肩關(guān)節(jié)脫位急診復(fù)位方法匯總

關(guān)于肩關(guān)節(jié)脫位急診復(fù)位方法匯總第一頁，共四十八頁，2022年，8月28日肩關(guān)節(jié)是全身關(guān)節(jié)里活動度最大的關(guān)節(jié)，也是最容易出現(xiàn)脫位的關(guān)節(jié)。對于肩關(guān)節(jié)脫位目前存在許多復(fù)位方法，但是由于缺少對照比較，選擇哪種復(fù)位方法往往取決于醫(yī)師的偏好。第二頁，共四十八頁，2022年，8月28日初次肩關(guān)節(jié)脫位的好發(fā)人群是10歲至20歲的男性，其次是五六十歲的人群。詳細了解肩關(guān)節(jié)的解剖、脫位的類型，掌握麻醉技術(shù)和復(fù)位方法對于處理肩關(guān)節(jié)脫位非常關(guān)鍵。第三頁，共四十八頁，2022年，8月28日肩關(guān)節(jié)由于缺少骨性結(jié)構(gòu)的約束，關(guān)節(jié)面的接觸又最少，是全身活動度最大的滑膜關(guān)節(jié)。因此，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性更多的依賴關(guān)節(jié)囊附著的周圍軟組織、韌帶和肌肉組織，存在較高脫位風險。肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定由動態(tài)和靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)共同維持（表1）。靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要是在運動末期對肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起到支撐作用來維持肩關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)。而動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)則在肩關(guān)節(jié)運動的過程中通過神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的調(diào)節(jié)來提供動態(tài)的穩(wěn)定。病理解剖第四頁，共四十八頁，2022年，8月28日喙肩弓、關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)盂唇、關(guān)節(jié)囊和盂肱韌帶。喙肩弓是由喙突、喙肩韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨組成。上述結(jié)構(gòu)共同維持肩關(guān)節(jié)前上方的穩(wěn)定。而且，關(guān)節(jié)盂的關(guān)節(jié)面存在向上向前的角度，可以提供下方和后方的穩(wěn)定。一旦肩關(guān)節(jié)的負壓封閉結(jié)構(gòu)被破壞，肱骨頭將會向下移位。肩部的靜態(tài)約束結(jié)構(gòu)第五頁，共四十八頁，2022年，8月28日三角肌、肱二頭肌、肩袖以及肩胛骨周圍的肌肉。既往曾經(jīng)認為肩關(guān)節(jié)外展時肱二頭肌的長頭腱壓迫肱骨頭來增加穩(wěn)定，但是肌電圖對于肱二頭肌肌腱的生物力學功能的研究結(jié)果卻并不一致：在肩關(guān)節(jié)主動外展時，有些人群出現(xiàn)了肱二頭肌的收縮，而另外有些人群并無出現(xiàn)肱二頭肌的收縮。肩關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)第六頁，共四十八頁，2022年，8月28日第七頁，共四十八頁，2022年，8月28日肩關(guān)節(jié)脫位可以分為創(chuàng)傷性脫位或非創(chuàng)傷性脫位。非創(chuàng)傷性盂肱關(guān)節(jié)脫位主要是多向的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)。和廣義的韌帶松弛類似，多向的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)通常影響相對應(yīng)的兩側(cè)不穩(wěn)，通過非手術(shù)治療可以獲得很好的恢復(fù)。超過96%的肩關(guān)節(jié)脫位是由于創(chuàng)傷性所引起。在進行接觸性體育運動或前臂前屈摔倒時，前臂外展和極度外旋時受到向后的直接暴力，從而造成創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位。由于反復(fù)因創(chuàng)傷肩關(guān)節(jié)脫位損傷關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶，從而造成繼發(fā)的肩關(guān)節(jié)單個方向的不穩(wěn)定。根據(jù)肱骨頭脫位的方向?qū)⒂垭抨P(guān)節(jié)脫位分為前脫位、后脫位、下方脫位。分類第八頁，共四十八頁，2022年，8月28日33%的患者存在肩袖撕裂或肱骨大結(jié)節(jié)骨折。