分娩期并發(fā)癥

分娩期并發(fā)癥劉金華副教授胎膜早破（PROM）

臨產(chǎn)前發(fā)生胎膜破裂，發(fā)生率國(guó)外5%-15%，國(guó)內(nèi)2.7%-17%；未足月胎膜早破：妊娠20周-妊娠未滿37周；引起早產(chǎn)、臍帶脫垂、胎盤早剝、母兒感染等。病因1、生殖道病原微生物上行性感染2、羊膜腔壓力增高3、胎頭銜接受阻，胎膜受壓不均4、宮頸內(nèi)口松弛5、營(yíng)養(yǎng)因素：維生素C、鋅、銅6、機(jī)械性刺激7、細(xì)胞因子臨床表現(xiàn)及診斷1、臨床表現(xiàn)：陰道流液2、檢查：陰道液酸堿度檢查、陰道液涂片檢查、羊膜鏡檢查3、輔助檢查：胎兒纖維連接蛋白、羊膜腔感染檢測(cè)4、絨毛膜羊膜炎的診斷：母胎心率過快、發(fā)熱、子宮激惹、羊水惡臭、血象升高；羊水細(xì)菌培養(yǎng)是金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)母兒的影響母體影響：感染、胎盤早剝、產(chǎn)后出血胎兒影響：死亡率高、早產(chǎn)、感染、羊水過少受壓、臍帶脫垂治療原則：<24周應(yīng)終止妊娠；妊娠28-35周期待治療；胎肺成熟或感染應(yīng)終止妊娠；胎兒窘迫，孕周>36周，終止妊娠。足月胎膜早破：未足月胎膜早破：絕對(duì)臥床休息、預(yù)防感染、抑制宮縮、促胎肺成熟、糾正羊水過少終止妊娠預(yù)防1、盡早治療下生殖道感染2、加強(qiáng)圍生期衛(wèi)生宣教與指導(dǎo)3、注意營(yíng)養(yǎng)平衡4、治療宮頸內(nèi)口松弛產(chǎn)后出血

PostpartumHemorrhage產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血(postpartumhemorrhage)指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過500ml。為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位發(fā)病率占分娩總數(shù)的2％～3％因估計(jì)失血量偏少實(shí)際發(fā)病率更高產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血病因子宮收縮乏力凝血功能障礙胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷產(chǎn)后出血子宮收縮乏力（UterineAtony）是產(chǎn)后出血最常見的原因全身因素：精神過度緊張，分娩恐懼，合并慢性全身性疾病等產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長(zhǎng)、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病子宮因素：多胎妊娠，巨大胎兒，剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)后、子宮畸形藥物因素：鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑產(chǎn)后出血完全前置胎盤宮頸胎兒子宮內(nèi)膜胎盤臍帶胎盤早剝顯性出血胎兒子宮內(nèi)膜胎盤臍帶宮頸出血產(chǎn)后出血雙胎單胎盤胎兒胎兒胎盤宮頸臍帶臍帶陰道子宮肌瘤肌壁間肌瘤漿膜下肌瘤內(nèi)膜下肌瘤帶蒂漿膜下肌瘤帶蒂內(nèi)膜下肌瘤子宮畸形產(chǎn)后出血胎盤因素胎盤滯留(retainedplacenta):膀胱充盈、胎盤嵌頓、胎盤剝離不全胎盤粘連(placentaaccreta)或胎盤植入(placentaincreta):胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層為胎盤粘連；穿入子宮壁肌層為胎盤植入胎盤部分殘留：部分胎盤小葉及胎膜或副胎盤殘留于宮腔引起出血產(chǎn)后出血胎盤因素

