外科休克患者的護理

第三章

外科休克患者的護理學習目標

1.了解外科休克病人的病因、分類、病理生理。

★2.掌握外科休克病人的護理評估。

3.熟悉外科休克病人的護理診斷/問題?！?.掌握外科休克病人的護理措施。

定義

休克是機體受強烈致病因素侵襲后,導致有效循環(huán)血量銳減,組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細胞受損為特點的臨床綜合征。一、概述病因與分類低血容量性休克感染性休克心源性休克神經源性休克過敏性休克練一練由于注射青霉素引起的休克屬于

A、出血性休克

B、過敏性休克

C、感染性休克

D、失液性休克

E、心源性休克B

(二)發(fā)病機制

休克發(fā)病基礎的共同點是有效循環(huán)血量銳減和組織灌流不足，以及由此導致的微循環(huán)變化、代謝改變和內臟器官繼發(fā)性損害等。

練一練休克的共同病理改變是

A、血壓下降

B、中心靜脈壓下降

C、脈壓略降

D、心臟指數下降

E、有效循環(huán)血量銳減E

1.微循環(huán)變化（1）收縮期為休克代償期1）心跳加快，心排出量↑2）血液重新分配,優(yōu)先供應重要器官（2）擴張期為休克抑制期1）血液濃縮，血液黏稠度增高2）血壓下降練一練休克早期血壓及脈搏的變化是

A、收縮壓下降，舒張壓下降，脈搏細速

B、收縮壓升高，舒張壓正常，脈搏細速

C、收縮壓正常，舒張壓升高，脈搏徐緩

D、收縮壓正常，舒張壓升高，脈搏細速

E、收縮壓正常，舒張壓下降，脈搏細速D（3）衰竭期為休克失代償期1）發(fā)生DIC，引起全身出血傾向。2）細胞缺血壞死→多器官功能衰竭。

練一練微血栓形成在

A、微循環(huán)痙攣期

B、微循環(huán)擴張期

C、微循環(huán)衰竭期

D、休克早期

E、休克中期C練一練休克病人發(fā)生出血傾向應首先考慮的是

A、毛細血管脆性增加

B、伴發(fā)貧血

C、酸中毒

D、血流減慢

E、DICE

2.內臟器官繼發(fā)性損害（1）肺：低灌注和缺氧→肺間質水腫、肺不張，嚴重時ARDS。（2）腎：腎血流量↓→尿量↓→急性腎衰。（3）心：冠狀A血流↓→心肌缺血缺氧→心衰。（4）腦：腦血流量↓→腦缺氧→腦水腫、顱高壓。（5）肝：肝小葉壞死→肝衰竭。二、護理評估

1.健康史了解是否存在引起休克的致病因素，如有無大量失血、嚴重燒傷、損傷或感染等。

分期休克早期休克期休克晚期神志清楚煩躁不安表情淡漠、遲鈍模糊甚至昏迷皮膚黏膜蒼白、四肢濕冷發(fā)紺、四肢冰冷瘀點、瘀斑、厥冷脈搏＜100次/分有力＞120次/分微弱、摸不清血壓血壓正常脈壓縮小血壓下降收縮壓<70mmHg或測不到呼吸增快淺促微弱或不規(guī)則尿量正常或減少尿少尿少或無尿失血量<800ml(<20%)800～1600ml>1600ml(>40%)2.身體狀況練一練休克期相當于

A、微循環(huán)收縮期

B、微循環(huán)痙攣期

C、微循環(huán)擴張期

D、微循環(huán)衰竭期

E、微循環(huán)代償期C練一練

一人外傷后出血、煩躁，肢端濕冷，脈搏105次/min，脈壓低，應考慮為

A、無休克

B、休克早期

C、休克中期

D、休克晚期

E、DIC形成B練一練以下哪一項不是休克早期的臨床表現

A、精神興奮

B、面色蒼白

C、尿量減少

D、血壓下降

E、脈搏細速D練一練下列哪一項是休克病人的危重征象

A、收縮壓低于10.7kPa(80mmHg)

