關(guān)于頭暈患者診斷的幾個問題(2013 急診周五特別版)

2023/2/5頭痛1關(guān)于頭暈患者

診斷的幾個問題承德市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院李勇

（2013急診周五特別版）常見的癥狀，常常被誤診！最常見的癥狀，常常被誤診！常被誤診為頸椎病或腦供血不足。頭痛22023/2/5病例1

2013.04.急診內(nèi)科女性57歲發(fā)作性眩暈6個月，伴惡心、嘔吐，持續(xù)數(shù)十秒鐘-1分鐘，位置性，由抬頭、低頭、臥立位變化誘發(fā)。發(fā)作后有數(shù)小時-數(shù)天頭暈、頭沉、走路不穩(wěn)。被診為“頸椎病”，于市內(nèi)某醫(yī)院按摩治療，治療過程中癥狀加重。就診于我院急診科，誘發(fā)試驗右側(cè)Dix－Hallpike，誘發(fā)眩暈及旋轉(zhuǎn)眼震，行手法復(fù)位Epley，癥狀消失。診斷：

benignpositionalparoxysmalvertigoBPPV頭痛32023/2/5病例2

2013.04.2417:30東大街本院職工家屬女性67歲發(fā)作性眩暈60年，位置性，伴惡心、嘔吐，畏光、畏聲及喜靜。癥狀可持續(xù)1個月。絕經(jīng)后發(fā)作頻率明顯下降。不伴耳悶、耳漲感，耳鳴及波動性聽力減退，未行電測聽檢查。曾行冷熱水試驗，被診為美尼爾病MD。診斷：migrainus

vertigoMV偏頭痛性眩暈MD20-200人/10萬人，MV1000人/10萬人?！禗izziness》阿道夫M.普郎斯坦（英國）托馬斯.倫鉑特（德國）我們的migrainus

vertigo在哪里？頭痛42023/2/5病例3

2013.04.2810:30神經(jīng)內(nèi)科門診本院職工家屬女性59歲發(fā)作性眩暈30年，伴惡心、嘔吐，畏光，癥狀持續(xù)數(shù)天-數(shù)周。由情緒、勞累及失眠誘發(fā)，而并非由抬頭、低頭、臥立位變化及平臥位左右轉(zhuǎn)頭誘發(fā)，但體位變化可致癥狀加重。絕經(jīng)后發(fā)作頻率明顯下降。被診為“耳性眩暈”。診斷：migrainus

vertigoMV偏頭痛性眩暈我們的migrainus

vertigo在哪里？頭痛52023/2/5大師也頭暈

我們無所適從！LouisR.Caplan,MD哈佛大學(xué)神經(jīng)病學(xué)教授APatientComplaintThatCanMaketheDoctor’sHeadSpin頭痛62023/2/5APatientComplaint

ThatCanMaketheDoctor’sHeadSpin癥狀的主觀性和非特異性頭暈眩暈是患者的主觀感覺，各人感受不一，表達不一。很難從患者的敘述中獲得客觀的、有價值的信息，沒辦法完全分清楚這中間的細(xì)微差別。醫(yī)生感到無從下手，不知道該問什么，應(yīng)該從患者那里獲得什么信息，下一步做什么輔助檢查，如何評價。切不可只根據(jù)病人的主訴直接判定是哪個類型。頭痛72023/2/5頭暈眩暈Diagnose?APatientComplaint

ThatCanMaketheDoctor’sHeadSpin耳鼻喉科神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)科骨傷科骨科精神醫(yī)學(xué)……提綱關(guān)于概念關(guān)于病因關(guān)于頸椎病關(guān)于腦供血不足關(guān)于診斷策略常見眩暈疾病的診斷頭痛92023/2/5Dizziness頭暈泛指空間感知和穩(wěn)定性的損害，是一種定向障礙。韋氏醫(yī)學(xué)字典“由視覺、腦部、內(nèi)耳平衡及胃腸道疾患所導(dǎo)致的非痛性頭部不適。頭暈是個難以界定的醫(yī)學(xué)術(shù)語，非專業(yè)人員常用之以描述從頭重腳輕、不穩(wěn)到眩暈等多種情況”。維基百科全書“空間知覺和平衡的損害，它是不精確的，被用以表示眩暈(vertigo)、暈厥前（presyncope、nearfaint）、失衡（disequilibrium或imbalance或unsteadiness）非特異性的頭重腳輕（lightheadness）”。頭痛102023/2/5vertigo韋氏醫(yī)學(xué)字典vertigo來自拉丁語，vertere表示“旋轉(zhuǎn)”，后綴igo表示“狀態(tài)”，故指自身或周圍環(huán)境旋轉(zhuǎn)的感覺。維基百科全書“是頭暈的一種，是種運動感，常由前庭系統(tǒng)功能異常所導(dǎo)致，常伴隨有惡心、嘔吐、站立和行走困難”。頭暈和眩暈是種多感覺綜合征而非某種疾病。長期以來，我國對頭暈和眩暈癥狀缺乏統(tǒng)一和規(guī)范的癥狀學(xué)定義。頭痛112023/2/5源于19721972年，Drachman和Hart將頭暈定義為非特異性的一組癥狀。依據(jù)癥狀性質(zhì)（quality-of-symptom），它包括了眩暈、暈厥前（presyncope或nearfaint）、失衡和（或）不穩(wěn)（disequilibrium或imbalance或unsteadiness）以及非特異的頭重腳輕（lightheadness或giddiness）此后，以美國為主的主流學(xué)術(shù)界認(rèn)同了這種分類方法。如權(quán)威的《CecilTextbookofMedicine》、《Adamsandvictor’sPrinciplesofNeurology》、《NeurologyinClinicalPractice》等教科書都約定成熟地按照此方法。

2009年Barany協(xié)會（國際著名的頭暈眩暈研究學(xué)會）提出前庭癥狀分類，它是首個前庭疾患分類的國際性專家共識性推薦。該分類最終把前庭癥狀分為眩暈、頭暈、前庭視覺癥狀和姿勢性癥狀4大類。頭痛122023/2/5源于1972

源于1972

頭暈概念的四層含義

眩暈（Vertigo）

特異性癥狀，感覺環(huán)境在旋轉(zhuǎn)，各方向皆有，頭活動后加重。（有多種病因，需進一步分析）失衡（disequiliblium/imbalance或unsteadiness）不穩(wěn)或不安全感，無旋轉(zhuǎn)，站立和行走困難。（神經(jīng)系統(tǒng)，肌肉、骨骼及視覺功能）頭重腳輕/頭昏（light-headeness/woozy/giddy）頭或環(huán)境有“游泳”、漂浮、暈或搖擺感。（系統(tǒng)性疾病或精神障礙）暈厥前（Presyncope或nearfaint）

一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺

。（心血管因素，可排除周圍性）DrachmanDA，HartCW.Anapproachtothedizzypatient.Neurology,1972,22:323–334

第8版Adams神經(jīng)病學(xué)原理第24版西式內(nèi)科學(xué)Dizziness

CecilTextbookofMedicine24edi2010頭痛152023/2/5Dizziness

Adams&Victor’sPrinciplesofNeurology9thEdition2009頭痛162023/2/5四層含義的病因內(nèi)涵眩暈：前庭周圍性病因多見，最常見原因是良性發(fā)作性位置性眩暈和偏頭痛相關(guān)性眩暈，其次是美尼爾氏病和前庭神經(jīng)元炎。前庭中樞性病因包括后循環(huán)缺血、腫瘤、脫髓鞘、感染等。失衡：此類癥狀更多的是由神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起，小腦病變、共濟失調(diào)等。如變性疾病、深感覺障礙、視覺障礙或雙側(cè)前庭神經(jīng)損害。暈厥前：多由心血管系統(tǒng)引起，包括低血壓、低血容量、嚴(yán)重心律失常、貧血、低血糖等。頭重腳輕等非眩暈性頭暈癥狀：可以是前庭損害后恢復(fù)期的表現(xiàn)，但更多的是與精神因素（多種精神障礙如：抑郁、焦慮、驚恐、軀體化障礙等）、內(nèi)科疾病和藥物有關(guān)。頭痛172023/2/5主訴癥狀的特點醫(yī)生應(yīng)首先對患者的癥狀訴說進行分析，一定要問“你的頭暈（或頭昏或其他訴說）到底是什么意思？”或“請詳細(xì)地描述你的頭暈”。通過病史問詢，明確患者的頭暈訴說到底是：