胎盤植入（完全型）胎盤粘連胎盤植入（不完全型）產(chǎn)后出血軟產(chǎn)道裂傷產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引術(shù)等陰道手術(shù)助產(chǎn)巨大兒分娩、急產(chǎn)軟產(chǎn)道組織彈性差而產(chǎn)力過強(qiáng)產(chǎn)后出血凝血功能障礙(coagulationdefects)原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血等產(chǎn)科合并癥，因凝血功能障礙導(dǎo)致產(chǎn)后切口及子宮血竇大量出血胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等產(chǎn)科并發(fā)癥，可引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)而導(dǎo)致子宮大量出血產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)胎兒娩出后陰道多量流血及失血性休克是產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)陰道多量流血胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅，應(yīng)考慮軟產(chǎn)道裂傷伴陰道疼痛而陰道流血不多，應(yīng)考慮隱匿性軟產(chǎn)道損傷，如陰道血腫胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，色暗紅，應(yīng)考慮胎盤因素胎盤娩出后陰道流血較多，應(yīng)考慮子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留胎兒娩出后陰道持續(xù)流血，且血液不凝，應(yīng)考慮凝血功能障礙產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)休克癥狀出現(xiàn)煩躁、皮膚蒼白濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、脈壓縮小時(shí)，產(chǎn)婦可能已處于休克早期產(chǎn)后出血診斷（測(cè)量失血量）稱重法：失血量(ml)＝（胎兒娩出后接血敷料濕重g－接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)容積法：用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測(cè)量失血量。面積法：接血紗布單層(干)每50cm2血濕面積約等于1ml血液(為粗略估計(jì))。休克指數(shù):產(chǎn)后出血稱重法測(cè)量失血量產(chǎn)后出血容積法測(cè)量失血量產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血原因的診斷子宮收縮乏力：宮底升高質(zhì)軟、輪廓不清，陰道流血多按摩子宮及應(yīng)用縮宮劑后，子宮變硬，陰道流血減少或停止胎盤因素：胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道大量流血，應(yīng)考慮胎盤因素檢查胎盤及胎膜是否完整確定有無殘留產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血原因的診斷軟產(chǎn)道裂傷宮頸裂傷陰道、會(huì)陰裂傷分為4度凝血功能障礙：產(chǎn)婦持續(xù)陰道流血，血液不凝，止血困難，全身多部位出血時(shí)：根據(jù)病史、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間等凝血功能檢測(cè)可作出診斷I度II度III度IV度產(chǎn)后出血處理原則針對(duì)出血原因，迅速止血補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克防止感染產(chǎn)后出血處理（子宮收縮乏力）按摩子宮應(yīng)用宮縮劑宮腔紗條填塞法結(jié)扎盆腔血管髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞切除子宮產(chǎn)后出血按摩子宮腹壁按摩子宮底腹部-陰道雙手按摩子宮產(chǎn)后出血應(yīng)用宮縮劑縮宮素(oxytocin)麥角新堿：心臟病、妊娠期高血壓疾病和高血壓患者慎用。前列腺素類藥物：米索前列醇；卡前列甲酯栓；地諾前列醇產(chǎn)后出血宮腔紗布填塞產(chǎn)后出血子宮動(dòng)脈栓塞經(jīng)股動(dòng)脈穿刺將導(dǎo)管插入子宮動(dòng)脈，注入明膠海綿Tinyballsmadeofplasticorgelatin明膠海綿導(dǎo)管產(chǎn)后出血B-lynch縫合

單喬或2-0微喬縫合目的是對(duì)子宮血管和肌肉施加連續(xù)的垂直壓力

需要開腹、取出子宮并打開宮腔處理（胎盤因素）胎盤滯留時(shí)立即作陰道及宮腔檢查若胎盤已剝離則應(yīng)立即取出胎盤若為胎盤粘連可行徒手剝離胎盤后取出若有胎盤植入以手術(shù)切除子宮為宜胎盤和胎膜殘留可行鉗刮術(shù)或刮宮術(shù)產(chǎn)后出血手取胎盤1.術(shù)者將一只手沿著臍帶經(jīng)陰道插入附著于宮底的胎盤邊緣。2.另一只手扶住宮底，術(shù)者將四指并攏，用手的外緣緩慢的剝離植入的胎盤，直到整個(gè)胎盤從子宮壁分離。3.抓住胎盤，把手慢慢從子宮、陰道里退出。4.探查宮腔，保證沒有胎盤殘留。5.給予縮宮素20units產(chǎn)后出血處理（軟產(chǎn)道損傷）應(yīng)徹底止血按解剖層次逐層縫合裂傷軟產(chǎn)道血腫應(yīng)切開血腫清除積血止血、縫合必要時(shí)可置橡皮引流產(chǎn)后出血處理（凝血功能障礙）盡快輸新鮮全血補(bǔ)充血小板纖維蛋白原凝血酶原復(fù)合物凝血因子若并發(fā)DIC可按DIC處理產(chǎn)后出血處理（出血性休克處理）估計(jì)出血量判斷休克程度針對(duì)病因止血搶救休克建立靜脈通道，補(bǔ)充晶體及血液、血漿等給氧及升壓藥物與皮質(zhì)激素糾正酸中毒，改善心、腎功能廣譜抗生素防治感染產(chǎn)后出血預(yù)防重視產(chǎn)前保健正確處理產(chǎn)程加強(qiáng)產(chǎn)后觀察

產(chǎn)后出血子宮破裂

RuptureofUterus子宮破裂（RuptureofUterus）子宮破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂。未及時(shí)診治可導(dǎo)致胎兒及產(chǎn)婦死亡是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥國(guó)外報(bào)道其發(fā)生率為0.08%～0.005%ApiM&ApiO.CatastrophicHemorrhageafterRuptureofRudimentary

HornPregnancywhichonceMisdiagnosedasUterusBicornis(Rudimentaryhornpregnancyasifuterusbicornis)PakJMedSci

