直擊疼痛炎癥 11-24

直擊疼痛炎癥

—TKA術(shù)后抗炎鎮(zhèn)痛及功能恢復(fù)

焦文瑞醫(yī)學(xué)信息溝通專員西樂葆(塞來昔布)全球第一個選擇性COX-2抑制劑安全強效,全球抗炎鎮(zhèn)痛藥第一品牌,循證放心之選特耐（帕瑞昔布）全球第一種注射用選擇性COX-2抑制劑7-13分鐘起效,鎮(zhèn)痛時間長達12小時無阿片類不良反應(yīng),胃腸道安全性卓越單支肌注大于100mg杜冷丁鎮(zhèn)痛效果恩利（依那西普）-生物制劑全球第一個，也是最領(lǐng)先的TNF抑制劑17年全球超過250，0000患者年臨床驗證治療RA，AS的革命性突破疼痛產(chǎn)品組術(shù)后鎮(zhèn)痛新理念術(shù)后疼痛可長期影響患者2阻礙患者功能鍛煉影響手術(shù)效果患者對手術(shù)的不滿意率增加術(shù)后疼痛嚴重影響患者的軀體和心理健康，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量顯著下降1社會的發(fā)展，將我們帶入無痛時代1.RaymondSinatra,etal.PainMedicine.2010;11:1859-1871.2.李沂紅,劉秋霞.中國傷殘醫(yī)學(xué).2010;18(5):17-19.多模式鎮(zhèn)痛無痛病房微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后功能恢復(fù)期我們不僅要關(guān)注圍手術(shù)期疼痛的治療還應(yīng)重視術(shù)后疼痛的長期控制圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛剖析術(shù)后疼痛背后的根本原因手術(shù)創(chuàng)傷后局部組織損傷產(chǎn)生炎癥介質(zhì)(PGs和細胞因子)

1PGs和細胞因子導(dǎo)致中樞和外周疼痛敏化1促進釋放釋放激活釋放1.杜權(quán),等.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志.2007;28(1):48-53.2.JeremyN.Cashman,etal.Drugs.1996;52(5):13-23.3.SamHarirforoosh,etal.ExpertOpin.Drugsaf.2009;8(6):669-681.4.YiFeng,etal.TheJournalofPain.2008;9(1):45-52.PGE2促炎細胞因子(IL-6、IL-1β、TNF-α等)PGs炎癥是術(shù)后疼痛的罪魁禍首1PG，前列腺素；前列腺素合成產(chǎn)物(PGs)包括前列腺素E2(PGE2)、前列腺素I2(PGI2)等。IL-6，白介素6；IL-1β，白介素1β；TNF-α，腫瘤壞死因子-α術(shù)后早期損傷局部即釋放

大量促炎細胞因子全膝關(guān)節(jié)置換手后關(guān)節(jié)引流液中促炎細胞因子的濃度(pg/mL)在手術(shù)創(chuàng)傷后2-4h局部組織中的促炎細胞因子濃度就開始升高1，于損傷后24h達到頂峰，并進入循環(huán)系統(tǒng)2。IL-8，白介素81.杜權(quán),等.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志.2007;28(1):48-53.2.B.Lisowska,etal.RheumatolInt.2008;28:667-671.術(shù)后炎癥反應(yīng)長期存在術(shù)前術(shù)后24h術(shù)后2w術(shù)后6w術(shù)后14w術(shù)后26w術(shù)后2w術(shù)后6w術(shù)后14w術(shù)后26w術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)皮膚溫度持續(xù)較高，直至術(shù)后第26周仍比對側(cè)高1℃血清濃度皮膚溫度CRP，C-反應(yīng)蛋白；ESR，紅細胞沉降率HonsawekS,etal.InternationalOrthopaedics(SICOT).2011;35:31-35.IL-6(pg/mL)ESR(mm/hr)CRP(mg/dL)術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)對側(cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)后6周血清IL-6和CRP水平恢復(fù)正常術(shù)后26周血清ESR水平恢復(fù)至術(shù)前水平術(shù)后炎癥危害嚴重全身反應(yīng)2發(fā)熱不適疲勞痛覺敏化術(shù)后炎癥的危害局部反應(yīng)1水腫疼痛出血1.YiFeng,etal.TheJournalofPain.2008;9(1):45-52.2.杜權(quán),等.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志.2007;28(1):48-53.術(shù)后促炎細胞因子的增多