–眩暈：患者感到天旋地轉(zhuǎn)的感覺，本來不動的外界物體、周圍環(huán)境在運動（主要是旋轉(zhuǎn)，三維空間上任何方向均可）或自身運動的幻覺、旋轉(zhuǎn)感。更多與前庭系統(tǒng)損害相關(guān)。

–失衡：患者有不穩(wěn)定感、不平衡感，要摔倒的感覺，更多指行走和站立時出現(xiàn)。

–暈厥前：患者感到眼前發(fā)黑、快失去意識的感覺，站立不住、欲傾倒，多伴有眼前發(fā)花、黑朦、四肢無力、心慌、出冷汗等。

–頭重腳輕及其他非眩暈性的頭暈：最缺乏特異性，最難描述和界定，多指的是頭昏腦脹、頭昏昏沉沉、腦子不清楚的等感覺，沒有運動的幻覺。頭痛182023/2/5病因非眩暈性頭暈：患者病因主要為系統(tǒng)性疾病和精神疾病。眩暈：眩暈患者病因主要為前庭周圍疾病。前庭周圍性病因約占80%，其中BPPV50%，VN

15-25%，MD

5-10%，這三種疾病是最主要病因，約占前庭周圍性眩暈的絕大部分。前庭中樞性病因較多，但每種病因所占比例較少。其中包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。除偏頭痛眩暈外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現(xiàn)。HowCommonAreVariousCausesofDizziness?ACriticalReview.SouthMedJ2000，93（2）頭痛192023/2/5不同臨床單位就診患者病因分析

ANNINTERNMED1992;117:898頭痛202023/2/51989年125例急診頭暈患者的病因診斷分析前庭周圍性心血管的病變不明原因頭痛212023/2/5

NEUROLOGY2001;56:436

神經(jīng)科頭暈門診200例患者的病因分析

良性位置性眩暈心源性的或者精神因素偏頭痛有關(guān)頭痛222023/2/5BRANDT2005

5353例神經(jīng)科頭暈門診患者的病因分析2005年Brandt教授研究20年5000例患者良性位置性眩暈驚恐前庭中樞偏頭痛有關(guān)頭痛232023/2/5神經(jīng)-耳科聯(lián)合頭暈門診經(jīng)驗加拿大多侖多大學(xué)812例中,女性63.2%,平均年齡49.6歲;男性36.8%,平均年齡51.9歲病因:–周圍性64.7%,–中樞性8.2%,–精神9.0%,–不明原因13.3%,–混合性4.9%812例患者的病因分析仁濟醫(yī)院神經(jīng)科頭暈門診

1477例連續(xù)患者的病因分析頭痛262023/2/53270例患者病因分析

上海交通大學(xué)仁濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科頭暈門診頭痛272023/2/5海軍總院戚曉昆教授

神經(jīng)內(nèi)科個人門診連續(xù)367例眩暈病因分析良性陣發(fā)性位置性眩暈219例（59.7%）后循環(huán)缺血（PCI）65例（17.7%）偏頭痛31例（8.4%）高血壓病18例（4.9%）精神性眩暈17例（4.6%）頸椎病4例（1.1%）梅尼埃病4例（1.1%）

病因與輔助檢查

HowCommonAreVariousCausesofDizziness?ACriticalReviewSouthMedJ2000年93（2）“HowCommonAreVariousCausesofDizziness?ACriticalReview”作者需要解決的臨床問題就是“到底引起頭暈的疾病有哪些？到底是否要對所有頭暈患者進行徹底的神經(jīng)影像學(xué)檢查”？作者在MEDLINE檢索到12篇有關(guān)連續(xù)頭暈患者的病因分析的文章。研究人群來自全科門診（n=2）、急診（n=4）和?？崎T診（n=6）。用9個標(biāo)準(zhǔn)評估研究的質(zhì)量。頭痛292023/2/5病因與輔助檢查

HowCommonAreVariousCausesofDizziness?ACriticalReview綜合各研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)：周圍性病因占44%、中樞性病因占11%、精神性病因占16%、其他病因占26%，不明原因占13%。作者得到的結(jié)論是：頭暈的病因多種，涉及前庭周圍、前庭中樞、精神障礙等；按照頻率分布，首先是前庭周圍性（近半數(shù)），然后是精神障礙，前庭中樞性較少見（10%）；嚴(yán)重的病因相對少見（卒中6%，心律失常1.5%，腦腫瘤不到1%）；70%以上頭暈患者的病因是前庭周圍性或精神性。鑒于嚴(yán)重病因者少見，故僅需對少數(shù)患者進行有關(guān)診斷性檢查，無需對所有患者進行不必要的影像學(xué)檢查。這就是為什么我們長期以來，未能對頭暈眩暈的病因進行正確診斷，反而大量開展各種檢查，結(jié)果不但不能支持診斷，反而誤導(dǎo)了醫(yī)生，把老年人常見的血管性腦損害當(dāng)做老年人頭暈眩暈的原因。頭痛302023/2/5

頸椎骨質(zhì)增生

頭暈與頸椎病

老年頭暈或眩暈患者頸椎片/TCD頸椎-X片：頸椎曲度變直、椎間隙變窄、骨質(zhì)增生等。TCD：椎-基底動脈流速減慢。推測機制：頸椎病---椎動脈受壓---腦供血不足---頭暈或眩暈診斷：頸椎病（椎動脈型）頸椎?。ń桓行停╊^痛312023/2/5問題

頭暈與頸椎病何為頸椎?。款i椎病分型及依據(jù)？頸椎X線片檢查對判斷頭暈病因有何價值？椎動脈型頸椎病非常少見，頸椎骨質(zhì)增生與椎動脈供血障礙有無關(guān)系？為何交感型頸椎病診斷困難？轉(zhuǎn)頸與椎動脈受壓及頭暈/眩暈癥狀有無關(guān)系？何為頸性眩暈？機制？頭痛322023/2/5診斷頸椎病

同時具備三個條件中華骨科學(xué)會第二屆全國頸椎病專題座談會紀(jì)要椎間盤和椎間關(guān)節(jié)的退行性改變。（頸椎病變基礎(chǔ)，診斷頸椎病的先決條件，但不能僅憑這一點診斷頸椎?。┰谧甸g盤和椎間關(guān)節(jié)退行性變的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)鄰近組織和結(jié)構(gòu)受累，包括脊髓、神經(jīng)根、椎動脈和交感神經(jīng)受累。與上述病理學(xué)改變一致的臨床表現(xiàn)。頭痛332023/2/5分型依據(jù)

