急性中毒的急救護理

急性中毒的急救護理潘菲1定義：中毒（poisoning）是指有毒化學物質(zhì)進入人體后，達到中毒量而產(chǎn)生全身性損害引起中毒的化學物質(zhì)稱為毒物（poison）根據(jù)來源和用途不同可將毒物分為：工業(yè)性毒物藥物農(nóng)藥有毒動植物2中毒有急性和慢性兩大類急性中毒短時間內(nèi)吸收大量毒物所致，起病急驟，癥狀嚴重，病情變化迅速，不及時治療常危及生命慢性中毒長時間吸收小量毒物的結(jié)果，起病緩慢，病程較長，缺乏特異性診斷指標，不屬于急診范疇3急性中毒病因職業(yè)性中毒有毒原料、輔料、中間產(chǎn)物、成品保管、使用、運輸生活性中毒誤食、意外接觸有毒物質(zhì)用藥過量、自殺或謀害4毒物代謝毒物吸收呼吸道：煙、霧、蒸氣、氣體一氧化碳消化道：各種毒物經(jīng)口食入皮膚粘膜：苯胺、硝基苯、四乙鉛、有機磷農(nóng)藥代謝解毒主要在肝通過氧化、還原、水解、結(jié)合毒性降低少數(shù)在代謝后毒性反而增加（對硫磷氧化成對氧磷）毒物排出大多數(shù)毒物由腎排出一部分經(jīng)呼吸道排出經(jīng)糞便從消化道排出經(jīng)皮膚排出乳汁排出5嚴重食物中毒2002.9.14，南京江寧湯山200人嚴重食物中毒6中毒機理1.局部的刺激腐蝕作用

2.缺氧3.麻醉作用4.抑制酶的活性5.干擾細胞膜或細胞器的生理功能6.受體的競爭結(jié)合7詢問中毒病史詢問毒物接觸史：毒物種類如何中毒中毒時間和中毒量發(fā)病原因嘔吐物性狀，特殊氣味生活情況、精神狀況發(fā)病經(jīng)過病人職業(yè)既往病史和服藥情況家中藥品有無缺少發(fā)病地點8詢問中毒病史懷疑一氧化碳中毒：了解病人臥室有無爐火及煙筒？同室人情況懷疑職業(yè)性中毒：詢問職業(yè)、工種、工齡，接觸毒物的種類和時間、環(huán)境條件、防護措施及是否發(fā)生過中毒事故對無明確接觸史的患者，出現(xiàn)不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困難等，都應想到中毒的可能懷疑服藥過量詢問既往有何疾病吃什么藥及藥量等懷疑食物中毒詢問進食的種類、來源和同餐人員發(fā)病情況懷疑服毒自殺詢問發(fā)病前精神狀態(tài)，自殺現(xiàn)場有無空藥瓶、藥袋或剩余藥物及標簽等注意

9臨床表現(xiàn)皮膚粘膜癥狀燒灼傷皮膚顏色的改變發(fā)紅、紫紺、黃染各種皮炎眼部癥狀瞳孔改變瞳孔縮小瞳孔散大色視改變失明眼部器官損害10神經(jīng)系統(tǒng)及精神癥狀昏迷譫妄驚厥肌纖維震顫癱瘓精神失常等臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀異常呼吸氣味呼吸頻率改變呼吸增快呼吸減慢上呼吸道炎癥肺炎哮喘肺水腫等11循環(huán)系統(tǒng)癥狀心律失常心臟驟停休克泌尿系統(tǒng)癥狀尿色改變尿道炎癥狀急性腎功能不全臨床表現(xiàn)12血液系統(tǒng)癥狀貧血白細胞減少出血發(fā)生白血病消化系統(tǒng)癥狀急性胃腸炎癥狀肝大黃疸肝功異常臨床表現(xiàn)13實驗室檢查常規(guī)檢查血尿便常規(guī)血生化凝血血氣毒物分析定性定量14實驗室檢查作為輔助診斷毒物定性定量檢查毒物體內(nèi)代謝產(chǎn)物檢查毒物中毒機理檢查毒物選擇性對器官損害的機能檢查15急性中毒診斷中毒病人應注意檢查神志狀態(tài)（清醒、矇眬、昏迷或譫妄）患者衣物有無藥（毒）漬、顏色和特殊氣味皮膚有無皮炎性損害、傷口及出血等，皮膚、口唇顏色有無改變（紫紺、櫻紅、蒼白或灰白色等）結(jié)膜有無充血，鞏膜有無黃染，視力有無減退或突然失明16急性中毒診斷中毒病人注意檢查注意瞳孔大小，對光反應注意呼吸速率、節(jié)律，有無呼吸困難，肺部有無羅音，呼氣有無特殊氣味注意心率快慢，節(jié)律是否整齊，有無心律失常，以及血壓高低情況注意嘔吐物及排泄物（糞、尿）的顏色、氣味，腹部有無疼痛注意有無肌肉顫動及痙攣171234有生命危險

