年度質(zhì)量與安全監(jiān)測指標分析報告

XX醫(yī)學院附屬醫(yī)院2013年度質(zhì)量與安全主要監(jiān)測指標分析報告根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準和實施細則（2011版）》和三好一滿意的目標要求，我院于2012年底制定并下發(fā)了了我院2013年監(jiān)測指標體系.監(jiān)測指標體系包括105項。2013年我院從監(jiān)測指標105項中重點檢測了30項指標，通過一年的運行監(jiān)測均達到了年初制定的目標值，具體總結(jié)分析如下。一、重要指標的監(jiān)測結(jié)果及分析1.平均住院日2013年度平均住院日為10。2天。其中，第一季度、第二季度、第三季度和第四季度分別是9。6天、9。9天、10.0天、10.5天各季度平均住院日呈遞增趨勢。從第一季度到第四季度提高了0。9天。原因:醫(yī)保病人期望痊愈后出院;門診未確診，入院后確診時間長；夏秋季節(jié)外出人員增多，導致車禍、工傷、糾紛等期望得到高額補償而長期住院的患者人數(shù)增多。2013年冬季霧霾天氣增多，空氣環(huán)境質(zhì)量下降，加之溫度降低,心血管和呼吸系統(tǒng)疾病等住院患者增多。建議：住院診療期間，實施多階段病情評估制，落實三級醫(yī)師負責制，確保診療的及時性；完善規(guī)范化診療制度并嚴格執(zhí)行；規(guī)范診療行為，積極開展臨床路徑診療模式。平均住院日（弓12天）-＜份指標123456789101112平均住院日（天）10.58.69。79。79。910。19。610。110。210。010.210.72.藥品收入占醫(yī)療總收入比例 2013年度藥品收入占醫(yī)療總收入比例平均為41.81%,符合低于＜45%的指標要求其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度藥品收入占醫(yī)療總收入比例平均分別為43.24%、41。02%、41。71%、41.51%,均符合低于＜45%的指標要求。2013年度月均藥占比任45%）***、月份指標123456月均藥占比（%）43.5644。5740.4940.6040。5241。89月份指標789101112月均藥占比(%)40。9141.6942.9841。3840.4042。783。住院單病種管理2013年度，單病種質(zhì)量控制管理平均住院日和住院費用均是第四季度最高，分別是29。165天、101488。6兀；其次是第二季度，分別是12。061天、27901.05元；第三季度最低，是11。321天，23389。41元.住院單病種管理病種名稱第一季度第二季度第三季度病種人數(shù)平均住院日住院費用人數(shù)平均住院日住院費用人數(shù)平均住院日住院費急性心肌梗夕匕318。2931787。22388.7136354。68457。4728428急性心力衰竭1218。6211495.131379。1116803.62719。5121096社區(qū)獲得性肺炎7012.49823.685713.758596.453211.447597.腦梗死STK17613。8515359。5522314。419344.7224312。6914163髖關(guān)節(jié)置換術(shù)3713.8141961.263716。8142248.152014。438466冠狀動脈旁路移植術(shù)12379478。73418。2587604.3421964880圍術(shù)期預防感染4226。717835。633867。068982.163917。289040。社區(qū)獲得性肺炎兒童2288.613312.061978。43274。261748。793442?？傆?08695。29201053.3107996。49223208.497890。5818711.平均135。7511。9112525131.66134.87512。0612527901.05122.2511。322523389重點疾病指標統(tǒng)計第三季度重點疾病平均住院日為10。78天,重點疾病平均住院費用為13299。6元。前三個季度，重點疾病平均住院日和平均住院費用均是第三季度最高，其次是第一季度，第二季度最低.2013年度重點疾病指標統(tǒng)計季度指標 一第一季度第二季度第三季度第四季度總例數(shù)1306164715302000死亡例數(shù)1291813死亡比例0.92%0.55%1.18%0。65%15日再住院例數(shù)-——3030日再住院例數(shù)—-—205平均住院日10.49。7310.7810.62平均住院費用12939.212697。6113299。613407。18重點手術(shù)指標統(tǒng)計2013年度重點手術(shù)平均住院日每季度為17。02天，重點手術(shù)平均住院費用每季度為35896。