骨腰椎間盤突出癥

骨腰椎間盤突出癥第一頁，共四十二頁，2022年，8月28日‘‘‘‘腰椎間盤突出癥：由于椎間盤變性、纖維環(huán)破壞、髓核組織突出刺激和壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根所引起的一種綜合癥，是腰腿痛最常見的原因之一發(fā)生于任何年齡，最多見于中年人，20-50歲，男性多于女性好發(fā)于L4-5，L5-S1概念第二頁，共四十二頁，2022年，8月28日病因椎間盤退行性變（基本病因）外傷長期震動過度負(fù)荷妊娠遺傳其它相關(guān)利益方第三頁，共四十二頁，2022年，8月28日病理生理椎間盤的解剖椎間盤是位于人體脊柱兩椎體之間，由軟骨板、纖維環(huán)、髓核組成的一個密封體。第四頁，共四十二頁，2022年，8月28日20歲以后椎間盤開始退變髓核含水量逐漸減少椎間盤的彈性和抗負(fù)荷能力減弱外力及其他原因作用下椎間盤繼發(fā)病理性改變纖維環(huán)破壞髓核突出或脫出腰腿痛和神經(jīng)功能障礙病理生理第五頁，共四十二頁，2022年，8月28日病理分型1、膨隆型2、突出型3、脫垂游離型4、Schmorl結(jié)節(jié)第六頁，共四十二頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)癥狀

體征

腰痛腰椎側(cè)凸下肢放射痛腰部活動障礙間歇性跛行直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽性馬尾綜合征感覺及運(yùn)動功能減弱

第七頁，共四十二頁，2022年，8月28日癥狀間歇性跛行腰痛馬尾綜合征下肢放射痛臨床表現(xiàn)脫出的髓核或脫垂的椎間盤組織壓迫馬尾神經(jīng)主要表現(xiàn)為大、小便障礙，會陰和肛周感覺異常最先出現(xiàn)的癥狀絕大多數(shù)患者是腰4～5、腰5～骶1間隙突出，表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。第八頁，共四十二頁，2022年，8月28日典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會加劇。放射痛的肢體多為一側(cè)，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢癥狀坐骨神經(jīng)痛臨床表現(xiàn)第九頁，共四十二頁，2022年，8月28日與病變腰椎間隙棘突旁1cm，向下肢放射壓痛、叩痛感覺及運(yùn)動功能減弱直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽性Source:ArthurD.Little肢體麻木或膝反射減弱腰部活動障礙

前屈受限腰部側(cè)凸體征第十頁，共四十二頁，2022年，8月28日腰部有無側(cè)突椎間盤有無狹窄.黃韌帶有無增厚椎間盤突出的方向，大小等椎管形態(tài)神經(jīng)脊髓受壓情況X線MRICT輔助檢查第十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日非手術(shù)治療絕對臥床骨盆牽引物理治療皮質(zhì)激素硬膜外注射髓核化學(xué)溶解法

