惡性腸梗阻的護(hù)理

惡性腸梗阻的護(hù)理

了解腸道的解剖生理熟悉腸梗阻的分類、病理生理掌握惡性腸梗阻定義、臨床表現(xiàn)掌握惡性腸梗阻非手術(shù)治療的護(hù)理健康指導(dǎo)課時目標(biāo)解剖生理

腸梗阻(intestruction，ileus)：指腸內(nèi)容物在腸道中通過受阻。為常見急腹癥，可因多種因素引起。起病初，梗阻腸段先有解剖和功能性改變，繼則發(fā)生體液和電解質(zhì)的丟失、腸壁循環(huán)障礙、壞死和繼發(fā)感染，最后可致毒血癥、休克、死亡。如能及時診斷、積極治療大多能逆轉(zhuǎn)病情的發(fā)展，以致治愈。惡性腸梗阻(MalignantBowelObstruction，簡稱MBO):是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，是晚期癌癥患者的常見并發(fā)癥。

定義發(fā)病情況國外文獻(xiàn)報(bào)道，晚期原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤并發(fā)腸梗阻的發(fā)生率為5%～43%。最常見并發(fā)腸梗阻的原發(fā)腫瘤為卵巢癌(5.5%～51%)、結(jié)直腸癌(10%～28%)和胃癌(30%～40%)，鑒于在我國胃癌發(fā)病率為消化道腫瘤的首位，胃癌并發(fā)MBO的比例可能更高)。小腸梗阻較大腸梗阻更為常見(61%和33%)，>20%的患者大腸和小腸同時受累。病因癌性病因：癌癥播散(小腸梗阻常見)和原發(fā)腫瘤(結(jié)腸梗阻常見)造成的梗阻。惡性腫瘤導(dǎo)致的機(jī)械性腸梗阻可能合并炎性水腫、便秘、腫瘤及治療所致的纖維化、惡液質(zhì)或電解質(zhì)紊亂(如低鉀)、腸道動力異常、腸道分泌降低、腸道菌群失調(diào)及藥物不良反應(yīng)等因素，從而使病情進(jìn)一步復(fù)雜及惡化。病因非癌性病因：如腫瘤術(shù)后或放療后可出現(xiàn)腸粘連、腸道狹窄，年老體弱者糞便嵌頓。非癌性原因所致的MBO發(fā)生率約占MBO的3%～48%。即使是已知存在惡性腫瘤病灶的MBO患者，也需要考慮非癌性病因?qū)е翸BO的可能。疾病分類

1、機(jī)械性梗阻2、動力性梗阻3、血運(yùn)性梗阻1、單純性梗阻2、絞窄性梗阻1、小腸梗阻2、結(jié)腸梗阻1、完全性梗阻2、不全性梗阻1.腸壁血運(yùn)2.梗阻原因3.發(fā)生部位4.梗阻程度5.起病緩急1、急性梗阻2、慢性梗阻MBO的類型MBO機(jī)械性腸梗阻功能性腸梗阻腸腔外占位性MBO，由原發(fā)腫瘤、腸系膜和網(wǎng)膜腫物、腹腔或盆腔粘連、放療后纖維化等所致腸腔內(nèi)占位性MBO，由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移癌引起的息肉樣病變腫瘤沿腸腔環(huán)形播散所致的腸壁內(nèi)占位MBO，如皮革腸(intestinallinitusplastica)MBO由于腫瘤浸潤腸系膜、腸道肌肉、腹腔及腸道神經(jīng)叢，導(dǎo)致腸運(yùn)動障礙，以及由副癌綜合征性神經(jīng)病變、慢性假性腸梗阻(CIP)、副癌性假性腸梗阻和化療藥物神經(jīng)毒性(如長春新堿、紫杉醇）所致的麻痹性腸梗阻[1]。[1]:legendreH,VanhuyseF，Caroli-BoscFX，etal.Survivl病理生理變化（平衡破壞）腸道內(nèi)液體分泌—吸收平衡破壞：腸梗阻發(fā)生后，腸腔內(nèi)液體積聚在梗阻部位，導(dǎo)致梗阻近段腸腔擴(kuò)張。積聚的胃液、胰液、膽道分泌物進(jìn)一步刺激腸液分泌。腸腔擴(kuò)張，腸壁變薄，腸道對水電解質(zhì)吸收的能力下降；同時腸壁表面積增大，腸腔內(nèi)液體分泌量進(jìn)一步增加，形成分泌—擴(kuò)張—分泌的惡性循環(huán)。病理生理變化

