【練習(xí)題】西醫(yī)內(nèi)科學(xué)-心臟瓣膜病

內(nèi)科學(xué)——心病1、臟性猝死最見的原因是A、心臟瓣膜病B、冠狀動脈粥樣硬化心臟?。ü谛牟。?、心肌病D、性心源性心臟病E、急性心肌炎2、動脈瓣關(guān)閉全，多表現(xiàn)為A、脈搏短絀B、水沖脈、奇脈D、靜脈搏動E、交替脈3、夠引起暈厥心臟瓣膜病是A、二尖瓣關(guān)閉不全B、主動脈瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全D、動脈瓣狹窄E、主動脈瓣狹窄4、心病最常見并發(fā)癥是A、呼吸道感染B、心力衰竭

、心律不齊D、急性感染性心內(nèi)膜炎E、栓塞答案與解析1、正確答案】答案解析：臟性猝死最主要的病因是冠狀動脈粥樣硬化心臟病（冠心?。˙對），而心肌?。ㄥe）是冠心病易患年齡前（35歲）心臟性猝死的主要原因，心臟瓣膜病（A錯）、慢性心源性心臟?。ㄥe）和急性心肌炎（E錯）也可導(dǎo)致心臟性猝死，但都并非最主要的病因。2、正確答案】答案解析：動脈瓣關(guān)閉不全主要由主動脈瓣膜本身病變，主動脈根部疾病所致。主動脈瓣關(guān)閉不全可在較長時間無癥狀，隨著反流量增大開始出現(xiàn)與心博量增大相關(guān)的癥狀，如呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰等癥狀。由于動脈收縮壓增高，舒張壓降低，脈壓增寬，可出現(xiàn)周圍血管征，如點頭征、水沖脈、股動脈槍機音和毛細血管搏動征等（B對）。脈搏短絀（A）指同一時間單位內(nèi)，脈率少于心率，系心肌收縮力不等，搏動間期的弱心肌收縮不能引起周圍血管搏動，見于房顫等疾病。奇脈（C）指吸氣時脈搏明顯減弱或消失，系左心室博出量減少所致，見于哮喘等疾病。頸靜脈搏動（D錯）右心房血液淤積引起頸靜脈收縮期向上性搏動充盈，見于三尖瓣關(guān)閉不全等疾病。交替脈（E錯）指節(jié)律規(guī)

則而強弱交替的脈搏，一般認為是左室收縮能力強弱交替所致，見于急性心梗等疾病。3、正確答案】E答案解析：動脈瓣狹窄患者主要表現(xiàn)為呼吸困難、心絞痛、暈厥E對），暈厥多與勞累有關(guān)，發(fā)生于勞力當時，少數(shù)在休息時發(fā)生。二尖瓣關(guān)閉不全患者主要表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、左心衰竭癥狀甚至肺水腫、心源性休克等（A錯）。主動脈瓣關(guān)閉不全患者主要表現(xiàn)為心悸、心前區(qū)不適、頭頸部強烈動脈搏動感、心絞痛、改變體位時可出現(xiàn)頭暈或眩暈，暈厥罕見（錯）。三尖瓣關(guān)閉不全患者主要表現(xiàn)為乏力、頭頸靜脈搏動感、胃腸道淤血所致腹脹、胃食欲不振、消化不良等（錯）。肺動脈瓣狹窄呼吸困難、心悸、乏力、胸悶、咳嗽、偶有胸痛等（D錯）。4、正確答案】答案解析：風(fēng)心病常見并發(fā)癥為心房顫動、急性肺水腫、心力衰竭B對）。心律不齊（錯）、亞急性感染性心內(nèi)膜炎D錯）、栓塞（E錯）也為風(fēng)心病的并發(fā)癥，但不常見。細目十一心臟瓣膜要點二二尖瓣狹窄

(一病因1.風(fēng)濕為主要病因風(fēng)濕熱反復(fù)活動，導(dǎo)致反復(fù)瓣膜炎癥，最終致瓣膜結(jié)構(gòu)異常，即風(fēng)濕性心臟病?，F(xiàn)發(fā)病率已有所下降，好發(fā)于歲青壯年女性，約半數(shù)患者可無急性風(fēng)濕熱病史。2.退行病變老年人瓣膜退行性鈣化導(dǎo)致瓣膜鈣化等。3.其他(1)結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡等導(dǎo)致心內(nèi)膜炎，可致二尖瓣病損，較罕見。(2)感染性心內(nèi)膜炎炎癥可破壞瓣膜結(jié)構(gòu)，可見于柯薩奇病毒感染。(3)創(chuàng)傷胸部穿通或鈍挫傷可致瓣葉、瓣膜附屬結(jié)構(gòu)損傷等。(4)先天性畸形