鄰近組織和結(jié)構(gòu)的受累情況脊髓型：椎間盤向后突出壓迫脊髓。神經(jīng)根型：向后側(cè)方突出壓迫神經(jīng)根。椎動脈型：向側(cè)方突出壓迫椎動脈。交感型：向前方突起壓迫交感神經(jīng)，引起交感興奮頭痛342023/2/5常見的退行性病變骨質(zhì)增生為常見的退行性病變，老年人均有不同程度的骨質(zhì)增生。是否有頭暈癥狀者其骨質(zhì)增生的程度沒有差別。頭痛352023/2/5頸椎X線片檢查對判斷頭暈病因的價值KRAdams.Age&Ageing,1986;15,57-59研究組：32例臨床診斷繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI。對照組：32例同年齡同性別無癥狀患者。平均年齡：77歲結(jié)果：椎間隙狹窄和骨質(zhì)增生的程度無差別。結(jié)論：作者強烈地反對是骨質(zhì)增生導(dǎo)致了這些癥狀。沒有理由將頸椎-X片檢查作為常規(guī)檢查。椎動脈型頸椎病非常少見解剖學(xué)椎動脈在橫突孔中走行頸椎應(yīng)力學(xué)椎間盤完全向側(cè)方突出DSA不支持骨贅易引起動脈側(cè)向移位。（2/203）診斷椎動脈CTA或DSA/MRA動脈受壓與臨床表現(xiàn)一致頭痛372023/2/5交感型頸椎病

診斷困難被國際否定解剖交感神經(jīng)位于椎間盤前方，椎間盤向前突出直接壓迫的可能性較小。交感神經(jīng)廣泛分布于內(nèi)臟、腺體、血管。診斷困難少見癥狀多，缺乏特異性體征少，很少有異常體征無法證實交感鏈損害解剖在頸椎的周圍組織（包括小關(guān)節(jié)囊和椎間組織）中含有大量交感末梢。椎體不穩(wěn)易累及交感末梢。診斷依據(jù)需結(jié)合：椎體不穩(wěn)的影像學(xué)證據(jù)，常規(guī)行過屈過伸位頸椎x線檢查。排除其他相關(guān)的疾患。診斷性治療，如高位硬膜外封閉、頸前交感神經(jīng)節(jié)封閉。頭痛392023/2/51篇經(jīng)典的文章

轉(zhuǎn)頸與椎動脈受壓及頭暈/眩暈癥狀有時候病人的頭暈是與轉(zhuǎn)頸有關(guān)的，是不是轉(zhuǎn)頸后椎動脈受壓迫，從而導(dǎo)致頭暈/眩暈?zāi)?？頸椎壓迫是否是導(dǎo)致頭暈眩暈的重要原因？2003年發(fā)表在Neurology

上的1篇經(jīng)典文章。Neurology2003；61：845-847Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation選擇1108例有各種心腦血管危險因素的老年患者。進行轉(zhuǎn)頸后多普勒超聲檢查。1篇經(jīng)典的文章

轉(zhuǎn)頸與椎動脈受壓及頭暈/眩暈癥狀1108例患者，發(fā)現(xiàn)僅5%有顱外椎動脈（ECVA）受壓，說明ECVA并非老年有多種血管性危險因素人群的常見情況。對其中136例有不明原因的后循環(huán)缺血癥狀（即各種頭暈、眩暈、復(fù)視、肢體無力麻木、跌倒、意識障礙、構(gòu)音不清等）的人群進行檢查，也只有12例（9.6%）有ECVA受壓，說明在老年有頭暈眩暈等常見癥狀者中，ECVA受壓少見。這136例有癥狀者中，其中28例僅在轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)癥狀，分別是眩暈9例和頭暈11例（轉(zhuǎn)頭出現(xiàn)癥狀中，頭暈眩暈多見，占20/28，這在我們許多醫(yī)生的認(rèn)識中，那就是典型的頸性眩暈了）、暈厥樣表現(xiàn)4例、視物不清4例，檢查見ECVA受壓5例（5/28），提示轉(zhuǎn)頭出現(xiàn)癥狀時容易伴隨有ECVA受壓現(xiàn)象。頭痛412023/2/51篇經(jīng)典的文章

轉(zhuǎn)頸與椎動脈受壓及頭暈/眩暈癥狀這5例僅在轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)癥狀且伴隨ECVA受壓者中，無1例表現(xiàn)為頭暈/眩暈，恰恰表現(xiàn)為暈厥樣表現(xiàn)或視物不清，說明轉(zhuǎn)頭導(dǎo)致ECVA受壓的突出表現(xiàn)為意識障礙而非頭暈眩暈。在900多例沒有任何癥狀的老年人及108例非轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)后循環(huán)癥狀者間，ECVA受壓比率無差異（4.3%對7.4%）說明絕大多數(shù)有頭暈眩暈等所謂的后循環(huán)癥狀人群沒有頸椎病導(dǎo)致的椎動脈受壓。結(jié)論：頸椎骨質(zhì)增生導(dǎo)致椎動脈受壓，椎動脈供血不足從而導(dǎo)致病人頭暈/眩暈并沒有充足的證據(jù)。頸椎機械性壓迫椎動脈不是頭暈或眩暈的主要原因，頭暈/眩暈與轉(zhuǎn)頸后椎動脈受壓無關(guān)。頭痛422023/2/5國外對頸性眩暈定義及臨床研究評價頭痛432023/2/5Brandt教授國際著名眩暈專家20年5000例患者2005JNNP經(jīng)典述評2005世界神經(jīng)病學(xué)大會“Cervicalvertigo?Forgetit!”國內(nèi)對頸性眩暈定義無臨床研究評價中華骨科學(xué)會第二屆全國頸椎病專題座談會紀(jì)要定義：起源于頸椎的、以頭暈為主訴的綜合征統(tǒng)稱為頸性眩暈。它通常與頸椎病有關(guān)，但又不一定完全由頸椎病所致。評價：頸椎x線檢查發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)增生即是頸椎病，這是目前普遍存在的一個誤區(qū)。一般而言，50歲以上的人群在頸椎x線檢查中均存在不同程度的退行性變，但絕不能因此而扣上頸椎病的帽子。單憑影像學(xué)檢查并不能診斷頸椎病。錯與對是與非頭痛442023/2/5頸性眩暈？目前的有關(guān)頸性眩暈的研究均存在診斷無法核實、沒有特異診斷方法、無法解釋大量的臨床不一致性等弱點。眩暈可以伴有頸痛，可以與頭外傷、揮鞭樣損傷、頸椎疾病相伴隨，有些患者可在理療后戲劇化改善。這些現(xiàn)象無法令人信服地相信眩暈的機制是“頸”而非其他可能。轉(zhuǎn)頸導(dǎo)致頭暈或眩暈的病因很多，幾乎各種眩暈疾病都會在轉(zhuǎn)頭轉(zhuǎn)頸時加重。轉(zhuǎn)頸可以刺激頸動脈體、頸動脈和椎動脈血管、頸部肌肉筋膜（負(fù)責(zé)頭頸部深感覺），而且臨床上轉(zhuǎn)頸的同時幾乎毫無例外地會引起轉(zhuǎn)頭，無法排除視覺和前庭感覺受刺激。國際上不再推薦使用這種含糊不清的定義和診斷。國內(nèi)許多醫(yī)生用假設(shè)來代替臨床證據(jù)甚至為證據(jù)所反對。頭痛452023/2/5揮鞭樣損傷

whiplashinjury多見于高速行駛車輛因突然剎車，或撞擊到相對靜止的車輛尾部使其突然減速，車上的乘客因慣性作用，頭部在很短的時間內(nèi)向前和向后劇烈晃動，是頸椎和頸髓發(fā)生的損傷。頸1-4深感覺障礙2個綜合征頸腦綜合征：頭痛、疲勞、眩暈、注意力不集中、調(diào)節(jié)障礙以及對光的適應(yīng)能力減弱等。下頸段綜合征：頸痛和頸肩痛。頸部揮鞭傷一般不會造成生命危險，但比較常見，且治療費用高，還可能產(chǎn)生長期、明顯的后遺癥。如果未及時治療極有可能導(dǎo)致慢性不愈，有時兩者可同時發(fā)生。頭痛462023/2/5

頸性眩暈的機制

中國卒中網(wǎng)叩診錘論壇

頭痛472023/2/5解剖平衡三聯(lián)頸-前庭反射兩側(cè)高位頸深感覺不一致機制揮鞭樣損傷、肌肉痙攣---疼痛神經(jīng)敏化鑒別對疼痛側(cè)肌肉、神經(jīng)局部封閉我們是否在路上？！

