老年AKI的治療策略

關(guān)于老年AKI的治療策略第一頁，共二十八頁，2022年，8月28日老年人(theelderly)主觀概念實足年齡不一定反映出生理和健康狀態(tài)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)年齡限定不完全統(tǒng)一

發(fā)展中國家或地區(qū)——60歲以上

發(fā)達(dá)國家或地區(qū)——65歲以上

第二頁，共二十八頁，2022年，8月28日人口老齡化的挑戰(zhàn)急性腎衰竭在老年患者中極為常見第三頁，共二十八頁，2022年，8月28日不同年齡組急性腎衰竭的發(fā)病率HegartyJetal.QJM2005;98:661-666第四頁，共二十八頁，2022年，8月28日AKI的病理生理改變-

細(xì)胞水平正常腎小管上皮細(xì)胞極性喪失細(xì)胞死亡缺血再灌注腎毒性藥物壞死凋亡黏附分子活細(xì)胞或死亡細(xì)胞脫落造成管腔阻塞細(xì)胞增殖存活細(xì)胞遷移、去分化細(xì)胞分化和極性重建第五頁，共二十八頁，2022年，8月28日ARF的RIFLE分級診斷標(biāo)準(zhǔn)2002SCreat,serumcreatinine;UO,urineoutput.BellomoR.Criticalcareclinics2005;21(2):223-237.3個級別：危險損傷衰竭2個預(yù)后級別：腎功能喪失

終末期腎病第六頁，共二十八頁，2022年，8月28日老年AKI的危險因素年齡相關(guān)系統(tǒng)退行性改變：腎臟血管的改變、腎小管功能的減退以及損傷后修復(fù)能力下降等潛在脫水狀態(tài)：對容量丟失耐受性差膿毒血癥：炎癥反應(yīng)放大、感染易感性增加以及潛在感染灶可能性大并發(fā)疾?。喝缏阅I臟病、糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化、心功能不全第七頁，共二十八頁，2022年，8月28日老年AKI的危險因素心腎綜合征：心臟和腎臟的病理生理改變可相互影響藥物治療相關(guān)毒性：NSAID、腎毒性抗生素、ACEI、袢利尿劑造影劑腎損傷：如心導(dǎo)管植入術(shù)的放射性造影劑手術(shù)相關(guān)因素：手術(shù)期的病理生理改變及醫(yī)源性事件第八頁，共二十八頁，2022年，8月28日老年AKI病因分類缺血再灌注損傷腎毒性壞死和凋亡

急性腎損傷第九頁，共二十八頁，2022年，8月28日老年AKI的診斷是否存在AKI的危險因素有無血容量不足、使用腎毒性藥物等誘因病因不明確的患者需通過影像學(xué)檢查了解腎臟大小、形態(tài)，有無尿路結(jié)石及梗阻；老年男性患者需行直腸指診和前列腺超聲檢查；老年患者應(yīng)注意腫瘤的排查臨床高度懷疑合并系統(tǒng)性疾病，如小血管炎、急進(jìn)性腎炎等，可行腎穿刺活檢以明確診斷第十頁，共二十八頁，2022年，8月28日老年AKI診斷存在的問題肌酐水平增高的變化不顯著且遠(yuǎn)滯后于腎小球濾過率的下降患者極少每天檢測血肌酐水平變化尿量缺乏可信的監(jiān)測裝置難以區(qū)分腎前性、腎實質(zhì)性因素，同一致病因素可導(dǎo)致不同類型的AKI第十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日估計GFR

(ml/min)估計GFR血清肌酐

血清肌酐

(mmol/L)年齡KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-20第十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日老年AKI的治療

老年患者腎臟功能?；謴?fù)緩慢或不能完全恢復(fù)一旦AKI診斷建立，阻止腎功能的進(jìn)一步減退以及避免其它腎損傷因素是治療的關(guān)鍵年齡本身不是影響預(yù)后的主要因素，不應(yīng)該因高齡影響治療方案的選擇第十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日老年AKI的透析指征

