第七章 肺與縱膈

第三篇胸部【境界】胸部位于頸部和腹部之間。上界以胸骨柄上緣、胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨、肩峰及由肩峰至第7頸椎棘突的連線與頸部分界；下界相當(dāng)于胸廓下口，由劍突向兩側(cè)沿肋弓、第11肋和12肋的前端至第12胸椎棘突的連線與腹部分界。胸部上部兩側(cè)以三角肌前、后緣上部和腋前、后壁下端連線的中點(diǎn)與上肢分界。肺尖和胸膜頂可經(jīng)胸廓上口伸入頸根部。腹腔上部的臟器由于膈肌向上隆起而被胸廓下部覆蓋。胸部分為胸壁和胸腔兩部分。胸壁由胸廓與附著或覆蓋在胸廓上的軟組織共同構(gòu)成。胸腔由胸壁和膈共同圍成，其內(nèi)容納肺、縱隔和左、右胸膜囊?！局饕w表標(biāo)志】頸靜脈切跡為胸骨柄上緣中部淺而寬的切跡，平對第2胸椎體下緣。胸骨角為胸骨柄與胸骨體結(jié)合處向前微突的橫嵴。胸骨角兩側(cè)與第2肋軟骨相連，可作為胸前外側(cè)壁計(jì)數(shù)肋的標(biāo)志。向后平對第4、5胸椎體之間，此平面相當(dāng)于氣管分杈、主動(dòng)脈弓的起始端和末端、食管的第2狹窄處、胸導(dǎo)管由右向左移行部，亦為上、中縱隔分界（九分法分區(qū)）的標(biāo)志。劍突為胸骨的下部，上端與胸骨體相連，稱劍胸結(jié)合，劍胸結(jié)合兩側(cè)與第7肋軟骨相連。肋弓由第7～10肋軟骨連接而成，最低連線平對第2、3腰椎體之間。肩胛骨下角

平對第7肋，為胸后壁計(jì)數(shù)肋骨的常用標(biāo)志。乳頭男性乳頭常位于第4前肋間隙處?！局饕獦?biāo)志線】前正中線通過胸骨正中的垂線。胸骨線

沿胸骨體兩側(cè)緣所作的垂線。鎖骨中線

通過鎖骨中點(diǎn)的垂線。胸骨旁線為胸骨線與鎖骨中線之間中點(diǎn)的垂線。腋前線通過腋前壁的垂線。腋中線

通過腋窩最高點(diǎn)的垂線。腋后線通過腋后壁的垂線。肩胛線臂下垂時(shí)，通過肩胛骨下角的垂線。后正中線沿各胸椎棘突的連線。根據(jù)臨床應(yīng)用情況和知識(shí)的系統(tǒng)性，本篇分肺與縱隔、心臟及大血管、胸內(nèi)淋巴系統(tǒng)和乳腺4章介紹胸部影像解剖。第七章肺與縱隔學(xué)習(xí)目標(biāo)：了解X線、CT和MRI在肺與縱隔中的應(yīng)用優(yōu)勢；掌握氣管及支氣管、肺與縱隔等結(jié)構(gòu)解剖，熟練閱讀相應(yīng)X線、CT和MRI圖像。重點(diǎn)內(nèi)容：氣管及支氣管、肺葉及肺段的X線、CT解剖；肺門及縱隔的X線、CT和MRI解剖第一節(jié)解剖學(xué)概述一、肺肺為呼吸系統(tǒng)中最重要的器官，由主支氣管在肺內(nèi)的各級(jí)分支和大量肺泡，以及血管、淋巴管、神經(jīng)等組成。肺位于胸腔內(nèi)、縱隔兩側(cè)，左右各一。膈肌將兩肺下面與腹部臟器分隔，右肺因膈下有肝臟向上隆起，故寬而短，左肺因心臟偏左而狹長。兩肺的外形近似錐體形，分一尖、一底兩面和三緣。肺尖鈍圓，經(jīng)胸廓上口伸入頸根部，高出鎖骨內(nèi)側(cè)1/3處2～3cm，鎖骨下動(dòng)脈經(jīng)其前內(nèi)側(cè)通過。肺底朝下，與膈鄰近，又稱膈面。肋面廣闊圓凸，與胸壁內(nèi)面相貼。內(nèi)側(cè)面與縱隔相鄰，中部凹陷稱肺門。肺門是主支氣管、血管、淋巴管和神經(jīng)出入肺的部位，這些結(jié)構(gòu)被結(jié)締組織包繞，稱肺根，肺根將肺與縱隔相連。在肺三個(gè)面的交界處有前、后、下三緣。肺的前緣較銳利，左肺前緣的下部有一明顯弧形缺口，稱心切跡。肺的后緣圓鈍，與脊柱兩側(cè)相貼。肺的下緣較銳利，位于胸壁與膈的間隙中。左、右肺被肺葉間裂分別分為上、下2葉和上、中、下3葉。葉間裂為位于肺的肋面并深入到肺門的裂隙，包括斜裂和水平裂。肺lung一、位置胸腔內(nèi),膈上縱隔兩側(cè)二、形態(tài)圓錐形一尖一底二面三緣鎖骨內(nèi)1/3上方2-3cm膈面肋面縱隔面前緣后緣下緣分葉左肺:二葉右肺:三葉肺門,肺根左肺心切跡