病情嚴重程度評估嚴重且情況不穩(wěn)定

有癥狀但尚穩(wěn)定

癥狀較輕無癥狀18中毒時期評估中毒前期中毒期恢復期同種毒物中毒患者，入院時可能處于中毒不同時期19急性中毒治療停止毒物接觸清除體內(nèi)尚未吸收的毒物催吐、洗胃、導瀉、灌腸促進已吸收毒物的排出利尿、供氧、血液凈化血液透析、血液灌流、血漿置換特殊解毒藥的應用對癥治療20急性中毒治療中毒性腦水腫中毒性腎功能衰竭中毒性肺水腫急性中毒性肝炎對癥治療，幫助危重病人度過險關脫水藥物、降溫和冬眠療法，腎上腺皮質(zhì)激素、高壓氧、保護腦細胞藥物等由急性溶血致腎衰者，靜滴低分子右旋糖酐，應用碳酸氫鈉堿化尿液必要時透析治法解除血管痙攣，增加腎血流量增加肺泡氣體交換，減少滲出、糾正缺氧。激素、氣管解痙藥、抗感染、利尿劑等急性中毒性肝炎：臥床休息，供足熱量，積極解毒和保肝治療21急性有機磷殺蟲藥中毒22有機磷殺蟲藥分類劇毒類如甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對硫磷(1605)高毒類甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏中度毒類樂果、敵百蟲、乙酰甲胺磷(高滅磷)低毒類馬拉硫磷23有機磷殺蟲藥中毒發(fā)病機制乙酰膽堿信使生理功能乙酰膽堿酯酶有機磷殺蟲藥磷?；憠A酯酶堆積膽堿酯酶可分真性和假性膽堿酯酶乙酰膽堿酯酶、丁酰膽堿酯酶神經(jīng)末梢恢復較快紅細胞的乙酰膽堿酯酶，紅細胞再生抑制膽堿酯酶活性，使其失去分解乙酰膽堿的能力，造成乙酰膽堿積聚，引起神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣表現(xiàn)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

M24有機磷殺蟲藥中毒臨床表現(xiàn)急性中毒表現(xiàn)遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病中間型綜合征局

部

損

害25有機磷殺蟲藥中毒臨床表現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀

M樣癥狀副交感神經(jīng)興奮所致平滑肌痙攣腺體分泌增加表現(xiàn)有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、流涎、瞳孔縮小、呼吸困難煙堿樣表現(xiàn)N樣癥狀，先興奮后抑制全身橫紋肌纖維顫動，肌肉強直性痙攣，直至肌力減退和癱瘓表現(xiàn)有胸部壓迫感、全身緊束感、肌纖維顫動，常見于面部、胸部，以后發(fā)展為全身抽搐，最后可因呼吸肌麻痹而死亡。26中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)頭暈、頭痛，嚴重者有抽搐和昏迷，可因中樞性呼吸衰竭而死亡樂果和馬拉硫磷口服中毒“反跳”現(xiàn)象遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病中毒癥狀消失后2～3周，感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)中間型綜合征約在急性中毒后24～96小時突然發(fā)生死亡27對硫磷和甲基對硫磷對硝基酚尿敵百蟲三氯乙醇氧化有機磷殺蟲藥中毒實驗室檢查全血膽堿酯酶活力測定特異性實驗指標，中毒程度，療效判斷均重要尿中有機磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測定28有機磷殺蟲藥中毒診斷是否中毒診斷中毒程度接觸史、臨床表現(xiàn)、全血膽堿酯酶活力測定。胃內(nèi)容物、呼吸道分泌物、以及皮膚和衣物，嗅到特殊的蒜臭味29分級依據(jù)輕度中毒中度中毒重度中毒M樣癥狀＋＋↑＋↑N樣癥狀＋＋危重表現(xiàn)（肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫）＋膽堿酯酶活力70％～50％50％～30％＜30％中毒程度分級30有機磷殺蟲藥的治療迅速清除毒物特效解毒藥的應用早期、足量、聯(lián)合、重復用藥膽堿酯酶復活劑氯磷定碘解磷定雙復磷抗膽堿藥阿托品對癥治療膽堿酯酶復活劑應與阿托品兩藥合用以增加療效，減少副作用31急救措施在現(xiàn)場采取積極有效的急救措施，清除呼吸道阻塞物，徒手人工呼吸到達醫(yī)療單位，應立即糾正發(fā)紺，及時有效應用阿托品解毒藥，使其盡快達到阿托品化限制毒物吸收促進毒物排出心肺復蘇呼吸功能的維持綜合治療：腦水腫、嚴重心肌損害及并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥者，應早期、大量、短程使用腎上腺皮質(zhì)激素32膽堿酯酶復活劑對解除煙堿樣毒作用較為明顯用量過大，抑制膽堿酯酶活力對已老化的膽堿酯酶無復活作用對不同的有機磷殺蟲藥中毒的療效也不同氯磷定和碘解磷定——內(nèi)吸磷、對硫磷、甲拌磷、甲胺磷雙復磷——敵敵畏及敵百蟲33臨床應用：要求越早越好，一般在24-48h內(nèi)使用為宜，持續(xù)1-3天給藥途徑及用法：一般肌注和靜注首次給一個沖擊量，以后反復給予一定的藥量，直到中毒煙堿癥狀消失如：肌顫、呼吸機麻痹等消失或改善先給一個負荷量，然后持續(xù)輸注，以維持有效血藥濃度34抗膽堿藥爭奪膽堿受體緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制對煙堿樣癥狀和恢復膽堿酯酶活力沒有作用對毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)治療應達到阿托品化瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕羅音消失及心率加快阿托品化指證：口干、皮干、皮紅、心動過速（100-200次/分）、擴瞳阿托品中毒瞳孔擴大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留35有機磷中毒并發(fā)癥主要死因肺水腫呼吸肌麻痹呼吸中樞衰竭次要死因休克急性腦水腫中毒性心肌炎心臟驟停36急救護理洗胃：30分鐘內(nèi)最有效敵百蟲中毒禁止用碳酸氫鈉洗胃，參加毒性洗胃應徹底、反復，洗胃完畢后絕對不能拔除胃管，以后每隔6小時洗胃1次，保留24小時，減少毒物的吸收密切觀察：如病人出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難或復視、抬頭力弱、胸悶氣短和呼吸困難等，立即行氣管插管術，防止呼吸機麻痹引起呼吸衰竭人工通氣：盡早建立人工氣道適度濕化：阿托品的應用，病人可出現(xiàn)呼吸道分泌物干燥，應加強濕化37