B、伴有代謝性酸中毒

C、脈搏細速120次/min

D、神志淡漠

E、皮膚出現多處瘀點、瘀斑E練一練休克病人微循環(huán)衰竭期的典型臨床表現是

A、表情淡漠

B、皮膚蒼白

C、尿量減少

D、血壓下降

E、全身廣泛出血E練一練關于體克晚期的臨床表現錯誤的是

A、瘀斑、瘀點

B、體溫不升

C、精神興奮、躁動不安

D、便血

E、嘔吐腹脹C

3.心理-社會支持狀況患者和家屬有病情危重及面臨死亡的感受，出現不同程度的緊張、焦慮或恐懼。

4.輔助檢查（1）實驗室檢查

1）失血性休克：RBC↓、血紅蛋白值↓。

2）感染性休克：WBC↑、N↑。

3）DIC：血小板計數↓、凝血因子↓、凝血酶原時間延長。

4）急性呼吸窘迫綜合征：動脈血氣分析

PaO2↓、PaCO2明顯↑。（2）血流動力學監(jiān)測

1）CVP：右心房或胸腔段靜脈內的壓力。

正常值5～12cmＨ2Ｏ。臨床意義＜5cmＨ2Ｏ表示血容量不足＞15cmＨ2Ｏ表示心功能不全＞20cmＨ2Ｏ表示充血性心力衰竭

2）PCWP：正常值6～15mmHg

＜6mmHg表示血容量不足＞15mmHg提示肺循環(huán)阻力增加＞20mmHg提示肺水腫5.治療原則及主要措施（1）急救措施1）控制創(chuàng)傷所致的大出血2）保持呼吸道通暢3）取平臥位或中凹位

4）其他：注意保暖，盡量減少搬動。（2）補充血容量抗休克最基本的措施（3）積極處理原發(fā)病抗休克最根本的措施（4）糾正代謝性酸中毒（5）應用血管活性藥物

血管收縮劑多巴胺、去甲腎、間羥胺血管擴張劑酚妥拉明、阿托品（6）改善微循環(huán)

DIC早期：立即用肝素DIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐（7）維護重要器官功能

（8）應用皮質類固醇練一練抗休克最首要的治療措施是

A、積極處理原發(fā)疾病

B、及時糾正酸堿平衡失調

C、早期應用血管活性藥物

D、及時、快速、足量補充血容量

E、應用強心藥以增加心肌收縮力D練一練抗休克治療最根本的措施是

A、積極處理原發(fā)疾病

B、及時糾正酸堿平衡失調

C、早期應用血管活性藥物

D、及時、快速、足量補充血容量

E、應用強心藥以增加心肌收縮力A練一練為休克病人補充血容量應首選

A、全血

B、血漿

C、等滲鹽水

D、平衡鹽溶液

E、5%葡萄糖溶液D練一練給休克病人使用血管擴張劑時必須

A、盡早使用

B、大劑量使用

C、在擴容完成之后

D、同時應用強心藥物

E、與血管收縮劑配合使用C三、護理診斷/問題

1.體液不足與大量失血、失液有關。2.體溫異常與組織灌注不足或感染有關。3.有受傷的危險與煩躁不安、意識不清，疲乏無力等有關。四、護理措施1.補充血容量（1）專人護理（2）迅速建立靜脈通路：關鍵性措施（3）合理補液先晶后膠、先快后慢。補液速度：BP和CVP與補液關系用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌CVPBP原因處理原則低低高高正常低正常低正常低血容量嚴重不足血容量不足心功能不全/血容量相對過多容量血管過度收縮血容量不足/心功能不全加快補液速度適當補液減慢補液速度強心藥、糾酸舒張血管*補液試驗

中心靜脈壓與補液的關系練一練休克病人經補液后，血壓仍低，中心靜脈壓不高，10分鐘內經靜脈注入等滲鹽水250ml，如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示

