術前禁食禁飲時限的過去

術前禁食禁飲時限的過去和現(xiàn)在

吳洪翔關于擇期手術病人術前禁水禁食多長時間的問題，各學者的看法都不一致[1、2]。有的人認為，4—6小時；而另一些人則認為8—12小時，即從午夜開始禁水禁食。在上世紀初，擇期手術病人禁水與禁食的問題是分別對待的，即禁水時間和禁食時間并不一樣，禁水時間只是3小時，而禁食時間則要長一些。具體方法是從午夜開始禁食固體性食物，手術前3小時不禁水，病人可飲水、或飲茶、或飲咖啡等。1920年以后，不知什么原因，禁水時間被延長了，延長到和禁食時間（5—6小時）一樣長。更有甚者讓病人禁水和禁食均從午夜開始，即8—12小時的禁水禁食時間。這種將禁水時間大為延長的做法，不知有什么科學根據(jù)[3]？但估計與為預防麻醉期間胃內(nèi)容物誤吸有關[2]。Roberts[4]的動物實驗指出，當容量大于25ml，而pH<2.5的胃內(nèi)容物被誤吸入肺，常常是致命的。James[5]的鼠實驗認為即便量小，但pH很低的胃內(nèi)容物被誤吸入肺，死亡率也很高；而量但pH高的胃內(nèi)容物誤吸也可導致誤吸綜合癥。Coombs[6]認為全麻期間發(fā)生胃內(nèi)容物誤吸并不常見，吸入性肺炎的發(fā)生率為0.01%—0.06%。在昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，全麻病例為麻醉總數(shù)的30%—40%。到目前為止我還未見擇期手術非全身麻醉下發(fā)生胃內(nèi)容物誤吸引起死亡的情況。胃對不同食物的排空時間并不相同[7]，主要與食物的物理性狀和化學組成有關。水的排空時間最短，半量水的排空時間為12分鐘，稀的流體食物較稠的或固體食物排空快；在三種主要食物中，淀粉類食物排空較蛋白質為快，脂肪的排空最慢，胃完全排空混合性食物至少需要4-6小時。當然，胃的排空受很多因素的影響[8]，如痛疼，焦慮、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和分娩等因素均可延長胃的排空時間?；趯ξ干韺W的重新認識，很多人認為8—12小時的禁水時間不太合理。對于小兒來說這個問題就更為明顯[1]，因為小兒代謝旺盛，體液喪失較快，禁食禁水時間稍長，容易造成脫水和代謝性酸中毒。如新生兒禁食禁水12小時就相當于成人禁食禁水24小時。所以小兒麻醉前既要保證胃排空，又要盡可能縮短禁食禁水時間。Miller[9]的研究指出，術前2—4小時讓病人進食面包并飲茶水，2—4小時后這種易成流體狀的食物已經(jīng)通過了胃，此時的胃液量及其pH值與禁食禁水8—12小時病人的胃液量及pH值比較，無顯著性差異。關于禁水時間方面的臨床研究已有不少報道。Maltby[3]報道，術前2小時給病人飲入150ml含有染料標記的水，在麻醉誘導后獲得的胃液中，染料含量僅為原來的5%，說明95%的染料已通過了胃，此時的胃內(nèi)容物不是2小時前飲入的水，而且重新分泌的胃液。1989年Maltby[10]所在醫(yī)院的麻醉科的全體醫(yī)生一致同意將禁水時間規(guī)定人3小時，而禁食時間不變，仍為8—12小時。經(jīng)過一年的研究，得到的結論是，不同禁水時間病人的胃液量及其pH值，組間比較沒有統(tǒng)計學差異。見下表：表1不同禁水時間病人胃液和pH值禁水時間（小時）例數(shù)胃液量（ml）pH33925±211.6±1.03—58224±201.9±1.15—83331±242.2±1.79—255726±221.7±0.7Maltby認為由于飲入后的水可刺激胃蠕動，加速了胃排空；另外飲入的水使胃擴張，也可刺激胃蠕動，加速胃排空。從而使得各組間的結果均無統(tǒng)計學意義。Soreide[11]在術前1—2小時讓病人飲不同的水量，然后觀察胃液量和pH值的情況，結果表明：術前1-2小時分別飲用不同的水量20—450ml，各組的胃液量及其pH值均無統(tǒng)計學意義，見表2表2:術前1-2小時飲不同水量后的胃液和pH值分組A組B組C組（n＝25）（n＝25）（n＝25）飲水量（ml）20150300—450胃液量（ml）31±3023±2023±2胃液pH1.9±1.01.5±0.32.0±1.1大量的研究結果表明[12]，擇期手術的病人盡管有8—12小時的禁水禁食時間，甚至禁水禁食達17個小時，殘余胃液量仍可達25ml，而且其pH低于2.5。如何解釋這一現(xiàn)象？這是因為在禁水禁食一段時間后，胃內(nèi)無食物時，胃液也仍然在以1ml/分[13]，或50ml/小時的速度分泌。因此延長禁水時間并不能使麻醉時的殘余胃液量減少。而以Robents[4]胃內(nèi)容物誤吸的標準看，在8—12小時的禁水禁食后，仍有17%—75%的病人，其胃液量及pH值處于他的危險標準范圍內(nèi)。欲減少殘余胃液量，除合理的禁水禁食時間外，可于術前1—2小時給H2-受體阻滯劑，如甲氰咪胍300mg或是雷米替叮200mg，均可使殘余胃液明顯減少[14]。鑒于延長禁水時間并不能使殘余胃液量減少這一事實，1990年加拿大麻醉學會取消了以前對術前禁水禁食時間的不合理規(guī)定，允許各醫(yī)院麻醉科自己決定手術病人的禁水禁食時間。目前在加拿大，對術前禁水禁食的時間，有的醫(yī)院是這樣規(guī)定的[10]：1.術前頭天的晚餐為清淡食物。2.從午夜開始禁食固體食物。3.術前2—3小時可飲150ml的水，茶、或咖啡等飲料。4.急診手術由麻醉醫(yī)生根據(jù)情況決定禁水禁食時間。1999年，美國麻醉協(xié)會（ASA）對擬行擇期手術的健康病人推薦術前禁飲禁食的時間如下：表3ASA禁食指南攝入物質最少的禁食時間清淡的液體2h母乳