由于存在既往韌帶退化，40歲以上的患者出現(xiàn)肩袖撕裂的比例非常高（20%至54%）。Robinson同時發(fā)現(xiàn)13%的肩關(guān)節(jié)脫位患者存在神經(jīng)損傷。腋神經(jīng)從腋下橫出臨近下方關(guān)節(jié)囊，容易受到牽連損傷，是肩關(guān)節(jié)脫位時最容易損傷的神經(jīng)組織。腋神經(jīng)損傷的表現(xiàn)可能有三角肌肌力減弱或肩關(guān)節(jié)前外側(cè)感覺麻木，但是需要注意，即使患者感覺正常，也不能排除腋神經(jīng)損傷。合并損傷第九頁，共四十八頁，2022年，8月28日85%的肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性前脫位會合并Bankart損傷，即肩關(guān)節(jié)盂唇前下方附著點從盂唇上撕脫。而習慣性肩關(guān)節(jié)脫位的患者發(fā)生Bankart損傷的幾率會更高。肩關(guān)節(jié)后脫位會造成盂唇后緣的反-Bankart損傷。Hill-Sachs損傷，即盂唇撞擊所導致的肱骨頭壓縮性骨折，預(yù)計占到肩關(guān)節(jié)前脫位的40%至90%和習慣性肩關(guān)節(jié)脫位的100%。影響前方肱骨頭的反-Hill-Sachs損傷要占到肩關(guān)節(jié)后脫位的86%。第十頁，共四十八頁，2022年，8月28日在復(fù)位肩關(guān)節(jié)之前和之后必須進行拍片檢查以利于制定復(fù)位方法、保證同心復(fù)位和評估合并骨折情況。對肩關(guān)節(jié)進行前后位、側(cè)位和腋窩位的X線檢查有利于確認肱骨頭脫位的方向以及合并的骨折情況。腋窩X線片對于評估肱骨頭和關(guān)節(jié)窩之間的關(guān)系非常重要。影像學評估第十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日CT和MRI技術(shù)的出現(xiàn)很大程度的代替了傳統(tǒng)的特殊體位X線檢查。CT檢查可以發(fā)現(xiàn)例如Hill-Sachs損傷和關(guān)節(jié)盂骨折等X線片上無法確診的損傷。MRI主要用于確診軟組織結(jié)構(gòu)的損傷，尤其是Bankart損傷、韌帶/關(guān)節(jié)囊附著點損傷和肩袖撕裂。第十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位方法非常多。無論選擇哪種復(fù)位方法，有幾條原則必須遵守。急性肩關(guān)節(jié)脫位必須及時給與復(fù)位以減少肌肉痙攣和神經(jīng)血管并發(fā)癥，同時復(fù)位的方法不僅要輕柔而且最好是閉合復(fù)位。復(fù)位的難易程度部分取決于脫位后的時間長短以及肩胛帶肌肉的張力。急診處理第十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日在骨科門診或急診室，肩關(guān)節(jié)脫位的麻醉方式有2種：關(guān)節(jié)內(nèi)阻滯和程序化鎮(zhèn)靜，和鎮(zhèn)靜相比，利多卡因關(guān)節(jié)內(nèi)阻滯可以提供同樣的麻醉效果獲得同樣的復(fù)位成功率。鎮(zhèn)靜會存在較多的并發(fā)癥，導致患者在急診待的時間更長，同時花費更多。因此，對于肩關(guān)節(jié)脫位應(yīng)該首選關(guān)節(jié)內(nèi)麻醉，對于難復(fù)性脫位才可以使用鎮(zhèn)靜。第十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日絕大多數(shù)的肩關(guān)節(jié)脫位（97%）是前脫位。典型的損傷機制是上肢強力外展和外旋。另外，肱骨近端受到從后向前的暴力也會造成肩關(guān)節(jié)前脫位。肩關(guān)節(jié)前脫位可以進一步分為喙突下脫位和盂下脫位，而喙突下脫位是最為常見的脫位。肩關(guān)節(jié)前脫位和復(fù)位方法第十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日肩關(guān)節(jié)前脫位的患者通常前臂固定，輕度內(nèi)旋和外展。當肱骨頭位于正常解剖結(jié)構(gòu)的前下內(nèi)側(cè)的時候肩部會出現(xiàn)平肩畸形，同時肩關(guān)節(jié)的被動和主動活動受限。第十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日Hippocratic描述了最早的肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位方法。術(shù)者在將足部抵在患側(cè)腋窩，對患者進行縱向牽引的同時交替內(nèi)外旋轉(zhuǎn)肱骨頭。該方法目前較少使用，因為其存在較高風險的臂叢神經(jīng)牽拉損傷。Hippocratic復(fù)位法第十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日牽引-回旋的方法是采用縱向牽引的方法解除肱骨頭的卡壓。患者仰臥，用布單從腋窩部繞過胸部由助手對抗牽引，術(shù)者向下向外

