床病例看急性胰腺炎病情評估與分類

床病例看急性胰腺炎病情評估與分類第一頁，共五十頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史患者，M/29歲,經(jīng)商。2011-9-19住北京宣武醫(yī)院入院前2天飲酒后出現(xiàn)上腹痛伴腰背痛、發(fā)熱,腹部脹滿血清：淀粉酶246U/L，脂肪酶334.2U/L；TG35mmol/L，TCH18mmol/L；BS13.7mmol/L；WBC12.6×109/L，N%81.0%尿液：酮體3+，葡萄糖+心電圖：竇性心動(dòng)過速腹部立位平片未見異常有肥胖和糖尿病史，不規(guī)則使用胰島素治療因腹部脹痛難忍伴胸悶，于2011-9-20轉(zhuǎn)入安醫(yī)消化科第二頁，共五十頁，2022年，8月28日入院時(shí)體格檢查體格檢查痛苦貌，煩躁，顏面浮腫T38℃,P105次/分,R23次/分，BP154/99mmHg全腹膨隆，壓痛，無反跳痛和移動(dòng)性濁音實(shí)驗(yàn)室檢查Na+129mmol/L.HCO315.0mmol/L，WBC11.5×109/L，N%79.1%CRP406mg/L淀粉酶148U/L，脂肪酶1035U/L；TG35mmol/L，TCH18.48mmol/L；BS13.9mmol/LALT50U/L第三頁，共五十頁，2022年，8月28日入院時(shí)影像學(xué)檢查超聲檢查：符合急性胰腺炎改變，重度脂肪肝，膽囊壁膽固醇結(jié)晶，脾大CT(9.19)：胰腺體積略增大，邊界略模糊，左腎周筋膜增厚CT(9.29)：胰腺體積增大，胰腺體尾部腫脹，邊緣模糊，胰周滲出，左腎周筋膜增厚診斷：急性胰腺炎重癥可能，糖尿病酮癥酸中毒，高脂血癥，脂肪肝第四頁，共五十頁，2022年，8月28日

神智模糊，心率\呼吸增快，血氧飽和度下降,PaO258mmHg生命體征穩(wěn)定，腹脹腹痛緩解，淀粉酶/脂肪酶正常逐漸恢復(fù)飲食出院皮硝腹部外敷大黃20g鼻飼BID胰島素持續(xù)泵入烏司他丁30萬U

靜滴BID洛賽克40mgVBID生命體征穩(wěn)定，腹脹腹痛，排便肝腎功能正常無腹部癥狀血脂、血糖基本正常CRP基本恢復(fù)正常

住院治療經(jīng)過轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療監(jiān)護(hù)，霧化吸入BID補(bǔ)液支持、胰島素抗感染（頭孢甲肟）烏司他丁30萬UQD細(xì)辛腦劑24mgBID皮硝腹部外敷大黃20g鼻飼BID補(bǔ)液支持胰島素持續(xù)泵入，酌情調(diào)整濃度烏司他丁30萬U

靜滴BID第五頁，共五十頁，2022年，8月28日值得反思的問題

—急性胰腺炎病情評估與處理病情特點(diǎn)癥狀重，有胰腺急性炎癥反應(yīng)的CT征象急性炎癥反應(yīng)綜合征明顯，一過性血氧分壓降低，住ICU1天伴發(fā)肥胖和糖尿病康復(fù)，住院時(shí)間較長（20天）病情評估輕癥還是重癥？預(yù)后如何？第六頁，共五十頁，2022年，8月28日胰腺炎病情評估的發(fā)展歷程急性胰腺炎復(fù)發(fā)性急性胰腺炎慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎慢性胰腺炎急性胰腺炎慢性胰腺炎急性水腫性胰腺炎急性壞死性胰腺炎1963年第一次馬賽會(huì)議分類1984年第二次馬賽會(huì)議分類1992年亞特蘭大會(huì)議分類急性胰腺炎輕型急性胰腺炎重癥急性胰腺炎并發(fā)癥急性液體集聚胰腺壞死急性假性囊腫胰腺膿腫第七頁，共五十頁，2022年，8月28日術(shù)語定義急性胰腺炎胰腺的急性炎癥輕癥急性胰腺炎無明顯器官功能障礙，對液體治療反應(yīng)良好重癥急性胰腺炎具備下列情況之一：器官衰竭和/或局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）Ranson評分≥3APACHEII≥8胰腺壞死增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)失活的胰腺組織急性液體聚集胰腺及胰周液體積聚，發(fā)生于病程早期并缺乏完整包膜急性假性囊腫有完整包膜的液體積聚，包含有胰腺分泌物胰腺囊腫胰腺及胰周的膿液聚積1992年亞特蘭大急性胰腺炎分類標(biāo)準(zhǔn)第八頁，共五十頁，2022年，8月28日急性胰腺炎Atlanta術(shù)語和分類

