工程勘察申請表

工程勘察、工程設計資質(zhì)申請表申報企業(yè)：XXXXXXXXXXXXXXX（公章）填報日期：XXXX年XX月XX日填表須知一、 《工程勘察、設計資質(zhì)申請表》系申請工程勘察、工程設計［包括綜合、行業(yè)、專業(yè)（含事務所）和專項工程設計資質(zhì)核定、升級、增項、延續(xù)等的專用表格。二、 本表要求用計算機打印，格式規(guī)范，不得涂改。三、 申請企業(yè)在申請工程勘察、工程設計［包括綜合、行業(yè)、專業(yè)（含事務所）和專項工程設計］資質(zhì)時需提交本表，并須提交相應附件材料，所需提交材料內(nèi)容和份數(shù)按建設部有關(guān)文件規(guī)定辦理。為便于檔案管理，申請單位所提交的申請表必須和標準申請表的規(guī)格一致，紙張應為A4紙。申請表應與附件材料分開，其他要求提交的材料統(tǒng)一收集在附件材料中。附件材料要列出詳細目錄及頁碼范圍，以便于查詢。四、 申請企業(yè)應按要求逐項填報有關(guān)內(nèi)容，需提交表中未列出的內(nèi)容時，可在附件材料中說明。各頁如紙張不夠，可加附頁。五、 申請企業(yè)填報材料必須真實，審查部門所做結(jié)論必須客觀、明確，如有虛報、造假行為，一經(jīng)查實，將按有關(guān)規(guī)定嚴肅處理。六、 申請工程勘察資質(zhì)的企業(yè)填寫一、三、四、六、九、十、十一表。申請工程設計行業(yè)、專業(yè)（含事務所）、專項資質(zhì)的企業(yè)填寫一、二、三、五、六、十、十一表。申請工程設計綜合資質(zhì)的企業(yè)填寫一、二、三、六、七、八、九、十、十一表。

初審部門審查意見表企業(yè)名稱此次申請內(nèi)容現(xiàn)有資質(zhì)等級范圍核定口 升級口增項口 延續(xù)口其他口指標類別序號考核指標審查標準審查認定值達標情況綜合指標1注冊資本2機構(gòu)章程3資質(zhì)證書4辦公場所或房屋租賃合同5其他（改制證明、設備等）人員指標6主要技術(shù)負責人或總工程師7主要專業(yè)技術(shù)人員8設計綜合資質(zhì)要求的專業(yè)人數(shù)初級以上職稱人數(shù)500注冊和高工人數(shù)200注冊人數(shù)及專業(yè)數(shù)量40（5個）業(yè)績指標9工程業(yè)績誠信記錄1串通投標、弄虛作假、發(fā)生重大質(zhì)量安全事故2違反國家工程建設強制性標準3超越資質(zhì)等級承攬業(yè)務4其他違反法律、法規(guī)行為核驗原件與復印件是否一致：是口 否口核驗人簽字：（此欄內(nèi)應填寫明確意見）負責人（簽字）：初審部門（蓋章）：年月日注：1、單位的印章應為本單位公章或行政許可專用章，單位內(nèi)設機構(gòu)印章無效；2、 本表綜合指標和誠信記錄涉及的紙質(zhì)申報材料，經(jīng)初審部門審查后，不再報建設部，由初審部門在有效期內(nèi)保管；人員和業(yè)績指標涉及的紙質(zhì)申報材料初審后上報建設部審查;3、 有關(guān)專業(yè)部門自接到建設部資質(zhì)材料至初審完畢并送達建設部時間為20日，逾期建設部將視為同意。企業(yè)法定代表人聲明本人鄭重聲明：本企業(yè)此次填報的《工程勘察、工程設計企業(yè)資質(zhì)申請表》及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為，此次資質(zhì)申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受建設行政主管部門及其他有關(guān)部門依法給予的處罰。企業(yè)法定代表人：（簽名）XX（公章）X年X月X日

申請情況現(xiàn)有資質(zhì)及承接業(yè)務范圍XX核定口 升級/ 增項口延續(xù)口其他口勘察資質(zhì)類別及等級 設計資質(zhì)類別及等級此□綜合資質(zhì)： □綜合資質(zhì)：次V專業(yè)資質(zhì)： 口行業(yè)資質(zhì)：申□勞務資質(zhì)： 口專業(yè)資質(zhì)：請口專項資質(zhì)：內(nèi)口事務所資質(zhì)：容法定代表人（簽名） 公章

