甲狀腺功能亢進(jìn)癥

甲狀腺功能亢進(jìn)癥

解剖甲狀腺功能亢進(jìn)癥(HYPERTHYROIDISM)的定義

系指由多種病因?qū)е录谞钕偌に胤置谶^多引起的臨床綜合征.甲狀腺毒血癥與甲狀腺功能亢進(jìn)癥的區(qū)別甲狀腺功能亢進(jìn)癥的病因一.甲狀腺性甲亢彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病;橋本甲狀腺毒癥(Hashitoxicosis);新生兒甲狀腺功能亢進(jìn);多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫;甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease));濾泡狀甲狀腺癌;碘甲亢.二.垂體性甲亢垂體TSH瘤或增生致甲狀腺功能亢進(jìn)癥三.腫瘤相關(guān)性甲亢惡性腫瘤伴甲亢HCG相關(guān)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥（絨毛膜癌、葡萄胎);卵巢甲狀腺腫;四.其它非甲狀腺功能亢進(jìn)癥:醫(yī)源性甲亢,暫時性甲亢(亞急性甲狀腺炎,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎)Graves病病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療特殊類型的診斷與處理Graves病也稱Basedow

病、Parry病，由Parry于1825年首次報告，RobertGraves和vonBasedow分別于1835年和1840年詳細(xì)報告。占全部甲亢的80-85%。普通人群患病率約1%，發(fā)病率約15/10萬到50/10萬，男女比為1：4-6，高發(fā)年齡20-50歲。病因和發(fā)病機制

器官特異性自身免疫病,與慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎和產(chǎn)后甲狀腺炎同屬自身免疫性甲狀腺?。╝utoimmunethyroiddisease,AITD)，可與其它器官特異或非特異性自身免疫疾病伴發(fā)。有顯著遺傳傾向，白種人與HLA-B8和HLA-DR3相關(guān)；黑種人與HLA-B17、中國人與HLA-Bw46、HLA-B5相關(guān)。環(huán)境因素：如細(xì)菌感染、性激素、應(yīng)激和鋰劑等病因和發(fā)病機制甲狀腺興奮性抗體與TSH受體結(jié)合后促進(jìn)甲狀腺激素合成及分泌增加導(dǎo)致GD.GD免疫異常發(fā)生機制尚不清楚，三種假說：1免疫耐受障礙2甲狀腺細(xì)胞表面免疫相關(guān)性蛋白表達(dá)異常3遺傳背景決定性特異性抑制性T細(xì)胞功能缺陷，導(dǎo)致輔助性T、B細(xì)胞功能增強病理甲狀腺呈不同程度的彌漫性腫大，甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生，呈高柱狀或立方狀，濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)減少或消失，有不同程度的淋巴浸潤，T細(xì)胞為主。浸潤性突眼者的眶后組織中有脂肪細(xì)胞浸潤，纖維組織增生，大量粘多糖和糖胺聚糖沉積，透明質(zhì)酸增多，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤和眼肌病變。脛前粘液性水腫者局部可見粘蛋白樣透明質(zhì)酸沉積，肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞浸潤。臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)甲狀腺腫眼征甲狀腺毒癥表現(xiàn)高代謝綜合征精神神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)運動系統(tǒng)造血系統(tǒng)生殖系統(tǒng)甲狀腺征大多數(shù)患者有程度不同的甲狀腺腫大，彌漫性、對稱性、質(zhì)地不等、無壓痛；有時甲狀腺上下極可觸及震顫、聞及血管雜音。眼征患者血循環(huán)內(nèi)存在針對眶后成纖維細(xì)胞的自身抗體和針對眼外肌的自身抗體