45°牽拉患肢（圖

1）。同樣，在缺少助手的情況下，可以將布單栓在擔架的床欄上。將上臂輕度外旋可以幫助肱骨頭去除關(guān)節(jié)盂前緣的阻擋。一旦肱骨頭被牽開，那么就要將肱骨近端輕度向外牽引。牽引-對抗牽引復(fù)位法第十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日圖1

牽拉-對抗牽引復(fù)位方法的照片。在患者腋下放置床單，由助手牽拉或綁在床上對抗復(fù)位過程中的軸向牽拉力第十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日這是另外一種以牽引為基礎(chǔ)的復(fù)位方法?；颊邆?cè)坐在椅子上，患肢繞過椅背。臨床醫(yī)生旋后位握持前臂，病人慢慢站起（圖2）。首次介紹該方法文獻報道了73％的成功率。Westin等人對該方法進行了改進，在前臂捆綁彈性織物，患者肘關(guān)節(jié)90°，術(shù)者同時可以踩踏彈性織物作為踏板。他們使用這個方法的復(fù)位成功率達到了97%椅子復(fù)位法第二十頁，共四十八頁，2022年，8月28日圖2

肩關(guān)節(jié)前脫位的椅背復(fù)位法的示意圖?；颊呦茸谝巫由蠈⒒贾羁糠旁谝伪沉硪粋?cè)，醫(yī)生縱向牽拉患肢的同時患者從椅子上站起。通過患者自身的力量復(fù)位肩關(guān)節(jié)。

第二十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日患者取仰臥位或坐位，術(shù)者握持患肢并使患肘屈曲90°。患者外展患肢并主動外旋肩關(guān)節(jié)70-80°直至出現(xiàn)阻力。術(shù)者前屈患肢，通常肱骨頭可以獲得復(fù)位。文獻報道的該方法的復(fù)位成功率在81%至100%之間。Kocher復(fù)位法第二十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日患者俯臥在擔架上，患肢懸在床邊，捆綁重物進行牽引，一般從5磅（2.27公斤;圖3）開始。同樣，也可以將患肘屈曲90°以放松肱二頭肌肌腱，醫(yī)生也可以輕柔的搖晃患肢。通常在15至20分鐘之內(nèi)可以獲得復(fù)位。該方法的優(yōu)勢在于相對易于復(fù)位和避免大力的牽拉。不足之處在于很難對俯臥位的患者進行鎮(zhèn)靜。Stimson復(fù)位方法第二十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日圖3

肩關(guān)節(jié)前脫位的Stimson復(fù)位法示意圖?；颊吒┡P，在腕關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)栓系重物。第二十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日患者可以選擇仰臥位或坐位，醫(yī)生站在患側(cè)。醫(yī)生將手放在患肩上方，用拇指維持肱骨頭穩(wěn)定，同時將患肢外展。當患肢完全外展之后，輕柔的縱向牽引，然后用拇指將肱骨頭向關(guān)節(jié)盂推擠。該方法也可以進行改良，將患肢外旋使大結(jié)節(jié)向后傾斜從而使肱骨頭最小的地方通過關(guān)節(jié)盂。在一項76例肩關(guān)節(jié)前脫位的研究中，使用Milch復(fù)位方法進行復(fù)位，所有的患者均在沒有麻醉的情況下一次復(fù)位成功，而且沒有并發(fā)癥。Milch復(fù)位法第二十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日一種自我復(fù)位的方法患者仰臥位或坐位，由術(shù)者來將患肢極度外展和外旋（圖4）。當外旋70至100°時可以出現(xiàn)脫位復(fù)位。該方法不會帶來創(chuàng)傷并且易于使用外旋復(fù)位法第二十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日圖4

