狀皰疹發(fā)病率為（2.9~5.8）/1000人年，且女性終身患病率（3.94%~7.9%）也略高于男性（2.86%~7.6%）。血液腫瘤患者帶狀皰疹發(fā)病率高達31/1000人年，HIV感染者也高達（29.4~51.5）/1000人年。此外，使用Janus激酶（Januskinase，JAK）抑制劑者帶狀皰疹發(fā)病率高達21.1/1000人年，表明接受JAK抑制劑治療可增加患帶狀皰疹的風(fēng)險。對于新型冠狀病毒感染流行是否增加了發(fā)生帶狀皰疹的風(fēng)險目前尚無明確證據(jù)。最新研究表明，新型冠狀病毒感染患者若發(fā)生帶狀皰疹，常發(fā)生于新型冠狀病毒感染發(fā)病后1~2周內(nèi)，大多數(shù)病例具有典型的帶狀皰疹表現(xiàn)；非典型表現(xiàn)如多皮節(jié)受累和壞死等，在淋巴細胞減少的新型冠狀病毒感染患者中尤為明顯。三、臨床表現(xiàn)（一）典型臨床表現(xiàn)1．前驅(qū)癥狀：可有輕度乏力、低熱、食欲不振等全身癥狀，患處皮膚自覺灼熱感或神經(jīng)痛，觸之有明顯的痛覺敏感，也可無前驅(qū)癥狀。2．皮損特點：典型皮損表現(xiàn)為沿皮節(jié)單側(cè)分布的成簇性水皰伴疼痛，研究顯示好發(fā)部位為肋間神經(jīng)（53%）、頸神經(jīng)（20%）、三叉神經(jīng)（15%）及腰骶部神經(jīng)（11%）相應(yīng)的皮節(jié)?；继幭瘸霈F(xiàn)潮紅斑，很快出現(xiàn)粟粒至黃豆大小丘疹，成簇狀分布而不融合，繼而變?yōu)樗?，皰壁緊張發(fā)亮，皰液澄清，外周繞以紅暈。嚴重病例可出現(xiàn)大皰、血皰、壞疽等表現(xiàn)。皮損沿某一周圍神經(jīng)區(qū)域呈帶狀排列，多發(fā)生在身體的一側(cè)，一般不超過正中線。病程一般2~3周，老年人為3~4周。水皰干涸、結(jié)痂脫落后留有暫時性淡紅斑或色素沉著。3．自覺癥狀：疼痛為帶狀皰疹的主要癥狀，又稱為皰疹相關(guān)性疼痛（zoster-associatedpain，ZAP），包括①前驅(qū)痛：指帶狀皰疹皮疹出現(xiàn)前的疼痛；②急性期ZAP：出現(xiàn)皮疹后30d內(nèi)的疼痛；③亞急性期ZAP：出現(xiàn)皮疹后30~90d的疼痛；④慢性期ZAP即PHN：出現(xiàn)皮疹后持續(xù)超過90d的疼痛。ZAP可以表現(xiàn)為3種形式：①持續(xù)性單一疼痛，表現(xiàn)為燒灼痛或深在性痛；②放射性、撕裂性疼痛；③促發(fā)性疼痛，表現(xiàn)為異常性疼痛（即輕觸引起疼痛）和痛覺敏感（輕度刺激導(dǎo)致劇烈性疼痛）。老年、體弱患者疼痛較為劇烈。除疼痛外，部分患者還會出現(xiàn)瘙癢，程度一般較輕。重度瘙癢會因患者不斷搔抓繼發(fā)皮膚苔蘚樣變；部分嚴重、頑固性瘙癢會持續(xù)3年以上，長期頑固的瘙癢還會引發(fā)患者失眠、抑郁、焦慮等癥狀。（二）特殊臨床類型1．眼帶狀皰疹：多見于老年人，表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼腫脹，也可表現(xiàn)為雙側(cè)；結(jié)膜充血，疼痛常較為劇烈，常伴同側(cè)頭部疼痛，可累及角膜形成潰瘍性角膜炎。2．耳帶狀皰疹：系病毒侵犯面神經(jīng)及聽神經(jīng)所致，表現(xiàn)為外耳道皰疹及外耳道疼痛。膝狀神經(jīng)節(jié)受累同時侵犯面神經(jīng)和聽神經(jīng)時，可出現(xiàn)面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯(lián)征，稱為Ramsay-Hunt綜合征。3．頓挫型帶狀皰疹：僅出現(xiàn)紅斑、丘疹而不發(fā)生水皰。4．無疹型帶狀皰疹：僅有皮區(qū)疼痛而無皮疹。5．