ICU大潮氣量機械通氣

大潮氣量機械通氣對重型顱腦損傷

患者呼吸機相關(guān)性肺炎的影響重癥醫(yī)學(xué)科譚煉研究背景：重型顱腦損傷后腦缺血缺氧的發(fā)生率高達(dá)90％以上，早期機械通氣糾正低氧血癥，改善腦缺氧，降低重型顱腦損傷患者死亡率和病殘率。保證呼吸道完整與通暢維持正常的氣體交換是危重患者搶救時必須首先解決的任務(wù)呼吸機相關(guān)性肺炎

(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)：院內(nèi)獲得性的肺炎發(fā)生時間：插管后48小時或拔管后48小時內(nèi)新發(fā)的肺炎診斷：是否感染？臨床表現(xiàn)是否肺炎？影像學(xué)是否VAP?

VAP可使機械通氣患者住院時間和ICU留治時間延長，若繼發(fā)多重耐藥菌或泛耐藥菌感染，死亡率可達(dá)76%。

預(yù)防VAP的主要措施:重點器械相關(guān)操作相關(guān)藥物集束化方案（ventilatorcarebundles,VCB）抬高床頭,預(yù)防誤吸每日評估脫機拔管，減少機械通氣的暴露預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，減少定植預(yù)防深靜脈血栓呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013),中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會

對于機械通氣潮氣量（VT）的大小未有明確的推薦意見。ARDS影像學(xué)改變ARDS肺組織病變特點A肺實變區(qū)；B正常肺組織區(qū)（“嬰兒肺”）；C肺萎陷區(qū)肺過度充氣（肺容積傷）肺組織周期性擴(kuò)張和陷閉（肺萎陷傷）MoloneyED，etal.BrJAnaesth,2004,92:261-270.朱蕾，劉又寧，鈕善福，臨床呼吸生理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:430-466.肺泡陷閉或肺不張功能殘氣量(FRC)至高位拐點的肺容積大約2000ml以上下肺區(qū)血流量多肺泡有陷閉傾向自主呼吸神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用膈肌收縮的代償上肺區(qū)血流增加下肺區(qū)通氣增加防止肺血管和肺泡的陷閉保持通氣血流比例（V/Q）的基本穩(wěn)定重力作用機械通氣小潮氣量VAP痰引流不暢2015年臨床研究結(jié)果表明，兒童燒傷患者合并吸入性損傷，大潮氣量（15ml／kg）降低ARDS、肺不張的發(fā)病率以及減少機械通氣時間，延長吸氣時間可開放塌陷肺泡，改善通氣與氧合。研究目的：本課題的設(shè)計針對肺功能基本正常的患者，研究大潮氣量機械通氣與VAP的關(guān)系，為探求重型顱腦損傷患者理想潮氣量的機械通氣提供臨床循證依據(jù)。最終目標(biāo)是減少TBI患者的呼吸機相關(guān)的并發(fā)癥，降低VAP的發(fā)生率，減少抗生素的使用，減少抗生素耐藥，最終改善預(yù)后，降低醫(yī)療成本。

研究對象：納入標(biāo)準(zhǔn)：顱腦損傷；年齡>18歲；GCS<8分，無基礎(chǔ)肺疾病或肺功能基本正常，入院時無肺部感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：原有免疫缺陷；服用免疫抑制劑；嚴(yán)重膿毒血癥；惡性腫瘤；其他主要臟器功能不全。

研究內(nèi)容

選擇40例重型顱腦損傷患者隨機分兩組：大潮氣量組(H組)；小潮氣量組(L組)。L組：氣管插管機械通氣，適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，選容量輔助/控制通氣（A/C）模式，使VT達(dá)6-10ml／kg，并保持穩(wěn)定，常規(guī)行VAP的預(yù)防措施。H組：氣管插管機械通氣，適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，選容量輔助/控制通氣（A/C）模式，經(jīng)過鼓肺后使VT達(dá)12-15ml／kg，并保持穩(wěn)定，常規(guī)行VAP的預(yù)防措施。其他治療與L組相同。觀察7d，記錄呼吸力學(xué)，血氣分析等數(shù)據(jù)，同時觀察VAP的發(fā)生情況。圖示：入選L組,n=20（VT6-10ml／kg）