左肺小舌水平裂斜裂二、胎兒肺與成人肺的區(qū)別三、肺內(nèi)支氣管

肺葉支氣管肺段支氣管

支氣管樹四、支氣管肺段

簡稱肺段獨(dú)立功能單位體胸膜pleura壁胸膜肋胸膜膈胸膜縱隔胸膜胸膜頂臟胸膜肺韌帶胸膜腔胸膜隱窩肋膈隱窩肋縱隔隱窩膈縱隔胸膜五、胸膜與肺的體表投影1.胸膜體表投影胸膜前界體表投影

胸腺區(qū)

心包區(qū)胸膜下界體表投影第8、10肋及T12相交2.肺體表投影前界同胸膜前界體表投影下界比胸膜上二個(gè)肋or胸椎氣管和支氣管tracheaandbronchi右主支氣管：粗短直左主支氣管：細(xì)長斜16-20“C”形軟骨環(huán)構(gòu)成分頸、胸二部一、氣管二、支氣管上起環(huán)狀軟骨下緣，下至胸骨角平面氣管杈氣管隆嵴二、縱隔

縱隔為兩側(cè)縱隔胸膜之間所有器官和結(jié)締組織的總稱，是左、右胸膜腔的隔障。它位于胸骨之后，兩肺之間，胸椎之前。上為胸廓入口，下為隔肌，兩則為縱隔胸膜和肺門。 為了便于臨床應(yīng)用，將縱隔劃分為多個(gè)區(qū)域，常用的有三分法、四分法和九分法等方法。三分法以氣管和氣管杈的前方和心包的后方所形成的冠狀面為界，將縱隔分為前縱隔和后縱隔，前縱隔又以胸骨角至第4、5胸椎間的平面為界分為上、下縱隔。四分法以胸骨角至第4、5胸椎間的平面為界，將縱隔分為上縱隔和下縱隔。下縱隔以心包為界分為3部：胸骨和心包間的部分為前縱隔；心、心包和出入心的大血管根部所占據(jù)的區(qū)域?yàn)橹锌v隔；心包和胸椎間的部分為后縱隔。解剖學(xué)常用此法分區(qū)。九分法放射學(xué)常用此法分區(qū)（詳見第三節(jié)中相關(guān)內(nèi)容）縱隔概念左右縱隔胸膜間全部器官、結(jié)構(gòu)的總稱前界胸骨后界脊柱胸段兩側(cè)縱隔胸膜上下胸廓上口膈四分法胸骨角平面上縱隔下縱隔境界分區(qū)三分法前縱隔,下縱隔,后縱隔前縱隔中縱隔下縱隔第二節(jié)X線、CT和MRI