腹部體檢可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進(jìn)或消失診斷要點(diǎn)惡性腫瘤病史既往未行或曾行腹部手術(shù)放療或腹腔內(nèi)灌注藥物治療間歇性腹痛、惡心、嘔吐等伴或不伴肛門排氣排便腹部CT或X線腹部平片可見：腸腔明顯擴(kuò)張和多個液平面檢查診斷對腸梗阻最有幫助的特殊檢查是腹部平片與鋇灌腸。直立位腹部平片可顯示腸拌脹氣，空腸粘膜的環(huán)狀皺襞在腸腔充氣時呈“魚骨刺”樣，結(jié)腸可顯示結(jié)腸袋，腸腔充氣的腸拌是在梗阻以上的部位。小腸完全性梗阻時，結(jié)腸將不顯示。左側(cè)結(jié)腸梗阻，右側(cè)結(jié)腸將有充氣。低位結(jié)腸梗阻時，左半結(jié)腸可以有充氣。但需提醒的是鋇灌腸可用于疑有結(jié)腸梗阻的病人，它可顯示結(jié)腸梗阻的部位與性質(zhì)。但在MBO時忌用胃腸鋇劑造影的方法，以免加重病情（2）。（2）成紅艷，李蘇宜，惡性腸梗阻的診療進(jìn)展<J>腫瘤學(xué)雜志，2014,20（8）625-628檢查診斷

（1）明確是否存在腸梗阻。（2）了解梗阻是否完全：完全性腸梗阻與不完全性腸梗阻的處理不同，后者有較充裕的時間作比較深入細(xì)致的檢查。（3）梗阻部位：屬高位還是低位。腹部X線片對梗阻部位判斷有重要意義，必要時行胃腸造影或鋇劑灌腸、腹部CT檢查，更有助于確診梗阻部位。（4）梗阻的性質(zhì)：是單純性或絞窄性。鑒別單純性和絞窄性腸梗阻非常重要，因?yàn)楹笳哂邪l(fā)生腸壞死穿孔的危險(xiǎn)。但絞窄腸梗阻無任何絞窄征象占3%~13%。因臨床表現(xiàn)和X線檢查都難以準(zhǔn)確鑒別是單純性或絞窄性，所以有主張3天機(jī)械性腸梗阻宜早期手術(shù)，但意見尚不一致。

治療方法其他手術(shù)藥物如補(bǔ)液、全胃腸外營養(yǎng)、自張性金屬支架、鼻導(dǎo)管引流及胃造瘺術(shù)治療方法藥物治療治療目標(biāo)：不使用減壓裝置或在使用胃腸減壓裝置的同時，控制惡心、嘔吐、腹痛和腹脹等癥狀用藥要點(diǎn)：藥物治療的劑量和給藥途徑需個體化。大多數(shù)MBO患者不能口服給藥；靜脈給藥最好經(jīng)中心靜脈置管給藥；可選擇皮下注射、經(jīng)直腸或舌下途徑給藥。

藥物種類藥物治療止疼藥激素類藥抗分泌藥止吐藥藥物治療思路選用藥物的基本思路是：惡性腸梗阻的診斷一旦確定，就可以開始使用奧曲肽(開始劑量可選擇150mg皮下注射bid，最大劑量可達(dá)300mgbid)；適當(dāng)選用阿片類藥物(如嗎啡、芬太尼等)；適當(dāng)選用止吐藥(促進(jìn)胃腸蠕動的藥物，如胃復(fù)安，只適合于不完全性腸梗阻)；適當(dāng)選用抗膽堿藥東莨菪堿、山莨菪堿(常用于阿片類藥物效果不佳的腹部絞痛)；如果保守治療3—5d無效，可以間斷使用皮質(zhì)激素，地塞米松的用量可以達(dá)到60mg／d。藥物治療(止痛藥物）阿片類藥物：可根據(jù)病情選擇嗎啡、芬太尼等強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥。對于無法口服用藥的患者，首選芬太尼透皮貼劑，或嗎啡皮下、肌肉或靜脈注射。哌替啶因鎮(zhèn)痛作用時間短，其代謝產(chǎn)物易產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，故不推薦使用。阿片類鎮(zhèn)痛藥的臨床用藥應(yīng)遵循WHO癌癥疼痛治療指南，規(guī)范化、個體化用藥。此外，對于未明確病因的腸梗阻患者，應(yīng)注意使用阿片類藥可能影響病情觀察和手術(shù)決策。

