異位妊娠(課件)

異位妊娠濟(jì)源市人民醫(yī)院王素琴定義definition

受精卵在子宮體腔以外著床，稱為異位妊娠習(xí)稱宮外孕。異位妊娠的發(fā)生部位

1．輸卵管壺腹部妊娠78％2．輸卵管峽部妊娠12％

3．輸卵管傘部妊娠5％4．輸卵管間質(zhì)部妊娠2～3％

5．腹腔妊娠1～2％6．闊韌帶妊娠0.5％7．卵巢妊娠1％8．宮頸妊娠＜0.5％

輸卵管妊娠病因etiology1.輸卵管炎癥2.輸卵管手術(shù)3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常4.輔助生育技術(shù)5.避孕失敗6.其他慢性輸卵管炎輸卵管發(fā)育不良或畸形

輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥盆腔腫瘤壓迫或牽引輸卵管妊娠的病理輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)多見于輸卵管壺腹部妊娠多在輸卵管妊娠8~12周發(fā)病受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi)，形成不完整蛻膜，發(fā)展至囊胚與管壁分離如囊胚完全剝離—輸卵管妊娠完全流產(chǎn)如囊胚剝離不完全—輸卵管妊娠不全流產(chǎn)輸卵管肌壁薄、收縮力差，不易止血—腹腔內(nèi)出血輸卵管妊娠破裂多見于輸卵管峽部妊娠發(fā)病多在輸卵管妊娠6周左右受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜—破裂因輸卵管肌層血管豐富，出血量多易休克輸卵管間質(zhì)部妊娠雖少見，但后果嚴(yán)重，多發(fā)生在孕12-16周。

輸卵管妊娠時孕卵的著床部位

1、著床于粘膜皺襞內(nèi)常向管腔破裂

2、著床于粘膜皺襞間常穿破管壁陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，也可能內(nèi)出血自然停止，胚胎死亡或吸收?；蚍磸?fù)內(nèi)出血，形成盆腔血腫，后機(jī)化變硬與周圍組織粘連。繼發(fā)性腹腔妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，囊胚可排出至腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，胚胎可死亡或繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠。輸卵管妊娠的子宮變化輸卵管妊娠與正常妊娠一樣，合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的HCG維持黃體生長，使雌孕激素分泌增加，子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)。如胚胎死亡，蛻膜自宮壁剝離，可有陰道流血或蛻膜管型排出，排出組織或刮宮內(nèi)膜組織送病理無絨毛為特點。如胚胎死亡，內(nèi)膜尚可見A-S反應(yīng)，為子宮內(nèi)膜發(fā)生過度增生和分泌反應(yīng)——甾體激素過度刺激引起。（對診斷異位妊娠有一定價值）A-S反應(yīng)鏡下見子宮內(nèi)膜腺體上皮細(xì)胞增生、增大，細(xì)胞邊界不清，腺細(xì)胞排列成團(tuán)突入腺腔，細(xì)胞極性消失，細(xì)胞核肥大、深染，細(xì)胞漿有空泡。這種子宮內(nèi)膜過度增生和分泌的反應(yīng)，可能為甾體激素過度刺激所引起。臨床表現(xiàn)manifestation

癥狀:

停經(jīng)

腹痛

陰道流血

暈厥、休克

腹部包塊體征:一般狀況腹部檢查盆腔檢查體征一般情況：腹腔內(nèi)出血多時，患者呈貧血貌，脈快而細(xì)弱，血壓下降甚至休克。體溫一般不高，出血時間長，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過38oC。腹部檢查：下腹壓痛、反跳痛移動性濁音（出血量＞500ml)

腹部包塊盆腔檢查:陰道后穹隆飽滿、觸痛宮頸搖擺痛或舉痛-主要體征之一子宮稍大變軟子宮一側(cè)或后方觸及包塊子宮有漂浮感癥狀停經(jīng)史（6~8周），約有20~30%的病人問不出停經(jīng)史。腹痛主要癥狀，輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時，突發(fā)一側(cè)下腹痛伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹時，出現(xiàn)肛門墜脹感。但如未流產(chǎn)或破裂時，多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；如出血后局限，則表現(xiàn)為一側(cè)下腹痛如出血增多可擴(kuò)散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。陰道流血胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血暈厥與休克由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起腹部包塊血腫較久，與周圍組織器官粘連形成雙合診輔助檢查妊娠實驗超聲診斷陰道后穹隆穿刺腹腔鏡檢查子宮內(nèi)膜病理檢查輔助診斷—妊娠實驗

