護(hù)理人員職業(yè)危害與防護(hù)

護(hù)理人員職業(yè)危害與防護(hù)血液內(nèi)科王翠林主要內(nèi)容

1234血源性職業(yè)暴露因素針刺傷血源性職業(yè)暴露因素防護(hù)措施血源性職業(yè)暴露因素報(bào)告處理醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露概況一、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露特點(diǎn)

工作環(huán)境特殊（病原微生物集中）工作對(duì)象特殊遭受職業(yè)傷害的機(jī)會(huì)和頻率高自我防護(hù)意識(shí)淡薄缺乏相應(yīng)的保護(hù)措施與制度二、醫(yī)務(wù)人員面臨的挑戰(zhàn)

我國(guó)是乙型肝炎高發(fā)區(qū)，乙肝總感染率高達(dá)６０％,

大約1.5億都有慢性肝炎，最終肝衰竭或肝癌丙肝90年代以后呈上升趨勢(shì)，感染率約為３％艾滋病的流行已經(jīng)進(jìn)入快速增長(zhǎng)期，我國(guó)有艾滋病感染人數(shù)已經(jīng)超過(guò)１００萬(wàn)（二）醫(yī)務(wù)人員面臨的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)務(wù)人員面臨的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)

冰山圖-綜合性防護(hù)(UniversalPrecautions）原理

不要認(rèn)為只有在血液中檢測(cè)到病原體的個(gè)體才具有傳染性。很可能，一個(gè)被感染的人看上去和健康人一樣.10-15%AIDS明確診斷85-90%AIDS感染者未被診斷

有調(diào)查顯示：醫(yī)務(wù)人員職業(yè)感染的危險(xiǎn)程度取決于人群中血源性傳染疾病的流行率

醫(yī)務(wù)人員面臨職業(yè)感染危險(xiǎn)性增加

（截至2004年，美國(guó)醫(yī)務(wù)人員有59例確診感染了艾滋病）艾滋病等血源性疾病的嚴(yán)峻形勢(shì)意味著什么？三、職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素生物性因素：包括各種經(jīng)血液傳播的疾病及呼吸道傳播的疾病

物理性因素：

銳器傷（最常見(jiàn)）、輻射損傷

化學(xué)性因素：消毒劑、化療藥物使用心理社會(huì)性因素針刺傷是血源性疾病主要傳播途徑

（醫(yī)務(wù)人員患血源性疾病80-90%是由針刺傷所致）一、針刺傷的危害據(jù)WHO1999年的報(bào)告在你和你的同事中便會(huì)發(fā)生一次事故便有一名醫(yī)護(hù)工作者被污染針頭扎傷每年將有近有百萬(wàn)次針頭扎傷事故每30秒種

美國(guó)每年至少發(fā)生１００萬(wàn)次意外針刺傷，有100～200名醫(yī)務(wù)人員死于乙肝病毒感染毛秀英對(duì)1075名護(hù)士針刺傷調(diào)查結(jié)果顯示：針刺傷率高達(dá)80.6%，被污染針頭刺傷占60%針刺傷可傳播20多種血源性傳染病

常見(jiàn)血源性病原體針刺傷后感染的危險(xiǎn)程度

血污染針頭刺傷后，不同病原體感染危險(xiǎn)度HBV感染率6%~30%HCV感染率1.8%HIV感染率0.3%

國(guó)外研究證實(shí)：HBV感染率高于HIV感染率55倍,高于HCV38倍。針刺傷后接觸污染血液：0.3%眼、鼻、口腔暴露：0.1%皮膚接觸污染血液：0.1%不同暴露途徑，每次暴露感染的機(jī)率不同體液病毒含量含病毒高的血液和體液依次是：血液、精液、陰道分泌物、羊水等含病毒低的血液和體液依次是：