急性滅鼠劑中毒38滅鼠藥俗稱老鼠藥,毒性高,危險性大,誤入人體后吸收快,對多臟器損害重,并發(fā)癥多,死亡率高。鼠藥中毒是一種常見的急危重癥之一39鼠藥主要成分是氟乙酰胺。在體內(nèi)形成氟乙胺,阻斷三羥酸循環(huán)中檸檬酸的氧化,引起腦細胞能量代謝障礙,加之檸檬酸、氟檸檬酸對中樞循環(huán)系統(tǒng)的直接刺激而引起神經(jīng)、精神癥狀及對心肝腎的損害。急救護理：早期的清除毒物、保持呼吸道通暢、及時制止抽搐和生命體征監(jiān)護，等均為挽救急性鼠藥中毒患者生命之關鍵40診斷要點潛伏期：一般為10~15小時,可在0.5~1小時內(nèi)發(fā)病。神經(jīng)系統(tǒng)：是氟乙酸腹中毒最早也是最主要表現(xiàn),有頭痛、頭暈、無力、四肢麻木、易激動、肌束震顫等。隨著病情發(fā)展,出現(xiàn)全身陣發(fā)性、強直性抽搐,反復發(fā)作,常導致呼吸衰竭而死消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、食欲不振、流誕、口渴、上腹部燒灼感心血管系統(tǒng)：早期表現(xiàn)心慌、心動過速。嚴重者有心肌損害、心律紊亂、甚至心室顫動、血壓下降。心電圖顯示Q-T間期延長、ST-T改變。呼吸系統(tǒng)：呼吸道分泌物增多、呼吸困難實驗室檢查可見：血氟、尿氟含量增高;血鈣降低、血酮增加;口服中毒患者,從嘔吐物或洗胃液中檢測出氟乙酰胺41磷化鋅殺鼠藥中毒不用鎂類瀉劑，因其與磷化鋅可生成鹵堿類有毒物質(zhì)，可以服用液體石蠟30ml,但忌用植物油維生素K是拮抗藥，可抑制肝合成維生素K依賴血因子，導致凝血酶原時間拖長42

百草枯中毒43百草枯中毒百草枯是速效觸滅型除草劑，噴灑后能夠很快發(fā)揮作用，接觸土壤后迅速失活20%百草枯溶液為綠色百草枯可經(jīng)胃腸道、皮膚和呼吸道吸收，我國報道中以口服中毒多見百草枯中毒患者常以肺的損害為特點44百草枯是當前農(nóng)藥中毒性較大的品種，且無特效解毒劑，中毒死亡率較高．據(jù)報道目前國內(nèi)救治成功率仍很低，口服中毒者死亡率仍然在８０％以上及時徹底清除消化道中的百草枯，用１５％的漂白土或活性碳混懸液，催吐、洗胃。同時給予導瀉或灌及時血液凈化，應用血液透析(HD)、血液灌流(HP)、透析濾過（CRRT）、血漿置換。清除效果最好的是血漿置換（PE），置換達血漿總量后，尿液檢測為陰性。45百草枯中毒嚴重程度分型輕型

中到重型

暴發(fā)型

攝入百草枯的量＜20mg/kg，無臨床癥狀或僅有口腔黏膜糜爛、潰瘍，可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉攝入百草枯的量＞20mg/kg，部分患者可存活，但多數(shù)患者2～3周內(nèi)死于肺功能衰竭攝入百草枯量＞40mg/kg。1～4日內(nèi)死于多器官衰竭46百草枯中毒處理阻止毒物繼續(xù)吸收加速毒物排泄防止肺纖維化對癥與支持療法百草枯無特效解毒劑，必須在中毒早期控制病情發(fā)展，阻止肺纖維化的發(fā)生47中毒的臨床表現(xiàn)與分型48中毒的臨床表現(xiàn)與分型臨床表現(xiàn)

1、局部刺激反應：皮膚、眼、呼吸道口服（口腔、食道等）皮膚----接觸性皮炎紅斑水皰潰瘍眼------結(jié)膜、角膜灼傷呼吸道--鼻出血口服----口腔、咽腔燒灼感、口腔、食道糜爛、潰瘍、消化道出血等