見于先天性二尖瓣脫發(fā)育異常等。(二臨床表現(xiàn)與并發(fā)1.癥狀左心房代償期可無癥狀，失代償期及右心室受累時可出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)。(1)呼吸困難為最常見的早期癥狀。呼吸困難發(fā)作常以運動、精神緊張、體力活動、感染、妊娠或并發(fā)心房顫動等為誘因，多先有勞力性呼吸困難，隨瓣膜狹窄加重，出現(xiàn)靜息時呼吸困難、端坐呼吸和陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至發(fā)生急性肺水腫。(2)咯血是二尖瓣狹窄患者常見的表現(xiàn)。突然咯大量鮮血，常見于嚴重二尖瓣狹窄可首發(fā)癥狀。當肺靜脈壓突然升高時，黏膜下淤血、擴張而壁薄的支氣管靜脈破裂引起大咯血,咯血后肺靜脈壓減低，咯血可自止。隨支氣管靜脈壁增厚，肺血管阻力增加及右心功能不全，咯血的發(fā)生率降低。②痰中帶血，見于出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難的患者?？确奂t色泡沫狀痰，見于出現(xiàn)急性肺水腫時。(3)咳嗽咳痰

較常見，與支氣管黏膜水腫、肺淤血、心房增大壓迫左主支氣管有關(guān)。(4)聲音嘶啞、吞咽困難為左心房肥大的壓迫癥狀，較少見。2.體(1)視診重度二尖瓣狹窄常有“二尖瓣面”心臟視診可見心前區(qū)隆起;右心室擴大時可見心前區(qū)心尖搏動彌散。(2)觸診心尖區(qū)可觸及舒張期震顫。(3)叩診心臟相對濁音界向左擴大，呈梨形心。(4)聽診心尖部亢進，可聞及開瓣音，如瓣葉鈣化僵硬，則S1減弱，開瓣音消;肺動脈高壓時肺動脈瓣區(qū)亢進或伴分裂;心尖區(qū)可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音，局限，不傳導(dǎo)，是最重要的體征，具有診斷價值;肺動脈擴張引起相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全，可在胸骨左緣第二肋間聞及舒張早期吹風(fēng)樣

雜音，稱Graham-雜音;右心室擴大時三尖瓣區(qū)可聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音。3.并癥(1)心房顫動心房顫動發(fā)生率隨左房增大和年齡增長而增加。(2)急性肺水腫表現(xiàn)為突然出現(xiàn)重度呼吸困難和發(fā)紺，不能平臥，咳粉紅色泡沫狀痰，雙肺滿布干、濕啰音。(3)血栓栓塞20%的患者可發(fā)生體循環(huán)栓塞。心房顫動、左心房擴大(直徑超過55mm)、有栓塞史或心排出量明顯降低，為體循環(huán)栓塞的危險因素。(4)右心衰竭多見于晚期患者為主要的死亡原因。(5)感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣狹窄患者相對少見。(6)肺部感染

患者因存在肺淤血的病理改變，易發(fā)生肺部感染，而肺部感染常使心功能不全加重及病情加重。(三診斷與鑒別診斷1.診斷如有心尖區(qū)隆隆樣舒張中晚期雜音及左心房肥大的證據(jù)，即可診斷為二尖瓣狹窄;若有風(fēng)濕熱病史，則支持風(fēng)心病二尖瓣狹窄的診斷。超聲心動圖檢查有助于確診二尖瓣狹窄及判斷狹窄程度。2.鑒別斷(1)相對性二尖瓣狹窄嚴重二尖瓣反流、大量左至右分流的先天性心臟病(如室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉)和高動力循(如甲狀腺功能亢進癥、貧)時，經(jīng)二尖瓣口的血流增加，心尖區(qū)可聞及短促的隆隆樣舒張中期雜音。病史及心臟超聲檢查有助于鑒別。(2)嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全從主動脈反流至左心室的血流沖擊二尖瓣瓣葉，使其在舒張期不能順利開放，心尖區(qū)可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音雜)，無開瓣音及S1進,不伴有心尖區(qū)舒張期震顫。心臟超聲檢查可資鑒別。(3)左房黏液瘤

瘤體阻塞二尖瓣口，產(chǎn)生隨體位改變的舒張期雜音，常有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、貧血、血沉增快和體循環(huán)栓塞等。心臟超聲顯示左心房內(nèi)云霧狀光點可資鑒別。(四治療與預(yù)防1.一般療(1)有風(fēng)濕熱活動者應(yīng)給予抗風(fēng)濕治療，預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，常用芐星青霉素。(2)預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。(3)無癥狀者避免劇烈體力活動，定期個月復(fù)查。(4)呼吸困難者應(yīng)減少體力活動，限制鈉鹽攝人，應(yīng)用利尿劑，避免和控制誘發(fā)急性肺水腫的因素。2.并發(fā)的處理(1)大量咯血應(yīng)取坐位，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，降低肺靜脈壓。(2)急性肺水腫處理原則與急性左心衰竭所致的肺水腫相似。(3)心房顫動