一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱XXXXXX法定代表人張三職務法人總工程師李四學歷本科職稱高級工程師-工程勘察設計工齡15所學專業(yè)巖土工程執(zhí)業(yè)資格注冊巖土工程師通訊地址XXX與營業(yè)執(zhí)照一致）郵政編碼XX電話 XXXX企業(yè)上級主管按實際填寫隸屬關(guān)系（國資委、地方、其他）其他最早成立時間XXX營業(yè)執(zhí)照注冊號XXXX企業(yè)類型XXXX工商注冊時間XXXX資質(zhì)證書編號XXX注冊資本（萬元）XXXX60歲及以下從事工程勘察設計專業(yè)技術(shù)人員情況人員總數(shù)：X 人其中：1、高級專業(yè)技術(shù)職稱X人2、中級專業(yè)技術(shù)職稱X人3、初級專業(yè)技術(shù)職稱 X人從事工程勘察設計主要專業(yè)技術(shù)人員情況注冊人員總數(shù)：X人非注冊人員總數(shù)X人從事工程項目管理注冊人員情況注冊建造師：X人注冊監(jiān)理工程師：X人注：本表有關(guān)人員情況的欄目均按企業(yè)實際人員情況填寫

二、企業(yè)主要技術(shù)負責人情況一覽表姓名性別年齡學歷職稱所學專業(yè)執(zhí)業(yè)資格工程設計工齡身份證號負責行業(yè)李四男36本科高巖土工程注冊巖土工程師15XXX巖土工程注：1、申請工程勘察資■質(zhì)的不需填寫嶙本表中的人員為與所申請行業(yè)資質(zhì)相關(guān)的人員，與所申請行業(yè)資質(zhì)無關(guān)的人員可不必填寫本表中人員需提供專業(yè)技術(shù)人員基本情況及業(yè)績表

三、從事工程勘察設計注冊人員情況一覽表序姓名年齡從事專業(yè)注冊專業(yè)及等級執(zhí)業(yè)注冊證書號（執(zhí)業(yè)印章號）是否離退休身份證號碼備注1王二32建筑注冊巖土工豐口臨XXX否XXX程師注：1.本表中的注冊人員為與申請資■質(zhì)等級相關(guān)的人員,與所申請資質(zhì)等級無關(guān)的人員可不必填寫本表按注冊建筑師、注冊結(jié)構(gòu)工程師、注冊土木（巖土）工程師、注冊造價師、其他勘察設計注冊工程師的順序填寫

四、從事工程勘察技術(shù)骨干人員情況一覽表序號姓名性別年齡職稱學歷所學專業(yè)所在專業(yè)技術(shù)崗位工程勘察工齡身份證號碼備注一巖土工程1王一男36工程師本科巖土工程巖土工程12XXX水文地質(zhì)1張韋男38工程師本科水文地質(zhì)水文地質(zhì)13XXXX工程測量注：1.申請工程設計資質(zhì)的企業(yè)不需填寫此表本表中的人員為與申請工程勘察資質(zhì)等級相關(guān)的人員，與所申請資質(zhì)等級無關(guān)的人員可不必填寫本表中按工程勘察資質(zhì)標*核個人業(yè)績的人員，需填寫傳業(yè)技術(shù)人員基本情況及業(yè)績表”

序號姓名性別年齡職稱學歷所學專業(yè)所在專業(yè)技術(shù)崗位工程設計工齡身份證號碼備注一X乂行業(yè)（一）XXXX工程1王一男36工程師本科巖土工程巖土工程12XXX（二）XXXXX程（三）XXXX工程XX行業(yè)注：1.申請工程勘察資質(zhì)、工程設計綜合資質(zhì)的企業(yè)不需填朝表本表中的人員為與申請資質(zhì)等級相關(guān)的人員，與所申請資質(zhì)等級無關(guān)的人員可不必填寫。本表中人員需填寫傳業(yè)技術(shù)人員基本情況及業(yè)績表”。