2010頸椎病診治與康復(fù)指南？頸性眩暈臨床特點：頸部外傷、肌肉痙攣病史只在頸部旋轉(zhuǎn)時出現(xiàn)轉(zhuǎn)椅試驗陽性病人主訴不能平衡而不是旋轉(zhuǎn)性眩暈上頸部本體感覺的過度刺激可以伴BPPV或Meniere病頭痛482023/2/52010頸椎病診治與康復(fù)指南

中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會頸椎病專業(yè)委員會分型臨床表現(xiàn)頭痛492023/2/52010頸椎病診治與康復(fù)指南

中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會頸椎病專業(yè)委員會診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)及其其他輔助檢查頭痛502023/2/5結(jié)論

頭暈與頸椎病頸椎片所顯示的是椎間孔，而椎動脈是從橫突孔穿過。椎間孔窄未必一定代表橫突孔也窄，更不表示椎動脈受壓。能直觀地看到頸椎和椎動脈關(guān)系的檢查是CTA。DSA結(jié)果不支持骨贅易引起動脈側(cè)向移位。2/203頸椎骨質(zhì)增生，橫突孔變窄擠壓椎動脈是一少見現(xiàn)象。轉(zhuǎn)頸后頭暈癥狀并非全是腦供血不足導(dǎo)致，頭暈/眩暈與轉(zhuǎn)頸后椎動脈受壓無關(guān)。頸椎骨質(zhì)增生導(dǎo)致椎動脈供血不足從而導(dǎo)致病人頭暈/眩暈并沒有充足的證據(jù)。頸椎病是頭暈癥狀的極少見原因。沒有理由將頸椎-X片檢查作為頭暈患者常規(guī)檢查。不能根據(jù)頸椎片上的骨質(zhì)增生就判斷病人的頭暈癥狀為頸椎病所致。對于頸椎-X片有骨質(zhì)增生的老年人，依然要認(rèn)真查找和分析頭暈/眩暈的病因。頭痛512023/2/5腦供血不足與頭暈老年人基本同時有動脈粥樣硬化和頸椎骨質(zhì)增生。許多報道PCI者有頸椎病，但更多的是有動脈粥樣硬化頸內(nèi)動脈及大腦中動脈粥樣硬化常見。尸檢結(jié)果不支持頸椎段是動脈粥樣硬化的主要部位，主要為起始部及顱內(nèi)段。推測機制：動脈粥樣硬化---血管狹窄或閉塞---TIA/腦梗死---腦供血減少---頭暈癥狀？前循環(huán)（TIA/腦梗死）后循環(huán)缺血（PCI）頭痛522023/2/5問題

腦供血不足與頭暈?zāi)X供血不足概念的演變腦對缺血的代償與腦的儲備功能TCD能否診斷腦供血不足？前/后循環(huán)動脈狹窄或閉塞與頭暈/眩暈癥狀PCI相關(guān)性頭暈的機制小血管病與頭暈頭痛532023/2/5LouisR.Caplan,MD2000年《Stroke》雜志“PCI的昨天、今天和明天”PosteriorCirculationIschemia:Then,Now,andTomorrow:

TheThomasWillisLecture-2000頭痛542023/2/5腦供血不足概念的的提出

國際上經(jīng)典的ACI/VBI為TIA或小卒中1950-1960年代DSA診斷卒中唯一可用的檢查方法發(fā)生大的卒中的患者，在發(fā)病前有一過性癥狀（TIA，1965年，美國第四屆普林斯頓會議）或輕微的波動的或快速改善的卒中癥狀。與癥狀相關(guān)的大血管在近段（尤其是顱外段）有明顯狹窄推測是狹窄導(dǎo)致腦灌注低下引起癥狀，故稱之為腦血管功能不全（cerebrovascularinsufficiency）。發(fā)生在前循環(huán)，

carotidinsufficiency，ACI發(fā)生在后循環(huán)，

vertebrobasilarinsufficiency，VBI頭痛552023/2/51960-70年代（具備的技術(shù)）頸動脈造影、頭顱CT、頸動脈超聲70年代以后先取消了：頸動脈供血不足的概念90年代以后又取消了：椎基底動脈供血不足椎動脈造影對患者風(fēng)險大頭顱CT顯示腦干和小腦梗死不敏感早期的超聲也很少用來檢查椎動脈認(rèn)為心源性栓塞是PCI少見的原因?qū)η把h(huán)認(rèn)識水平的提高比較早1980年代后（具備的技術(shù)）DSA、MRI、TCD、MRA、CTA等MRI能更好地顯示VBA供血區(qū)梗死灶TCD和MRA快速和安全地檢查VA和BA超聲以可檢查SubA和顱外VA超聲心動圖可查心臟及主動脈弓病變對后循環(huán)認(rèn)識水平的提高比較晚時光如梭，追本溯源，對腦供血不足的認(rèn)識

NEMC-PCR

經(jīng)典的腦血管病登記研究

1986-1997年NEMC（美國新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)的登記研究）到1997年有407例。其中80%接受MRI檢查。全部接受MRA或TCD或其他血管造影檢查。NEMC研究證實：VBI的主要病因是動脈粥樣硬化，VBI的最主要機制是栓塞。VBI也只有TIA和梗死兩種形式。NEMC研究證實：單純頭暈/眩暈癥狀的PCI僅占不到1%。2000年，《stroke》，NEMC研究發(fā)表。Caplan建議將后循環(huán)的TIA/腦梗死統(tǒng)稱為后循環(huán)缺血（PCI）。頭痛572023/2/5他們在路上！90年代之后，對ACI和PCI的認(rèn)識基本同步。1990年，美國卒中分類中已將VBI等同于后循環(huán)TIA。TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke.ClassificationofcerebrovasculardiseaseIII.Stroke1990;21:637–676。國際疾病分類中也不再使用VBI。VBI：無論是臨床或輔助檢查都無法可靠地界定即非正常又非缺血的狀態(tài)。PCI：后循環(huán)的TIA和腦梗死。沒有非PCI的腦供血不足。頭痛582023/2/5我們是否在路上？1998年腦血管疾病分類2004年腦血管疾病防治指南附錄我國仍將VBI定義為非缺血又非正常的狀態(tài)。2006年《中華內(nèi)科雜志》中國后循環(huán)缺血專家共識號召不再使用VBI，建議后循環(huán)的TIA/腦梗死統(tǒng)稱為PCI?，F(xiàn)實：VBI---PCI，舊的垃圾桶---新的垃圾桶。頭痛592023/2/5從VBI到PCI

診斷的內(nèi)涵和外延北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科高山教授某些醫(yī)生已經(jīng)了解了VBI這個診斷被更名了，但卻未理解更名后的定義已完全不同，仍然在腦梗死和TIA之外診斷“缺血性頭暈/眩暈”，這是換湯不換藥的做法，非常錯誤。從字面看起來，VBI與PCI名稱的主要差別VBI是“供血不足”PCI是“缺血”，似乎是在咬文嚼字，“缺血”就比“供血不足”要文雅或高明得多嗎？我想不是這樣的，更名很重要的一層用意是為了糾正或限定這個診斷的內(nèi)涵和外延，因為長久以來VBI被濫用了，很多不是“缺血”或“供血不足”所引起的頭暈/眩暈都被當(dāng)成了缺血或供血不足。頭痛602023/2/5腦的儲備功能前交通動脈后交通動脈眼動脈頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時Willis環(huán)三條側(cè)枝代償通路ICA嚴(yán)重狹窄或閉塞，如果斑塊穩(wěn)定，側(cè)枝代償良好，可以完全無癥狀Bayliss效應(yīng)