復(fù)發(fā)型帶狀皰疹：指非首次發(fā)生的帶狀皰疹，其在免疫正常人群中較為罕見，在免疫受抑者中復(fù)發(fā)率更高。與首次發(fā)病相比，復(fù)發(fā)型帶狀皰疹的發(fā)病部位不確定，臨床表現(xiàn)及疼痛程度可輕可重。6．中樞神經(jīng)系統(tǒng)帶狀皰疹：侵犯大腦實質(zhì)和腦膜時，發(fā)生病毒性腦炎和腦膜炎。7．內(nèi)臟帶狀皰疹：侵犯內(nèi)臟神經(jīng)纖維時，引起急性胃腸炎、膀胱炎，表現(xiàn)為腹部絞痛、排尿困難、尿潴留等。8．泛發(fā)型帶狀皰疹：指同時累及2個及以上神經(jīng)節(jié)，對側(cè)或同側(cè)多個皮節(jié)產(chǎn)生皮損。9．播散型帶狀皰疹：惡性腫瘤或免疫功能極度低下者，病毒經(jīng)血液播散，導(dǎo)致除受累皮節(jié)外全身皮膚出現(xiàn)廣泛性水痘樣疹，常伴高熱等全身中毒癥狀，還可出現(xiàn)VZV視網(wǎng)膜炎、急性視網(wǎng)膜壞死及慢性進展性腦炎等并發(fā)癥。約10%的播散型帶狀皰疹病例可合并內(nèi)臟受累，病死率高達55%。（三）并發(fā)癥1．PHN：為帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，目前國際上對其定義尚未達成共識。根據(jù)較為公認的德國S2k指南，PHN是指出現(xiàn)皮疹后持續(xù)超過90d的疼痛。帶狀皰疹患者PHN發(fā)生率為5%~30%，多見于高齡、免疫功能低下患者。其疼痛部位通常比皰疹區(qū)域有所擴大，常見于單側(cè)肋間神經(jīng)、三叉神經(jīng)（主要是眼支）或頸神經(jīng)。疼痛性質(zhì)多樣，可為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣。一種疼痛為主，或多種疼痛并存，常干擾患者的睡眠、情緒，影響工作和日常生活，嚴重時可導(dǎo)致精神障礙和抑郁。30%~50%的患者疼痛持續(xù)超過1年，部分病程可達10年或更長。2．其他并發(fā)癥：眼帶狀皰疹可并發(fā)角膜穿孔、急性虹膜睫狀體炎、玻璃體炎、壞死性視網(wǎng)膜炎以及阻塞性視網(wǎng)膜血管炎，最終出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，導(dǎo)致視力下降甚至失明。耳帶狀皰疹可并發(fā)味覺改變、聽力異常和眩暈。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括無菌性腦膜炎、腦白質(zhì)病、周圍運動神經(jīng)病、吉蘭-巴雷綜合征等。重度免疫功能缺陷患者易發(fā)生播散型帶狀皰疹和內(nèi)臟損害，后者可表現(xiàn)為肺炎、肝炎或腦炎。四、診斷及鑒別診斷（一）診斷根據(jù)帶狀皰疹的典型臨床表現(xiàn)即可診斷。對于不典型病例，必要時可采用PCR檢測皰液中VZVDNA及酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清中VZV特異性抗體等方法輔助診斷。德國S2k指南十分肯定PCR法在帶狀皰疹診斷中的特異性和準確度，但國內(nèi)尚缺乏標準化的診斷試劑，因此其應(yīng)用較為局限。當(dāng)懷疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累時，檢測腦脊液中VZVDNA具有重要的診斷價值。若錯過早期檢測VZVDNA的時間點，檢測VZV抗體或具有診斷意義。鑒于皰底細胞刮片中VZV抗原檢測的特異性和敏感性均較低，目前已不推薦使用。對于伴發(fā)嚴重神經(jīng)痛或發(fā)生在特殊部位（如眼、耳等部位）的帶狀皰疹，建議同時請相關(guān)?？漆t(yī)師會診。對于分布廣泛甚至播散性、出血性或壞疽性等嚴重皮損、病程較長且皮損愈合較慢、反復(fù)發(fā)作的患者等，需進行免疫功能評價、抗HIV抗體或腫瘤等相關(guān)篩查，以明確可能合并的基礎(chǔ)疾病。