2005

21(2)

217-9子宮破裂病因胎先露下降受阻是子宮破裂最常見的原因骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異常胎先露下降受阻子宮下段過分伸展變薄子宮因素剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除術(shù)子宮肌壁留有瘢痕宮腔內(nèi)壓力增高可使瘢痕破裂子宮破裂病因?qū)m縮劑使用不當(dāng)分娩前肌注或靜脈過量滴注縮宮素分娩前使用前列腺素栓劑導(dǎo)致子宮收縮過強(qiáng)造成子宮破裂高齡、多產(chǎn)、子宮畸形等更易發(fā)生子宮破裂手術(shù)損傷及外傷宮頸口未開全時(shí)行產(chǎn)鉗或臀牽引術(shù)毀胎術(shù)、穿顱術(shù)損傷子宮導(dǎo)致破裂強(qiáng)行剝離植入性胎盤也可引起子宮破裂子宮破裂分類按原因分自然破裂及損傷性破裂按部位分子宮體部破裂和下段破裂按程度分完全性和不完全性破裂子宮破裂臨床表現(xiàn)（先兆子宮破裂）先兆子宮破裂的四大主要表現(xiàn)：子宮病理縮復(fù)環(huán)形成下腹部壓痛胎心率異常血尿子宮破裂病理縮復(fù)環(huán)因胎先露部下降受阻，子宮收縮過強(qiáng)，子宮體部肌肉增厚變短，子宮下段肌肉變薄拉長(zhǎng)，在兩者間形成環(huán)狀凹陷，稱為病理縮復(fù)環(huán)(pathologicretractionring)子宮破裂臨床表現(xiàn)（子宮破裂）不完全性子宮破裂：子宮肌層部分或全層破裂但漿膜層完整宮腔與腹腔不相通子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕破裂多見常缺乏先兆破裂癥狀僅不全破裂處有明顯壓痛子宮破裂臨床表現(xiàn)（子宮破裂）完全性子宮破裂：子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通下腹撕裂樣劇痛，子宮收縮驟然停止脈搏細(xì)數(shù)血壓下降休克征象腹腔內(nèi)出血全腹壓痛反跳痛，腹壁下捫及胎體子宮位于側(cè)方胎心胎動(dòng)消失胎先露部升高，開大的宮頸口縮小子宮破裂診斷子宮切口瘢痕破裂診斷有困難前次剖宮產(chǎn)手術(shù)史子宮下段壓痛、陰道流血胎心改變、胎先露部上升宮頸口縮小觸及子宮下段破口可確診超聲確定破口部位及胎兒與子宮的關(guān)系子宮破裂鑒別診斷胎盤早剝?nèi)焉锲诟哐獕杭膊∈坊蛲鈧纷訉m呈板狀硬無病理縮復(fù)環(huán)B型超聲檢查常有胎盤后血腫難產(chǎn)并發(fā)腹腔感染胎先露部無上升、宮頸口無回縮胎兒位于宮腔內(nèi)、子宮無縮小體溫升高和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多子宮破裂處理（先兆子宮破裂）立即抑制子宮收縮肌注哌替啶100mg或靜脈全身麻醉立即行剖宮產(chǎn)術(shù)子宮破裂處理（子宮破裂）在輸液、輸血、吸氧和搶救休克的同時(shí)，無論胎兒是否存活均應(yīng)盡快手術(shù)治療手術(shù)治療破口整齊無明顯感染者可行修補(bǔ)術(shù)破口大不整齊有感染者行子宮次全切除術(shù)破口大撕傷超過宮頸者行子宮全切除術(shù)手術(shù)前后給予大量廣譜抗生素控制感染嚴(yán)重休克者應(yīng)就地?fù)尵龋氜D(zhuǎn)院者應(yīng)輸血輸液、包扎腹部后方可轉(zhuǎn)送子宮破裂預(yù)防做好計(jì)劃生育工作做好圍生期保健工作提高產(chǎn)科診治質(zhì)量正確處理產(chǎn)程嚴(yán)格掌握縮宮劑應(yīng)用指征掌握產(chǎn)科手術(shù)助產(chǎn)的指征及操作常規(guī)正確掌握剖宮產(chǎn)指征子宮破裂羊水栓塞羊水在分娩過程中進(jìn)入母體血液循環(huán)，引起肺栓塞、休克、DIC、急性腎功能衰竭及驟然死亡等一系列嚴(yán)重的綜合征，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，發(fā)生在足月分娩，死亡率高達(dá)60%以上。病因經(jīng)子宮頸內(nèi)膜靜脈、胎盤附著部位的血竇、病理情況下開發(fā)的子宮壁血竇，3個(gè)途徑入血；羊水入母體血循環(huán)的三個(gè)必備條件：強(qiáng)烈子宮收縮、