CerebralautoregulationCA“theintrinsiccapacityofcerebralbloodvesselstomaintaincerebralbloodflowconstantoverawiderangeofbloodpressures”終末器官阻力血管內(nèi)在的能力當(dāng)灌注壓改變時，阻力血管發(fā)生收縮或擴張，以維持正常腦血流量的能力。頭痛632023/2/5TCD在血管病中的應(yīng)用TCD在血管病中的應(yīng)用：腦動脈狹窄和閉塞的判斷側(cè)枝代償微栓子監(jiān)測卵園孔未閉的篩查（TCD發(fā)泡試驗）腦動脈自動調(diào)節(jié)功能檢測增強溶栓腦供血不足？TCD所見血流速度的變化≠血管內(nèi)血流量≠組織灌注沒有任何臨床和輔助檢查（TCD、BAEP、CTA、MRA、SPECT、PET）能確定即非正常又非缺血的狀態(tài)。頭痛642023/2/5模糊了三個概念頭痛652023/2/5三個概念血流速度/通過血管的血流量/腦血流量TCD計算出血液流動的速度。血管的血流量與管徑相關(guān)，即血管的橫截面積。腦血流量與血管的代償機制相關(guān)。血流速度增快的不同病理意義血流速度減慢的不同病理意義2010年刊登在JNeuroimaging2012年翻譯并刊登在《中國卒中雜志》國際上不推薦頭暈患者行TCD檢查2010美國

TCD檢查的臨床適應(yīng)證及預(yù)期結(jié)果頭痛692023/2/5中國的悲哀！

我們是否在路上？在神經(jīng)科被誤用和濫用的檢查方法之最TCD。TCD在中國所犯最嚴(yán)重的錯誤就是根據(jù)血流速度的改變做出“腦供血不足”的診斷。有很多神經(jīng)科醫(yī)生不知道TCD不能診斷腦供血不足。更嚴(yán)重的問題是，寫TCD診斷報告的操作者不懂得TCD是不能診斷腦供血不足的。檢索1994年1月至2009年1月15年期間的CHKD文獻，用TCD診斷或研究VBI的文章有430篇。這真的是我們中國的悲哀！------北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科高山教授頭痛702023/2/5中國的悲哀！

我們是否在路上？國內(nèi)1991年黃一寧教授創(chuàng)辦協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科TCD檢查室，從來沒有報告過腦動脈痙攣、腦供血不足和腦動脈硬化。香港中文大學(xué)TCD診斷報告。國外德國，Munster大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的超聲檢查室。頭痛712023/2/5與頭暈/眩暈癥狀

前循環(huán)動脈狹窄或閉塞大腦中或大腦前動脈：狹窄或閉塞，通常不會表現(xiàn)為后循環(huán)缺血，血管評估發(fā)現(xiàn)有大腦中動脈或前動脈閉塞性病變，也不考慮與病人的頭暈/眩暈有關(guān)。頸內(nèi)動脈：嚴(yán)重狹窄或閉塞后，如果有后向前側(cè)枝代償?shù)拇嬖冢∪擞锌赡艹霈F(xiàn)PCI的癥狀。雙側(cè)頸內(nèi)動脈：閉塞性病變，雙側(cè)后向前側(cè)枝代償存在時，完全有可能以后循環(huán)缺血為臨床表現(xiàn)。不會出現(xiàn)PCI不容易出現(xiàn)PCI不會出現(xiàn)PCI不容易出現(xiàn)PCI可能會出現(xiàn)PCI（僅僅是TIA）會出現(xiàn)PCI

PCI癥狀特征

后循環(huán)動脈狹窄或閉塞

后循環(huán)大動脈病變，包括鎖骨下動脈、椎動脈和基底動脈的嚴(yán)重狹窄或閉塞，其缺血癥狀為后循環(huán)缺血，有可能是病人頭暈/眩暈的病因。在美國新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記的407例后循環(huán)梗死病因分析中，大動脈粥樣硬化性占50%左右，心源性占20-30%，穿支小動脈閉塞占15%左右，其他病因占10-15%。PCI的主要病因是大動脈粥樣硬化性狹窄。NEMC研究中，單純頭暈/眩暈癥狀的PCI僅占不到1%。也就是說，即使這個頭暈/眩暈患者發(fā)現(xiàn)后循環(huán)有腦動脈狹窄，也不能確定其一定是這個病人頭暈/眩暈的病因。單純的頭暈/眩暈在PCI中非常少見非常關(guān)鍵的問題：PCI常見癥狀除了頭暈/眩暈，還包括腦干或小腦損害的癥狀，如頭面麻木、肢體的麻木或無力、復(fù)視、短暫意識喪失、行走不穩(wěn)或跌倒等。查體的時候可發(fā)現(xiàn)腦干或小腦損害的相應(yīng)體征。PCI癥狀往往伴隨以下5個D中的數(shù)個：Dizziness（頭暈），Diplopia（復(fù)視），Dysphasia（構(gòu)音障礙），Dropattack（跌倒發(fā)作），Dystaxia（共濟失調(diào)）。NEMC研究中，單純頭暈/眩暈癥狀的PCI僅占不到1%。結(jié)論

頭暈與后循環(huán)缺血VBI的概念已更名為PCI，不能再腦梗死和TIA之外診斷“缺血性頭暈/眩暈”。PCI很少以頭暈或眩暈為唯一的表現(xiàn)，常伴隨其他腦干和小腦的受累的癥狀體征。NEMC-PCR的407例患者中無1例僅表現(xiàn)為頭暈。持續(xù)時間長的單純眩暈（可伴聽力減退）幾乎只見于糖尿病患者，為內(nèi)聽動脈閉塞。反復(fù)發(fā)作的長期的眩暈不是VBI。PCI的常見表現(xiàn)是頭暈/眩暈，但不是唯一表現(xiàn)。頭暈/眩暈的常見病因不是PCI。頭痛772023/2/5PCI相關(guān)性頭暈的機制嚴(yán)重頸動脈狹窄有可能導(dǎo)致或加速認(rèn)知功能損害的發(fā)展SilvestriniMetal.JAlzheimersDis.2011“頭暈（頭腦不清晰）”不是腦血流下降直接導(dǎo)致可出現(xiàn)頸動脈嚴(yán)重狹窄栓子低灌注認(rèn)知功能損害可能機制DemarinVetal.

Carotidarterydiseaseandcognitiveimpairment.JNeurolSci.2012CEA/CAS沉默梗死血管病危險因素處在研究中目前沒證據(jù)中國卒中網(wǎng)叩診錘論壇

頭痛792023/2/5

與頭暈/或眩暈無關(guān)

常規(guī)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的小血管病變

老年人，如果有持續(xù)吸煙、高血壓、糖尿病或脂代謝異常等危險因素，頭顱CT/MRI上有由于小動脈病變造成的小的梗死灶或缺血灶很常見。與頭暈/眩暈癥狀有關(guān)嗎？會引起腦供血不足嗎？腔梗的典型臨床表現(xiàn)沒有一條寫著單純頭暈或眩暈。不能認(rèn)為就這是病人頭暈/眩暈的原因，僅僅只是檢查的偶然發(fā)現(xiàn)。還要繼續(xù)查找病人頭暈/眩暈的原因。與頭暈/眩暈有關(guān)嗎？會引起腦供血不足嗎？腔隙性梗死