在肺與縱隔中的應(yīng)用優(yōu)勢一、X線檢查（一）普通X線檢查1．熒光透視熒光透視簡稱透視。透視為肺與縱隔常用的X線檢查方法，主要優(yōu)點(diǎn)在于可轉(zhuǎn)動(dòng)患者的體位，多角度觀察、了解器官的動(dòng)態(tài)變化。缺點(diǎn)在于影像對比度及清晰度較差，較難觀察密度與厚度差別較小的解剖結(jié)構(gòu)和病變。另外，透視缺乏客觀記錄及輻射劑量大等缺點(diǎn)。2．X線攝影X線攝影所得的X線片稱平片。平片在肺與縱隔的X線檢查中，應(yīng)用最為廣泛。優(yōu)點(diǎn)是成像清晰，空間分辨率高，對比度及清晰度較好；可使密度厚度較大或密度、厚度差異較小部位的病變顯影；可作客觀記錄，便于復(fù)查時(shí)對照和會(huì)診。隨著數(shù)字化影像（CR、DR）的應(yīng)用，平片的圖像更加清晰，對早期病變的顯示優(yōu)于模擬圖像，特別是對肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病變的檢出率高于普通X線平片。CR及DR的應(yīng)用改變了傳統(tǒng)X線成像方式，簡化了工作流程，提高了圖像質(zhì)量，提高了工作效率。數(shù)字化的信息有利于圖像的存儲(chǔ)、傳輸及遠(yuǎn)程會(huì)診。不足在于對器官功能的觀察不及透視方便和直接，且費(fèi)用較高；另外空間分辨率低于普通X線平片，所得圖像仍為X線束路徑上各解剖結(jié)構(gòu)的綜合投影。（二）特殊X線檢查1．體層攝影體層攝影通過特殊裝置和操作可獲得某一層面上的組織結(jié)構(gòu)影像，而不在選定層面內(nèi)的結(jié)構(gòu)在投影過程中被模糊掉，在一定程度上彌補(bǔ)了普通X線片影像重疊的不足，但仍不能清晰顯示肺與縱隔的各解剖結(jié)構(gòu)。自從CT應(yīng)用于臨床后，體層攝影有逐漸被淘汰的趨勢。2．高千伏攝影在常規(guī)X線攝影的基礎(chǔ)上增加千伏，降低毫安，縮短曝光時(shí)間，此技術(shù)可增加診斷的信息量，現(xiàn)已日趨為CT所取代。3．造影檢查人體組織結(jié)構(gòu)中，有相當(dāng)一部分僅依靠自身密度與厚度的差異不能在普通檢查中顯示。此時(shí)，可以將高于或低于該組織密度的物質(zhì)引入器官內(nèi)或周圍間隙，使之產(chǎn)生對比顯影。引入的物質(zhì)為對比劑，常用的高密度對比劑有鋇劑和碘劑。低密度對比劑主要是氣體包括二氧化碳、氧氣、空氣等。造影檢查擴(kuò)大了X線檢查的范圍，增加了病變與正常組織器官的對比。不足之處在于引入對比劑增加了對比劑的毒副作用，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者死亡，如碘劑的過敏性休克及氣體肺動(dòng)脈栓塞。支氣管造影檢查在肺與縱隔中的應(yīng)用，現(xiàn)已逐漸淘汰。二、CT檢查

肺與縱隔CT，因密度分辨力高于普通胸部X線片，沒有影像重疊，能清楚顯示普通胸部X線片難以觀察的區(qū)域如縱隔旁、心影后、肋膈角區(qū)等；CT還能通過窗寬、窗位的調(diào)節(jié)，實(shí)現(xiàn)一次掃描顯示多種組織密度如肺、縱隔及肋骨等的目的。因此，CT是了解肺、縱隔結(jié)構(gòu)和病變的主要手段。肺與縱隔的常規(guī)CT，因心臟、大血管的搏動(dòng)及呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，可產(chǎn)生偽影。隨著多層螺旋CT（MSCT）的產(chǎn)生及掃描速度的提高，幾乎凍結(jié)了呼吸運(yùn)動(dòng)及心臟搏動(dòng)，在很大程度上改善了CT圖像質(zhì)量；強(qiáng)大的后處理技術(shù)如多平面重組（MPR）、最大密度投影或最小密度投影（MIP）、表面遮蓋顯示（SSD）、CT虛擬內(nèi)鏡（CTVE）等應(yīng)用，可以多種方式直觀清晰地顯示肺與縱隔的解剖結(jié)構(gòu)和病變。另外，MSCT的高時(shí)間分辨率結(jié)合CT自動(dòng)注射器的應(yīng)用，CT增強(qiáng)掃描可以清楚顯示肺動(dòng)脈、肺靜脈及主動(dòng)脈等血管影像，為血管性疾病的診治提供了可靠的依據(jù)。