53元.每季度手術(shù)總例數(shù)平均為1108例，每季度平均死亡2.5例。每季度術(shù)后非計劃再次手術(shù)例數(shù)平均為19.25例。2013年三季度重點手術(shù)指標統(tǒng)計季度指標 JJ第一季度第二季度第三季度第四季度重點手術(shù)平均住院日15.4116.7617。5117.10重點手術(shù)平均住院費用30460.6635051.3134644.3143429.86手術(shù)總例數(shù)917100512261283死亡例數(shù)0316死亡比例0.00%0.30%0.08%0.47%術(shù)后非計劃再次手術(shù)例數(shù)073832抗生素合理應用類指標：2013年度I接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率、I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例、抗菌藥物使用強度、住院患者抗菌藥物使用率、門診抗生素使用率等指標均達到了符合指標標準。詳細情況見下表：2013年度抗菌藥物使用相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計表指標標準月份12345678住院患者抗菌藥物使用率<60%60。51%68。48%63.35%66。30%63.86%65。11%57。63%54。17%門診患者抗菌藥物處方比例<20%17。91%16.48%13.00%14。45%14。44%13.98%12.96%12。61%接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率>30%24.82%28.10%25。13%21。60%23。47%25。71%31.29%17。64%I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例<30%74.59%75。58%70。31%76.50%71.88%75.62%53。79%53。65%I類切口甲級愈合率A97%96.70%97.70%97.00%97.80%95.60%98.30%98.00%99。10%I類切口感染率<1.5%0.00%0.00%0.00%0。00%0。10%0。30%1。40%1。50%抗菌藥物使用強度<40DDD64。3691.5165.7767。2465。4859。9548。6947。71六月份，我們針對抗菌藥物使用超標問題，我們從醫(yī)務(wù)人員、科室管理、醫(yī)院因素、社會因素四大方面進行了分析,發(fā)現(xiàn)我院可控的因素有適應癥把握不嚴、監(jiān)管不力、培訓不足、I類切口分類不準確，我院可以從加強抗菌藥物合理應用知識培訓、手術(shù)切口分類培訓、加強監(jiān)管及出臺相應的處罰措施等方面來加強我院抗菌藥物的管理。具體整改措施如下：①加強學習，持續(xù)改進。持續(xù)加強對相關(guān)人員的培訓，使各級臨床醫(yī)師和藥劑科工作人員了解各種抗菌藥物抗菌譜、適應證、不良反應等，以便根據(jù)上述特點，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)正確選用抗菌藥物；②規(guī)范I類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物,掌握預防用藥的適應癥和用藥時間，明確預防用藥的用藥時間及療程。相關(guān)科室要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理應用抗菌藥物，杜絕長期用藥、無適應癥用藥、聯(lián)合用藥的不良習慣；③盡早確立感染病學診斷，進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。住院患者使用抗菌藥物前應盡量作細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，藥敏結(jié)果出來后應認真參考試驗結(jié)果結(jié)合臨床合理選用抗菌藥物；④加強對合理應用抗菌藥物的宣傳力度，及時對患者和公眾進行合理用藥的教育，以減少抗菌藥物的不合理應用。通過以上整改措施，使我院抗生素應用基本合理。"一一--一月份指標123456入出院診斷符合率72。8072。5073。8074。4076.4073.40月份指標 一*789101112入出院診斷符合率76.0086.2088.4089.3090.2090。302013年度入出院診斷符合率（＞0%）門診與出院診斷符合率11、12月份分別達到了90。20%、90。