—全球臨床指南的重要參考依據(jù)第九頁，共五十頁，2022年，8月28日重度胰腺炎Atlanta分類預(yù)后不同第十頁，共五十頁，2022年，8月28日急性胰腺炎局部并發(fā)癥的影像學(xué)征象？討論1可否建立以CT成像為基礎(chǔ)的形態(tài)學(xué)分類？CT成像為基礎(chǔ)的形態(tài)學(xué)分類可否用于早期病情預(yù)后評估？第十一頁，共五十頁，2022年，8月28日Table3:AcutePancreatitis—ComparisonofClassificationSchemesInterstitialedematouspancreatitis(IEP)

AcutenecrotizingpancreatitisperipancreaticnecrosisaloneLargeinfectedWON第十二頁，共五十頁，2022年，8月28日FLUIDCOLLECTIONSDURINGACUTEPANCREATITISAtlantaClassification–1992WorkingGroupClassification–2007*APFCs(arrows)PNPFCpseudocystWONofpancreaticbody,tail,andportionofthehead第十三頁，共五十頁，2022年，8月28日急性胰腺炎液體積聚的類型與處理策略Radiology2012;262:751–764第十四頁，共五十頁，2022年，8月28日MorphologicCECTImage-BasedClassificationofAcutePancreatitis(after1stweek)AcutePancreatitisClassificationWorkingGroupApril9,2008需要進(jìn)一步論證CECT早期病情評估的臨床實(shí)用價(jià)值！第十五頁，共五十頁，2022年，8月28日Bollenetal.AmJGastroenterol2011.

第十六頁，共五十頁，2022年，8月28日分析方法前瞻性連續(xù)收集2.5年所有初步診斷為AP的臨床資料評價(jià)入院時(shí)（住院24小時(shí)內(nèi)）臨床評分系統(tǒng)評估的急性胰腺炎嚴(yán)重程度兩位放射科醫(yī)師對病人結(jié)局不明情況下重新審閱所有CT掃描，以一致性意見為準(zhǔn)使用受試者工作曲線分析評估每種成像和臨床評分系統(tǒng)預(yù)測AP嚴(yán)重程度的的準(zhǔn)確性第十七頁，共五十頁，2022年，8月28日分析指標(biāo)七種CT評分系統(tǒng)CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）修正的CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）胰腺大小指數(shù)（PSI）胰腺外評分（EP）胰腺外炎癥評分（EPIC）腸系膜水腫和腹腔積液評分（MOP）Balthazar分級二種臨床評分系統(tǒng)急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分（APACHEII）急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)（BISAP）第十八頁，共五十頁，2022年，8月28日七種CT評分系統(tǒng)預(yù)測臨床嚴(yán)重程度的AUC曲線

基于ROC曲線生成的最高靈敏度和特異度，選擇以下截?cái)嘀殿A(yù)測嚴(yán)重程度和死亡率CTSI≥4，MCTSI≥4，Balthazar≥5，EPIC≥3，EP得分≥3，MOP≥1，PSI≥1，APACHE-Ⅱ≥17，BISAP≥3第十九頁，共五十頁，2022年，8月28日七種CT評分系統(tǒng)和二種臨床評分系統(tǒng)預(yù)后判斷能力比較CT評分系統(tǒng)對AP嚴(yán)重程度預(yù)測的準(zhǔn)確性與臨床評分系統(tǒng)類似。因此不推薦在入院時(shí)應(yīng)用CT評估AP的嚴(yán)重程度。第二十頁，共五十頁，2022年，8月28日急性胰腺炎器官衰竭的預(yù)后意義？討論2急性胰腺炎早期臟器功能衰竭及其持續(xù)時(shí)間的臨床預(yù)后意義？是否需要修訂現(xiàn)行的急性胰腺炎亞特蘭大臨床分類標(biāo)準(zhǔn)？第二十一頁，共五十頁，2022年，8月28日1W：SIRS期