49中毒的臨床表現(xiàn)與分型2、全身中毒表現(xiàn)（任何途徑吸收）消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便血、肝大、黃疸等呼吸系統(tǒng)（癥狀最突出）：呼吸困難、紫紺、肺部濕羅音等。大量口服者，24小時內(nèi)肺水腫、出血，1-3天死于ARDS。此間經(jīng)搶救存活者，部分病人在10-14天可出現(xiàn)遲發(fā)性肺纖維化，進行性呼吸困難，呼衰死亡。非大量吸收者，開始肺部癥狀可不明顯，1-2周發(fā)生肺纖維化，肺不張、炎癥、滲出、肺功能異常。泌尿系：膀胱炎、急性腎衰。50中毒的診斷

服毒史：患者本人或其他知情者的描述。百草枯服用的證據(jù)（自殺的遺書、空的百草枯包裝、殘留物；克無蹤有特殊氣味和顏色）臨床征象：嘔吐、粘膜紅腫、疼痛、糜爛或潰瘍形成（一般于口服后數(shù)小時出現(xiàn)）。特別是克無蹤可出現(xiàn)劇烈嘔吐51實驗室檢測

百草枯定性分析盡快對尿進行現(xiàn)場測定；尿檢測為陰性時可于攝入百草枯6小時時再次測定，如仍為陰性，則出現(xiàn)嚴重中毒的可能性較小52治療

口服且無嘔吐的患者采取下列急救措施活性炭—成人100克；兒童公斤體重2克，配成20%混懸液口服或通過胃管灌入漂白土—配成15%的溶液，成人1升，兒童公斤體重15毫升，可直接口服或通過胃管灌入同時使用甘露醇、硫酸鎂等瀉藥，必要時重復使用，直到吸附劑從糞便中排出53治療

檢查生命指證，呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)狀況檢查口周、口腔內(nèi)、咽部，是否有變色、潰破、出血，是否有殘留物保持呼吸道通暢，確保呼吸、循環(huán)功能正常用棉簽和清水清除口腔內(nèi)的殘留物54治療補液—腎臟是百草枯排出的主要器官，所以應嚴密監(jiān)測腎功能狀況，使其保持在一個良好的狀態(tài)，補充電解質(zhì)，保持水電解質(zhì)和酸堿平衡血液透析或血液灌流

對出現(xiàn)急性腎功能衰竭的患者可使用血液透析以改善腎功能，但血液透析清除百草枯的效果較差盡早開始血液凈化，爭取在12小時以內(nèi)應用可重復灌流，最好血液透析和血液灌流合用

55治療保護口咽部、食道黏膜止痛劑使用—因口腔、食道和胃的腐蝕性損傷可引起劇烈的疼痛，可以使用強的止痛藥物，如嗎啡等對口腔潰瘍和感染的處理對有口咽部、食道損傷征象的患者要禁食，可用思密達（Smecta），口服一袋，一日三次，保護胃黏膜56治療慎重氧療

給氧有增加自由基形成的作用，增強百草枯的毒性，原則上禁用氧療。除非出現(xiàn)嚴重的缺氧外，要避免使用氧氣；必須用時，盡量低濃度、低流量、短時間應用；禁用高壓氧。（僅在PaO2<40mmHg或出現(xiàn)ARDS時才用>21%氧氣吸入。必要時可用機械通氣）

57

治療

防治繼發(fā)感染：根據(jù)臨床表現(xiàn)，選用適當?shù)目股?/p>

針對臟器損傷給予相應的保護劑，并維持其生理功能

加強支持營養(yǎng)治療:消化道腐蝕性損傷嚴重，胃腸道功能衰竭時應禁食，可給予腸外營養(yǎng)

58鎮(zhèn)靜催眠藥是指具有鎮(zhèn)靜、催眠作用的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥，可分為四類：苯二氮卓類地西泮、阿普唑侖等巴比妥類苯巴比妥、戊巴比妥等非巴比妥非苯二氮卓類水合氯醛、格魯米特等吩噻嗪類（抗精神病藥）氯丙嗪、奮乃靜等鎮(zhèn)靜催眠藥中毒59評估清除解毒對癥急診處理鎮(zhèn)靜催眠藥中毒急診處理評估和維護重要器官功能血液凈化治療氟馬西尼是苯二氮卓類特異性拮抗劑維持生命體征60本品適用于急性與慢性精神分裂癥的各個亞型，對幻覺妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關的情感癥狀（如：抑郁、負罪感、焦慮）。對一些用傳統(tǒng)抗精神病藥治療無效或療效不好的病人，改用本品可能有效。本品也用于治療躁狂癥或其他精神病性障礙的興奮躁動和幻覺妄想。因?qū)е铝＜毎麥p少癥，一般不宜作為首選藥?？诜?/p>