控制心室率，預(yù)防血栓栓塞。急性發(fā)作伴快速心室率，如血流動力學(xué)穩(wěn)定，以減慢心室率為主如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)立即電復(fù)律。(4)預(yù)防栓塞伴有心房顫動者應(yīng)長期抗凝治療，常用華法林口服。(5)右心衰竭限制鈉鹽攝人，應(yīng)用利尿劑等。3.經(jīng)皮囊二尖瓣成形為治療單純二尖瓣狹窄的首選方法。中度風(fēng)濕性二尖瓣狹窄未合并關(guān)閉不全，無血栓形成，無風(fēng)濕活動者，均應(yīng)考慮。4.外科術(shù)(1)二尖瓣分離術(shù)適于瓣膜無明顯鈣化，瓣葉柔軟，單純狹窄，無風(fēng)濕熱活動者。(2)瓣膜置換術(shù)適應(yīng)證：嚴重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形，不宜做分離術(shù)者;二尖瓣狹窄合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全者。

人工瓣膜置換術(shù)手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥均高于分離術(shù)，但術(shù)后存活者心功能恢復(fù)良好。5.預(yù)防二尖瓣狹窄是最常見的慢性心臟瓣膜病，其主要病因目前仍以風(fēng)濕熱為主，因此，少年兒童有效預(yù)防風(fēng)濕熱發(fā)病及反復(fù)風(fēng)濕熱活動，是預(yù)防二尖瓣狹窄的重要措施。對于已經(jīng)確診的風(fēng)濕熱患者，可應(yīng)用長效青霉素加以預(yù)防。要點三二尖瓣關(guān)閉不全(一病因二尖瓣及其附屬結(jié)構(gòu)、左心室結(jié)構(gòu)和功能異常，均可致二尖瓣關(guān)閉不全。常見病因包括風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病及感染性心內(nèi)膜炎等導(dǎo)致的瓣葉病變、瓣環(huán)擴大、腱索病變、乳頭肌斷裂等。(二臨床表現(xiàn)1.癥狀不同病因所致的二尖瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)有所差別。二尖瓣脫垂所致的二尖瓣關(guān)閉不全一般較輕，多無癥狀，或僅有胸痛、心悸、乏力、頭暈、體位性暈厥和焦慮等嚴者晚期出現(xiàn)左心衰竭風(fēng)濕性心臟病導(dǎo)致的二尖瓣關(guān)閉不全無

癥狀期常超過年，一旦出現(xiàn)癥狀，多已有不可逆的心功能損害，表現(xiàn)為疲乏無力、呼吸困難等左心衰竭癥狀，且病情進行性惡化。2.體(1)視診發(fā)生右心衰竭時可見頸靜脈怒張，肝-頸靜脈反流征陽性，下肢水腫等。心尖搏動呈高動力型，并向左下移位。(2)觸診可觸及抬舉樣心尖搏動。(3)叩診心界向左下擴大。(4)聽診風(fēng)心病所致者S1減弱，二尖瓣脫垂和冠心病所致者S1正常、S2分裂增;同病因的二尖瓣關(guān)閉不全心臟雜音的性質(zhì)不:風(fēng)心病者心尖區(qū)可聞及3/6級以上粗糙的全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)，吸氣時減弱，呼氣時稍增強，可伴震顫;二尖瓣脫垂者隨收縮中期喀喇音之后出現(xiàn)收縮晚期雜音冠心病乳頭肌功能失調(diào)者可有全收縮期雜音;腱索斷裂時雜音似海鷗鳴或樂音性。嚴重反流時心尖區(qū)可聞及緊隨S3后的短促的舒張期隆隆樣雜音。

(三診斷與鑒別診斷1.診斷根據(jù)心尖區(qū)典型的雜音伴左心房、左心室增大，即可診斷二尖瓣關(guān)閉不全，確診有賴于超聲心動圖或彩色多普勒檢查。2.鑒別斷(1)三尖瓣關(guān)閉不全為全收縮期雜音，在胸骨左緣第4、5間最清楚，右心室顯著擴大時可傳導(dǎo)至心尖區(qū)，但不向左腋下傳導(dǎo)，超聲心動圖可資鑒別。(2)室間隔缺損多幼年發(fā)病，為全收縮期雜音，在胸骨左緣第3、4肋間最清楚，不向腋下傳導(dǎo)，常伴胸骨旁收縮期震顫，超聲心動圖可見室間隔跨隔血流。(3)主動脈瓣狹窄及肺動脈瓣狹窄分別于胸骨右緣第2肋間及胸骨左緣第2間聞及收縮期噴射性雜音，超聲心動圖可協(xié)助鑒別。(4)肥厚性梗阻型心肌病于胸骨右緣第3、4肋間聞及收縮期噴射性雜音，雜音始于收縮中期，止于第二心音前，超聲心動圖可協(xié)助鑒別。