序號姓名性別年齡職稱學歷所學專業(yè)所在專業(yè)技術(shù)崗位工程設計工齡身份證號碼備注一X乂行業(yè)（一）XXXX工程1張韋男38工程師本科水文地質(zhì)水文地質(zhì)13XXXX（二）XXXXX程（三）XXXX工程1XX行業(yè)注：1.申請工程勘察資質(zhì)、工程設計綜合資質(zhì)的企業(yè)不需填朝表本表中的人員為與申請資質(zhì)等級相關(guān)的人員，與所申請資質(zhì)等級無關(guān)的人員可不必填寫。六、企業(yè)業(yè)績序工程勘察專業(yè)或工程設計類型工程勘察、工程設計項目名稱項目規(guī)模復雜程度項目技術(shù)指標工作始末時間建成時間備注一XX行業(yè)工程設計XX行業(yè)工程設計XX行業(yè)工程設計五工程勘察巖土工程按實際填寫水文地質(zhì)工程測量注：1、工程勘察資質(zhì)標準、工程設計四個序列資質(zhì)標準中對企業(yè)業(yè)績有考核指標要求的需填寫此表。2、 本表中企業(yè)工程設計業(yè)績需提供業(yè)績證明，包括：工程設計合同主要頁的復印件；建設單位（業(yè)主）出具的工程竣工、移交、試運行證明文件，或工程竣工驗收文件的復印件。3、 本表中企業(yè)工程勘察業(yè)績證明按工程勘察資質(zhì)標準的要求提供。

七、從事工程項目管理注冊人員情況一覽表序號姓名年#注冊專業(yè)注冊糊及等級執(zhí)業(yè)印章號或注冊證書號是否離退休身份證號碼備注注：1.申請工程勘察資質(zhì)、工程設計行業(yè)、專業(yè)、專項資質(zhì)的企業(yè)不需填寫此表2.本表中的人員為與申請資質(zhì)等級相關(guān)的人員，與所申請資質(zhì)等級無關(guān)的人員可不必填寫。

八、從事工程勘察設計專業(yè)技術(shù)人員情況一覽表注：1.申請工程勘察資質(zhì)、工程設計行業(yè)、專業(yè)、專項資質(zhì)的企業(yè)不需填寫此表2.本表中的人員為與申請工程設計綜合資質(zhì)相關(guān)的人員，與建設計綜合資質(zhì)無關(guān)的人員可不必填寫本表中注冊人員需提供加蓋執(zhí)業(yè)印章的注冊證書及身份證明復印作其他人員需提供專業(yè)技術(shù)職稱證書及身份證明復印件本表中人員按注冊人員、教授級高級工程師、高級工程師、工程師、助理工程師的的順序填寫

九、業(yè)務成果序號獲獎項目名稱或編制工程建設標準、規(guī)范、擁有工程設計專利、專有技術(shù)、工藝包名稱獲獎類型及等級或編制工程建設標準、規(guī)范、擁有工程設計專利、專有技術(shù)、工藝包等級獲獎、專利批準時間或編制標準、規(guī)范完成時間頒獎單位、工程建設標準、規(guī)范委托單位或?qū)＠?、專有技術(shù)、工藝包批準或認定、認可單位備注一、專利、專有技術(shù)、工藝包（軟件包）二、獲獎情況三、主編、參編國家、行業(yè)工程建設標準、規(guī)范注：申請工程設計行業(yè)、專業(yè)、專項資質(zhì)的企業(yè)不需填寫此表。

十、技術(shù)裝備概況序號技術(shù)裝備名稱型號規(guī)格數(shù)*主要性能備注按實際填與卜一、企業(yè)簡歷

專業(yè)技術(shù)人員基本情況及業(yè)績表單位名稱：（蓋章）填表日期:姓名張三性別男出生年月1975年10月身份證號XX學歷本科所學專業(yè)巖土工程所在專業(yè)技術(shù)崗位巖土工程技術(shù)職稱工程師畢業(yè)院校及畢業(yè)時間貴州大學2005年6月工作簡歷起止時間工作單位所在專業(yè)技術(shù)崗位證明人及電話2005年6月XX巖土工程XX本人完成主要勘察、設計項目概況序號項目名稱項目規(guī)模及技術(shù)指標起止時