從小劑量開始，首次劑量為一次25mg，一日2~3次，逐漸緩慢增加至常用治療量一日200~400mg，高量可達一日600mg。維持量為一日100~200mg。氯氮平61本品系二苯二氮雜卓類抗精神病藥。對腦內(nèi)5-羥色胺（5-HT2A）受體和多巴胺（DA1）受體的阻滯作用較強，對多巴胺（DA4）受體的也有阻滯作用，對多巴胺（DA2）受體的阻滯作用較弱，此外還有抗膽堿（M1）、抗組胺（H1）及抗-腎上腺素受體作用，極少見錐體外系反應，一般不引起血中泌乳素增高。能直接抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，具有強大鎮(zhèn)靜催眠作用。氯氮平62口服吸收快而完全，吸收后迅速廣泛分布到各組織，有肝臟首過效應。服藥后3.2小時(1~4小時)達血漿峰濃度，消除半衰期（t1/2β）平均9小時（3.6~14.3小時），經(jīng)肝臟代謝，80%以代謝物形式出現(xiàn)在尿和糞中，主要代謝產(chǎn)物有N-去甲基氯氮平、氯氮平的N-氧化物等。在同等劑量與體重一定的情況下，女性病人的血清藥物濃度明顯高于男性病人，吸煙可加速本品的代謝，腎清除率及代謝在老年人中明顯減低。本品可從乳汁中分泌且可通過血腦屏障。氯氮平藥物代謝動力學63鎮(zhèn)靜作用強和抗膽堿能不良反應較多，常見有頭暈、無力、嗜睡、多汗、流涎、惡心、嘔吐、口干、便秘、體位性低血壓、心動過速常見食欲增加和體重增加心電圖異常、腦電圖改變或癲癇發(fā)作血糖增高粒細胞缺乏癥及繼發(fā)性感染氯氮平不良反應64中毒癥狀：最常見的癥狀和包括譫妄、昏迷、心動過速、低血壓、呼吸抑制或衰竭、唾液分泌過多等，也有發(fā)生癲癇的報道。處理：建立和維持呼吸道通暢，及時催吐和洗胃，并依病情給予對癥治療及支持療法。氯氮平不良反應65

急性酒精中毒抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能小劑量可解除γ-氨基丁酸（GABA）對腦的抑制，產(chǎn)生興奮效應隨著劑量增加，可依次抑制小腦、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和延腦中樞，引起共濟失調(diào)、昏睡、昏迷及呼吸和循環(huán)衰竭干擾代謝乳酸增多、酮體蓄積，進而引起代謝性酸中毒還可使糖異生受阻，引起低血糖癥臨床表現(xiàn)興奮期共濟失調(diào)期昏迷期66急救處理興奮躁動者適當約束，共濟失調(diào)者嚴格限制活動，以免摔傷或撞傷對煩躁不安或過度興奮者，可用小劑量地西泮，禁用嗎啡、氯丙嗪及巴比妥類鎮(zhèn)靜藥催吐、洗胃、導瀉對清除胃腸道內(nèi)殘留乙醇可有一定作用應用葡萄糖溶液、維生素B1、維生素B6等，促進乙醇氧化為醋酸，達到解毒目的血乙醇濃度＞5000mg/L，伴有酸中毒或同時服用其他可疑藥物者，應及早行血液透析或腹膜透析治療應用納洛酮0.4～0.8mg靜脈注射，對昏迷患者有促醒作用67工業(yè)毒物中毒工業(yè)毒物種類多，主要包括：金屬，如鉛、汞等有機溶劑，如苯、甲醇等刺激性氣體，如氯氣、氮氧化物等窒息性毒物，如一氧化碳、硫化氫、氰化物等高鐵血紅蛋白生成性毒物，如亞硝酸鹽、苯胺等腐蝕性毒物，如強酸、強堿等68麻醉性鎮(zhèn)痛藥過量藥理分類阿片類可卡因與可卡葉大麻人工合成興奮劑搖頭丸、冰毒安眠鎮(zhèn)靜藥巴比妥類和安眠精神藥物（安定類藥物）根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為麻醉興奮劑：可卡因與搖頭丸麻醉抑制劑：嗎啡69麻醉性鎮(zhèn)痛藥過量臨床表現(xiàn)輕度：頭痛、失眠、惡心、嘔吐抑郁、尿潴留欣快感，極度興奮，有暴力傾向重度：昏迷、抽搐、高熱、深度呼吸、不規(guī)則體溫下降，皮膚濕冷，深反射，光反射明顯減弱或消失血壓下降、休克70麻醉性鎮(zhèn)痛藥過量治療給氧、保持呼吸道通暢出現(xiàn)呼吸衰竭可立即行插管進行機械通氣高錳酸鉀洗胃（不主張用催化劑催吐）甘露醇導瀉嗎啡類藥物中毒使用拮抗劑——納洛酮，烯丙嗎啡控制心律利尿或堿化尿液鎮(zhèn)靜預防腦水腫根據(jù)生化檢查結(jié)果調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡嚴重者可采取血液透析治療71

氣體中毒急性氣體中毒

刺激性氣體中毒窒息性氣體中毒

單純窒息性氣體（甲烷、氮氣、二氧化碳和惰性氣體）化學性窒息性氣體（一氧化碳、硫化氫、氰化物）7273氯氣中毒急診處理立即脫離現(xiàn)場，將患者轉(zhuǎn)移至空氣新鮮處，注意保暖。眼和皮膚接觸液氯時，要立即用清水徹底清洗防治喉頭水腫、痙攣、窒息，必要時氣管切開合理進行氧療，高壓氧治療有助于改善缺氧和減輕肺水腫早期、適量、短程應用腎上腺皮質(zhì)激素，積極防治肺水腫和繼發(fā)感染可用沙丁胺醇氣霧劑或氨茶堿0.25g、地塞米松5mg、慶大霉素8萬U加入生理鹽水20～50ml中霧化吸入輕度中毒者至少要觀察12小時，并對癥處理。中、重度中毒者需臥床休息，吸氧，保持呼吸道通暢，解除支氣管痙攣74急性一氧化碳中毒原因急性一氧化碳中毒原因75臨床表現(xiàn)輕度中毒