肩關(guān)節(jié)前脫位的外旋復(fù)位照片。將患肢輕柔緩慢的被動外展并外旋，直至完成復(fù)位。

第二十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日患者仰臥位，醫(yī)生站在患肢同側(cè)，握持患肢將肩關(guān)節(jié)前屈90°。先進行輕柔的縱向牽引，然后輕度外旋（圖5）。患側(cè)的肩胛骨內(nèi)緣必須與床板接觸以穩(wěn)定關(guān)節(jié)盂。通常情況下，牽拉幾分鐘之后肩關(guān)節(jié)就可以自行復(fù)位，或者需要通過手法將肱骨頭推向關(guān)節(jié)盂。Spaso復(fù)位法第二十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日圖5

Spaso復(fù)位方法照片。輕微外旋的情況下垂直牽引患肢。但是必須維持肩胛骨緊貼床板。第二十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日患者側(cè)臥位，術(shù)者握持患肢垂直牽引，將對側(cè)肩關(guān)節(jié)拖離地面幾厘米。維持這一位置幾分鐘直至完成復(fù)位。雖然這一方法易于操作，但是可能出現(xiàn)臂叢神經(jīng)的過度牽拉。目前還沒有關(guān)于Eskmo復(fù)位方法的安全性的數(shù)據(jù)報道。Eskmo復(fù)位方法第三十頁，共四十八頁，2022年，8月28日該方法是使肩胛骨內(nèi)旋和向內(nèi)移位?；颊吒┡P位，像Stimson方法一樣將患肢懸掛在擔架旁邊。給與患肢輕柔的縱向牽引，同時術(shù)者使用拇指穩(wěn)定肩胛骨上緣，并用其余手指將肩胛下角向內(nèi)推（圖6）。復(fù)位的感覺會非常輕柔，甚至有可能感覺不到復(fù)位成功。文獻報道的成功率在79%至96%之間。但是該方法的主要缺陷在于需要較長的學習曲線。肩胛骨復(fù)位方法第三十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日圖6

肩胛骨復(fù)位方法的照片。用拇指將肩胛骨下角向內(nèi)推，同時使用其他手指維持肩胛骨上緣的穩(wěn)定，從而使肩胛骨向肱骨頭移位完成復(fù)位第三十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日患者仰臥，醫(yī)師站在患側(cè)（圖7）。握持患肢使之外展伸肘前臂旋轉(zhuǎn)中立位，術(shù)者在沒有對抗牽引的狀態(tài)下對患肢進行縱向牽引。在復(fù)位操作中，將患肢進行小范圍的垂直抖動，然后將患肢慢慢外展，患肢外展至90°以后逐漸外旋患肢。通常外展120°時就會獲得復(fù)位。作者認為他們的這種方法要比傳統(tǒng)的復(fù)位方法易于操作?？焖倏煽堪踩膹?fù)位方法（Fast,Reliable,

and

Safe

FARES）第三十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日圖7

快速、可靠、安全的復(fù)位方法照片（Fast,Reliable,

and

Safe

(ARES）。醫(yī)生維持牽拉患肢的同時，進行小范圍的垂直的抖動（橙色箭頭），同時逐漸加大肩關(guān)節(jié)的外展和外旋（藍色箭頭）。注意：在患者腋窩部位沒有床單來對抗牽引。第三十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日肩關(guān)節(jié)后脫位在肩關(guān)節(jié)脫位中的發(fā)生率低于3%。肩關(guān)節(jié)后脫位常常會被漏診和誤診，因此，需要進行細致的檢查。肩關(guān)節(jié)后脫位好發(fā)于35歲至55歲的男性。創(chuàng)傷性脫位幾乎占到肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)的一半。在一項關(guān)于肩關(guān)節(jié)后脫位的系統(tǒng)回顧文獻中，34%的后脫位與癲癇發(fā)作有關(guān)。肩關(guān)節(jié)后脫位是很難被診斷出來的。但是，也會有肩部后方突起、前臂固定內(nèi)旋和外展的表現(xiàn)（圖8），同時也存在肩關(guān)節(jié)的主動和被動活動受限。肩關(guān)節(jié)后脫位和復(fù)位方法第三十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日圖8