30%2013年度入出院診斷符合率（＞0%）上半年門診與出院診斷符合率未達標的原因分析如下：①我院統(tǒng)計的指標主要是通過信息系統(tǒng)中疾病編碼進行核對，編碼診斷與傳統(tǒng)的診斷存在不一致現(xiàn)象，因部分醫(yī)務(wù)人員未按照要求選擇正確的疾病診斷；②部分疾病較疑難，初次診斷較難確定或需要住院后進行鑒別診斷；③門診信息系統(tǒng)中就診的病人，若不填寫診斷就無法開具各種檢查申請,部分醫(yī)務(wù)人員門診診斷填寫不規(guī)范，明確診斷后未及時填寫正確診斷。通過信息管理處和醫(yī)務(wù)處加強督導檢查與培訓,2013年11、12月達到了。病床使用率2013年度病床使用率平均為85.48%,在指標標準值范圍內(nèi)。其中，1月份、2月份、3月份、7月份、9月份、12月份，共計六個月達不到指標標準要求，1月份、2月份、9月份、12月份低于指標標準，3月份和7月份高于指標標準。2013年病床使用率（85%?93%）月份指標123456病床使用率84。5059.5095。5091。4089。2088。00■■-■---.＜份指標 -....789101112病床使用率99。1085.2077。3086。1085.2084。709。住院患者滿意度2013年全院住院患者滿意度平均97.3%,各月份變化趨勢較為穩(wěn)定。餐飲服務(wù)滿意度平均90.9%,醫(yī)療收費滿意度平均91.2%.2013年住院患者滿意度（%）月份滿意度餐飲服務(wù)滿意度醫(yī)療收費滿意度一月份97.7—一二月份97.4-一三月份96.9-一四月份97。7-一五月份97。5—一六月份97.3——七月份97。093.292。6八月份97.793。799.4九月份96.38283。2十月份97。392。3391.32十一月份97。791.788.1十二月份97.992.792.7平均97.390。991。1患者反映的問題：上半年住院患者反映的問題，主要集中在醫(yī)院保潔服務(wù)、醫(yī)師技術(shù)服務(wù)、就醫(yī)環(huán)境、餐廳服務(wù)和醫(yī)療費用等方面，分別占50%、7%、15%、14%和14%.下半年住院患者反映的問題主要集中在就醫(yī)環(huán)境、餐廳服務(wù)、衛(wèi)生保潔、溝通宣教等方面，占到了總問題的66。7%.其中，就醫(yī)環(huán)境方面主要反映在2號和3號病房樓：房間床位設(shè)置太多，衛(wèi)生間設(shè)置不夠，無障礙廁所沒有得到較好的使用。另外，部分患者反映門診就醫(yī)秩序較混亂，醫(yī)院停車難。10。門診患者滿意度2013年門診病人滿意度問卷調(diào)查總統(tǒng)計序號調(diào)查項目1月3月6月7月8月9月11診療醫(yī)師的服務(wù)態(tài)度96.3%100。0%98。0%94.0%98。0%96。3%9<2對醫(yī)師交待病情94.4%100。0%100.0%94.0%95.0%94。4%1(3對醫(yī)師的診療技術(shù)和治療效果97.1%100。0%97。8%88。0%95。0%98。1%(4收款掛號服務(wù)態(tài)度95.4%92.0%95。8%90。0%98。2%94。4%95對藥房人員服務(wù)態(tài)度90.9%93.0%93。3%94.0%100.0%90。7%9(6對藥房人員的用藥指導91.7%97.7%85.7%94。0%100.0%90。7%9(7對門診護士的服務(wù)態(tài)度98.0%100.0%93.5%90.0%96。5%100.0%<8醫(yī)療收費87。0%90.0%79.5%74.0%86.0%87。0%89醫(yī)院的總體服務(wù)92.6%90.0%95.0%88。0%93.0%92.6%9<10檢驗科91。3%100.0%100。0%97.0%89。5%91.3%111放射科94.1%90.5%100.0%96.0%80。0%94。1%112CT室96。0%91.3%95。8%96.0%93。7%100。0%113磁共振室90.9%90。0%100.0%100。0%90.0%90.9%1(14超聲科98.0%100。0%91。3%100.0%85。7%100。0%8(15心電圖100。0%95.0%96.2%100.0%90。9%100.0%1(總體平均滿意度94。3%95。3%94。8%93。0%92。8%94.10%<出院患者滿意度出院人數(shù)：1—11月份總出院34724人次，平均每月3157人次；宣教率：1—11月份平均98。50%滿意率：1-11月份平均99。34%.月份出院人數(shù)宣教率滿意率一月份296198.52%99。15%二月份209298。32%99.53%三月份339198。90%99。77%四月份329498。45%99。51%五月份328098.73%99。44%六月份306498.28%99。65%七月份360797。19%99。02%八月份352098。18%99。57%九月份290998。