按美國甲狀腺學(xué)會分級標(biāo)準(zhǔn)：0級：無癥狀體怔1級：無癥狀，體征有上瞼攣縮、Stellwag

征、vonGraefe征2級：有癥狀體征，軟組織受累3級：突眼>18mm4級：眼外肌受累5級：角膜受累6級：視神經(jīng)受累眼征脛前粘液性水腫實驗室檢查甲狀腺激素測定甲狀腺自身抗體測定甲狀腺影像學(xué)檢查興奮與抑制試驗甲狀腺激素測定TT4：全部T4由甲狀腺產(chǎn)生，每天約80-100微克，99.96%以蛋白結(jié)合形式存在，其中80-90%與TBG結(jié)合（TT4）。妊娠、雌激素、病毒性肝炎可使TBG升高，雄激素、糖皮質(zhì)激素、低蛋白血癥可使TBG降低。。TT3：人體每天產(chǎn)生T320-30微克，20%由甲狀腺產(chǎn)生，80%在外周組織由T4轉(zhuǎn)化而來。血清中99.6%的T3以蛋白結(jié)合形式存在。正常T3：T4<1:20，甲亢時TT3增高，比值增高。FT4與FT3：FT4占T4的0.025%,FT3占T3的0.35%，是實現(xiàn)甲狀腺激素生物效應(yīng)的主要部分，是診斷臨床甲亢的首選指標(biāo)。TSH：超敏TSH測定是診斷亞臨床甲亢、甲減的主要指標(biāo)。甲狀腺自身抗體測定TRAB：是診斷GD和鑒別甲亢病因的重要指標(biāo)。新診斷的GD患者75%-96%陽性，全部患者平均陽性率30%-40%。檢測到的TRAB包括TSAB和TSBAB。GD患者血清存在針對甲狀腺細(xì)胞TSH受體的特異性自身抗體，稱TSH受體抗體（TRAB），也稱TSH結(jié)合抑制性免疫球蛋白（TBII）。TRAB分為三種類型：TSAB、TSBAB、TGITSAB：是診斷GD的重要指標(biāo)，85%-100%的新診斷GD患者TSAB陽性，TSAB活性平均200-300%。一般而言，存在高滴度TRAB的患者，TSAB也陽性。其它抗體：TPOAB、TGAB、抗NIS甲狀腺影像學(xué)檢查131碘攝取率：3小時為5-25%，24小時為20-45%，高峰在24小時，甲亢時攝取率增加，高峰前移。甲狀腺掃描：甲狀腺增大，顯影增強。CT和MR彩色多普勒興奮與抑制試驗TRH興奮試驗：TRH400微克靜脈注射，分別于注射前、注射后15、30、60、90、120分鐘采血，測定TSH。T3抑制試驗：口服T320微克，每天3次，連用6天或甲狀腺片60毫克，每天3次，連用7天。服藥前后測定131碘攝取率。診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)：癥狀、體征、實驗室檢查。鑒別診斷：單純性甲狀腺腫、各種原因甲狀腺炎所致一過性甲狀腺毒血癥、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤。治療藥物治療同位素治療手術(shù)治療藥物治療抗甲狀腺藥物碘劑B受體阻滯劑甲狀腺激素抗甲狀腺藥物

是甲亢的基礎(chǔ)治療，但單純ATD治療的治愈率40%左右，復(fù)發(fā)率50%-60%。手術(shù)和同位素治療前也要用ATD準(zhǔn)備。ATD分硫脲類（PTU、MTU）和咪唑類（他巴唑、甲亢平），常用PTU、MMI，PTU半衰期短、蛋白結(jié)合率高、通過胎盤屏障少；MMI半衰期長、甲狀腺內(nèi)停留時間長、服用方便?？辜谞钕偎幬?/p>

適應(yīng)證：病情輕中度；甲狀腺輕中度腫大；年齡〈20歲；孕婦、高齡或由于其它嚴(yán)重疾病不宜手術(shù)者；術(shù)前或同位素治療前準(zhǔn)備；術(shù)后復(fù)發(fā)且不宜同位素治療者。劑量與療程：初治期、減量期、維持期?？辜谞钕偎幬?/p>

不良反應(yīng)：1粒細(xì)胞減少，發(fā)生率10%左右。2皮疹，發(fā)生率2-3%。3其它：膽質(zhì)淤積性黃疸、中毒性肝炎、血管神經(jīng)性水腫、急性關(guān)節(jié)痛、ANCA相關(guān)性血管炎。抗甲狀腺藥物

停藥指標(biāo)：1出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。2治愈：無癥狀體征、甲功正常、ATD維持治療18月以上。若甲狀腺腫消失、TSAB轉(zhuǎn)陰、T3抑制試驗恢復(fù)正常，復(fù)發(fā)機會少。碘劑僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲亢危象的治療。B受體阻滯劑