低劑量CT掃描，可降低管電流，減少受檢者的輻射劑量，因此在肺癌篩查上具有廣闊的應(yīng)用前景。

高分辨率CT（HRCT），可更好地顯示肺結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征如病變內(nèi)微小鈣化、脂肪等；有利于肺內(nèi)彌漫性及間質(zhì)性病變的顯示；能更清晰地顯示支氣管結(jié)構(gòu)等。 值得注意的是，肺與縱隔的薄層大范圍MSCT掃描，在提高辨別解剖結(jié)構(gòu)、病變檢測能力及三維重組圖像質(zhì)量的同時(shí)，也成倍增加了受檢者的輻射劑量，因此需合理選用掃描參數(shù)。三、MRI檢查 目前，MRI在肺與縱隔中的應(yīng)用有一定的局限性，主要原因如下：①肺實(shí)質(zhì)含氫質(zhì)子少，其信號(hào)強(qiáng)度較低，由于磁敏感偽影導(dǎo)致肺紋理無法清晰顯示；②必須在心電門控和/或呼吸門控作用下進(jìn)行成像，否則由于心臟大血管的搏動(dòng)及呼吸運(yùn)動(dòng)的存在，而影響MRI對病變的顯示；③檢查時(shí)間長及受檢者幽閉恐懼癥等影響因素的存在。盡管如此，MRI的流空效應(yīng)在無需注射對比劑的情況下，對縱隔及肺門區(qū)結(jié)構(gòu)的顯示及病變鑒別仍有較大的幫助，特別適用于需CT增強(qiáng)掃描而對碘過敏的患者。總之，X線、CT和MRI檢查在肺與縱隔中的應(yīng)用，不能相互取代，只能相互補(bǔ)充和印證。目前，X線平片仍是肺與縱隔影像學(xué)檢查的首選，在平片無法滿足臨床要求時(shí)可選用CT，對于縱隔的顯示有時(shí)還需借助于MRI。

第三節(jié)X線解剖

正常胸部X線片是胸腔內(nèi)外各種組織、器官的綜合投影，除透亮的肺和致密的縱隔等影像外，還重疊著包括胸壁結(jié)構(gòu)、胸膜、氣管支氣管、膈肌等影像（圖3－1－3－1，2）。圖3－1－3－1正常胸部正位片鎖骨肺門肋骨圖3－1－3－2正常胸部側(cè)位片一、胸壁由軟組織和骨性胸廓2部分組成。（一）胸壁軟組織胸壁軟組織包括皮膚、皮下脂肪、肌肉等。皮下脂肪在X線片上呈較為透亮的灰黑色，肌肉等軟組織一般呈灰白色。當(dāng)X線束方向與被攝物面成切線位時(shí)，被攝物有清晰的邊緣。在常規(guī)胸片上，軟組織陰影主要包括（圖3－1－3－3）：l．鎖骨上皮膚皺褶 為鎖骨上皮膚和皮下組織的投影。表現(xiàn)為沿鎖骨上緣走行的水平帶狀陰影，寬約3～5mm。其內(nèi)側(cè)與胸鎖乳突肌影相連。2．胸鎖乳突肌 胸鎖乳突肌自鎖骨胸骨端及胸骨柄，從外向后上止于乳突，在兩肺尖內(nèi)側(cè)形成邊緣銳利、均勻致密的陰影。外側(cè)下端與鎖骨上皮膚皺褶相連。當(dāng)頸部偏斜時(shí)，兩側(cè)影像可不對稱，易誤為肺尖部病變。