H組,n=20（VT12-15ml／kg）知情同意胸片胸片胸片胸片VAP預(yù)防措施記錄肺順應(yīng)性、氣道阻力、氣道峰壓（Ppeak）、實際VT、RR、氧合指數(shù)、胸片、體溫、血象、氣道分泌物根據(jù)胸片、體溫、血象、炎癥指標(biāo)、氣道分泌物，評估VAP發(fā)生情況1d2d3d4d5d6d7d在遵循循證醫(yī)學(xué)原則的基礎(chǔ)上，根據(jù)本院具體情況和條件，制定有效、安全并易于實施的VAP預(yù)防方案：呼吸機清潔與消毒采用同類型濕化器裝置經(jīng)口氣管插管持續(xù)聲門下分泌物引流抬高床頭使患者保持半臥位經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力手衛(wèi)生口腔護(hù)理靜脈使用同種抗菌藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）》胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影。如同時滿足下述至少2項可考慮診斷VAP：(1)體溫>38％或<36℃；(2)外周血白細(xì)胞計數(shù)>10×109／L或<4×109／L；(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。創(chuàng)新點近年的國外臨床研究顯示，無論ARDS/ALI存在與否，死亡率和潮氣量無相關(guān)性，并且大潮氣量顯著提高肺動態(tài)順應(yīng)性，降低肺泡死腔率，減少肺不張。理論上可有效降低TBI患者VAP的發(fā)生率，但此結(jié)果是否推及到臨床患者有待于研究，本研究將大潮氣量機械通氣應(yīng)用于臨床TBI患者，觀察VAP的發(fā)生情況。可行性及預(yù)期成果本院重型顱腦損傷患者集中于ICU，從歷年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，有足夠的病例數(shù)可納入研究，進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)的采集，同時進(jìn)行此項研究不會加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究結(jié)果撰寫成論文，在2級以上專業(yè)雜志發(fā)表1篇以上學(xué)術(shù)論文。研究的實施將為TBI患者理想潮氣量的機械通氣提供臨床循證依據(jù)，減少呼吸機相關(guān)的并發(fā)癥，降低VAP的發(fā)生率，最終改善預(yù)后，降低醫(yī)療成本。具備的研究條件目前我院ICU已擁有課題研究的各種設(shè)備（呼吸機13臺），機械通氣治療技術(shù)已成熟開展，無需添置儀器。研究小組人員基本齊全。項目參與者為ICU及腦外科的核心力量，有多人曾參與多項省市級課題研究，有豐富的臨床科研經(jīng)驗。該項目為臨床課題，主要難題可能是病例收集。如果病例收集順利，可能提前結(jié)題。計劃進(jìn)度及經(jīng)費預(yù)算本研究預(yù)期完成的時間為2年在2015.09~2015.12階段，人員培訓(xùn)，病例收集等；在2016.01~2017.06階段，病例收集、整理，分析等；在2017.07~2017.12階段，病例分析，查找文獻(xiàn)等，完成論文。

經(jīng)費開支預(yù)算（萬元）設(shè)備費能源材料費設(shè)計試驗費會議調(diào)研費信息費￥0.0￥1.0￥0.1￥0.1￥0.1差旅費驗收費人員費專家咨詢費其他費用￥0.5￥0.2￥0.2￥0.5￥0.5經(jīng)費預(yù)算參考文獻(xiàn)HartlR,GerberLM,IaconoL,etal.DirecttransPortwithinanorganizedstatetraumasystemreducesmortalityinPatientswithservertraumaticbraininjury[J」.JTrauma,2006,60(6):1250-1256.AhmedN，KuoYH．Earlyversuslatetraeheostomyinpatienwithseveretraumaticheadinjury．SurgInfectI．a(chǎn)rehmt，2007，8(3)：343-347．朱蕾，劉又寧，鈕善福，臨床呼吸生理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:430-466.WebbHH,TierneyDF.Experimentalpulmonaryedemaduetointermittentpositivepressureventilationwithhighinflationpressures.Protectionbypositiveend-expiratorypressure.AmRevRespirDis1974;110:556-565.MaslowAD,StaffordTS,DavignonKR,NgT.Arandomizedcomparisonofdifferentventilatorstrategiesduringthoracotomyforpulmonaryresection.JThoracCardiovascSurg2013;146:38-44.DeJagerP,BurgerhofJG,vanHeerdeM,etal.Tidalvolumeandmortalityinmechanicallyventilatedchildren:Asystematicreviewandmeta-analysisofobservationalstudies*.CritCareMed2014;42:2461-2472.ZickG,ElkeG,BecherT,etal.EffectofPEEPandtidalvolumeonventilationdistributionandend-expiratorylungvolume:Aprospectiveexperimentalanimalandpilotclinicalstudy.PLoSOne2013;8:e72675.SlyPD,NichollsPK,BerryLJ,etal.Hightidalvolumeventilationdoesnotexacerbateacid-inducedlunginjuryininfantrats.RespirPhysiolNeurobiol2013;189:129-135.LindaESousse,DavidNHerndon,etal.Hi