適應(yīng)癥：①病史超過三個月，嚴(yán)格保守治療無效或保守治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者；②首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動和入眠，處于強(qiáng)迫體位者；③合并馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)；④出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；⑤合并椎管狹窄者。處理原則手術(shù)治療適應(yīng)癥：初次發(fā)作、病程較短且經(jīng)休息后癥狀明顯緩解，影像學(xué)檢查無嚴(yán)重突出者椎板切除術(shù)和髓核切除術(shù)椎間盤切除術(shù)經(jīng)皮穿刺髓核摘除術(shù)第十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日123非手術(shù)治療骨盆牽拉物理治療絕對臥床休息初次發(fā)作時，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護(hù)下起床活動3個月內(nèi)不做彎腰持物動作可以增加椎間隙寬度，減少椎間盤內(nèi)壓，椎間盤突出部分回納，減輕對神經(jīng)根的刺激和壓迫理療和推拿、按摩處理原則第十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日123非手術(shù)治療髓核化學(xué)溶解法皮質(zhì)激素硬膜外注射皮質(zhì)激素是一種長效抗炎劑可以減輕神經(jīng)根周圍炎癥和粘連一般采用長效皮質(zhì)類固醇制劑+2%利多卡因每周一次，3次為一個療程，2-4周后可再用一個療程利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶注入椎間盤內(nèi)或硬脊膜與突出的髓核之間選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，而不損害神經(jīng)根以降低椎間盤內(nèi)壓力或使突出的髓核變小從而緩解癥狀處理原則第十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日123手術(shù)治療椎間盤切除術(shù)脊柱融合術(shù)經(jīng)皮穿刺髓核摘除術(shù)椎板切除術(shù)和髓核切除術(shù)（最常用）初次發(fā)作時，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護(hù)下起床活動3個月內(nèi)不做彎腰持物動作可以增加椎間隙寬度，減少椎間盤內(nèi)壓，椎間盤突出部分回納，減輕對神經(jīng)根的刺激和壓迫處理原則X線下切除或吸出椎間盤第十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日患者朱蓉，女，19歲，因“腰痛伴有下肢麻痛半年，加重1月”。于2014年7月22日入院。于7月29日腰麻下行“腰椎間盤切除伴椎板切除術(shù)”，于8月4日出院主訴：腰痛伴有下肢麻痛半年，加重1月現(xiàn)病史：患者自訴于半年前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部麻木、疼痛，在定西市醫(yī)院行CT檢查，診斷為“腰椎間盤突出癥”，給與牽引治療后，病情緩解不明顯，患者為進(jìn)一步治療，遂來我院，根據(jù)病情，我科以“腰椎間盤突出癥”收住入院，患者自發(fā)病以來，無頭暈、頭痛，無胸悶、氣短，無腹脹、腹瀉，飲食、睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕既往史：無過敏史、傳染病史等個案護(hù)理病歷資料第十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日重要體征：脊柱生理彎曲存在，無后突、側(cè)突畸形。L5棘突右側(cè)壓痛明顯，右下肢直腿抬高試驗(yàn)（+）（<30?）及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)（+）；左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（-），加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)（-）；雙側(cè)西腱反射正常，右下肢跟腱反射明顯減弱，左下肢跟腱反射正常，雙下肢肌力、肌張力正常；右小腿后外側(cè)感覺較對側(cè)減退，四肢關(guān)節(jié)活動可，無關(guān)節(jié)畸形，無反?；顒拥?，末梢血運(yùn)、感覺良好。病理反射未引出。個案護(hù)理身體狀況第十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日輔助檢查：CT腰椎反弓，L5-S1椎間盤病變多考慮，個案護(hù)理身體狀況第十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日輔助檢查：MRI個案護(hù)理身體狀況L5/S1椎間盤向右后突出第十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日護(hù)理評估護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理評價(jià)個案護(hù)理第二十頁，共四十二頁，2022年，8月28日術(shù)前評估健康史身體狀況術(shù)后評估護(hù)理評估手術(shù)情況身體狀況第二十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)軀體活動障礙潛在并發(fā)癥：腦脊液漏、神經(jīng)根粘連、尿路感染

慢性疼痛與椎間盤突出壓迫神經(jīng)、肌肉痙攣及手術(shù)后切開疼痛有關(guān)與術(shù)后長期臥床有關(guān)與疼痛和手術(shù)有關(guān)護(hù)理診斷第二十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日護(hù)理目標(biāo)病人疼痛減輕或消失病人能夠使用適當(dāng)?shù)妮o助器具增加活動范圍病人未發(fā)生壓瘡病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能夠被及時發(fā)現(xiàn)和處理第二十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日護(hù)理措施床頭抬高20?側(cè)臥時屈髖屈膝，雙腿分開，上褪下墊枕，避免脊柱彎曲的“蜷縮”姿勢，放松背部肌肉，以降低椎間盤壓力仰臥時可在膝、腿下墊枕，避免頭前傾、胸部凹陷等不良姿勢俯臥時，可在腹部及踝部墊枕，以放松脊柱肌肉臥硬板床術(shù)前護(hù)理

第二十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日完善術(shù)前準(zhǔn)備適應(yīng)性訓(xùn)練指導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸，學(xué)會有效咳嗽及咳痰訓(xùn)練床上大小便術(shù)前備皮肩胛下角至臀溝，左右過腋中線胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食8-12小時，禁飲4小時術(shù)前1日晚和次晨用肥皂水行清潔灌腸麻醉前30分鐘肌注一支阿托品護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理

第二十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日心理護(hù)理多發(fā)性硬化護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理

第二十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日護(hù)理措施術(shù)后遵醫(yī)囑吸氧、心電監(jiān)護(hù)，特級護(hù)理生命體征，警惕椎間隙感染下肢皮膚溫度、感覺、運(yùn)動恢復(fù)情況手術(shù)切口輔料無滲血術(shù)后患者攜帶鎮(zhèn)痛泵觀察病情術(shù)后護(hù)理