以臨床表現(xiàn)為分類依據(jù)純運動性卒中純感覺性卒中共濟失調(diào)性輕偏癱感覺運動性卒中構(gòu)音不全手笨拙綜合征沒有一條寫著單純頭暈或眩暈平滑肌細(xì)胞丟失管腔縮窄，管壁增厚內(nèi)皮功能紊亂腦血流灌注下降腦動脈自動調(diào)節(jié)喪失急性、嚴(yán)重局部缺血血管壁損害微動脈瘤淀粉樣物質(zhì)沉積炎癥反應(yīng)血腦屏障破壞少突膠質(zhì)細(xì)胞凋亡慢性、臨床下彌漫性缺血小血管病機制假說LeonardoPantoni.LancetNeurol2010不只是腦血流下降或腦供血不足而且目前都僅僅是假說血管破裂大出血微出血臨床表現(xiàn)：認(rèn)知功能下降情緒改變括約肌功能障礙步態(tài)障礙吞咽困難日常生活能力下降至完全不能自理“頭暈（頭腦不清晰）”但不是腦血流下降直接導(dǎo)致發(fā)生后循環(huán)腦梗死或TIA時，有可能出現(xiàn)與PCI相關(guān)的頭暈。常見表現(xiàn)此“頭暈”非彼頭暈誤診原因

重輔助檢查而輕問診及體格檢查眩暈的主要病因是外周前庭性，非眩暈癥狀的主要病因為焦慮/抑郁或系統(tǒng)性疾病。誤診的原因？把假設(shè)變成習(xí)慣把習(xí)慣當(dāng)做經(jīng)驗毫無依據(jù)的臆斷缺乏解剖及發(fā)病機理的基礎(chǔ)知識。缺乏多學(xué)科的協(xié)作與溝通。最重要的原因是：重輔助檢查而輕問診及體格檢查，沒有進行有關(guān)頭暈/眩暈鑒別診斷最基本的問診以及焦慮/抑郁的常規(guī)問診，臆斷輔助檢查結(jié)果與頭暈/眩暈癥狀的關(guān)系。如何做出正確的診斷？

APatientComplaintThatCanMaketheDoctor’sHeadSpin如何做出正確的診斷？癥狀界定是診斷前提了解病因是診斷保證更新知識是診斷源泉仔細(xì)問診是診斷關(guān)鍵針對檢查是診斷支持清晰流程是診斷線索頭痛862023/2/5G.Monrad-Krohn直接的臨床觀察是非常費時的過程，所以可以理解，在這個熙熙攘攘被儀器充斥的年代里，許多還在學(xué)習(xí)的年輕人很難靜下心來，對活生生的患者進行耐心的觀察和臨床查體，卻寄希望于現(xiàn)代科技能夠提供快捷的診斷方法。在這種趨勢的影響下，盡管對患者的直接臨床觀察和一絲不茍的臨床查體仍然是構(gòu)成臨床神經(jīng)科學(xué)的主要支柱，如同神經(jīng)病學(xué)所從事的內(nèi)容那樣，代表著“神圣的事實”，但它卻無法得到足夠的重視。G.Monrad-Krohnhistoryisking很多臨床研究證明正確的病史采集是臨床診斷的關(guān)鍵，通過問診可以鑒別90%的患者的癥狀是特異性的眩暈或是非特異性的頭暈，也可以明確約70%～80%的眩暈的病因。在明確為眩暈或非特異性的頭暈后，需要完整地了解患者眩暈或頭暈的臨床特征。對非特異性的頭暈，應(yīng)特別注意患者的系統(tǒng)疾病史（高血壓、糖尿病、各種心臟病、體位性血壓波動、服用藥物、貧血、甲狀腺疾病等）、精神狀態(tài)（抑郁、焦慮、軀體化障礙等）及神經(jīng)系統(tǒng)疾病（深感覺障礙、共濟失調(diào)、多系統(tǒng)變性等）。臨床醫(yī)生只要掌握了這些不同頭暈或眩暈的臨床特點，并通過仔細(xì)的病史問詢，就能對絕大多數(shù)患者做出正確的診斷，而這些則是任何輔助檢查手段所無法能獲得的。頭痛882023/2/5

癥狀界定

historyisking

患者主訴頭暈的性質(zhì)：眩暈？還是頭暈？不平衡?或暈厥前？眩暈更多的是有天旋地轉(zhuǎn)的感覺，或者本來不動的外界物體或自身出現(xiàn)運動的幻覺，更多與前庭系統(tǒng)損害相關(guān)。頭昏多指的是頭昏昏沉沉、腦子不清楚的感覺，沒有運動的幻覺，可以是前庭損害后恢復(fù)期的表現(xiàn)，但更多的是與精神因素相關(guān)。失衡更多指在行走時出現(xiàn)不穩(wěn)、要摔倒的感覺，此類癥狀更多的是神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、深感覺障礙或雙側(cè)前庭神經(jīng)損害相關(guān)。暈厥前更多是指眼前發(fā)黑、快失去意識的感覺，主要與心腦血管相關(guān)雖然分這4大類，但是必須強調(diào)頭暈眩暈是患者的主觀感覺，各人感受不一，表達不一，連我們醫(yī)生都沒辦法完全分清楚這中間的細(xì)微差別，更不要說病人，切不可只根據(jù)病人的主訴直接判定是哪個類型。頭痛892023/2/5historyisking

如何詢問主訴癥狀正確引導(dǎo)和問詢：結(jié)構(gòu)性問詢“你覺得好像就要暈倒嗎?”暈厥前“你覺得行走或坐時有不穩(wěn)嗎?”失衡“你覺得緊張或有不好的事情要發(fā)生嗎?”精神性“你覺得周圍在轉(zhuǎn)嗎?”眩暈historyisking

詢問病史的內(nèi)容historyisking

持續(xù)時間最重要頭痛922023/2/5historyisking

其次為誘發(fā)因素頭痛932023/2/5historyisking

發(fā)作次數(shù)的意義頭痛942023/2/5藥物與平衡失調(diào)頭痛952023/2/5老年人頭暈常為綜合因素

TinettiAnnInternMed2000頭痛962023/2/5多感覺缺失

老年人頭暈常為綜合因素老年男性75歲糖尿病主訴頭暈白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變長期小血管前庭血管糖尿病周圍神經(jīng)病深感覺的障礙植物神經(jīng)損害體位性低血壓高血糖、低血糖的發(fā)作這樣的病人，就相當(dāng)于戴一個眼罩、戴一個耳塞，走到沼澤地里面。稱之為多感覺缺失，視覺、前庭、深感覺都受到損害，還加上體位性低血壓及其他的一些中樞因素，所以這種情況下病人肯定是要頭暈，走路不穩(wěn)的。頸椎?。孔祷讋用}供血不足？頭痛972023/2/5并非一致性

癥狀與疾病診斷偏頭痛相關(guān)性眩暈（MRV）患者可以同時有眩暈、不穩(wěn)和非旋轉(zhuǎn)性的頭暈。良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）可以只是眩暈，或是同時有眩暈、不穩(wěn)和非旋轉(zhuǎn)性的頭暈，更有些患者只訴說頭暈或頭昏，而無眩暈；不少患者位置性眩暈緩解后可遺留長期頭暈感。椎基底動脈系統(tǒng)TIA或梗死患者可以有眩暈，也可以僅是無旋轉(zhuǎn)感的頭暈。同一癥狀可以有不同的病因，雖然眩暈多半是累及前庭系統(tǒng)，但精神障礙患者也可以有典型的眩暈表現(xiàn)。因此，絕不能簡單地認(rèn)為不同癥狀就是不同系統(tǒng)的疾病。頭痛982023/2/5體格檢查內(nèi)科查體注意生命體征。神經(jīng)系統(tǒng)查體注意步態(tài)和姿勢、有無自發(fā)性眼震、共濟運動、顱神經(jīng)、聽力。（Rinne、Weber試驗）對所有眩暈者常規(guī)查Dix-Hallpike，陽性率為33%，陰性率為50%。缺乏更高級別的循證證據(jù)。（C級推薦）針對性查體：前庭功能（前庭眼反射VOR）：甩頭試驗、Fukuda。視動反射，包括凝視、掃視、平滑追蹤、反跳性眼震、視動性眼震和VOR抑制試驗。立臥位血壓、過度換氣試驗、耳屏加壓試驗和Valsalva試驗。Headimpulsetest頭痛1002023/2/5輔助檢查實驗室檢查，不作為眩暈的初步篩查。（C級推薦）神經(jīng)影像學(xué)檢查必須有針對性。有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀體征或者血管病危險因素，進行性單側(cè)耳聾，推薦影像學(xué)檢查。無選擇性的應(yīng)用，診斷的陽性率低<1%，不作為常規(guī)推薦。（C級推薦）推薦應(yīng)當(dāng)首選MRI而不是CT，CT幾乎沒有價值。（C級推薦）要了解檢查的局限性（CT對后顱窩）和非特異性（腔隙梗死、頸椎骨質(zhì)增生），什么是大量錯誤診斷的源頭？!

