干眼的診療新進展與相關疾病

干眼的診療新進展與相關疾病第一頁，共二十九頁，2022年，8月28日

干眼的定義舊定義：淚液的質或量的異常而引起的角結膜上皮損傷。新定義（2006年修改版）：干眼是由于各種原因引起的淚液以及角結膜上皮損傷的慢性疾患，伴有眼部不適、視功能異常。第二頁，共二十九頁，2022年，8月28日淚膜的構造傳統(tǒng)觀念:三層：脂質層漿液層粘蛋白層新觀念:

兩層:以粘蛋白為主體的水化的粘液膠，外層覆蓋著脂質層第三頁，共二十九頁，2022年，8月28日角結膜上皮損傷程度

耳側結膜角膜顳側結膜0–9分0–9分0–9分日本的角結膜上皮損傷分類方法第四頁，共二十九頁，2022年，8月28日新診斷標準

1、病人的自覺癥狀

2、淚液質以及量的異常1)Schirmer’sⅠtest〈5mm2)淚膜破裂時間（BUT）〈5秒以下二者中有一項異常即為陽性

3、角結膜上皮損傷1)熒光染色3分以上（9分為滿分）2)虎紅染色3分以上（9分為滿分）3)氯絲胺綠3分以上（9分為滿分）

注：每3個淺表著染為1分

2006年日本眼科學會修改版第五頁，共二十九頁，2022年，8月28日自覺癥狀ooxo淚液異常ooox角結膜上皮oxoo診斷確定懷疑懷疑懷疑按新診斷標準判定2006年日本眼科學會修改版第六頁，共二十九頁，2022年，8月28日新診斷標準對門診診斷的影響1、患者自覺癥狀：

由于更重視問診項目，發(fā)現(xiàn)患者中主訴干眼不適癥狀的人遠遠多于主訴環(huán)境因素和視力降低的人。

患者的主訴對診斷更加重要。

2、干眼臨床檢查：與舊診斷標準無區(qū)別

─村戶等，2007日本臨床眼科學會

第七頁，共二十九頁，2022年，8月28日特征性臨床表現(xiàn)1、聚集的結膜、角膜上皮點狀染色2、結膜病變重于角膜病變3、角膜絲狀分泌物臨床檢查注意事項1、注意觀察結膜2、干眼癥患者的上皮損傷

損傷程度：結膜>角膜

治愈速度：結膜<角膜

干眼診斷注意事項1、重視病人的自覺癥狀2、干眼可以引起視功能的異常3、干眼病人以結膜損傷為主第八頁，共二十九頁，2022年，8月28日

淚液分泌低下紫外線精神因素藥物毒性口服藥外傷糖尿病瞼板腺炎結膜松弛戴隱型眼鏡手術眼瞼閉合困難睫毛亂生炎癥老齡眼表淚膜不穩(wěn)定角結膜上皮損傷淚液質或量異常惡性循環(huán)過敏各種引起干眼的原因第九頁，共二十九頁，2022年，8月28日

手術源性干眼指接受眼部或其他手術后出現(xiàn)干眼癥狀，并伴有淚液分泌異常或淚膜穩(wěn)定性下降的眼表疾病。

可引起醫(yī)源性干眼的手術幾乎涵蓋大部分眼科手術：角膜移植、LASIK、眼瞼手術、結膜手術、白內障手術、青光眼外過濾手術、玻璃體切割手術、眼肌手術等。

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陳家祺教授廣州中山眼科

第十頁，共二十九頁，2022年，8月28日手術源性干眼的特點1、手術后出現(xiàn)眼干、異物感等干眼癥狀2、淚膜穩(wěn)定性下降、角膜上皮點狀缺損是常見的體征3、角膜神經叢完整性破壞、角膜上皮微絨毛損傷、淚膜涂布障礙，眼瞼結構破壞以及瞬目功能異常是引起手術源性干眼的常見原因4、圍手術期不當用藥損害對淚膜穩(wěn)定起重要作用的微絨毛或影響上皮修復過程，可加重癥狀及體征，如：抗青光眼藥物、抗病毒眼液、抗真菌藥物非甾體消炎藥、皮質類固醇激素、各種類型的防腐劑5、引起的干眼多為輕、中度，部分具有自限性陳家祺教授，眼科手術性干眼研討會，2007第十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日角膜移植術后的干眼癥原因：1、縫線結扎后植片邊緣高起，淚膜涂布不均

2、角膜植片缺少神經支配，主動順目減少

3、局部炎癥反映損傷上皮微絨毛，影響淚膜穩(wěn)定性角膜移植術后植片干燥植片中央上皮缺損無完整淚膜嚴重者上皮持續(xù)性缺損，植片融解，造成手術失敗陳家祺教授，眼科手術性干眼研討會，2007第十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日上方角膜瓣損傷的神經更多，術后干眼癥狀更重DonnenfeldOphthalmology2003:1023

角膜神經支配異常，瞬目減少，對角膜上皮營養(yǎng)支持減弱SchirmerII及ＢＵＴ明顯下降,淚液滲透壓明顯上升,6~9月逐漸恢復LASIK術后的干眼癥第十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日