尿液、糞便、汗液、淚液、母乳

傳染源：病人及HIV病毒攜帶者

精液11,000陰道分泌液7,000血液18,000羊水4,000唾液1每毫升中HIV病毒顆粒平均數(shù)針刺傷的職業(yè)、地點(diǎn)分布

18上海市2009年7月-2010年3月380例銳器傷

—地點(diǎn)分布19上海市2009年7月-2010年3月380例銳器傷—職業(yè)分布針刺傷種類

3003例醫(yī)療銳器傷分析針刺傷常見(jiàn)暴露原因

針刺暴露發(fā)生于：注射抽血靜脈穿刺或拔除銳器處理廢棄物處理外科手術(shù)縫合

將血標(biāo)本放入試管內(nèi)雙手蓋上針帽

整理用物收拾手術(shù)污物在患者或其他人員突然移動(dòng)時(shí)注射分離輸液器時(shí)手術(shù)中傳遞剪刀及刀片縫合中

醫(yī)務(wù)人員因素安全教育防護(hù)意識(shí)預(yù)防接種接觸頻率安全措施防護(hù)措施針刺傷的相關(guān)因素刺傷深度越深幾率越高接觸的血量感染HIV每ml有1~100個(gè)病毒顆粒感染HBV每ml血中有1億個(gè)HBV病毒接觸路徑針刺感染大于黏膜感染刺傷時(shí)間長(zhǎng)短時(shí)間短感染幾率小

刺傷相關(guān)因素LyndaAnold1992年5月以外科護(hù)理學(xué)士畢業(yè)，當(dāng)年9月的一天，在為急診病人用套管針進(jìn)行靜脈輸液時(shí)，拔出針芯時(shí)意外刺傷了手指，93年4月確診感染了HIV，她當(dāng)年只有23歲。由她倡導(dǎo)的在全美國(guó)掀起了自覺(jué)使用安全銳器的運(yùn)動(dòng)已經(jīng)有十年。KarenDaley（公共衛(wèi)生碩士，注冊(cè)護(hù)士）以她自己1998年在丟棄使用過(guò)的針頭時(shí)刺傷了手指不幸感染上HIV和丙肝的遭遇，對(duì)提出設(shè)立防止針尖扎傷法案做了一個(gè)非常生動(dòng)的陳述，因此加快了該法案的立法進(jìn)程。

四、針刺傷的防護(hù)進(jìn)展

1991美國(guó)勞動(dòng)部職業(yè)安全局（OSHA）制定法規(guī)，要求對(duì)暴露于經(jīng)血傳播微生物的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)防護(hù)，各種防護(hù)措施被大量推薦2000.11.6美國(guó)總統(tǒng)克林頓簽署有關(guān)針頭安全操作及防止刺傷法令2004.6.1我國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布實(shí)施《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》

我國(guó)血源性感染控制與消毒相關(guān)規(guī)范預(yù)防慢性血透病人感染傳播建議(CDC2001)暴露于HIV醫(yī)護(hù)人員管理指南和預(yù)防(CDC1998)口腔科感染控制規(guī)范(1993)醫(yī)護(hù)人員感染控制規(guī)范(CDC1998)消毒技術(shù)規(guī)范(2002/11)醫(yī)院感染管理辦法（48號(hào)文件）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)教育，保障醫(yī)務(wù)人員安全是當(dāng)務(wù)之急中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》48號(hào)令2006年9月1日施行第一章第八條（六）對(duì)醫(yī)護(hù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作的具體措施，提供必要的防護(hù)物品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康；

安全教育標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防安全操作

注射疫苗

五、預(yù)防血源性病毒傳播方法

（一）加強(qiáng)安全教育

案例1：某院一位實(shí)習(xí)護(hù)士，負(fù)責(zé)給一位病因不明的患者抽血化驗(yàn)時(shí)顯得輕松干練面無(wú)懼色。幾天后，化驗(yàn)報(bào)告出來(lái)了：艾滋病。實(shí)習(xí)生一下子緊張起來(lái)，再讓抽血，完全不復(fù)神勇…