血液中碳氧血紅蛋白濃度10%~30%，病人感覺頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、惡心、嘔吐、心慌、全身乏力，這時如能覺察到是煤氣中毒，及時開窗通風，吸入新鮮空氣，癥狀很快減輕、消失中度中毒

血液中碳氧血紅蛋白濃度30%~50%，除上述癥狀外,尚可出現(xiàn)多汗、煩躁、走路不穩(wěn)、皮膚蒼白、意識模糊，老是感覺睡不醒、困倦乏力，如能及時識別，采取有效措施，基本可以治愈，很少留下后遺癥重度中毒

血液中碳氧血紅蛋白濃度>50%，意外情況下，特別是在夜間睡眠中引起中毒。發(fā)現(xiàn)時多已神志不清，牙關緊閉，全身抽動，大小便失禁，面色口唇呈現(xiàn)櫻紅色，呼吸、脈搏增快，血壓上升，心律不齊，肺部有羅音，體溫可能上升76有造成一氧化碳中毒的環(huán)境，如燃燒、濃煙等，且缺乏良好的通風設備。有頭痛、惡心、嘔吐、全身無力、昏厥等癥狀，重者昏迷、抽搐，甚至死亡。有條件可做血液碳氧血紅蛋白測定一氧化碳中毒病史不確切，或昏迷病人，或離開中毒環(huán)境8小時以上病人的診斷應注意與下列疾病進行鑒別：急性腦血管病糖尿病酮癥酸中毒尿毒癥肝性腦病肺性腦病其它急性中毒引起的昏迷診斷要點77一氧化碳中毒治療現(xiàn)場急救應盡快讓患者離開中毒環(huán)境，并立即打開門窗，流通空氣患者應安靜休息，避免活動后加重心、肺負擔及增加氧的消耗量有自主呼吸，充分給以氧氣吸入神志不清的中毒患者必須盡快抬出中毒環(huán)境，在最短的時間內(nèi)，檢查患者呼吸、脈搏、血壓情況，根據(jù)這些情況進行緊急處理呼吸心跳停止，立即進行心肺復蘇呼叫120急救服務，急救醫(yī)生到現(xiàn)場救治患者盡快送到醫(yī)院進一步檢查治療及時有效給氧是急性一氧化碳中毒最重要的治療原則，吸氧盡可能>3L/分，有中毒癥狀的患者直到癥狀完全消失爭取盡早進行高壓氧艙治療，減少后遺癥。即使是輕度、中度，也應進行高壓氧艙治療78防治腦水腫腦水腫診斷發(fā)生昏迷提示有腦水腫的可能性對于昏迷時間較長、瞳孔縮小、四肢強直性抽搐或病理反射陽性的患者，提示已存在腦水腫臨床上常用20%甘露醇腦水腫較輕的患者選擇125ml，15分鐘內(nèi)滴入，1次/8h腦水腫較重的患者選用250ml，30分鐘內(nèi)滴入，1次/8h或1次/6h對于高熱昏迷患者可以進行人工冬眠及降溫治療79急性中毒的救治原則：

首先復蘇，保證生命，然后清除毒物80洗胃的護理洗胃液的選擇：

清水、生理鹽水：適用于不明物質(zhì)中毒

保護劑：牛奶蛋清水：一般腐蝕性毒物

溶解劑：液體石蠟：脂溶性毒物，汽油、煤油等

吸附劑：10%活性炭懸液：適用于大多數(shù)毒物

氧化解毒劑：1：5000高錳酸鉀液：催眠藥，鎮(zhèn)靜藥，阿片類，生物堿，煙堿。對硫磷禁用

中和劑：0.3%氧化鎂：適用于硫酸，阿司匹林

沉淀劑：2%NB：適用于有機磷殺蟲劑禁用于敵百蟲和強酸81

清除未被吸收的毒物經(jīng)口中毒：1）催吐：神志清醒，胃內(nèi)尚存留毒物者，口服清水或溫鹽水200-300ml,以壓舌板刺激咽后壁催吐腐蝕性毒物、驚橛、昏迷、肺水腫、嚴重心血管疾病及肝病禁催吐，孕婦慎用2）洗胃:A適應征：服毒4-6h效果最好。飽腹，中毒量大或減慢胃排空的毒物，超過6小時仍要洗胃B禁忌征：腐蝕性毒物中毒者。正在抽搐，大量嘔血者。原有食管靜脈曲張或上消化道大出血病史者。82

吸附：洗胃后胃管注入活性炭50—100g。

導瀉：洗胃后胃管注入硫酸鈉20g。

洗腸：適用于服毒6小時以上，導瀉尚未發(fā)生作用者，對抑制腸蠕動的毒物（如巴比妥類、阿托品、阿片類）重金屬所致中毒尤其適用。腐蝕劑中毒禁用。方法：1%溫肥皂水500—1000ml高位連續(xù)灌洗。

83排除已吸收進入血液的毒物：加強利尿：血液凈化：血液透析：用于中毒量大，血中濃度高，常規(guī)治療無效，且伴有腎功能不全及伴有呼吸抑制者。血液灌流：此方法能吸附脂溶性或與蛋白質(zhì)結(jié)合的化合物，清除毒物血漿置換：清除血漿中的毒物，如蛇毒，砷中毒等溶血性毒物中毒