LabuguenRH.Initialevaluationofvertigo.AmFamPhysician,2006,73:244-251.3.ColledgeN,LewisS,MeadG,etal.Magneticresonancebrainimaginginpeoplewithdizziness:acomparisonwithnon-dizzypeople.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2002,72:587-589.HoffmanRM,EinstadterD,KroenkeK.Evaluatingdizziness.AmJMed,1999,107:468-478國內(nèi)專家建議

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李焰生教授應(yīng)對所有患者進行必要的體格檢查。雖然在門診中無法開展完整的體檢，但應(yīng)針對性地檢查生命體征、心臟、腦神經(jīng)、共濟運動、深感覺、聽覺等。對所有眩暈患者或有體位相關(guān)性頭暈患者均應(yīng)做Dix-Hallpike檢查。對可能前庭周圍性病變者應(yīng)針對性進行前庭功能和純音測定。對懷疑前庭中樞性病變者則應(yīng)進行神經(jīng)影像學(xué)檢查，特別推薦MRI檢查而非CT檢查，因為受骨質(zhì)干擾，CT極難發(fā)現(xiàn)各種后顱窩的病變。相反，不加選擇地開展前庭功能或神經(jīng)影像學(xué)檢查，不僅不能幫助診斷，反而會混淆診斷思路，導(dǎo)致誤診。研究證明在不加區(qū)分的頭暈患者與年齡匹配的正常人群間，MRI、聽力計及前庭功能等檢查的結(jié)果無顯著區(qū)別，檢查的陽性率不到1%。頭痛1022023/2/5國內(nèi)專家建議

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李焰生教授許多臨床錯誤診斷的根源恰恰就來源于沒有很好地問診卻過度依賴輔助檢查，同時對各種輔助檢查的特異性和局限性缺乏充分的認(rèn)識。如不對BPPV患者進行Dix-Hallpike檢查，卻進行大量的頸椎影像學(xué)檢查，然后用中老年人常見的頸椎退行性改變來解釋眩暈，想當(dāng)然地診斷為頸椎病或頸性眩暈。再如，不認(rèn)真了解精神障礙性頭暈患者的抑郁、焦慮狀態(tài)，卻開展頭顱CT、MRI或經(jīng)顱多普勒超聲檢查，然后用影像學(xué)所見的、老年人群中常見的白質(zhì)病變或腔隙梗死來解釋眩暈，甚至是隨意地診斷為VBI。頭痛1032023/2/5聽覺癥狀鼓膜異常膽脂瘤中耳炎等無Dix-Hallpike檢查有陰性：前庭神經(jīng)元炎、其他陽性：BBPV梅尼埃病、迷路炎、突發(fā)性聾性眩暈、迷路瘺管、其他病史及體格檢查（必須）眩暈伴隨神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征其他眩暈：偏頭痛性、其他非眩暈性頭暈無有耳科檢查頭部外傷無發(fā)熱有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，其他有無CT/MRI正常：基底型偏頭痛，TIA、其他異常：腦腫瘤、脫髓鞘性疾病，腦梗死，其他CT掃描顳部骨折、顱內(nèi)出血，顱內(nèi)壓增高，其他2009頭暈的診斷流程建議（眩暈部分）2009頭暈的診斷流程建議（非眩暈部分）有脫水、血容量低，心律失常，感染/敗血癥，不穩(wěn)定高血壓等是心電圖（必須）是非眩暈性頭暈異常生命體征無胸痛或心悸，裝有人工起搏器，心臟病史無站立時頭暈無新增用藥或用藥改變？抗驚厥藥物無神經(jīng)功能缺陷無精神障礙，甲狀腺疾病，其他體位性低血壓，氧飽和度，血紅蛋白是藥源性因素，測定血藥濃度是CT和（或）MRI檢查神經(jīng)系統(tǒng)疾病非常6+1

BMMVVP+精神源性BPPVbenignpositionalparoxysmalvertigoMVmigrainus

vertigoMDmeniere,sdiseaseVNvestibularneuritisVPperipheralvestibularparoxysmiaPCIposteriorcirculationischemia掌握字母表示的6種疾病再加上精神源性（

PsychiatricOriginofVertigo）

，可以解決臨床約85%的眩暈疾病。頭痛1062023/2/5

PCI與迷路卒中

內(nèi)耳的內(nèi)聽動脈起源于小腦前下動脈，而小腦前下動脈是基底動脈的一個分支，因此，當(dāng)椎或基底動脈有粥樣硬化I性狹窄或閉塞，累及到小腦前下動脈，或者心臟源性栓子栓塞了小腦前下動脈，就有可能同時影響到內(nèi)耳和小腦，有的病人甚至先出現(xiàn)孤立性眩暈、一側(cè)或雙側(cè)耳鳴、聽力下降、耳聾等癥狀，之后才出現(xiàn)小腦癥狀。突發(fā)的，類似周圍性病變的孤立性或位置性眩暈、聽力喪失伴或不伴耳鳴，在病因未確定之前，不能排除血管源性病變，有時是PCI的信號。頭痛1072023/2/5AICA動脈粥樣硬化性血栓提示中樞頭顱MRI指征單純眩暈急性起病（秒）并呈持續(xù)性急性眩暈+甩頭試驗陰性急性眩暈+頭痛（尤其是后枕部）急性眩暈+任何中樞陽性體征急性眩暈+耳聾（無典型MD表現(xiàn)）進行性聽力下降頭痛1092023/2/5Butterflydr夢蝶醫(yī)生版主

莊建華上海長征醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科出現(xiàn)眼震時，進一步要做的體檢：改變凝視方向（上、下、左、右各個方向凝視）觀察此時眼震的方向和類型是否改變，如出現(xiàn)改變提示中樞，而如果只是幅度出現(xiàn)變化而眼震類型和方向不變則提示外周。查掃視、平滑追蹤和VOR抑制試驗，出現(xiàn)異常提示中樞。甩頭試驗：陽性提示外周，正常提示中樞。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：任何局灶體征（除外前庭和耳蝸）提示中樞。頭痛1102023/2/5

HINTS三步法比DWI更敏感

HeadImpulsetest（甩頭試驗），陰性提示中樞，陽性提示外周。+Nystagmus（凝視性眼震），改變凝視方向出現(xiàn)眼震方向改變，提示中樞。+Testofskew（skewdeviation-erticaldivergence眼球垂直方向的反向偏斜），提示腦干損害。結(jié)合這三方面表現(xiàn)判斷是中樞性損害的敏感性為100%，特異性為96%，而48小時內(nèi)MRI-DWI假陰性率為12%，結(jié)論是臨床基本功比MRI-DWI更重要。頭痛1112023/2/5BPPV解剖及發(fā)病機制Bronze版主