延緩患者功能康復(fù)IL-6*行走25米所需時間(天)一項納入102位擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，術(shù)后連續(xù)采集7天血樣，檢測促炎細胞因子IL-6濃度，及患者可行走25m的時間。觀察炎癥反應(yīng)與術(shù)后功能康復(fù)之間的關(guān)系。研究表明：術(shù)后IL-6水平越高，患者功能恢復(fù)越慢，達到可行走目標距離的時間越晚。*平均lgIL-6濃度，Lg1.7≈50pg/mL，Lg2.3≈200pg/mL術(shù)后促炎細胞因子IL-6水平越高，患者功能恢復(fù)越慢G.M.Hall,etal.BritishJournalofAnaesthesia.2001;87(4):537-42.-100-80-60-40-20010m快速行走能力改變(%術(shù)前)-100-80-60-40-200r=-0.52,p=0.01膝關(guān)節(jié)屈曲活動范圍改變(%術(shù)前)術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹

影響患者功能康復(fù)膝關(guān)節(jié)腫脹程度改變(%術(shù)前)-120-100-80-60-4001020300伸膝力量的改變(%術(shù)前)r=-0.51,p=0.0110m快速行走能力改變(%術(shù)前)-120-100-80-60-400伸膝力量的改變(%術(shù)前)-100-80-60-40-200r=-0.59,p=0.003第一個評估全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后短期內(nèi)關(guān)節(jié)腫脹與伸膝力量以及關(guān)節(jié)功能之間的關(guān)系的研究前瞻性、描述性、假設(shè)發(fā)生研究，納入25位首次行擇期單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的骨關(guān)節(jié)炎患者研究表明：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的關(guān)節(jié)腫脹將會明顯降低術(shù)后早期功能鍛煉時伸膝力量達27%；而術(shù)后早期伸膝力量和屈膝范圍減少將會使患者的10米快速行走能力降低57%

膝關(guān)節(jié)腫脹顯著降低伸膝力量伸膝力量減弱顯著降低10m快速行走能力屈膝范圍減少顯著降低10m快速行走能力HolmB,etal.ArchPhysMedRehabil.2010;91:1770-1776.如何實現(xiàn)更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果…阿片類藥物無抗炎作用Shorten,etal.Postoperativepainmanagement:anevidence-basedguidetopractice.2009:127.臨床所用阿片類鎮(zhèn)痛藥是通過結(jié)合特定的膜受體即阿片受體(opioidreceptor,OR)發(fā)揮作用。由阿片類藥物作用機制可知其不具有抗炎作用非選擇性NSAIDs抑制COX-2的同時還抑制COX-1

抗炎鎮(zhèn)痛的同時引起相應(yīng)不良反應(yīng)PGsPGsNs-NSAIDs，非選擇性NSAIDs；COX-1，環(huán)氧合酶-1；COX-2，環(huán)氧合酶-2，GI，胃腸道徐建國等，《疼痛藥物治療學(xué)》2007:132花生四烯酸COX-1(結(jié)構(gòu)酶)COX-2(炎癥刺激誘導(dǎo)產(chǎn)生)ns-NSAIDs血小板活性GI保護作用疼痛炎癥發(fā)熱研究表明：