A、心功能不全

B、血容量不足

C、血容量過多

D、腎衰的可能

E、血管張力過高B練一練休克病人血壓和中心靜脈壓均低，提示

A、心功能不全

B、血管過度收縮

C、血容量相對不足

D、血容量相對過多

E、血容量嚴重不足E練一練

女性病人，因休克進行擴容治療，在快速輸液時，中心靜脈壓1.47kPa(15cmH2O)，BP1O.7/8kPa(80/60mmHg)。應采取的措施是

A、暫停輸液

B、用升壓藥

C、加快輸液速度

D、減慢輸液速度

E、減慢輸液加用強心劑E2.病情觀察（1）意識和表情（2）皮膚色澤及溫度（3）血壓與脈壓（4）脈膊：休克指數=脈率/收縮壓（mmHg）。指數為0.5表示無休克；＞1.0～1.5表示休克；＞2.0為嚴重休克。練一練休克病人神態(tài)的變化可反映

A、心排血量的變化

B、血容量的變化

C、周圍血管阻力的變化

D、腦部灌流的變化

E、腎部灌流的變化D（5）呼吸：呼吸增至30次/min以上或8次/min以下表示病情嚴重。（6）體溫：體溫突升至40℃以上或驟降至36℃以下，表示病情危重。（7）尿量及尿比重：反映腎血流灌流情況的重要指標之一。練一練

反映休克患者組織灌流量情況的最簡單而有效的指標是

A、血壓

B、脈搏

C、尿量

D、皮膚色澤

E、中心靜脈壓C

3.治療配合（1）改善組織灌注1）休克體位方法：頭及軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°。作用：有利于呼吸，增進血液回流。2）抗休克褲的應用練一練休克病人的體位是

A、頭低足高位

B、上、下身各抬高10°～30°

C、頭高足低位

D、半臥位

E、側臥位B（2）血管活性藥物的應用使用時從低濃度、慢滴速開始。血管收縮劑：嚴防藥物外滲。血管擴張劑：需在血容量補足前提下方可使用。（3）增強心肌功能

4.調節(jié)體溫（1）保暖：切忌應用熱水袋、電熱毯等進行體表加溫。（2）庫存血：使用前需復溫。（3）降溫：感染性休克高熱時，應予物理降溫。

5.預防意外損傷加床旁護攔四肢約束帶固定6.心理護理練一練下列關于休克護理不妥的是

A、平臥位

B、常規(guī)吸氧

C、保暖，給熱水袋

D、觀察每小時尿量

E、每15min測血壓、脈搏1次C

7．健康指導（1）加強自我保護，避免損傷或其他意外事故。（2）初步學會意外傷害的自救知識。（3）發(fā)生嚴重創(chuàng)傷或疾病，及時到醫(yī)院就診。練一練關于休克的預防錯誤的是

A、積極控制感染

B、骨折病人要及時固定

C、及時糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂

D、凡外傷劇痛，可靜脈注射嗎啡

E、應用易過敏的藥物前應做皮試D練一練女性患者，36歲，外傷休克，血壓70/50mmHg，中心靜脈壓16cmH2O，血壓70/50mmHg，治療應首先選擇下列哪種藥物

A、西地蘭

B、間羥胺

C、多巴胺

D、地塞米松

E、碳酸氫鈉A練一練

男性患者，38歲，肝硬化，吃韭菜餡餃子后突然嘔血約600mL。病人煩躁、面色蒼白、皮膚濕冷，血壓100/85mmHg，脈搏102次/分，該病人的情況屬于

A、休克早期

B、休克期

C、休克晚期

D、未發(fā)生休克

E、虛脫A練一練

男性患者，25歲，因燒傷住院，Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積達20%，煩躁，皮膚蒼白、濕冷，血壓110/90mmHg，脈率100次/分，應考慮為

A、虛脫

B、休克期

C、休克代償期

D、休克晚期

E、無休克C布置作業(yè)