藥物治療(止痛藥物）抗膽堿類藥：包括氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿等，可用于阿片類藥單藥控制不佳的腹部絞痛?？鼓憠A類藥不能透過血腦屏障，因此中樞性不良反應(yīng)(如失眠和欣快)較阿片類藥少。

藥物治療（止吐藥物）

促動力藥物：代表藥物為甲氧氯普胺(胃復(fù)安)，適用于腸梗阻早期、不完全性梗阻。由于促動力類止吐藥可能會引發(fā)腹部絞痛，故不推薦用于完全性機(jī)械性腸梗阻。中樞止吐藥物：根據(jù)病情選擇神經(jīng)安定類藥物，如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪等；或抗組胺藥，如茶苯海明、塞克利嗪。

藥物治療(激素類藥物)地塞米松常用于鎮(zhèn)痛或止吐治療的輔助用藥。但由于用糖皮質(zhì)類激素有致不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，因此使用激素治療MBO時需要權(quán)衡其利弊風(fēng)險(xiǎn)。

藥物治療（抗分泌類)

抗膽堿類：如氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿等。相對于抑制平滑肌的蠕動作用，抗膽堿類藥對胃腸道腺體分泌的抑制作用較弱。生長抑素類似物:如奧曲肽，國外大量研究證實(shí)，與抗傳統(tǒng)抗膽堿類藥相比，奧曲肽能更好地控制惡心、嘔吐癥狀，減少胃腸道分泌量。在MBO早期，奧曲肽與促胃腸動力藥聯(lián)用，可能逆轉(zhuǎn)MBO惡性進(jìn)展。藥物治療（抗分泌類)長效奧曲肽：單次肌肉注射，每月1次，長效奧曲肽可更有效地持續(xù)控制MBO癥狀，增強(qiáng)患者用藥的依從性。對奧曲肽短期治療有效的MBO患者，換用長效奧曲肽，可以安全有效地維持癥狀的持續(xù)緩解。推薦用于奧曲肽治療有效、預(yù)期生存期>1個月的MBO患者。

補(bǔ)液補(bǔ)液量：研究顯示，每日腸外補(bǔ)液量>1L者，可顯著減輕惡心癥狀。但是補(bǔ)液過多可能導(dǎo)致胃腸道分泌量增加。一般每日補(bǔ)液量為1～1.5L。

補(bǔ)液成分：5%葡萄糖溶液、0.9%氯化鈉溶液均為常用補(bǔ)液制劑。高張溶液提高血漿滲透壓，促進(jìn)利尿，并影響腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)。可選擇性使用高張溶液，抑制體液潴留的惡性循環(huán)。

全胃腸外營養(yǎng)(TPN)TPN在MBO治療中的作用存在爭議，其一方面可延長患者的生存時間，另一方面可導(dǎo)致并發(fā)癥，延長不必要的住院時間。TPN不應(yīng)作為MBO患者的常規(guī)治療，僅選擇性用于某些MBO患者(腫瘤生長緩慢、可能因?yàn)轲囸I而非腫瘤擴(kuò)散而死亡者)。Cozzagliao等的研究結(jié)果顯示：TPN適用于Karnofsky行為狀態(tài)(KPS)評分>50%，而且預(yù)期生存時間>2個月的MBO患者。