測定尿HCG或血?-HCG,作為早期診斷異位妊娠的重要方法。

?-HCG陰性一般可排除異位妊娠，陽性則需鑒別是宮內(nèi)妊娠還是異位妊娠。輔助診斷—B超

超聲診斷

B超對診斷異位妊娠有價值輔助診斷—陰道后穹隆穿刺

陰道后穹隆穿刺

是一種簡單而可靠的方法

適用于疑有腹腔內(nèi)出血的病人輔助診斷—陰道后穹隆穿刺若抽出暗紅色不凝固的血液，為陽性，則為血腹癥存在。若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，放置10分鐘左右，即可凝結(jié)。因穿刺陰性，也不能否定輸卵管妊娠的存在。陰道后穹隆穿刺輔助診斷—腹腔鏡檢查

腹腔鏡檢查異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可以在確診的情況下起到治療作用。尤其適于輸卵管未破裂或流產(chǎn)早期患者，同時適于與原因不明的急腹癥鑒別。

若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔鏡檢查輔助診斷—子宮內(nèi)膜病理檢查

診斷性刮宮，組織送病檢

目的在于排除同時合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)診斷癥狀體征輔助檢查輸卵管妊娠的鑒別診斷1輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)停經(jīng)多有有無無多無無腹痛撕裂樣下腹劇痛,自一側(cè)向全腹擴(kuò)散下腹中央陣發(fā)性墜痛兩下腹持續(xù)性疼痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛下腹一側(cè)突發(fā)疼痛下腹一側(cè)突發(fā)疼痛陰道流血量少,色暗可有蛻膜由少到多無無無或如經(jīng)量無休克程度與外出血不成比例程度與外出血成比例無無無或較輕無體溫正常或稍低正常高高正常稍高輸卵管妊娠的鑒別診斷2輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)盆腔檢查宮頸搖舉痛,宮旁捫及包塊宮口稍開,子宮增大變軟舉宮頸時兩下腹疼無包塊直腸指診右側(cè)高位壓疼一側(cè)附件壓疼,無包塊宮頸舉疼,觸及腫塊白細(xì)胞記數(shù)–/––/血紅蛋白下降正常或稍低正常正常下降正常后穹隆穿刺不凝血陰滲出液或膿液陰血液陰?-HCG檢測++––––B型超聲一側(cè)附件低回聲可見孕囊宮內(nèi)見孕囊雙附件低回聲子宮附件無異常一側(cè)附件低回聲一側(cè)附件低回聲,邊緣清晰治療期待療法藥物治療

化學(xué)藥物治療中藥治療手術(shù)療法根治手術(shù)切除患側(cè)輸卵管保守手術(shù)保留輸卵管腹腔鏡手術(shù)㈠期待療法

疼痛輕微，出血少隨診可靠；

無發(fā)生破裂證據(jù)血β-HCG<1000U/L且繼續(xù)下降輸卵管妊娠包塊直徑<3cm、或未觸及 無腹腔內(nèi)出血㈡藥物療法化學(xué)藥物治療條件：⒈無藥物治療禁忌癥

⒉未發(fā)生破裂或流產(chǎn)

⒊輸卵管妊娠直徑≤4cm、

⒋無明顯內(nèi)出血

⒌血β-HCG<2000U

用法：甲氨蝶呤（MTX）:①MTX0.4mg/kg.dimqd×5②MTX50mgimqod(1、3、5、7)四氫葉酸鈣5mgimqod(2、4、6、8)③MTX50mg/m2im

④MTX50mg局部注射（B超或腹腔鏡）監(jiān)測：ⅰ

治療第4、7天測血β-HCG，若下降<15%,重復(fù)治療。每周復(fù)查β-HCG，至降至5U/L.