77%99.42%十月份330999.33%98.62%十一月份329798.88%99.03%平均315798.50%99.34%2013年電話§隨訪出院患者反映問題匯總序號反映的問題一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月總計1服務(wù)態(tài)度86410832685106942醫(yī)護技術(shù)水平51015214941114663溝通宣教41072382425384衛(wèi)生保潔201120131058335硬件設(shè)施411020656813466責任心31442394113357每日清單02000130344178餐飲服務(wù)1010000122189醫(yī)院管理311442531302710其他0262217204329總計3015182927159135265057393三、四級手術(shù)率2013年度三、四級手術(shù)率平均為45。5%，高于指標標準。2013年三、四級手術(shù)率（浪0%）份指標123456三、四級手術(shù)率54.051。647。648。148.847.2份指標789101112

三、四級手術(shù)率42.644。139.836。943。542。313。常規(guī)病理診斷報告準確率2013年度常規(guī)病理診斷報告準確率平均為99。85%,達到指標標準要求。常規(guī)病理診斷報告準確率(>99%)指標月份123456常規(guī)病理診斷報告準確率99。8599。60100。0099.8599。8799。72—指標一一朝789101112常規(guī)病理診斷報告準確率99。6499.8699.83100。00100.00100。0014。術(shù)中快速病理診斷準確率 2013年度術(shù)中快速病理診斷準確率平均為97。77%,達到指標標準要求.術(shù)中快速病理診斷準確率(>95%)迪份指標123456術(shù)中快速病理診斷準確率96。5096.7097。0097.3097.8097.80月份指標789101112術(shù)中快速病理診斷準確率97。5098。7099.1098。9097。3098.60二、不足之處雖然2013年的30項主要監(jiān)測指標均達到了目標值，但部分指標還有進一步的提升空間，如藥占比、平均住院日等；部分指標的信息支持還需進一步加強,包括準確度和及時性，如I類切口預防使用抗菌藥物比例、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率等，建議醫(yī)院完善質(zhì)量管理軟件實現(xiàn)相應指標的自動提取，提高結(jié)果的準確性和及時性；抗生素的合理應用方面需進一步加強監(jiān)管，持續(xù)降低住院患者抗生素的使用率等指標，確保2014年抗生素的應用不反彈。三、2014年重點監(jiān)控的指標根據(jù)2013年各項監(jiān)測指標運行、匯總及各個科室達標情況，我院擬對部分指標進行修訂，同時對部分指標目標進行修訂，如擬刪除部分重復指

標,對平均住院日、藥占比提出更高要求等。2014點重點監(jiān)測指標主要包括，如平均住院日、藥占比、抗菌藥物合理應用指標、臨床路徑管理、住院單病種管理、重點疾病、重點手術(shù)、手術(shù)前后診斷符合率、門診出院診斷符合率、病案回收率、滿意度等指標的監(jiān)測。質(zhì)量管理辦公室二0—四年一月四日XX醫(yī)學院附屬醫(yī)院2013年度質(zhì)量與安全主要監(jiān)測指標序號指標目標第一季度第二季度第三季度第四季度1平均住院日W12天9。69.99。9710。52甲級病案率（無丙級病歷）N90%100%100100100%3藥品收入占醫(yī)療總收入比例<45%43。24%41.02%41.71%41。51%4住院患者抗菌藥物使用率<60%64.11%65。09%54。59%50。36%5門診患者抗菌藥物處方比例<20%15.80%14。29%12.62%12。59%6接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率N30%26.02%23。59%30.48%48.89%7抗菌藥物使用強度☆<40DDD73。8864.2247.932.848符合進入臨床路徑標準的患者入組后完成率N70%95.2380。7475.75%79.03%9臨床路徑管理病種單病種總費用增幅同比下降或合理9317.2210575。161226612113。2110臨床路徑管理病種平均住院日較、八刖縮短或持平11910.331011住院超30天患者病情分析率100%18。22%25。4490%100%12門診與出院診斷符合率N90%67。01%69。10%81。86%92.93%13門診處方書寫合格率N95%81%85.00%91。67%96%14醫(yī)院感染發(fā)生率<10%0。83%0.90%1。32%0.67%15住院單病種管