（二）鑒別診斷前驅(qū)期無皮損僅有疼痛時診斷較困難，應(yīng)告知患者有發(fā)生帶狀皰疹可能，密切觀察，并通過疼痛性質(zhì)（燒灼痛、放射性及撕裂性痛等）及與咳嗽、進食、排尿等無關(guān)的特點以排除相關(guān)部位的其他疾病。發(fā)生在頭面部的帶狀皰疹需要鑒別如偏頭痛、青光眼、中風(fēng)等疾??；發(fā)生在胸部的帶狀皰疹容易誤診為心絞痛、肋間神經(jīng)痛、胸膜炎等；發(fā)生在腹部的帶狀皰疹容易誤診為膽結(jié)石、膽囊炎、闌尾炎、胃穿孔等。鑒別有困難者可進行必要的影像學(xué)檢查，如B超、CT、核磁共振成像等以排除其他可能的疾病。皮損不典型時需與其他皮膚病鑒別，如帶狀單純皰疹雖與帶狀皰疹類似，但皮損會在同一部位反復(fù)發(fā)作，疼痛不明顯。其他需要鑒別的疾病包括接觸性皮炎、丹毒、蟲咬皮炎、膿皰瘡、大皰性類天皰瘡等。五、治療帶狀皰疹的治療目標包括促進皮損消退，緩解疼痛，改善患者生活質(zhì)量。及時進行針對性抗病毒治療有助于皮損及時愈合，且可能縮短ZAP持續(xù)時間。（一）系統(tǒng)藥物治療1．抗病毒藥物：是臨床治療帶狀皰疹的常用藥物，能有效縮短病程，加速皮疹愈合，減少新發(fā)皮疹，阻斷病毒播散。應(yīng)在發(fā)疹后72h內(nèi)開始使用，以迅速達到并維持有效血藥濃度，獲得最佳治療效果。對于伴中重度疼痛或嚴重皮疹、有新水皰出現(xiàn)、泛發(fā)性皮疹及合并帶狀皰疹眼炎、耳炎等特殊類型帶狀皰疹患者以及免疫功能不全的患者，即使皮疹出現(xiàn)已超過72h，仍應(yīng)進行系統(tǒng)抗病毒治療。目前批準使用的系統(tǒng)抗病毒藥物包括阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋、溴夫定和膦甲酸鈉。這些藥物的用法用量及不良反應(yīng)見表1。表1

治療帶狀皰疹的抗病毒藥物藥物用法及用量不良反應(yīng)阿昔洛韋口服：800mg/次每日5次，療程7~10d；靜脈滴注a：5~10mg/kg每8h1次，療程7~10d①神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛；②消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退；③血液系統(tǒng)：白細胞減少；④泌尿系統(tǒng)：蛋白尿、尿素氮升高；⑤其他：關(guān)節(jié)痛、皮膚瘙癢等伐昔洛韋口服：1000mg/次每日3次，療程7~10d①消化系統(tǒng)：輕度胃腸道癥狀；②神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈；③血液系統(tǒng)：貧血、白細胞減少、血栓性血小板減少性紫癜；④泌尿系統(tǒng)：腎功能損害；⑤心血管系統(tǒng)：心律失常、心動過速、血管擴張；⑥其他：皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)痛、肌痛、畏光、眼痛等泛昔洛韋口服：250~500mg/次每日3次，療程7~10d①神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、失眠、嗜睡、感覺異常等；②消化系統(tǒng)：腹瀉、腹痛、消化不良、厭食、嘔吐、便秘等；③全身反應(yīng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)；④其他：皮疹、皮膚瘙癢、鼻竇炎、咽炎等溴呋定口服：125mg/d每日1次，療程7~10d①泌尿系統(tǒng)：蛋白尿、糖尿、肌酐升高；②血液系統(tǒng)：粒細胞減少（罕見）、血小板減少（罕見）；③消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