急性胰腺炎病理生理過程近代認(rèn)識(shí)：兩個(gè)階段2-6W：感染并發(fā)癥期炎癥反應(yīng)和器官衰竭局部并發(fā)癥和感染第二十二頁，共五十頁，2022年，8月28日Gut2004;53:1340–1344Question1第二十三頁，共五十頁，2022年，8月28日分析方法資料來源前瞻性安慰劑對照臨床試驗(yàn)資料78家醫(yī)院，包括18個(gè)中心290例確診的急性胰腺炎病人資料動(dòng)態(tài)評價(jià)器官衰竭第二十四頁，共五十頁，2022年，8月28日早期持續(xù)性多臟器功能衰竭是急性胰腺炎致命結(jié)局的主要預(yù)后標(biāo)志早期臟器功能衰竭及其持續(xù)時(shí)間與致命結(jié)局臟器功能衰竭范圍與急性胰腺炎死亡的相關(guān)性第二十五頁，共五十頁，2022年，8月28日暫時(shí)性器官衰竭不是重癥急性胰腺炎的征象1周內(nèi)出現(xiàn)的器官衰竭，若48ｈ內(nèi)得到控制，則不被認(rèn)為是急性胰腺炎重癥的指征。UK2005指南Gut2005;54(SupplIII):iii1–iii9.第二十六頁，共五十頁，2022年，8月28日DepartmentofMedicine,MilesandShirleyFitermanCenterforDigestiveDiseases,MayoClinic,Rochester,Minnesota,USA;2DepartmentofMedicine,SectionofGastroenterologyandHepatology,Dartmouth-HitchcockMedicalCenter,Lebanon,NewHampshire,USA;3DepartmentofSurgery,MayoClinic,Rochester,Minnesota,USA.Correspondence:SanthiSwaroopVege,MD,MilesandShirleyFitermanCenterforDigestiveDiseases,MayoClinic,200FirstStreetSW,Question2第二十七頁，共五十頁，2022年，8月28日調(diào)查方法回顧分析1992到2001年207例被診斷為重度胰腺炎的病人資料病人分為三組：無器官衰竭（NOF）單一器官衰竭（SOF）多器官衰竭（MOF）比較三組病人的住院死亡率，住院時(shí)間，ICU需要率，ICU住院時(shí)間第二十八頁，共五十頁，2022年，8月28日三組病人基線資料第二十九頁，共五十頁，2022年，8月28日NOF、SOF和MOF三組間的住院結(jié)局P<0.02P<0.01P<0.05第三十頁，共五十頁，2022年，8月28日器官衰竭對急性胰腺炎住院結(jié)局的影響第三十一頁，共五十頁，2022年，8月28日不同類型器官衰竭的發(fā)生率與死亡率OF發(fā)生率%存在OF的死亡率。第三十二頁，共五十頁，2022年，8月28日不同類型器官衰竭與臨床后果的相關(guān)性分析第三十三頁，共五十頁，2022年，8月28日不同類型器官衰竭對死亡率的優(yōu)勢比第三十四頁，共五十頁，2022年，8月28日提議：增加中度胰腺炎分類第三十五頁，共五十頁，2022年，8月28日急性胰腺炎病情評估的認(rèn)識(shí)進(jìn)展新的認(rèn)識(shí)沒有器官功能衰竭的重癥急性胰腺炎患者死亡率低

胰腺炎應(yīng)該是分為輕度，中度和嚴(yán)重的形式已有的共識(shí)器官功能衰竭是重癥急性胰腺炎死亡的主要原因。急性胰腺炎分為輕度和重度二種類型。第三十六頁，共五十頁，2022年，8月28日第三十七頁，共五十頁，2022年，8月28日前瞻性連續(xù)收集MayoClinic137例急性胰腺炎患者隊(duì)列研究資料分組：（1）重癥急性胰腺炎（SAP，N=15）（2）中度重癥急性胰腺炎（MSAP，N=27）有OF伴/不伴有LCS;（3）輕癥急性胰腺炎（MAP，N=95），沒有OF和LCS主要結(jié)局指標(biāo)：ICU需要率，ICU住院時(shí)間，總住院時(shí)間，干預(yù)需要率，住院死亡率，