問(wèn)題分析：目前職業(yè)防護(hù)教育比較薄弱（90.6%認(rèn)為教育不到位）防護(hù)措施落實(shí)不到位（94%認(rèn)為未能落實(shí)）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)意識(shí)因“不知”而“無(wú)懼”，存在僥幸心理一旦發(fā)生職業(yè)暴露又非?？謶旨訌?qiáng)職業(yè)防護(hù)教育，提高全體醫(yī)務(wù)人員防護(hù)意識(shí)，是減少職業(yè)暴露的主要措施這是每一位醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任要保護(hù)好每一病人！更要關(guān)心保護(hù)自己醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員處于醫(yī)院感染和社會(huì)感染性疾病的雙重威脅下，如果他們發(fā)生了疾病，則又存在將疾病傳播給病人其他醫(yī)務(wù)人員以及家庭成員、社會(huì)接觸人員的危險(xiǎn)中。西班牙的一名麻醉醫(yī)師Maeso使217名病人感染HCV

（二）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防要求所有的人體體液和分泌物均被視為有血源性病原體(如HIV，HBV,HCV)

感染的醫(yī)務(wù)人員在接觸病原物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取防護(hù)措施，也可以使用具有安全性能的工具穿戴戴

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念

由于隔離方法多種多樣，容易出現(xiàn)混淆而無(wú)所適從，1996年美國(guó)醫(yī)院感染控制顧問(wèn)委員會(huì)（HICPAC）對(duì)隔離系統(tǒng)進(jìn)行了修訂疾病分類隔離系統(tǒng)由以前的七類改為三類型即接觸隔離、飛沫隔離、空氣隔離；更新了某些按病隔離的內(nèi)容,如增加了對(duì)MRSA等新出現(xiàn)的耐藥性病原體的隔離措施；將普遍預(yù)防和BSI的許多特點(diǎn)進(jìn)行綜合形成了標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（StandardPrecautions）

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基本特點(diǎn)

即要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，即防止疾病從病人傳至醫(yī)護(hù)人員，又要防止疾病從醫(yī)護(hù)人員傳至病人；根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離（空氣飛沫）

洗手和手消毒戴手套戴口罩穿保護(hù)衣環(huán)境消毒廢棄物處理標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施洗手手是致病菌最常見(jiàn)的傳播方式！手部衛(wèi)生清潔經(jīng)常疏忽的地方拇指手指之間指尖手腕拇指掌心對(duì)手指交叉手指交叉掌心搓揉掌心對(duì)手背搓揉掌心對(duì)掌心搓揉

手清潔方法1

雙手互握拇指在指尖在掌心搓揉手指掌中搓揉中搓揉手清潔方法21,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15

正確的洗手方法:

要持續(xù)15

秒鐘！！

手套2023/2/4

如何正確佩戴手套？暴露于血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜、有破損的皮膚，及其污染的物品時(shí)嚴(yán)重污染時(shí)需要更換手套一次性手套不可重復(fù)使用皮膚有破損時(shí)，建議戴2副手套脫去手套后要馬上洗手或手消毒（新手套4%破損率）

使用手套不能替代手部清潔——不論洗手或擦手

戴手套的作用

病人醫(yī)務(wù)人員除了在護(hù)理患者不得已,不得接觸環(huán)境物表口罩

戴口罩

口罩選擇N95口罩：過(guò)濾95%顆粒，對(duì)病毒有阻隔作用用于結(jié)核、水痘、麻疹等。一次性外科醫(yī)用口罩阻隔90%顆粒棉紗口罩防病毒過(guò)濾效果只有20-30%。佩戴口罩注意事項(xiàng)佩戴口罩前必須清潔雙手如口罩包裝上說(shuō)明佩戴方法，應(yīng)依照指示佩戴口罩戴上口罩時(shí)，要注意口罩須緊貼面部口罩有顏色的一面向外將所有固定口罩的繩索系好，或?qū)⒖谡值南鹌Ч潭ㄔ诙渖峡谡謶?yīng)完全覆蓋口鼻和下巴口罩藏有鐵絲的一面要固定在鼻梁上，以防止漏氣一般情況下，口罩應(yīng)每天更換（每4小時(shí)？）當(dāng)呼吸困難、口罩有破損或扭曲、不能維持較好貼合臉部時(shí)，必須馬上更換口罩一次性外科口罩佩戴方法N95口罩佩戴方法１．按面型選擇普通/細(xì)碼型號(hào)，拉松頭帶。金屬軟條向上，將手穿過(guò)頭帶。２．戴上口罩，頭帶分別置於頭頂後及頸後。N95口罩佩戴方法３．將雙手的食指及中指由中央頂部向兩旁同時(shí)按壓金屬軟條。