肩關(guān)節(jié)后脫位的前后位X線A和腋位X線B,在前后位X線片上肱骨內(nèi)旋，肱骨近端呈現(xiàn)燈泡征這一肩關(guān)節(jié)后脫位的典型表現(xiàn)第三十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日肩關(guān)節(jié)后脫位的復(fù)位非常困難，可能需要鎮(zhèn)靜麻醉。對于3周以內(nèi)的肩關(guān)節(jié)后脫位和肱骨頭關(guān)節(jié)面缺陷小于20%的患者可以嘗試手法復(fù)位。需要兩個醫(yī)生進行操作。術(shù)者將患肢前屈90°后外展、內(nèi)旋以接觸肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的卡壓。助手通過繞過患者身體的方式來對抗牽引，術(shù)者直接從肱骨頭后方輕柔的向前推送，最后可以通過外旋肩關(guān)節(jié)來完成復(fù)位和確認復(fù)位是否成功肩關(guān)節(jié)后脫位第三十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日肩關(guān)節(jié)下脫位極為罕見，在肩關(guān)節(jié)脫位中的發(fā)生率低于1%。由于脫位后肢體彈性固定和外展也被稱為肱骨脫位。這種脫位通常發(fā)生于高能量損傷，一個過度外展的暴力通過前臂杠桿作用將肱骨近端作用于肩峰，然后，下發(fā)關(guān)節(jié)囊和盂唇受損，肱骨頭從關(guān)節(jié)盂向下移位。肱骨頭被固定在關(guān)節(jié)盂下區(qū)域，形成典型的前臂固定、外展體位（圖9）。肩關(guān)節(jié)下脫位和復(fù)位方法第三十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日圖9

肩關(guān)節(jié)盂下脫位的前后位X線A和腋位X線B，合并大結(jié)節(jié)骨折，患者上肢不能內(nèi)收第三十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日牽引-對抗牽引法和處理肩關(guān)節(jié)前脫位一樣，對患肢縱向牽引有助于復(fù)位肩關(guān)節(jié)下脫位。在患者軀干上部纏繞布單，由助手牽拉對抗牽引。向上直接牽引患肢，可以使得肩關(guān)節(jié)逐漸獲得復(fù)位。肩關(guān)節(jié)下脫位和復(fù)位方法第四十頁，共四十八頁，2022年，8月28日我們建議最少要對患肢制動3到4周，同時進行有限的物理康復(fù)治療?？祻?fù)鍛煉應(yīng)從被動關(guān)節(jié)活動開始。對于肩關(guān)節(jié)前脫位的患者，在受傷后的4到6周，應(yīng)限制患肢進行超過中立位的外旋活動，同時外展活動不能超過90°。與此相反，對于肩關(guān)節(jié)后脫位的患者，在4周瑜6周內(nèi)應(yīng)限制進行內(nèi)旋活動。在受傷后可以即刻開展肌肉的等距收縮練習以加強維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的肌肉組織的肌力。當肌力和肩關(guān)節(jié)活動范圍完全恢復(fù)并且沒有疼痛的時候，患者可以重返體育活動。復(fù)位后的康復(fù)練習第四十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日我們建議最少要對患肢制動3到4周，同時進行有限的物理康復(fù)治療?？祻?fù)鍛煉應(yīng)從被動關(guān)節(jié)活動開始。對于肩關(guān)節(jié)前脫位的患者，在受傷后的4到6周，應(yīng)限制患肢進行超過中立位的外旋活動，同時外展活動不能超過90°。與此相反，對于肩關(guān)節(jié)后脫位的患者，在4周瑜6周內(nèi)應(yīng)限制進行內(nèi)旋活動。在受傷后可以即刻開展肌肉的等距收縮練習以加強維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的肌肉組織的肌力。當肌力和肩關(guān)節(jié)活動范圍完全恢復(fù)并且沒有疼痛的時候，患者可以重返體育活動。第四十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日對于肩關(guān)節(jié)脫位的主要評價指標是再次脫位。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位主要發(fā)生在初次肩關(guān)節(jié)脫位之后的2年內(nèi)。因此，可以將2年作為治療的終點日期。年齡和性別是預(yù)測初次創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位復(fù)發(fā)的預(yù)測因素。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位主要發(fā)生在年齡≤20歲的患者中。當患者年齡超過50歲之后，肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)發(fā)率會急速的下降。臨床療效

第四十三頁，共四十八頁，2022年，8