、食欲不振、轉(zhuǎn)氨酶升高（罕見）等膦甲酸鈉靜脈滴注：每次40mg/kg每8h1次①泌尿系統(tǒng)：腎功能損害；②神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、震顫；③血液系統(tǒng)：貧血、粒細胞減少；④消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、食欲減退、腹痛、肝功能異常；⑤全身反應(yīng)：發(fā)熱，血鈣、血鉀、血鎂降低等注：a阿昔洛韋靜脈滴注前需稀釋，滴速不宜過快，給藥期間患者應(yīng)充足飲水，防止阿昔洛韋在腎小管內(nèi)沉淀，損害腎功能（1）阿昔洛韋：在感染細胞內(nèi)經(jīng)病毒胸苷激酶磷酸化，生成阿昔洛韋三磷酸，后者可抑制病毒DNA聚合酶，終止病毒DNA鏈的延伸?？诜⑽袈屙f主要用于免疫功能正常患者；靜脈注射主要用于有并發(fā)癥風(fēng)險或病情較復(fù)雜的患者，包括：頭頸部帶狀皰疹，高齡，有出血性、壞死性病變，多皮節(jié)受累，免疫功能缺陷，伴有內(nèi)臟或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累等。對本藥過敏者禁用，腎功能不全及高齡患者需慎用，必要時減量或延長給藥時間，孕婦用藥需權(quán)衡利弊。（2）伐昔洛韋：為阿昔洛韋的前體藥物，口服吸收快，在胃腸道和肝臟內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化為阿昔洛韋，其生物利用度是阿昔洛韋的3~5倍。本藥主要用于免疫功能正常患者，免疫缺陷者輕癥病例也可應(yīng)用。歐洲指南公認的伐昔洛韋治療劑量為1000mg每日3次，療程1周。對本藥和阿昔洛韋過敏者、2歲以下兒童禁用；腎功能不全者、妊娠<20周的孕婦和哺乳期婦女慎用。（3）泛昔洛韋：為噴昔洛韋的前體藥物，口服后迅速轉(zhuǎn)化為噴昔洛韋，在細胞內(nèi)維持較長的半衰期。其作用機制同阿昔洛韋，而生物利用度高于阿昔洛韋，因此給藥頻率和劑量可低于阿昔洛韋。有研究顯示，泛昔洛韋在早期緩解疼痛方面的療效優(yōu)于阿昔洛韋或伐昔洛韋，但也有研究并未顯示顯著差異，因此未來仍需大規(guī)模高質(zhì)量臨床研究以明確。本品主要用于免疫功能正?；颊?，對本品及噴昔洛韋過敏者和哺乳期患者禁用，孕婦、腎功能不全者應(yīng)慎用。（4）溴夫定：該藥可經(jīng)一系列磷酸化轉(zhuǎn)化為溴呋啶三磷酸鹽，后者可以抑制病毒復(fù)制。該過程只在被病毒感染的細胞中進行，因此溴夫定的抗病毒作用具有高度的選擇性。溴夫定抗病毒作用較前述3種藥物強，且能明顯降低PHN的發(fā)生率。本品主要用于免疫功能正常的成年急性帶狀皰疹患者的早期治療。對本品過敏者、免疫功能缺陷患者、孕婦及哺乳期婦女禁用；肝病活動期慎用。該藥安全性較好，腎功能不全時無需調(diào)整劑量，特別適用于老年患者。值得注意的是，本藥禁與氟尿嘧啶類藥物同服，因二者相互作用可導(dǎo)致嚴重的骨髓抑制。（5）膦甲酸鈉：通過非競爭性方式阻斷病毒DNA聚合酶的磷酸鹽結(jié)合部位，防止病毒DNA鏈的延伸。根據(jù)我國專家共識和歐洲皮膚科協(xié)會指南，靜脈滴注膦甲酸鈉僅被推薦用于對阿昔洛韋耐藥的免疫功能損害患者，當(dāng)有肝腎功能不全時應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量。2．鎮(zhèn)痛治療：疼痛常貫穿帶狀皰疹疾病的全過程，建議對不同程度的疼痛選用不同的鎮(zhèn)痛藥物。輕中度疼痛可選用對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥或曲馬多；中重度疼痛可使用治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物，如鈣離子通道調(diào)節(jié)劑加巴噴丁、普瑞巴林，三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林，具體用法見表2，或選擇阿片類藥物，如嗎啡或羥考酮等。