４．檢查妥當(dāng)

正壓測(cè)試：雙手遮著口罩，大力呼氣。如空氣從口罩邊緣溢出，即佩戴不當(dāng)

負(fù)壓測(cè)試：雙手遮著口罩，大力吸氣。如口罩中央會(huì)陷下，如有空氣從口罩邊緣進(jìn)入，即佩戴不當(dāng)護(hù)目鏡與面罩防護(hù)眼鏡、面部防護(hù)罩可能發(fā)生噴濺的醫(yī)療過(guò)程必須使用防護(hù)鏡、面部防護(hù)罩、口罩使用取決于個(gè)人對(duì)操作過(guò)程的認(rèn)識(shí)和判斷，看潛在事故可能性的大小動(dòng)脈穿刺要戴面部防護(hù)罩應(yīng)血液濺入眼中發(fā)生率較高護(hù)目鏡，安全的玻璃來(lái)防護(hù)眼睛面罩需要保護(hù)整個(gè)面部皮膚穿隔離衣穿隔離衣防水，否則應(yīng)在外面加穿防水圍裙。應(yīng)注意保證能遮蓋全部的衣服和外露的皮膚。保持隔離衣里面及領(lǐng)部清潔，穿隔離衣時(shí)勿接觸面部等。污染時(shí)應(yīng)立即更換。使用后應(yīng)放置在指定的容器內(nèi)。不能重復(fù)使用一次性隔離衣。環(huán)境安全環(huán)境安全日常清潔和衛(wèi)生處理在清潔基礎(chǔ)上，適當(dāng)消毒，保證落實(shí)工作環(huán)境光線充足盡量集中清洗，清洗時(shí)工作人員盡可能離開(kāi)工作區(qū)，減少噪聲影響對(duì)于使用消毒劑浸泡器械時(shí)，一定隨時(shí)蓋好蓋子防止消毒劑揮發(fā)刺激性氣體，刺激呼吸道安全處置廢物

安全處置廢棄物

減少對(duì)銳器的處理在診療區(qū)放置銳器處理裝置不要攜帶銳器在工作區(qū)行走不要人工分撿銳器運(yùn)輸廢棄物的人必須戴厚質(zhì)乳膠手套處理液體廢棄物必須戴防護(hù)眼鏡標(biāo)

準(zhǔn)

預(yù)

防

措

施

安全操作美國(guó)職業(yè)安全和健康管理委員會(huì)（OSHA）針頭／利器收集箱應(yīng)不易刺破、防漏、可密封，并貼有明顯標(biāo)簽或表明接觸危險(xiǎn)性的彩色編碼（可降低50%針刺傷）容器應(yīng)放在安全伸手可及的地方帶安全裝置的針頭能自動(dòng)蓋鞘

美國(guó)職業(yè)安全和健康管理委員會(huì)（OSHA）

應(yīng)用操作指南用過(guò)的針頭應(yīng)立即丟入利器盒利器盒應(yīng)放置到位，便于丟棄不要?dú)p、彎曲或雙手套回針帽用后不能立即處理的，應(yīng)使用單手回套法不要將針?lè)湃脒^(guò)滿的利器盒相關(guān)工作完成后，再脫手套摘掉手套后或接觸體液后立即洗手經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)某護(hù)士的公公於18年前因輸血而感染了丙肝，現(xiàn)已發(fā)展成肝硬化并消化道岀血住院。病人輸完藥后，因女兒也是學(xué)醫(yī)的，所以女兒拔了針，順手將拔下的針頭放在輸液器袋里。第二天媳婦去給公公輸液，穿刺結(jié)束后清理現(xiàn)場(chǎng)時(shí)將裝有針頭的輸液器袋攥在手里，結(jié)果被針頭刺傷。WHO對(duì)安全注射的定義1、DoesNoHarmtotheRecipient

對(duì)接受注射者無(wú)害2、DoesNotExposetheHealthWorkertoAvoidableRisk不使衛(wèi)生保健人員因接觸產(chǎn)生任何危險(xiǎn)口服抗生素或其它藥品以替代注射給藥無(wú)針或可回收的注射系統(tǒng)3、DoesNotResultinWastethatputsOtherPeopleatRisk