白內障術后的干眼癥劉祖國中華眼科雜志，2002,38:274-277

術后淚膜穩(wěn)定性下降,大部分患者術后30天基本恢復，但約20%的患者不能恢復。影響因素：

1、角膜切口，破壞角膜神經叢的完整性，導致瞬目異常2、表面麻醉藥損傷了上皮微絨毛，淚膜難以附著在角膜表面3、術前存在年齡相關性干眼第十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日手術源性干眼的治療1、目的：增加淚膜的穩(wěn)定性、控制炎癥反應，保護上皮微絨毛2、人工淚液的替代治療是非常重要的方法３、其它治療方法：如性激素、免疫抑制劑等４、注意原則：（１）手術后合理使用人工淚液（２）增強眼表淚膜穩(wěn)定性的同時，加速角膜上皮愈合過程（３）改善術后干眼癥狀，提高術后視覺質量陳家祺教授，眼科手術性干眼研討會，2007第十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日糖尿病相關干眼第十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日糖尿病基底膜異常（糖化最終產物沉著）神經麻痹性角膜病變（三叉神經）糖尿病性角膜病變（PEESPKPED）醛糖還元酶↑細胞功能異常干眼神經病變淚腺功能↓高血壓糖尿病引起干眼的機制第十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日DM干眼癥狀與眼表損傷的治療原則1、延長BUT，穩(wěn)定淚膜。2、修復角膜上皮，恢復角膜上皮的神經營養(yǎng)。3、注意控制糖尿病人的全身情況?？刂铺悄?/p>

病性視網膜病變的程度。季迅達等，〔2型糖尿病角膜知覺減退及其與眼表異常的相關性研究〕，Vol.9,No.2,2007第十八頁，共二十九頁，2022年，8月28日炎癥性角結膜炎與干眼第十九頁，共二十九頁，2022年，8月28日急性結膜炎和干眼的關系對結膜細胞的損傷：致病微生物直接對結膜上皮細胞造成損傷。使眼表淚液分布不均，發(fā)生干眼癥狀。

TingHuangetal:Investigationoftearfilmchangeafterrecoveryfromacuteconjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007粘蛋白分布不均勻：致病微生物產生的毒性物質對結膜上皮細胞造成損傷，影響粘蛋白分泌，造成結膜炎期間一時性淚液分布不均勻，表現(xiàn)為干眼癥狀。第二十頁，共二十九頁，2022年，8月28日金黃色萄葡球菌性邊緣性角膜炎提示:繼發(fā)抗原-抗體反應和該反應所引起的多形核白細胞反應，50％伴發(fā)干眼。

BowmanRW.InternationalOphamol，1982，94：383第二十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日急性結膜炎患者淚膜變化的臨床研究（1）細菌性感染的主要致病菌：共36眼

表皮葡萄球菌（60%，22/36）腐生表皮葡萄球菌（31%，11/36）

觀察期間及對象：

2002年6月-2003年8月在中山眼科醫(yī)院角膜病科就診的56位急性結膜炎患者（共112眼）。其中大多為感染患者。

TingHuangetal:Investigationoftearfilmchangeafterrecoveryfromacuteconjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007第二十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日急性結膜炎患者淚膜變化的臨床研究（2）自覺癥狀：結膜炎的外眼癥狀，包括：眼紅、分泌物增多、畏光、眼睛不適。臨床檢查所見：1、SchirmerⅠ減少、BUT明顯縮短2、熒光素染色陽性、角膜上皮受損伴有淚液分布不均。3、和正常人相比，所有檢查項目的數(shù)值均為P<0.05，具有統(tǒng)計學意義。TingHuangetal:Investigationoftearfilmchangeafterrecoveryfromacuteconjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007第二十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日只治療急性結膜炎不治療干眼的結果本試驗只治療感染，不使用干眼治療藥物

細菌感染患者應用抗菌滴眼劑治療。病毒感染患者使用抗病毒藥物。本試驗沒有應用治療干眼藥物，急性結膜炎合并干眼的癥狀需要一個月或更長時間才可以緩解。TingHuangetal:Investigationoftearfilmchangeafterrecoveryfromacuteconjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007第二十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日急性結膜炎合并干眼的治療方案以治療感染為主

細菌感染應用抗菌滴眼劑；病毒感染患者使用抗病毒藥物。適當使用干眼治療藥物

在急性結膜炎的恢復期，可以適當考慮在應用抗菌滴眼劑的同時，用人工淚液來緩解患者的干眼癥狀。TingHuangetal:Investigationoftearfilmchangeafterrecoveryfromacuteconjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007第二十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日過敏性結膜炎與干眼第二十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日過敏性結膜炎的分型及流行病學過敏性結膜炎的分型：1、季節(jié)性過敏性結膜炎；2、常年性過敏性結膜炎；3、春季角結膜炎；4、特應性角結膜炎；5、巨乳頭性結膜炎。過敏性結膜炎的流行病學：1、約5％以上人因過敏性眼病就診，其中50％為過敏性結膜炎；2、各種亞型分布無明顯地區(qū)差異；3、總性別分布無明顯差異；4、常年過敏性結膜炎及季節(jié)過敏性結膜炎的發(fā)病率最高，5、兒童以春季角結膜炎為主（常于青春期起病，持續(xù)5～10年，男女比例2:1)。劉祖國等：〔中國實用眼科雜志〕,

2004年9月第22卷第9期劉祖國等：〔中華眼科雜志〕,

2004年7月第40卷第7期鄒留河等:〔充分認識兒童過敏性結膜炎的干眼癥問題〕,眼科2007年第16卷第3期第二十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日過敏性結膜炎引起干眼的機制嗜酸性粒細胞活化炎性因子釋放角膜上皮細胞杯狀細胞受損黏液層缺乏淚膜穩(wěn)定性干眼干眼無足夠淚液沖刷過敏原及炎性因子加重干眼干眼