84血液灌流（Hemoperfusion，HP）是將患者血液引入裝有吸附劑的灌流器中，通過吸附劑的吸附作用，清除外源性或內(nèi)源性毒素；將凈化了的血液回輸體內(nèi)的一種血液凈化方法。目前臨床上主要用于藥物逾量和毒物中毒搶救常用吸附劑：活性炭、樹脂、免疫吸附劑8586（五）免疫吸附臨床應用免疫吸附法適應癥吸附器種類

疾病名稱膽紅素吸附器活性炭吸附器免疫吸附劑LDL吸附器重癥肝炎、肝衰、原發(fā)膽汁性肝硬化肝性昏迷、藥物中毒SLE、重度RA、重癥肌無力、格林巴利綜合癥、多發(fā)行硬化、多發(fā)行肌炎、DM、慢性炎性脫髓性多發(fā)性神經(jīng)炎家族性高脂血癥、閉塞性動脈硬化癥87免疫吸附臨床應用88免疫吸附流程圖89圖2血漿吸附流程示意圖903.特效解毒治療特效解毒治療特效解毒劑應用后獲得顯著療效，應盡早使用納絡酮---適用于阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛劑中毒解磷定---適用于有機磷農(nóng)藥中毒阿托品亞甲藍（美藍）---亞硝酸鈉中毒Vk1---抗凝血類殺鼠藥中毒氟馬西尼---苯二氮卓類藥物中毒氧、高壓氧---一氧化碳中毒各種抗毒血清---肉毒、蛇毒、蜘蛛毒中毒

91（一）病情觀察：1.密切觀察病人神志及生命體征的變化，詳細記錄出入水量，觀察嘔吐物及排泄物的性狀，必要時送檢2.保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，給予氧氣吸入，必要時氣管插管3.做好心臟監(jiān)護，及早發(fā)現(xiàn)心臟損害，及時進行處理4.維持水及電解質(zhì)平衡92洗胃的注意事項方法的選擇：神志清醒，說明目的，爭取合作，采取口服催吐洗胃，昏迷病人必須采用洗胃管洗胃胃管的選擇：選擇大口徑，且有一定硬度的胃管，頭端多個側(cè)孔置入胃管的長度：鼻尖至耳垂至劍突的距離約50~55cm洗胃液溫度：應控制在35℃左右。過熱，促進局部血液循環(huán)，加速吸收。過冷，加速胃蠕動，促進毒物排入腸腔嚴格掌握洗胃原則:先出后入,快進快入,出入基本平衡.每次灌洗量為200_300毫升,量少不易抽吸干凈,過多可能引起急性胃擴張,甚至引起胃穿孔嚴密觀察病情,洗胃過程中防止誤吸,有出血,窒息,抽搐及胃管堵塞應立即停止洗胃93人工氣道的拔除94主要內(nèi)容計劃性拔管操作非計劃性拔管危害拔管率影響因素臨床處理95延遲拔除人工氣道的危險鼻竇炎聲帶損傷喉損傷喉狹窄氣管損傷咯血誤吸肺部感染氣管內(nèi)導管堵塞意外拔管緊急再插管96喉痙攣導致上氣道梗阻喉水腫聲門上阻塞肺水腫

吸入性肺部綜合征氣體交換受損拔除人工氣道的危險因素97無絕對禁忌癥須注意是否需要無創(chuàng)通氣吸氧裝置（高流量吸氧）氣道保護能力減弱，預防誤吸拔除人工氣道－禁忌癥98低氧血癥吸氧濃度不夠急性上呼吸道梗阻肺水腫支氣管痙攣肺不張吸入性肺炎低通氣拔除人工氣道－并發(fā)癥高碳酸血癥上氣道梗阻呼吸肌無力支氣管痙攣死亡medicalfutility

（無效醫(yī)療）99拔除人工氣道－環(huán)境要求生命體征監(jiān)測搶救儀器專業(yè)技術人員100自主呼吸狀況（呼吸中樞驅(qū)動、呼吸肌力量）可以自主咳出分泌物吞咽功能營養(yǎng)狀況良好無鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的影響拔除人工氣道－評估病人101thesecriteriaincludebutarenotlimitedto(PaO2/FIO2ratio>150-200)(FIO2≤0.4to0.5andwithlowlevelsofpositiveairwaypressure(PEEP)≤5to8cmH2OpH(pH≥7.25)Successfulcompletionof30-120minutespontaneousbreathingtrial(SBT)withalowlevelofCPAP(eg5cmH2O)hemodynamicstability拔除人工氣道－病人準備1

establishedextubationreadinesscriteria102thesecriteriaincludebutarenotlimitedtorespiratoryrate<35breathsperminuteMaximumnegativeinspiratorypressure>-20cmH2Oto-30cmH2Ospontaneousexhaledminuteventilation<10L/minarapidshallowbreathingindex(RSBI,respiratoryrate-to-tidal-volumeratio)of≤105breaths/min(positivepredictivevalue(PPV)of0.78)Thoraciccompliance>25mL/cmH2OWorkofbreathing<0.8J/LAirwayocclusionpressureat0.1seconds(P0.1)<6cmH2OPeakexpiratoryflow(PEF)≥60L/min拔除人工氣道－病人準備2