帶狀皰疹期間重度急性疼痛是發(fā)生PHN的危險因素，聯(lián)合鈣離子通道調(diào)節(jié)劑不僅能有效緩解疼痛，而且能減少PHN的發(fā)生。研究顯示，早期使用普瑞巴林可顯著降低ZAP評分，尤其在皰疹發(fā)生7d內(nèi)使用能顯著降低PHN發(fā)生率。老年帶狀皰疹患者的疼痛更常見且多為重度，嚴重影響生活質(zhì)量，導(dǎo)致焦慮、睡眠障礙、無法正常工作或生活。研究顯示，普瑞巴林聯(lián)合羥考酮不僅能進一步降低PHN發(fā)生率，還可改善患者日?；顒优c睡眠，提高生活質(zhì)量。對于嚴重疼痛以及藥物治療無效的患者，可嘗試神經(jīng)阻滯、脈沖射頻治療、神經(jīng)電刺激等微創(chuàng)介入治療。神經(jīng)營養(yǎng)類藥物甲鈷胺有助于緩解神經(jīng)炎癥與神經(jīng)痛。表2

帶狀皰疹后神經(jīng)痛的一線治療藥物藥物名稱藥物特點用法/用量注意事項普瑞巴林第2代鈣離子通道調(diào)節(jié)劑，呈線性藥代動力學(xué)特征，療效無封頂效應(yīng)口服：起始劑量為150mg/d，可在1周內(nèi)增加至300mg/d，最大劑量600mg/d腎功能不全患者應(yīng)減量。主要不良反應(yīng)為頭暈、嗜睡加巴噴丁第1代鈣離子通道調(diào)節(jié)劑，呈非線性藥代動力學(xué)特征，療效存在封頂效應(yīng)口服：起始劑量為300mg/d，逐漸增加至最適劑量，常用有效劑量為900~1800mg/d主要不良反應(yīng)為頭暈、嗜睡阿米替林阻斷多種離子通道，抑制5羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取口服：起始劑量為12.5~25mg/d，最大劑量為150mg/d應(yīng)注意心臟毒性；青光眼、尿潴留、自殺傾向等高風(fēng)險患者慎用5%利多卡因貼劑阻斷電壓門控鈉離子通道，減少損傷后初級傳入神經(jīng)的異位沖動，從而減少痛覺疼痛區(qū)域1~3貼，1貼最多不超過12h使用部位皮膚反應(yīng)，如瘙癢、紅斑和皮炎3．糖皮質(zhì)激素療法：目前關(guān)于是否系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療帶狀皰疹及PHN仍存在爭議。既往觀點認為在帶狀皰疹急性發(fā)作3d內(nèi)系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以抑制炎癥過程，縮短急性疼痛的持續(xù)時間和皮損愈合時間，但目前最新的歐洲及德國指南均未推薦系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)僅限于治療Ramsay-Hunt綜合征和中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如腦炎或Bell麻痹。年齡大于50歲、出現(xiàn)大面積皮疹及重度疼痛、累及頭頸部的帶狀皰疹、皰疹性腦膜炎及內(nèi)臟播散性帶狀皰疹患者在發(fā)病早期（出現(xiàn)皮損1周內(nèi)）可系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素。推薦潑尼松初始量30~40mg/d口服，逐漸減量，療程1~2周。高血壓、糖尿病、消化性潰瘍及骨質(zhì)疏松患者謹慎使用。禁用于免疫抑制或有禁忌證的患者。4．