第二十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日體位護(hù)理術(shù)后平臥6-8小時，防止腦脊液外漏引起頭痛，之后每2小時后軸線翻身軸線翻身：翻身時指導(dǎo)病人雙手交叉放于胸前，雙腿自然屈曲，一名護(hù)士扶肩背部，另一名護(hù)士托臀部和下肢，同時將病人翻向一側(cè)，肩背部及臀部用翻身墊支持護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理

第二十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日妥善固定，保持通暢，引流管不可扭曲、反折，防止脫落。及時通知醫(yī)生更換敷料，保持其清潔干燥密切觀察引流液色、質(zhì)、量，警惕出血和腦脊液漏每天更換引流袋引流管護(hù)理多發(fā)性硬化護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理

第二十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日護(hù)理措施術(shù)后6小時，無惡心，嘔吐即可進(jìn)食，先流質(zhì)再逐漸過渡到半流質(zhì)或普食，忌食生辣刺激性食物牛奶、豆?jié){等引起腹脹的食物飲食護(hù)理術(shù)后護(hù)理

第三十頁，共四十二頁，2022年，8月28日尿管的護(hù)理防止尿管脫出，受壓，扭曲攝取足夠的水分，保持每天的尿量在2000ml以上，生理性沖洗膀胱防止泌尿系感染每天清潔尿道口和定時更換集尿袋訓(xùn)練膀胱反射功能，采用間歇式夾管方式膀胱沖洗膀胱功能治療儀護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理

第三十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日妥避免組織長期受壓定時翻身保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處避免摩擦力和剪切力保護(hù)患者皮膚促進(jìn)皮膚血液循環(huán)增進(jìn)全身營養(yǎng)預(yù)防壓瘡多發(fā)性硬化護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理

第三十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日護(hù)理措施促進(jìn)新骨形成:骨瓜提取物保護(hù)胃粘膜：蘭索拉唑活血化瘀：丹參多酚酸鹽緩解疼痛、麻木：牛痘疫苗致炎兔皮提取物營養(yǎng)神經(jīng)：鼠神經(jīng)生長因子鎮(zhèn)吐：鹽酸昂丹司瓊注射液止痛：地佐辛藥物應(yīng)用術(shù)后護(hù)理

第三十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日功能鍛煉四肢肌肉、關(guān)節(jié)的功能鍛煉直腿抬高鍛煉防神經(jīng)根粘連腰背肌鍛煉(術(shù)后7日開始)先五點(diǎn)支撐法，1-2周后三點(diǎn)支撐法禁忌癥：腰椎有破壞性改變、感染性疾病、內(nèi)固定物植入、年老體弱及心肺功能障礙者護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理

第三十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日功能鍛煉護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理

1、五點(diǎn)支撐法2、三點(diǎn)支撐法3、四點(diǎn)支撐法4、頭、上肢后伸5、下肢及腰部后伸6、飛燕式第三十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日股神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)護(hù)理評價(jià)病人疼痛減輕或消失病人未發(fā)生壓瘡病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能夠被及時發(fā)現(xiàn)和處理第三十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日出院指導(dǎo)指導(dǎo)病人采取正確的臥、坐、立、行和勞動姿勢①拆線后腰部需要帶腰圍或腰部支具保護(hù)。②充分臥床休息，在適當(dāng)?shù)难勘Ｗo(hù)下下床做輕度活動，但不能做提重物上下樓等活動。避免長時間保持同一姿勢加強(qiáng)營養(yǎng)積極參加適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)第三十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日謝謝聆聽!第三十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)直腿抬高試驗(yàn)檢查時囑病人仰臥，兩下肢伸直，醫(yī)師一手置于膝關(guān)節(jié)上，使下肢保持伸直，另一手將下肢抬起。正常人可抬高70度以上，如抬高不到30度，即出現(xiàn)由上而下的放射性疼痛，為直腿抬高試驗(yàn)陽性。見于坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出或腰骶神經(jīng)根炎等直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（Bragard征）為增加坐骨神經(jīng)牽拉強(qiáng)度可被動使踝關(guān)節(jié)背屈，如有椎間盤突出癥時，坐骨神經(jīng)的串痛將明顯加劇，此為陽性第三十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日護(hù)理措施警惕腦脊液漏：引流袋內(nèi)引流出淡黃色液體，同時病人出現(xiàn)頭痛、嘔