炎癥與COX中的COX-2關(guān)系更為密切體溫(℃)體溫(℃)選擇性COX-1抑制劑組安慰劑組ns-NSAID組選擇性COX-2抑制劑組安慰劑組ns-NSAID組患者體溫升高時，給予非選擇性NSAID和選擇性COX-2抑制劑后體溫均降低，但給予選擇性COX-1抑制劑后體溫仍較高。B.F.McAdam,etal.J.Clin.Invest.2000;105:1473-1482.選擇性COX-2抑制劑直擊炎癥疼痛PGsPGs花生四烯酸COX-1(結(jié)構(gòu)酶)COX-2(炎癥刺激誘導(dǎo)產(chǎn)生)ns-NSAIDsGI保護作用血小板活性疼痛炎癥發(fā)熱選擇性COX-2抑制劑選擇性COX-2抑制劑選擇性抑制COX-2達到抗炎鎮(zhèn)痛的目的1,避免了抑制COX-1而導(dǎo)致的不良反應(yīng)。徐建國等，《疼痛藥物治療學(xué)》2007:132塞來昔布顯著抑制術(shù)后早期炎癥反應(yīng)1.辜曉嵐，徐建國.臨床麻醉學(xué)雜志.2006;22(1):19-21.2.朱新杰，蔡明珍.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志.2008;10(1):22-25.血清中PGE2濃度(pg/ml)塞來昔布組安慰劑組p=NSp<0.01塞來昔布顯著減少術(shù)后早期患者血清中炎癥介質(zhì)PGE2濃度1塞來昔布顯著減少術(shù)后早期患者血清中促炎細胞因子IL-1β的濃度2IL-1β濃度(pg/mL)術(shù)前術(shù)后即刻術(shù)后24h術(shù)后48h安慰劑組術(shù)后即刻口服塞來昔布組術(shù)后1h口服塞來昔布組術(shù)前1h口服塞來昔布組*#*#*p＜0.05(組間比較)#p＜0.05(組內(nèi)比較)帕瑞昔布（特耐）顯著抑制術(shù)后早期炎癥反應(yīng)*****p＜0.05vs.安慰劑組血清IL-6濃度(pg/mL)帕瑞昔布鈉顯著減少術(shù)后早期患者血清促炎細胞因子IL-6濃度1安慰劑組(n=30)帕瑞昔布組(n=30)1.徐楓,楊承祥,仲吉英等.廣東醫(yī)學(xué).2010;32(6):791-793.2.徐麗麗,沈建軍,周海燕.中華醫(yī)學(xué)雜志.2010;90(27):1893-6.帕瑞昔布鈉顯著減少術(shù)后早期患者血漿促炎細胞因子IL-8濃度2帕瑞昔布組(n=50)安慰劑組(n=50)血漿IL-8濃度(pg/mL)術(shù)前10min*#*#*#**p＜0.01(組內(nèi)比較)#p＜0.01vs.安慰劑組手術(shù)開始后10min手術(shù)開始后60min術(shù)畢即刻術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后24hYu-MinHuangetal.BMCMusculoskeletalDisorders.2008,9(77):1-6塞來昔布(西樂葆)顯著增加術(shù)后3天關(guān)節(jié)活動范圍12-15°**術(shù)后時間平均活動范圍**P<0.05(n=40)(n=40)??????塞來昔布顯著增加術(shù)后3天關(guān)節(jié)活動范圍前瞻性、隨機、觀察者單盲對照研究，80例全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)患者隨機分入塞來昔布組(n=40)和對照組（n=40）。塞來昔布組患者在術(shù)前1小時服用塞來昔布400mg，術(shù)后5天內(nèi)每12小時服用塞來昔布200mg，同時給予嗎啡自控鎮(zhèn)痛，對照組在術(shù)后5天內(nèi)僅給予嗎啡自控鎮(zhèn)痛。隨訪7天。15°15°13°86.27°91.54°VS.P＜0.05術(shù)后48小時研究表明：

帕瑞昔布顯著增加術(shù)后早期關(guān)節(jié)活動度武小波,楊宇君,向川等.中國醫(yī)療前沿.2010;5(23):64-65.一項隨機、對照研究，納入60位于2009.6-2010.5間行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，隨機均分為帕瑞昔布組和安慰劑組，術(shù)前1h帕瑞昔布40mgIM，術(shù)后6h再次給予帕瑞昔布40mgIM，兩組均于術(shù)后即刻靜脈使用PCIA。VS.P＜0.05術(shù)后24小時76.24°82.23°安慰劑組(n=30)帕瑞昔布組(n=30)術(shù)后長期應(yīng)用塞來昔布抗炎鎮(zhèn)痛實現(xiàn)更佳功能康復(fù)1.SchroerWC,etal.JArthroplasty.2011Jun30.2.MEccles,etal.HealthTechnologyAssessment.2001;5(16):17.術(shù)后6周持續(xù)應(yīng)用塞來昔布的最新大規(guī)模研究發(fā)表于2011年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)期持續(xù)應(yīng)用選擇性COX-2抑制劑的益處1一項雙盲、安慰劑對照研究循證醫(yī)學(xué)等級Ⅰb級2研究分組門診復(fù)查門診復(fù)查門診復(fù)查術(shù)前術(shù)后第3周術(shù)后第6周術(shù)后第12、24周及1年

手術(shù)出院時隨機分組

安慰劑(n=54)塞來昔布200mgbid(n=53)

術(shù)后持續(xù)6周應(yīng)用塞來昔布手術(shù)SchroerWC,etal.JArthroplasty.2011Jun30.一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究納入2007.7-2008.11間107例擇期行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)的患者膝關(guān)節(jié)活動度膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分牛津膝關(guān)節(jié)評分標準SF-12VAS疼痛評分麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的用量主要終點次要終點研究分組評估終點研究表明塞來昔布顯著改善疼痛P=0.13P=0.001P=0.01靜息VAS評分TKA術(shù)后持續(xù)6周應(yīng)用塞來昔布顯著降低靜息痛運動VAS評分P=0.41P=0.004P=0.04TKA術(shù)后持續(xù)6周應(yīng)用塞來昔布顯著降低運動痛塞來昔布組(n=53)安慰劑組(n=54)SchroerWC,etal.JArthroplasty.2011Jun30.研究表明：

塞來昔布顯著改善患者膝關(guān)節(jié)協(xié)會疼痛評分***p＜0.05vs.安慰劑組膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分時間Schroe