特殊人群的治療：（1）腎功能不全：腎功能不全或持續(xù)下降者，應(yīng)謹慎使用阿昔洛韋、泛昔洛韋、伐昔洛韋及膦甲酸鈉，初始給藥前應(yīng)檢測血肌酐水平并根據(jù)肌酐值調(diào)整劑量及給藥間隔，例如對于阿昔洛韋，當(dāng)肌酐清除率為10~25ml/（min·1.73m2）時，應(yīng)延長用藥間隔至8h1次；當(dāng)肌酐清除率降至10ml/（min·1.73m2）以下時，用藥間隔應(yīng)延長至12h。使用溴夫定則無需檢測血肌酐水平。（2）VZV所致的腦膜炎/腦炎：美國感染病學(xué)會（InfectiousDiseasesSocietyofAmerica，IDSA）指南推薦阿昔洛韋治療本病，輕中度病例靜脈滴注10mg/kg每8h1次，連續(xù)治療10~14d，而嚴重病例應(yīng)持續(xù)治療14~21d。（3）免疫功能低下患者：主要包括HIV/AIDS、惡性腫瘤、器官移植、干細胞移植患者和長期接受免疫抑制劑治療患者等，無論是局限型還是播散型帶狀皰疹，均推薦靜脈滴注阿昔洛韋8~10mg/kg每8h1次，療程7~10d，根據(jù)病情需要可延長至10~14d。當(dāng)出現(xiàn)阿昔洛韋耐藥時，推薦靜脈滴注膦甲酸鈉，推薦劑量為120mg·kg-1·d-1（40mg/kg每8h1次或60mg/kg每12h1次）。溴夫定不推薦用于免疫抑制患者。（4）兒童：帶狀皰疹發(fā)病率較成年人低，且病情較成人輕，可口服阿昔洛韋20mg/kg每日4次；或權(quán)衡利弊，與患兒家長充分溝通后，可慎重給予泛昔洛韋口服，體重<40kg者12.5mg/kg每8h1次，體重≥40kg者250~500mg每8h1次。重癥患者可靜脈滴注阿昔洛韋，≤500mg/m2或≤15mg/kg每8h1次。（5）妊娠、哺乳期：妊娠晚期患者可口服阿昔洛韋或伐昔洛韋，嚴重者靜脈滴注阿昔洛韋，但妊娠20周前應(yīng)慎用。哺乳期口服阿昔洛韋未見乳兒異常，但口服泛昔洛韋需停止哺乳。（6）老年人：易出現(xiàn)皮膚、內(nèi)臟播散及其他并發(fā)癥，宜采用溴夫定抗病毒藥物積極治療。（二）中醫(yī)治療中醫(yī)學(xué)認為本病初期多為濕熱困阻、毒積火盛，中期多為脾虛濕蘊，后期多為氣滯血瘀。治療初期以祛邪止痛為先，后期兼顧扶正固本。采用辨證分型治療，通常分為三型：肝膽濕熱證、脾虛濕蘊證、氣滯血瘀證。1．肝膽濕熱證：發(fā)病初期，皮疹鮮紅，簇集水皰，皰壁緊張，焮紅灼熱刺痛，治宜清熱利濕，解毒止痛。用龍膽瀉肝湯加減。中成藥可選用龍膽瀉肝丸、加味逍遙丸、新癀片等。2．脾虛濕蘊證：發(fā)病中期，皮疹淡紅，皰壁松弛，糜爛滲出，疼痛或輕或重，治宜健脾化濕止痛。用除濕胃苓湯加減。中成藥可選參苓白術(shù)丸。3．氣滯血瘀證：發(fā)病后期，皮疹色暗、結(jié)痂，或皮疹消退仍疼痛不止，治宜理氣活血、化瘀止痛。用血府逐瘀湯加減。中成藥可選用七厘散、云南白藥、血府逐瘀膠囊、大黃蟄蟲丸等。中醫(yī)外治有加快皮損愈合和鎮(zhèn)痛作用，并可能對減少PHN的發(fā)生有益。在發(fā)病初期可用中藥青黛散、如意金黃散外敷或火針治療，可促進干燥結(jié)痂并鎮(zhèn)痛。電針、撳針、艾灸、拔罐、刺絡(luò)放血、穴位埋線的循經(jīng)取穴及皮損局部取穴治療，例如圍刺等，可用于ZAP治療的全過程。針灸聯(lián)合西藥治療可提高療效，提高鎮(zhèn)痛效應(yīng)，降低PHN發(fā)生率。（三）局部治療1．物理治療：物理治療帶狀皰疹目前尚缺乏高質(zhì)量研究報告。國內(nèi)一項小型前瞻性研究顯示，局部單純外用阿昔洛韋乳膏等聯(lián)合半導(dǎo)體激光治療帶狀皰疹的療效明顯優(yōu)于單純外用阿昔洛韋乳膏等。另一項回顧性研究也證實，在帶狀皰疹出疹5d內(nèi)采用低能量氦氖激光治療能明顯減少PHN發(fā)生率。兩項研究均缺乏隨機對照試驗驗證。2．外用治療藥物：以干燥、消炎、防止繼發(fā)感染為主。皰疹未破時可以采用抗病毒藥物及干燥、收斂制劑。皰疹破潰后可酌情使用抗菌藥物。眼部可使用抗病毒眼科制劑等，禁用糖皮質(zhì)激素外用制劑。（四）患者教育健康教育