老年AKI患者，當(dāng)少尿或無尿2天以上，伴下列情況之一時應(yīng)考慮急診透析：血清鉀≥6.5mmol/L血肌酐≥530μmol/L或血尿素氮≥28mmol/L水鈉潴留明顯，如水腫、高血壓、心功能衰竭、肺水腫等代謝性酸中毒，CO2AP<13.5mmol/L出現(xiàn)尿毒癥其它癥狀目前尚沒有充分的數(shù)據(jù)來確定老年AKI透析時機，但多數(shù)學(xué)者主張早期或預(yù)防性透析第十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日老年AKI血液凈化治療開始血液凈化前應(yīng)明確的問題血液凈化模式血管途徑抗凝方法腎臟替代治療的劑量第十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日老年AKI血液凈化方法的選擇

血液透析(HD)血液濾過(HF)腹膜透析(CAPD)：無需抗凝，更適用于出血或有出血傾向以及伴心腦血管疾病的患者

透析方式的選擇不能僅依據(jù)實足年齡

腎臟替代治療不是治療而是預(yù)防AKI的進(jìn)展第十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日透析方式間斷性：心血管穩(wěn)定性差、耗氧量增加、易導(dǎo)致失衡綜合征持續(xù)性：可以床邊緩慢超濾，彌補了間斷性透析的某些不足，已廣泛用于重癥及老年患者AKI的治療新興混合模式：持續(xù)緩慢低效透析(SLED)目前已有的研究存在局限性，尚無法得出CRRT較IHD更有效的結(jié)論；不同方案間的治療差異尚不明確第十七頁，共二十八頁，2022年，8月28日CRRT的常用治療模式第十八頁，共二十八頁，2022年，8月28日老年AKI的CRRT治療簡便，對血液動力學(xué)影響小，失衡綜合征發(fā)生風(fēng)險減少可予靜脈高營養(yǎng)治療由于持續(xù)性抗凝藥物的使用出血風(fēng)險性增加，成本昂貴尚缺乏針對老年人群CRRT治療的研究第十九頁，共二十八頁，2022年，8月28日老年AKI血液透析常見并發(fā)癥

透析相關(guān)低血壓高血壓心絞痛心律失常出血神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥反應(yīng)性精神異常第二十頁，共二十八頁，2022年，8月28日并發(fā)癥的預(yù)防對于血容量不足的患者，透析時應(yīng)用生理鹽水預(yù)充透析管路及透析器開始透析時給予預(yù)防性吸氧血流速度應(yīng)逐漸增加至250ml/min超濾不得過多，過快超濾率<500ml/h嚴(yán)格控制液體入量，兩次透析間期體重增加不超過2kg減少患者心理負(fù)擔(dān)第二十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日MODSE的概念

老年多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndromeintheelderly,MODSE)是指老年人在器官老化和患有多種慢性疾病的基礎(chǔ)上，由某種因素激發(fā)，在短時間內(nèi)出現(xiàn)2個或2個以上器官序貫或同時發(fā)生功能不全或衰竭的臨床綜合征第二十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日MODSE的危險因素高齡：>70歲慢性器官功能不全慢性支氣管炎合并肺部感染營養(yǎng)狀況不良免疫功能低下不合理用藥及藥物不良反應(yīng)寒冷第二十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日AKI和MODSEAKI可誘發(fā)MODSEMODSE腎損害主要表現(xiàn)AKI腎灌注不足及毒素和炎性介質(zhì)引起組織損傷腎功障礙MODSE出現(xiàn)急性腎衰竭時病死率顯著增高，為90.5%第二十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日MODSE伴發(fā)AKI的病因

腎前性因素（63%）：脫水、出血、感染、心衰、休克的低血容量、手術(shù)相關(guān)14%腎實質(zhì)性因素：缺血、栓塞、腎毒性藥物22%，等導(dǎo)致腎實質(zhì)炎癥、壞死腎后性因素：結(jié)石、外壓、膀胱尿儲留等致尿路或腎內(nèi)梗阻（少）第二十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日

密切監(jiān)測尿量、血壓、血尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、尿酸等尿量逐日減少常是老年慢性腎功衰竭先兆老年人腎衰前多發(fā)生心肺功能不全利尿藥須在糾正低血容量后使用限液及胰島素-葡萄糖-碳酸氫鈉治療高鉀輸入必要氨基酸可提高存活率MODSE伴發(fā)AKI的診斷和治療第二十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日

少尿、無尿超過24-48小時，具備下列條件之一考慮采取腎臟替代治療：1.尿素氮﹥28.56mmol/L或每天上升9mmol/L以上2.血肌酐﹥530.4