(四治療與預(yù)防1.內(nèi)科療無癥狀、心功能正常的患者無需特殊治療，定期隨訪;有癥狀的患者以對癥治療為主，并積極治療各種并發(fā)癥。2.外科療(1)瓣膜修補術(shù)適于瓣環(huán)擴張或瓣膜病變較輕、活動度好、以關(guān)閉不全為主者。LVEF≤20%為禁忌證。(2)人工瓣膜置換術(shù)瓣葉鈣化，瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴重，感染性心內(nèi)膜炎或合并二尖瓣狹窄者，應(yīng)進行人工瓣置換術(shù)。嚴重左心室功能不全(LVEF≤35%)或左心室重度擴張(左心室舒張末內(nèi)徑LVEDD≥80mm，左心室舒張末容量指數(shù)LVEDVI≥300m1/m2)不宜行換瓣術(shù)。3.預(yù)防同二尖瓣狹窄。要點四動脈瓣狹

(一病因主要病因有風(fēng)濕熱、先天性畸形及瓣膜退行性鈣化等。主動脈瓣狹窄約占慢性心臟瓣膜病的1/4，男性多見，單純主動脈瓣狹窄少見，多伴有主動脈瓣關(guān)閉不全或二尖瓣病變。(二臨床表現(xiàn)1.癥狀癥狀出現(xiàn)較晚，呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型主動脈瓣狹窄常見“三聯(lián)”(1)呼吸困難勞力性呼吸困難為常見的首發(fā)癥狀，見于的有癥狀患者。病情進展發(fā)生陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫。(2)心絞痛半數(shù)以上的患者有心絞痛發(fā)作。常由體力活動誘發(fā)，休息后緩解。主要由心肌缺血所致，極少數(shù)由瓣膜的鈣質(zhì)栓塞冠狀動脈引起，部分患者同時患有冠心病，可進一步加重心肌缺血。(3)暈厥

見于1/3的有癥狀患者。多發(fā)生于直立、運動中或運動后即刻，少數(shù)在休息時發(fā)生，因體循環(huán)動脈壓下降，腦循環(huán)灌注壓降低導(dǎo)致腦缺血引起。2.體征(1)視診心尖搏動增強、彌散。(2)觸診左心室肥厚明顯者心尖搏動向左下移位，可觸及抬舉樣心尖搏動;嚴重狹窄,同時觸診心尖部和頸動脈可發(fā)現(xiàn)頸動脈搏動明顯延;胸骨右緣第二肋間可觸及收縮期震顫。(3)叩診心濁音界向左下擴大。(4)聽診S1常A2減弱、消失或逆分裂;主動脈瓣區(qū)可聞及5/6級噴射性收縮期雜音粗糙，吹風(fēng)樣，呈遞增遞減型，向頸部或胸骨左下緣傳導(dǎo);鈣化性主動脈瓣狹窄者，雜音多在心底部，高調(diào)粗糙，呈樂音性，向心尖區(qū)傳導(dǎo)至。發(fā)生左心室衰竭或心排出量減少時，雜音減弱或消失;部分患者可聞及收縮期噴射音。晚期收縮壓和脈壓均下降。(三診斷與鑒別診斷

1.診斷依據(jù)典型體征、X線胸片、超聲心動圖即可明確診斷，確診依賴于心臟超聲檢查。2.鑒別斷應(yīng)與肥厚性梗阻型心肌病、先天性主動脈瓣狹窄相鑒別。并應(yīng)注意與二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損的收縮期雜音進行鑒別。心臟超聲檢查有助于鑒別診斷。(四治療與預(yù)防1.內(nèi)科療輕度狹窄者不影響日常生活中度狹窄者應(yīng)避免重度體力活動及劇烈的體育活動。并發(fā)心房顫動時，輕中度主動脈瓣狹窄宜盡快轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，重度主動脈瓣狹窄者需急診轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。發(fā)生心力衰竭時，應(yīng)限制鈉鹽攝人，可用洋地黃類強心苷治療，慎用利尿劑。需要應(yīng)用血管擴張劑時，應(yīng)避免使用小動脈擴