ⅱB超中藥治療活血化瘀，消癥

㈢手術(shù)療法指征生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者診斷不明確者異位妊娠有進(jìn)展者隨診不可靠者期待療法或藥物治療禁忌癥者保守手術(shù)

（1）適應(yīng)癥

①有生育要求女性。

②對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者（2）手術(shù)方式

①妊娠物擠出術(shù)（傘部）

②輸卵管切開取胚術(shù)

③輸卵管節(jié)段切除-斷端吻合術(shù)（峽部）持續(xù)性異位妊娠持續(xù)性異位妊娠：指異位妊娠保守性手術(shù)后殘余滋養(yǎng)細(xì)繼續(xù)生長再次發(fā)生出血，腹痛等。

參考標(biāo)準(zhǔn)：（1）保守性手術(shù)后血HCG水平升高，或在同側(cè)輸卵管查到持續(xù)生長的滋養(yǎng)細(xì)胞導(dǎo)致再次手術(shù)或藥物治療。（2）術(shù)后血HCG水平升高或術(shù)后3天血HCG下降

<20%，或術(shù)后2周下降<10%

（3）異位妊娠的癥狀及體征存在，嚴(yán)重的有內(nèi)出血的表現(xiàn)。根治手術(shù)

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，有內(nèi)出血并發(fā)休克應(yīng)在抗休克的同時，開腹切除輸卵管。尤其發(fā)現(xiàn)輸卵管間質(zhì)部妊娠時，應(yīng)盡早手術(shù)，避免嚴(yán)重的內(nèi)出血。間質(zhì)部妊娠還需行患側(cè)子宮角部楔形切除腹腔鏡穿刺輸卵管，吸出囊液，注入藥物。切開輸卵管，吸出胚胎，注入藥物常用藥物MTX其它異位妊娠宮頸妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠子宮殘角妊娠特殊病歷1.妊娠合并卵巢囊腫破裂2.妊娠合并巨結(jié)腸特殊病歷宮外孕保守后為宮內(nèi)孕特殊病歷患者，女，26歲，因“停經(jīng)49天，間斷腹痛6天”為主訴2013.05.06入院。末次月經(jīng)2013.03.18，量、色如常。2013.05.01在市二院查血HCG:12.6mIU/ml2013.05.05我院查血HCG：251.0mIU/ml，孕酮：17.5ng/ml，陰超示1.左側(cè)附件區(qū)不均質(zhì)回聲（2.2×1.8cm）2.子宮內(nèi)膜厚。?？魄闆r：外陰：發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)型；陰道：暢，可見少量白色分泌物，無異味；宮頸：輕度糜爛，常大，觸血陰性，宮頸舉擺痛（-）；子宮：前位，常大，質(zhì)中，活動可；雙附件：左附件區(qū)壓痛（+），右附件區(qū)無壓痛。初步診斷：1.腹痛待查：宮外孕？宮內(nèi)孕？2.慢性宮頸炎。診療計劃：1.完善入院常規(guī)化驗檢查：血尿常規(guī)、血型、凝血全項、血β-HCG等化驗。2.向上級醫(yī)師匯報。3.臥床，監(jiān)測患者生命體征及腹痛情況。2013.05.07復(fù)查血HCG：626.3mIU/ml陰超：1.子宮內(nèi)膜增厚2.左卵巢旁厚壁囊性回聲（考慮宮外孕可能性大）3.盆腔積液。宮外孕風(fēng)險（腹腔鏡）

1.麻醉意外。2.術(shù)中大出血，需輸血，有傳播血源性疾病可能。3.術(shù)后切口感染，脂肪液化、延期愈合。4.手術(shù)探查未發(fā)現(xiàn)病灶，或持續(xù)宮外孕，需藥物治療。5.患側(cè)輸卵管無法保留需切除，生育能力下降，保留患側(cè)輸卵管有再次宮外孕可能。6.術(shù)后發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕存在，需行人工流產(chǎn)術(shù)。7.術(shù)后腸粘連，腸梗阻，必要時手術(shù)治療。8.術(shù)后雙下肢靜脈血栓，肺栓塞，危及生命。9.藥物過敏。10.中轉(zhuǎn)開腹。11.氣體栓塞、皮下氣腫。12.術(shù)中損傷膀胱、輸尿管、腸管致尿瘺、腸瘺。13.其他意外情況。2013.05.08腹腔鏡探查術(shù)術(shù)中見：“盆腔淡黃色液體約10ml，子宮前位，正常大小，表面充血，左卵巢3×3×2cm，有一約2×2cm囊腫，右卵巢3×2×2cm，雙側(cè)輸卵管長8cm，外觀無異?！薄Ｍㄒ猴@示輸卵管通暢。.因術(shù)中未見絨毛，術(shù)后給予甲氨蝶呤針50mg殺死絨毛組織，繼續(xù)監(jiān)測血HCG。2013.08.10陰道出血較前增多，量如月經(jīng)量，2013.08.11查血HCG：3107.0I