心梗后心臟康復(fù)治療

心肌梗塞后的運(yùn)動和康復(fù)治療這些問題讓心梗后患者困惑我能不能運(yùn)動？我應(yīng)該怎么運(yùn)動？我什么時候可以回到工作崗位？我可以做哪些家務(wù)？我什么時候可以回到以前正常的生活？心臟康復(fù)的概念和分期心臟康復(fù)（CardiacRerehabilitation,CR）始于上世紀(jì)80年代1995年AHCRP指南提出：CR由藥物治療、合理運(yùn)動、危險因素干預(yù)、健康教育、生活習(xí)慣干預(yù)等多因素構(gòu)成旨在減少心血管疾病帶來的身心方面的負(fù)面影響降低猝死和再梗死風(fēng)險控制癥狀減緩疾病進(jìn)程改善患者生活質(zhì)量綜合的康復(fù)治療方案心臟康復(fù)的內(nèi)容心臟康復(fù)的核心內(nèi)容1.患者病情評估7.戒煙2.營養(yǎng)支持8.精神狀態(tài)干預(yù)3.體重管理9.運(yùn)動耐量管理4.血壓管理10.身體鍛煉5.血脂管理11.預(yù)防性藥物治療6.血糖管理12.病情數(shù)據(jù)管理不運(yùn)動的不利影響Age糖尿病肥胖Genetics動脈硬化HypercoagulabilitySmoking高血壓NovelRiskFactors炎癥血脂異常缺少運(yùn)動Note:Minutesperweekspentinmoderate-intensitysportsactivity(low-active,135min/wk;intermediatelyactive,136-195min/wk;andhighlyactive,>195min/wk)TotalBodyFatIntra-abdominalFatIrwinMLetal.JAMA2003;289:323-330173sedentary,overweight(BMI>24kg/m2)post-menopausalwomenrandomizedtomoderateintensityexercisevs.stretchingfor1year中等度的運(yùn)動減少肥胖ExerciseEvidence:EffectonBodyCompositionNS5%20%?15%34%*8%20%*ChangefromBaseline202171199174197190200188TG Men Women3956415540503747HDL-C Men Women118102131120134135138155LDL-C Men WomenYearandLipidLevel(mg/dL)196193210209213223214239TC Men Women531BaselineLipidsWarnerJGetal.Circulation1995;92:773-777*P=0.0001forchangeinwomenvsmen?P=0.03forchangeinwomenvsmenHDL-C=Highdensitylipoproteincholesterol,LDL-C=Lowdensitylipoproteincholesterol,TG=TriglycerideExerciseEvidence:運(yùn)動對血脂的影響HuFBetal.JAMA2003;289:1785-91Nurse’sHealthStudy運(yùn)動降低肥胖和糖尿病的發(fā)生率ExerciseEvidence:運(yùn)動對肥胖和糖尿病的影響MansonJEetal.NEJM2002;347:716-25Quintilesofactivity(MET-hour/week**)WalkingRelativeRiskofCHDVigorousexercise*RelativeRiskofCHDP=0.004P=0.00812345Women’sHealthInitiativeObservationalStudy12345**Averageactivehoursperweekenergyexpenditureperactivity*Includesaerobics,aerobicdancing,jogging,tennis,andswimminglapsCHD=CoronaryheartdiseaseExerciseEvidence:運(yùn)動對冠心病的影響WannametheeSGetal.Circulation2000;102:1358-1363CHD=Coronaryheartdisease,CVD=Cardiovasculardisease中等度的運(yùn)動降低冠心病患者的死亡率Observationalstudyofself-reportedphysicalactivityin772menwithCHDPhysicalActivity:運(yùn)動對冠心病患者預(yù)后的影響**EffectofcardiacrehabilitationinrandomizedcontrolledtrialsfollowingaMIOldridgeNBetal.JAMA1988;260:945-950