establishedextubationreadinesscriteria103氣道保護能力thesecriteriaincludebutarenotlimitedto意識情況咳嗽能力分泌物的清除拔除人工氣道－病人準備3

establishedextubationreadinesscriteria104緊急氣道處理裝置簡易呼吸器、口咽通氣道、喉罩、喉鏡、氣管內(nèi)導管、管芯、牙墊、聽診器、吸痰管、負壓吸引裝置、吸氧裝置（鼻導管或吸氧面罩、濕化瓶）、10ml注射器氟美松（地塞米松）、心肺復蘇相關藥品拔除人工氣道－物品準備105經(jīng)胃管吸空胃內(nèi)容物。予皮質(zhì)激素（拔管前1-2小時靜脈注射氟美松5mg）患者取頭低腳高位或平臥位充分清除氣道內(nèi)分泌物清除氣囊上滯留物清除口腔內(nèi)分泌物行氣囊漏氣試驗拔除人工氣道－步驟1106患者取半臥位，予吸入純氧，待SpO2穩(wěn)定于安全水平后，徹底松開氣囊，囑患者深吸氣，輕柔而快速的拔除氣管導管囑患者咳嗽，并發(fā)音吸氧，濃度可酌情較原機械通氣時的濃度高10%鼓勵并協(xié)助患者咳嗽排痰禁食2小時拔除人工氣道－步驟2107適當?shù)淖灾骱粑?、氧療、無需再次插管體檢、血氣監(jiān)測和胸部X線檢查如果患者非計劃性自行拔管而無需再次插管，提示可以提早拔管拔管后部分病人需要機械通氣的支持藥物治療霧化吸入診斷治療纖維氣管鏡拔除人工氣道－結(jié)果評估參考文獻：AARCGUIDELINE:REMOVALOFTHEENDOTRACHEALTUBE—2007Revision&Update.RESPIRATORYCARE?JANUARY2007VOL52NO1.81-93.108Stridor（喘鳴）isoneofthemostfrequentcausesofearlyextubationfailure.Thecuff-leaktestmayhelptoidentifypatientsatrisktodeveloppost-extubationlaryngealedema(喉頭水腫）.方法：充分吸引氣管內(nèi)分泌物、氣囊上滯留物和口腔內(nèi)分泌物確保患者SpO2＞93%氣囊放氣吸氣潮氣量-呼氣潮氣量=漏氣量。連續(xù)記錄6次漏氣量，取其中3次計算平均值，漏氣量＜110ml為漏氣試驗陽性。漏氣試驗陽性提示上氣道狹窄拔除人工氣道－氣囊漏氣實驗

Thecuff-leaktest109thecuff-leaktestcanbeusedtoidentifypatientsathighriskofdevelopingpost-extubationstridor,whooftenrequirere-intubation.shouldneverpostponeextubation

Thedatahelpusunderstandthemajorrolesofcompliance,airwayresistance,andflowintheinterpretationofthecuff-leaktest拔除人工氣道－氣囊漏氣實驗

Thecuff-leaktestReferences：DanielDeBacker,Thecuff-leaktest:whatarewemeasuring?CriticalCare2005,9:31-33.GeorgePrinianakis1,2,ChristinaAlexopoulou1,EutichisMamidakis1,Determinantsofthecuff-leaktest:aphysiologicalstudy.CriticalCare2005,9:R24-R31110拔除人工氣道－關鍵步驟靜脈注射地塞米松5-10MG清除氣道內(nèi)、口鼻腔內(nèi)分泌物漏氣試驗拔管發(fā)音111非計劃性拔管

unplannedextubation(UE)112Unplannedextubationisdefinedas病人在計劃性拔管之前病人自行拔管或處置病人操作過程中意外拔管非計劃性拔管－概念KrinsleyJS,BaroneJE.Thedrivetosurvive:unplannedextubationintheICU.Chest.2005;128(2):560-566.113Atotalof543patientswereadmittedtoMICUofwhich312weremechanicallyventilated.UEaccountedfor8.7%ofourmechanicallyventilatedpatients58.3%ofthesepatientsrequiredreintubation

[1]ahighrateofUE—2.14%intheMICU/CCUand2.32%inthesurgicalICU[2]非計劃性拔管－危害1LLPhoa,WYPek,WSYap,AJohan.UnplannedExtubation:ALocalExperience.SingaporeMedJ2002Vol43(10):504-508.AmyL.Richmond,RN,CCRNDenaL.Jarog,UnplannedExtubationinAdultCriticalCare.CRITICALCARENURSEVol24,No.1,FEBRUARY2004,32-37.114“藏而不露”非計劃性拔管－危害2115upperairwaytrauma上氣道創(chuàng)傷hypotensionorhypertension血壓低/高newarrhythmia心律不齊Bradycardia、cardiacarrest,anddeath心臟驟停/死亡Difficultlaryngoscopy(inabilitytovisualizetheglottis)困難喉鏡檢查difficultintubation(inabilitytoquicklyintubateor3ormoreattemptsneededtoreintubate),困難插管andemergencycricothyrotomy.急診氣管切開非計劃性拔管－危害3JaberS,ChanquesG,AltairacC.Aprospectivestudyofagitationinamedical-surgicalICU:incidence,riskfactors,andoutcomes.Chest.2005;128(4):2749-2757.MortTC.Unplanne