廣東省人民醫(yī)院耳鼻喉科BPPV解剖結(jié)構(gòu)橢圓囊球囊BPPV發(fā)病機制

頭痛1152023/2/5BPPV示意圖subjectiveBPPV

臨床僅有眩暈發(fā)作而無眼震出現(xiàn)頭痛1172023/2/5①沉積在半規(guī)管中的耳石量少，其移動時引起毛細(xì)胞興奮的程度只夠引起眩暈發(fā)作而不能導(dǎo)致眼震出現(xiàn)。②眼震輕微，裸眼很難觀察到輕微的眼震，此時如果能借助Frenzel眼鏡、視頻眼動圖或紅外線視頻眼震記錄儀來記錄，則可提高眼震的檢出率。③與耳石分布狀況有關(guān)，如耳石分布比較分散，移動時對內(nèi)淋巴產(chǎn)生的帶動作用減弱，也會導(dǎo)致眼震不明顯，此種情況更多見于重復(fù)試驗后的疲勞現(xiàn)象。④與檢查中一些動作有關(guān)，行Dix—Hallpike誘發(fā)試驗時常要求患者向某一方向注視，如要求患者注視檢查者伸出的手指，而注視行為可抑制一些輕微眼震。⑤如果檢查者觀察不仔細(xì)或患者不配合，會漏觀察到一些細(xì)微的眼震，此時會人為地造成S-BPPV增多。誘發(fā)試驗Dix－Hallpike頭痛1182023/2/5手法復(fù)位Epley頭痛1192023/2/5手法復(fù)位Epley頭痛1202023/2/5手法復(fù)位Semont手法復(fù)位Semont頭痛1222023/2/5誘發(fā)試驗Roll平躺后頭向一側(cè)轉(zhuǎn)90°，然后再坐起、平躺向頭另一側(cè)轉(zhuǎn)90°。比較2次轉(zhuǎn)頭時眩暈和眼震的強度。出現(xiàn)水平向地性眼震時，眩暈與眼震強側(cè)為受累側(cè)，病因為游離的半規(guī)管耳石癥；出現(xiàn)水平離地性眼震時，眩暈與眼震弱側(cè)為受累側(cè)，病因為粘附的壺腹嵴帽耳石癥。rolltest可以不坐起再躺下，但此時應(yīng)該注意前后2次轉(zhuǎn)頭的程度應(yīng)該一致，不要躺下后轉(zhuǎn)頭（此時為90°），然后直接將頭轉(zhuǎn)至另一邊（此時為180°），這時候有可能在判斷受累半規(guī)管時出錯。應(yīng)該要讓頭部先回到正中位，維持2分鐘左右再向另一側(cè)轉(zhuǎn)頭（此時為90°），這樣在判斷受累半規(guī)管時才有可比性。頭痛1232023/2/5誘發(fā)試驗Roll頭痛1242023/2/5手法復(fù)位Barbecue頭痛1252023/2/5手法復(fù)位Barbecue頭痛1262023/2/5手法復(fù)位Barbecue頭痛1272023/2/5Epley與Semont適應(yīng)證Epley法主要針對游離的半規(guī)管耳石癥，對粘附的耳石癥效果差。Semont法雖然是針對粘附的耳石癥提出來的方法，但對游離的耳石癥也有明確療效。Epley與Semont雖然二者主要用于后半規(guī)管BPPV，但對上半規(guī)管BPPV也有效。Semont法只針對垂直半規(guī)管，也就是后和上半規(guī)管BPPV，不針對水平半規(guī)管BPPV。

頭痛1282023/2/5臨床特點

migrainus

vertigo眩暈：自發(fā)性或位置性眩暈。40%-70%的患者有位置性眩暈。由運動的視覺場景（交通、電影院）引發(fā)的視覺性眩暈。持續(xù)時間：差異很大，幾秒鐘、幾分鐘、幾小時或數(shù)天。49%的患者持續(xù)時間超過24小時。10%-30%的患者持續(xù)5-60分鐘，和典型的偏頭痛先兆一致。某些患者發(fā)作可能持續(xù)幾天、幾個月甚至幾年時間。發(fā)作時間：女性患者眩暈多發(fā)生在月經(jīng)期。眩暈與頭痛癥狀：可先于頭痛出現(xiàn)，成為偏頭痛先兆的表現(xiàn)；有些患者甚至從未出現(xiàn)頭痛。伴隨癥狀：閃光、暗點、視野缺損、恐聲、畏光等常見。耳鳴、聽力下降不是主要表現(xiàn)。聽力下降通常為輕度，不是波動性。誘發(fā)因素：過度的壓力、睡眠障礙、焦慮、吸煙、低血糖、雌激素的波動、某些特定的食物（例如紅酒、谷氨酸鈉）。體力活動可誘發(fā)成人良性復(fù)發(fā)性眩暈。

臨床表現(xiàn)（臺版）

migrainus

vertigo

診斷標(biāo)準(zhǔn)

migrainus

vertigo

鑒別診斷（臺版）

migrainus

vertigo頭痛1322023/2/5

vestibularneuritis

2003新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志

診斷標(biāo)準(zhǔn)：以下（5）和（7）為必備項發(fā)病前1—2周常有上感史；好發(fā)于青壯年；多為單側(cè)；良性病程：2天—6周，6月內(nèi)癥狀完全消失。慢性型癥狀較輕，頭暈伴不穩(wěn)定感在1年期可反復(fù)發(fā)作；眩暈：通常急性起病，少數(shù)于前兆（不穩(wěn)感）1～2d后起病；①多于夜間發(fā)病，醒來時覺察癥狀；②程度多較嚴(yán)重，常伴惡心、嘔吐，眩暈可呈持續(xù)性，較輕者呈發(fā)作性；③頭部活動可誘發(fā)或加重；④急性發(fā)作期內(nèi)可伴有自發(fā)性水平或旋轉(zhuǎn)性眼震，快相向健側(cè),7～25d內(nèi)消失；不伴耳蝸癥狀及體征：如耳鳴、耳聾；不伴腦干癥狀及體征：如復(fù)視、構(gòu)音不良；患耳冷熱試驗反應(yīng)減弱或消失。

BalohRW.Clinicalpractice.Vestibularneuritis.NEnglJMed,2003,348:1027頭痛1332023/2/52006貴陽

meniere,sdisease中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會頭痛1342023/2/5梅尼埃病

meniere,sdisease以下四大特征中，必須包括（1）以及（2）-（4）中至少一項：眩暈發(fā)作：①旋轉(zhuǎn)性；②反復(fù)性，至少2次發(fā)作；③自發(fā)性；④間斷性：20min到數(shù)小時，不超過24hr；⑤常伴惡心、嘔吐；⑥不伴意識喪失。聽力喪失：①常為波動性；②如波動不明顯，至少1次聽力檢查下降超過10dB（即需要進行連續(xù)兩次聽力曲線測定）；③初為單側(cè)耳，另側(cè)耳也可累及；④每次常為單耳發(fā)作，即使在雙耳均累及的病例；⑤早期低頻下降（90%的病例），隨著病情進展為高頻損害。耳鳴：不總是存在；常為單側(cè)患耳；常為低頻；在不同次的發(fā)作中常呈波動性。耳悶：不總是存在；常為單側(cè)患耳；在不同次的發(fā)作中常呈波動性。頭痛1352023/2/5梅尼埃病

meniere,sdisease分級診斷：可能梅尼埃?。好纺岚Ｐ脱灠l(fā)作，不伴聽力減退或感音神經(jīng)性耳聾波動或固定，有失平衡感但無典型發(fā)作；排除其它原因。很可能梅尼埃?。阂淮蔚湫偷难灠l(fā)作，至少在一次發(fā)病時聽力檢查證實聽力下降的存在，患側(cè)耳鳴或耳悶；排除其它原因。臨床診斷梅尼埃?。鹤园l(fā)性發(fā)作性眩暈兩次以上，持續(xù)時間大于20分鐘；至少在一次發(fā)病時，聽力學(xué)檢測證實聽力減退存在患側(cè)耳鳴或耳悶；排除其它原因。病理確診梅尼埃?。号R床診斷梅尼埃病，加組織病理學(xué)證實。