*p<0.0125心臟康復(fù):運(yùn)動對心梗后患者的影響運(yùn)動/心臟康復(fù)可以降低心梗后患者的死亡和事件發(fā)生率CV=Cardiovascular康復(fù)治療帶來的獲益—降低死亡率META分析提示心臟康復(fù)治療使心梗后死亡率降低20%Circulation,1989康復(fù)治療帶來的獲益—降低死亡率心臟康復(fù)降低社區(qū)心梗后患者死亡率左圖為未參加康復(fù)患者，右圖為參加康復(fù)患者，圖中虛線表示預(yù)期生存率，實線表示實際生存率?？梢娮髨D中患者實際生存率與預(yù)期生存率有顯著性差異，而右圖兩者沒有顯著性差異JACC,2004ClarkAMetal.AnnofInternMed2005;143:659-72Meta-analysisof63randomizedclinicaltrialsevaluatingcardiacsecondarypreventionprogramswithorwithoutexerciseprograms心臟康復(fù):二級預(yù)防的益處—降低CV事件AllcausemortalityRecurrentmyocardialinfarction心臟康復(fù)有利于降低心血管事件的發(fā)生率CV=Cardiovascular康復(fù)治療能夠顯著改善患者的抑郁和低落情緒。圖中顯示的是研究人群中參加康復(fù)治療前后表現(xiàn)出抑郁和低落的患者比例TheAmericanJournalofMedicine,2007康復(fù)治療帶來的獲益—改善抑郁康復(fù)治療帶來的獲益—改善抑郁TheAmericanJournalofMedicine,2007接受康復(fù)治療抑郁改善的患者死亡率明顯降低康復(fù)治療帶來的獲益此外運(yùn)動還能為心梗后患者帶來以下獲益：1.改善心臟功能，增加冠脈血流儲備2.改善代謝綜合征，有效控制血脂、血糖3.降低交感神經(jīng)張力，降低心源性猝死風(fēng)險4.延緩冠脈粥樣硬化進(jìn)程康復(fù)治療的安全性多項大樣本量研究已經(jīng)證明心臟康復(fù)治療的安全性根據(jù)目前報道，心臟康復(fù)治療過程中發(fā)生主要心血管事件的風(fēng)險是約1:50，000-100，000/患者*小時2007年AHA聲明公布的心康治療主要心血管事件風(fēng)險為1:60，000-80，000/患者*小時心肌梗死后如何運(yùn)動和康復(fù)心梗患者的康復(fù)計劃心臟康復(fù)及二級預(yù)防患者隨訪信息表心臟康復(fù)前全面評估心?；颊哌M(jìn)行康復(fù)治療前的全面評估心臟康復(fù)前風(fēng)險評估和危險分層心梗患者進(jìn)行康復(fù)治療的危險分層CardiologyJournal,2008心臟運(yùn)動康復(fù)的終點(diǎn)指標(biāo)兩種運(yùn)動試驗的終點(diǎn)指標(biāo)CardiologyJournal,2008心臟康復(fù)中的運(yùn)動評估運(yùn)動訓(xùn)練的評估指標(biāo)1.目標(biāo)心率（HR）：靜息HR+(最大HR–靜息HR)×(40–80)%

最大HR=220–年齡2.目標(biāo)代謝當(dāng)量：METs代謝當(dāng)量是以安靜且坐位時的能量消耗為基礎(chǔ)，表達(dá)各種活動時相對能量代謝水平的常用指標(biāo)?？梢杂脕碓u估心肺功能。1MET=耗氧量3.5ml/(kg·min)

運(yùn)動強(qiáng)度的另一表達(dá)指標(biāo)代謝當(dāng)量（METs）：由VO2max計算由心電運(yùn)動試驗或心肺運(yùn)動試驗直接檢測最大METs的40%~85%優(yōu)點(diǎn)：用于指導(dǎo)日常生活活動。注：通過運(yùn)動平板和心肺運(yùn)動試驗可以測得運(yùn)動強(qiáng)度的科學(xué)計算3、VO2max%：心電運(yùn)動實驗中直接或間接計算。50%~70%VO2max作為運(yùn)動處方適宜的強(qiáng)度范圍。<70%VO2max，持續(xù)運(yùn)動中乳酸不增高，血液中腎上腺素和去甲腎上腺素保持在較低水平。>80%，則對老年人和患者危險性增加。<50%，則達(dá)不到訓(xùn)練效果。注:需要有專業(yè)的指導(dǎo)運(yùn)動量與可承受勞動對照表活動項目kJ/minKcal/mmMETs1.家務(wù)活動整理床鋪7.24.13.4穿衣8.82.11.8沐浴8.82.11.8簡單地清潔房間11.31.82.3治療性活動輕木工活，磨砂板，拋光，紡織籃筐12.63.02.5輕度機(jī)械性活動11.72.82.32.步行2km/h,3km/d9.62.31.93.5km/h遠(yuǎn)足11.72.82.35.0km/h遠(yuǎn)足15.93.83.23.園藝勞動用水桶澆水10.02.42.0挖掘7.51.81.5耙地8.82.11.8種花、種菜10.52.52.1用尖鎬挖土11.72.82.3修剪樹枝13.83.32.8心電圖運(yùn)動平板試驗運(yùn)動心肺功能測定大大提高了運(yùn)動平板試驗的安全性評估最大攝氧量VO2max/kg評估無氧閾AT評估心臟每搏射血量O2Plus科學(xué)指導(dǎo)心臟康復(fù)訓(xùn)練是目前心肺運(yùn)動功能評估最精確的檢查指標(biāo)心肺運(yùn)動試驗6分鐘步行試驗心功能評估標(biāo)準(zhǔn)BRUCE方案下VO2和METs的相對關(guān)系Circulation,20134、自覺勞累評價：用以評估無法完成運(yùn)動試驗的患者Borg自覺勞累分級（RPE）:將運(yùn)動強(qiáng)度分為20級指南推薦運(yùn)動強(qiáng)度為12-13級。如患者對運(yùn)動耐受較好且無并發(fā)癥，可進(jìn)行強(qiáng)度14-16級的運(yùn)動心臟康復(fù)中的運(yùn)動處方運(yùn)動類型包括：動態(tài)運(yùn)動、靜態(tài)運(yùn)動以及耐力訓(xùn)練動態(tài)運(yùn)動：在肌張力不變情況下的肌肉運(yùn)動，能夠增加左心室前負(fù)荷靜態(tài)運(yùn)動：不發(fā)生位移的肌肉收縮，能夠增加左心室后負(fù)荷耐力訓(xùn)練：包含以上兩者，增加患者運(yùn)動耐量運(yùn)動頻率：能夠帶來獲益的最小運(yùn)動頻率為每周3次，每次30min（700千卡/周）中等強(qiáng)度的運(yùn)動頻率為每周5-7次，每次30min（2000-3500千卡/周）康復(fù)運(yùn)動期間需要嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓、心率、自覺癥狀及心電圖變化