作為輔助藥有助于控制心率，心得安尚可減慢代謝率和促進(jìn)T4轉(zhuǎn)化為反T3，減少活性T3。甲狀腺激素

輔助用藥，有助于避免甲狀腺腫進(jìn)一步加重和突眼加重，可能有助于減少復(fù)發(fā)，但有爭議。同位素治療禁忌證：妊娠、哺乳期；年齡25歲以下；嚴(yán)重心肝腎功能衰竭或活動性肺結(jié)核；白細(xì)胞嚴(yán)重減少或粒缺；重度浸潤性突眼；甲狀腺危象。治療前準(zhǔn)備：先用MMI治療，癥狀減輕后停藥5-7日（不用PTU，抑?jǐn)z131碘后作用長），治療后2-4周癥狀減輕，甲狀腺縮小，6-12周甲功恢復(fù)正常。同位素治療機制：131碘被甲狀腺攝取后釋放B射線，射程僅2mm，能破壞甲狀腺而不累及周圍組織。適應(yīng)證：中度甲亢；年齡25歲以上；ATD治療無效或?qū)TD過敏；不宜或不愿手術(shù)。同位素治療并發(fā)癥：甲功減低：國內(nèi)報告治療后一年內(nèi)發(fā)生率4.6%-5.4%，以后每年遞增1-2%；國外報告1年內(nèi)高達(dá)50%；原因與電離輻射和繼發(fā)自身免疫損傷有關(guān)。放射性甲狀腺炎：發(fā)生在攝131碘后7-10天誘發(fā)甲亢危象。加重浸潤性突眼。手術(shù)治療適應(yīng)證：中重度甲亢，長期服藥無效或停藥復(fù)發(fā)或不能堅持服藥者；甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀；胸骨后甲狀腺腫；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。手術(shù)治療禁忌證：伴嚴(yán)重浸潤性突眼；合并嚴(yán)重心肝腎疾病，不能耐受手術(shù)妊娠前3月或6月以后；手術(shù)治療并發(fā)癥：甲旁減：1-2%喉返神經(jīng)損傷：1-2%出血感染復(fù)發(fā)：5-10%特殊類型的診斷與處理甲亢危象甲亢心淡漠型甲亢T3型、T4型甲亢亞臨床型甲亢妊娠期甲亢脛前粘液性水腫Graves眼病甲亢危象誘因：感染、手術(shù)、同位素治療、創(chuàng)傷、心梗、嚴(yán)重藥物反應(yīng)和其它應(yīng)激狀態(tài)。臨床表現(xiàn)：原有甲亢癥狀加重，出現(xiàn)高熱、心動過速（140-240次/分）房顫、房撲、煩燥、呼吸促、大汗、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉；嚴(yán)重可休克、昏迷；部分有心衰、肺水腫。甲亢危象的處理針對誘因治療抑制甲狀腺激素治療：首次PTU600mg口服或鼻飼，以后200mg每6小時1次，癥狀緩解后改為一般治療量。抑制甲狀腺激素釋放：服PTU1小時后加用復(fù)方碘口服液5滴，每8小時1次或碘化鈉1克加糖鹽點滴24小時，病情好轉(zhuǎn)減量,一般使用3-7日。甲亢危象的處理如果對碘劑過敏可用碳酸鋰0.5-1.5g/d,分3次服，連用數(shù)天。心得安20-40mg，每6-8小時口服1次，或1mg加生理鹽水20-30ml緩慢靜推。氫化可的松50-100mg加5-10%的葡萄糖250ml靜滴，每6-8小時一次。甲亢危象的處理降低和清除血漿甲狀腺激素：腹透、血透或血漿置換。降溫：物理降溫，避免應(yīng)用阿司匹林等以免增加游離激素水平?？垢腥竞推渌鼘ΠY支持治療。甲亢性心臟病臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為房顫和心衰；甲亢中10-15%可發(fā)生房顫，而不明原因房顫中10%是甲亢引起。診斷：有甲亢病史和心臟病表現(xiàn)，排除其它心臟病，甲亢控制心臟病好轉(zhuǎn)。治療：甲亢治療是基礎(chǔ)，還要針對房顫、心衰相應(yīng)處理。淡漠型甲亢多見于老年人，起病隱匿，癥狀體怔不典型，主要表現(xiàn)為：消瘦、心悸、乏力、頭昏、淡漠、厭食、腹瀉。常誤診為惡性腫瘤，也有誤診為冠心病心律失常。檢測甲功有助于診斷?？辜卓褐委熡行А3型、T4型甲亢T3型甲亢：僅有TT3、FT3升高；TT4、FT4正常；TSH低、攝131碘率增加。見于缺碘地區(qū)和老年人。T4型甲亢：見于碘致甲亢或伴全身性嚴(yán)重疾病的甲亢，5，脫碘酶受抑制，T4在外周轉(zhuǎn)換為T3減少。亞臨床甲亢在排除其它抑制TSH水平的疾病情況下，用超敏方法測TSH水平低。妊娠期甲亢妊娠期TBG高，應(yīng)測FT3、FT4、TSH；過量HCG可引起一過性甲亢；妊娠期甲亢常用PTU150mg/日，把甲狀腺激素控制在正常值上1/3。其它注意事項：新生兒甲亢、產(chǎn)后GD、產(chǎn)后甲狀腺炎。脛前粘液性水腫約5%GD患者伴發(fā)本病，白種人多見，好發(fā)于脛前下1/3，也可見于足背、踝關(guān)節(jié)、肩部、手背或手術(shù)疤痕處，偶見于面部。皮損多為對稱性。早期皮膚增厚、變粗，有廣泛大小不等的棕紅色或紅褐色或暗紫色突起不平的斑塊或結(jié)節(jié)，邊界清楚，直徑5-30mm，后期皮損融合，如桔皮或樹皮樣。Graves眼病（GO）25-50%GD患者有不同程度的眼病。5%以眼病為主，甲功正常型Graves眼?。‥GO）。GO多見于男性，單眼受累占10-20%。甲亢和GO關(guān)系：43%兩者同時發(fā)生，44%甲亢先于GO，