注射器產(chǎn)生的廢棄物不對(duì)社會(huì)構(gòu)成危險(xiǎn)

免疫預(yù)防

乙肝疫苗接種對(duì)高度易感的科室如：感染科、外科系統(tǒng)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、血透室、急診室、消毒供應(yīng)室、口腔科等醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期接種乙肝疫苗HBVHBV疫苗每次皮下注射5ug，共3次時(shí)間為0、1個(gè)月、6個(gè)月，半年后抽血查抗體

HIV

根據(jù)暴露級(jí)別和暴露源病毒載體水平實(shí)施預(yù)防性用藥

-兩種逆轉(zhuǎn)錄酶制劑

-常規(guī)治療劑量及強(qiáng)化用藥程序

六、職業(yè)暴露處理原則

及時(shí)處理原則及時(shí)報(bào)告原則保密原則知情同意原則

職業(yè)暴露后的處理步驟

步驟1：局部緊急處理步驟2：報(bào)告與記錄步驟3：暴露的評(píng)估步驟4：暴露后預(yù)防步驟5：暴露后隨訪

處理步驟1

局部緊急處理在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷的血液再用肥皂液和大量流動(dòng)水沖洗污染的傷口沖洗后用75%酒精、0.5%碘伏消毒傷口皮膚和粘膜污染時(shí)，立即用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚濺入口腔、眼睛等部位，用清水、自來(lái)水或生理鹽水反復(fù)沖洗粘膜

處理步驟2

報(bào)告與記錄及時(shí)報(bào)告主管部門報(bào)告內(nèi)容：事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過(guò)；暴露方式和暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類（培養(yǎng)液、血液或其他體液；處理方法及處理經(jīng)過(guò)填寫(xiě)針刺傷報(bào)告表

暴露類型

處理步驟3

暴露源情況

暴露者的易感性

HBV疫苗接種及反應(yīng)盡快查HBsAb，抗HCV，抗HIV（在72小時(shí)內(nèi)）暴露后危險(xiǎn)程度評(píng)估皮膚損傷粘膜暴露皮膚連續(xù)性破壞咬傷致血液暴露HBsAgAnti-HBcAnti-HCV

處理步驟4

HBV暴露后預(yù)防PEP

暴露者疫苗接種

暴露源HBsAg＋暴露源HBsAg—

暴露源不明或不能檢測(cè)

未種HBIG*＋疫苗接種疫苗接種

疫苗或疫苗＋

HBIG*已種抗HBs＋

不治療

不治療

不治療抗HBs—HBIG*

＋再接種

再接種高危者按HBsAg＋HCV暴露后的預(yù)防：

HCV暴露后目前無(wú)推薦的PEP方案，暴露者應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖稍?，檢測(cè)和隨訪HIV暴露后預(yù)防資料已經(jīng)顯示，HIV從局部到全身的感染需要一段時(shí)間，在此期內(nèi)使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物可阻止病毒的復(fù)制。暴露后預(yù)防開(kāi)始時(shí)間越早，降低體內(nèi)HIV復(fù)制和消滅活病毒機(jī)會(huì)就越好。HIV暴露后預(yù)防開(kāi)始給藥時(shí)間及持續(xù)時(shí)間：

HIV暴露后預(yù)防開(kāi)始用藥時(shí)間越早越好，最好不要超過(guò)

24-36小時(shí)超過(guò)1-2周仍應(yīng)給藥：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果不一定適于人考慮到急性HIV感染亦需治療給藥持續(xù)時(shí)間為28天。HIV暴露后預(yù)防HIV暴露后的PEP用藥方案基本用藥方案：雙汰芝（AZT＋3TC），300mg/次，每日2次，共28天強(qiáng)化用藥方案：基本用藥方案加一種蛋白酶抑制劑，共28天

暴露類型暴露源輕度暴露源重度

暴露源不明

無(wú)癥狀，病毒載量低有癥狀，病毒載量高

污染物來(lái)源不能檢測(cè)1級(jí)粘膜和損傷的皮膚污染量少，時(shí)間短

自行決