鼻胃管引流(NGT)NGT僅推薦用于需要暫時性減少胃潴留的MBO患者。長期使用NGT僅限于藥物治療不能緩解癥狀而又不適于行胃造瘺手術(shù)的患者?？偨Y(jié)晚期腫瘤合并惡性腸粘連（腸梗阻）是需要姑息性支持治療的臨床征象之一，中位生存時間只有4～9個月，需要腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科和消化內(nèi)科等的多學(xué)科治療，許多患者面臨放棄臨床治療的危險(xiǎn)。而現(xiàn)有的治療手段確實(shí)可以使許多這樣的患者受益。

?????????????-?????-?????-???????-????-????-????腹脹腹痛I'msick！惡心、嘔吐肛門停止排便排氣腹脹腹痛臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

1.癥狀急性腸梗阻有4個主要癥狀：

(1)腹痛：為陣發(fā)性絞痛。空腸或上段回腸梗阻，每3～5分鐘發(fā)作1次，回腸末端或大腸梗阻，每6～9分鐘發(fā)作1次，發(fā)作間歇期疼痛緩解，絞痛期間伴有腸鳴音亢進(jìn)。腸鳴音呈高調(diào)。有時可聞氣過水聲。麻痹性腸梗性腸梗阻可以無腹痛，高位小腸梗阻絞痛可以不嚴(yán)重，中段或低位腸梗阻則呈典型劇烈的絞痛，位于臍周或定位不確切。每次絞痛可持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘。如果陣發(fā)性絞痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛，則應(yīng)考慮已發(fā)展為絞窄性腸梗阻了。臨床表現(xiàn)

(2)嘔吐：梗阻以后，腸管的逆蠕動使病人發(fā)生嘔吐。嘔吐物開始為胃內(nèi)容物，以后為腸內(nèi)容物。高位小腸梗阻絞痛不重，但嘔吐頻繁。中段或遠(yuǎn)端小腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)較晚，低位小腸梗阻嘔吐物有時呈“糞便樣”(feculentvomitting)是由于腸內(nèi)容物的滯留、細(xì)菌的過度生長，分解腸內(nèi)容物所致。

(3)腹脹：多發(fā)生在晚期,高位小腸梗阻不如低位者明顯，結(jié)腸梗阻因回盲瓣存在，很少發(fā)生反流，梗阻常為閉襻性，故腹脹明顯。臨床表現(xiàn)絞窄性腸梗阻時，腹部呈不對稱性膨脹，可以摸到膨大的腸襻。

(4)排氣與排便停止：腸梗阻病人，一般都停止由肛門排便與排氣。但是腸系膜血管栓塞與腸套疊可以排出稀便或血性黏液。結(jié)腸腫瘤、憩室或膽石梗阻的病人也常常有黑色大便。

2.體征(1)心率：單純性腸梗阻，失水不重時，心率正常。心率加快是低血容量與嚴(yán)重失水的表現(xiàn)。絞窄性腸梗阻，由于毒素的吸收，心率加快更為明顯。

(2)體溫：正?；蚵杂猩?。臨床表現(xiàn)體溫升高是腸管絞窄或腸管壞死的征象。

(3)腹部體征：應(yīng)注意是否有手術(shù)瘢痕，肥胖病人尤其應(yīng)注意腹股溝疝及股疝，因?yàn)槠は轮具^多容易忽略。膨脹的腸管有壓痛、絞痛時伴有腸型或蠕動波。若局部壓痛伴腹肌緊張及反跳痛，為絞窄性腸梗阻的體征。聽診時應(yīng)注意腸鳴音音調(diào)的變化，絞痛時伴有氣過水聲，腸管高度擴(kuò)張，可聞及“丁丁”(tinkling)的金屬音(高調(diào))。

(4)直腸指診：注意直腸是否有腫瘤，指套是否有鮮血。護(hù)理診斷體液不足：與嘔吐、禁食、胃腸減壓有關(guān)疼痛:與腸蠕動增加、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)舒適的改變：腸腔積液積氣潛在并發(fā)癥：腹腔感染、腸粘連營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量維持生命體征平穩(wěn)減輕疼痛緩解腹脹、嘔吐不適維持水電解質(zhì)酸堿平衡預(yù)防并發(fā)癥攝入足夠營養(yǎng)