心臟康復(fù)中的運(yùn)動處方指南對于心臟康復(fù)中運(yùn)動處方的推薦Circulation,2012心臟康復(fù)中的運(yùn)動處方個性化運(yùn)動處方的制定：需整體評價每一名患者的病情，危險分層和自覺癥狀需包含以下幾個方面：1.運(yùn)動強(qiáng)度2.運(yùn)動持續(xù)時間3.運(yùn)動頻率4.運(yùn)動方式5.運(yùn)動時監(jiān)測6.復(fù)查和變更AMI患者康復(fù)治療的分期心?；颊叩目祻?fù)治療包括兩個階段1.早期階段：又分為階段I和階段II階段I：急性期康復(fù)，在心肌梗死發(fā)病的急性期（12-48小時）就已開始，包括：規(guī)范藥物治療，防治后遺癥，提高運(yùn)動耐量評估，改善精神狀態(tài)，患者教育和臨床評估階段II：恢復(fù)期康復(fù)，目標(biāo)可以是住院病人或門診病人，包括一般素質(zhì)訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練2.晚期階段：階段III階段III：遠(yuǎn)期恢復(fù)期康復(fù)，包括規(guī)范藥物治療，維持患者良好的精神和生理狀態(tài)，降低冠心病危險因素及指導(dǎo)健康生活方式階段I心梗后急性期康復(fù)入院后12-48小時開始，取決于心梗程度和患者病情入選標(biāo)準(zhǔn)：8小時內(nèi)沒有新發(fā)或再發(fā)胸痛心肌酶沒有進(jìn)一步升高沒有明顯失代賞心衰（休息時呼吸困難伴濕性羅音）8小時內(nèi)無嚴(yán)重心律失常或心電圖改變階段I心梗后急性期康復(fù)目標(biāo)：縮短住院時間，促進(jìn)功能恢復(fù)，減少臥床不良影響，增加信心起始期：呼吸訓(xùn)練，放松訓(xùn)練，小肌群靜態(tài)運(yùn)動維持期：大肌群靜態(tài)運(yùn)動，坐立鍛煉，床邊行走4-6天后，視患者情況給予爬樓梯鍛煉運(yùn)動試驗評估運(yùn)動耐量，康復(fù)期間風(fēng)險評估管理階段II恢復(fù)期康復(fù)（住院或門診患者）在階段I結(jié)束后盡快開始，常常是心梗后2-3周階段II的持續(xù)時間根據(jù)患者病情略有不同：住院患者2-4周；門診患者4–12周包括各種運(yùn)動項目，如健身車、步行、水中鍛煉等等，通常15-30分鐘一次，每周3-4次階段III遠(yuǎn)期康復(fù)包括以上提到的運(yùn)動項目需要達(dá)到前面提到的12項康復(fù)核心內(nèi)容急性心肌梗死介入或非介入治療重癥監(jiān)護(hù)治療無并發(fā)癥心梗有并發(fā)癥心梗院內(nèi)2-3天院內(nèi)4-7天院內(nèi)5-7天院內(nèi)10-14天階段I開始運(yùn)動試驗風(fēng)險評估門診隨訪住院患者階段II開始運(yùn)動試驗12周2-4周4-6周6-8周家庭康復(fù)嚴(yán)密監(jiān)測階段III開始心肌梗死后患者康復(fù)治療流程圖運(yùn)動康復(fù)治療的禁忌癥2天內(nèi)的急性心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛失代償心衰靜息狀態(tài)下收縮壓>2