方法第三十八頁，共五十頁，2022年，8月28日除APACHEⅡ和SIRS評分外，

一般基線資料具有可比性第三十九頁，共五十頁，2022年，8月28日中度與重度胰腺炎壞死與胰腺液體聚集發(fā)生率相似第四十頁，共五十頁，2022年，8月28日比較三種程度急性胰腺炎的臨床結(jié)局第四十一頁，共五十頁，2022年，8月28日結(jié)論中度胰腺炎具有下列特征：存在局部并發(fā)癥，但無器官衰竭。中度胰腺炎在總住院時(shí)間、需要干預(yù)方面與重度胰腺炎無差別，但在ICU需要率、ICU時(shí)間及死亡率方面，顯著低于重度胰腺炎。確認(rèn)中度胰腺炎可作為一個(gè)獨(dú)立的分類。第四十二頁，共五十頁，2022年，8月28日確認(rèn)中度胰腺炎的意義對預(yù)后的判斷更準(zhǔn)確：確認(rèn)中度胰腺炎的分類特征，可以使醫(yī)生更自信地告知病人，他們有更低的死亡率，但是仍需要長時(shí)間的治療管理；可以提高進(jìn)入ICU的門檻，減少病人的花費(fèi)及ICU相關(guān)并發(fā)癥；能使研究者在更同質(zhì)的人群中進(jìn)行研究。第四十三頁，共五十頁，2022年，8月28日反思與啟示病情特點(diǎn)與病情評估癥狀重，有胰腺急性炎癥反應(yīng)的CT征象急性炎癥反應(yīng)綜合征明顯，一過性血氧分壓降低，住ICU1天伴發(fā)肥胖和糖尿病康復(fù)，住院時(shí)間較長（20天）經(jīng)驗(yàn)與啟示急性胰腺炎器官衰竭的數(shù)目、發(fā)病時(shí)間、對初始治療的反應(yīng)，和臟器衰竭持續(xù)時(shí)間都與嚴(yán)重程度有關(guān)急性胰腺炎早期階段（1周）病情評估依賴臨床參數(shù),后期階段（1周后）的處理決策要綜合根據(jù)臨床參數(shù)和CT顯示的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)第四十四頁，共五十頁，2022年，8月28日重癥急性胰腺炎病情評估與分類

的回顧性臨床研究周曉蘭，許建明，胡靜，劉敏紋

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科第四十五頁，共五十頁，2022年，8月28日調(diào)查方法回顧分析安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2009年1月到2012年2月157例SAP患者住院病歷資料制定統(tǒng)一的急性胰腺炎個(gè)案病歷調(diào)查表，詳細(xì)記錄患者住院期間的一般資料（性別、年齡）、血液生化指標(biāo)和影像學(xué)檢查資料、嚴(yán)重程度評分、器官衰竭的類型與持續(xù)時(shí)間。統(tǒng)計(jì)分析總住院時(shí)間，住院死亡率或病情惡化自動(dòng)出院率，是否需要ICU監(jiān)護(hù)及監(jiān)護(hù)時(shí)間，以及需要經(jīng)影像學(xué)，內(nèi)鏡或手術(shù)干預(yù)治療率，需要呼吸支持，腎透，空腸營養(yǎng)等對癥支持率。第四十六頁，共五十頁，2022年，8月28日器官衰竭和（或）局部并發(fā)癥與住院時(shí)間和預(yù)后的關(guān)系

病情n住院時(shí)間中位數(shù)死亡率（%）器官功能衰竭8819.531.8%局部并發(fā)癥66160*器官衰竭持續(xù)時(shí)間n住院時(shí)間（中位數(shù)）死亡率（%）>48h531849.0%<48h35205.7%*器官衰竭數(shù)n住院時(shí)間中位數(shù)死亡率（%）MOF612174.0%SOF276113.1%*