3．胸大肌 多見于肌肉發(fā)達(dá)的男性，在兩肺野中、外帶顯示為自內(nèi)下向外上方延伸至腋窩的致密影，下界較清楚，右側(cè)較為明顯，不可誤為病變。4．乳房及乳頭在女性胸片中，乳房在兩下肺野內(nèi)形成對稱的致密影，下緣呈半圓形，輪廓清楚，并向外與腋部皮膚連續(xù)，上緣密度逐漸變淡以至消失。兩側(cè)乳房可因發(fā)育或手術(shù)切除而不對稱，勿將對側(cè)乳房陰影誤認(rèn)為肺內(nèi)病變。乳頭有時(shí)在兩肺下野相當(dāng)于第4～5前肋間處，可形成小圓形致密影，多見于年齡較大的婦女，有時(shí)也見于男性，勿誤為肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病變。乳頭影具有兩側(cè)對稱的特點(diǎn)，在透視下轉(zhuǎn)動(dòng)患者體位可與肺野分開，以示鑒別肺內(nèi)病變。5．伴隨陰影

由胸膜在肺尖部反折處及胸膜外肋骨下軟組織與X線恰成切線方向投影所形成。表現(xiàn)為肺尖部相當(dāng)?shù)?肋下緣，寬約2mm的狹帶狀致密影，邊緣光滑，與肋骨相伴而行。圖3－1－3－3

胸鎖乳突肌、鎖骨上皮膚皺褶、第2肋骨伴隨陰影示意圖胸鎖乳突肌鎖骨上皮膚皺褶第2肋骨伴隨陰影圖3－1－3－3胸鎖乳突肌、鎖骨上皮膚皺褶、第2肋骨伴隨陰影示意圖（二）骨性胸廓骨性胸廓由后方的脊柱、兩側(cè)肩胛骨、前上方的鎖骨、前方的胸骨和周圍的肋骨共同圍成的上小下大、前低后高的圓錐形結(jié)構(gòu)。1．脊柱在標(biāo)準(zhǔn)的胸部正位片上，第l～4胸椎清楚可見，其余椎體因與心影重疊而顯示不清。胸椎的橫突可突出于縱隔影之外，勿誤認(rèn)為增大的淋巴結(jié)。2．肩胛骨肩胛骨位于胸廓的后外上方，呈內(nèi)緣較為平直的倒三角形影，外上部的肩峰與鎖骨形成肩鎖關(guān)節(jié)。肩胛骨在標(biāo)準(zhǔn)后前位胸片上，一般應(yīng)投影于肺野之外，若上肢旋轉(zhuǎn)不夠可重疊于肺野的上外側(cè)，呈帶狀陰影，易與胸膜肥厚相混淆，應(yīng)注意觀察。3．鎖骨兩側(cè)鎖骨位于胸廓的前上部，與第1肋骨前端相交。內(nèi)側(cè)與胸骨柄構(gòu)成胸鎖關(guān)節(jié)，外側(cè)端與肩胛骨肩峰形成肩鎖關(guān)節(jié)。在標(biāo)準(zhǔn)后前位胸片上，兩側(cè)鎖骨呈橫“S”形，兩側(cè)鎖骨內(nèi)側(cè)端應(yīng)與中線等距，此點(diǎn)為判斷胸片正位位置是否正確的標(biāo)志。在鎖骨內(nèi)側(cè)下緣，有半圓形凹陷，此為菱形韌帶附著處，不可誤認(rèn)為骨質(zhì)破壞。4．胸骨由胸骨柄、體和劍突構(gòu)成。胸骨柄外緣與鎖骨形成胸鎖關(guān)節(jié)，胸骨側(cè)緣與肋軟骨形成關(guān)節(jié)。在常規(guī)后前位胸片上，大部分胸骨影與縱隔重疊，僅有胸骨柄兩側(cè)外上角突出縱隔影之外。5．肋骨

肋骨常為胸部病變的定位標(biāo)志。肋骨共12對，一般兩側(cè)對稱，相鄰兩肋骨間的間隙稱為肋間隙。肋骨的后端以肋骨頭與胸椎形成關(guān)節(jié)，第l～10肋骨前端以肋軟骨與胸骨相連，最下2對肋骨的末端游離。肋軟骨未鈣化時(shí)，在X線片上不顯影，表現(xiàn)為肋骨前端游離。肋軟骨鈣化始于第1肋，以后由下向上依次發(fā)生，第2肋軟骨最后鈣化，也可不鈣化，或只少量鈣化。

鈣化的肋軟骨顯示為在肋骨與胸骨間連續(xù)的片狀、條狀或塊狀高密度影，沿肋骨走向分布。有時(shí)表現(xiàn)為肋軟骨內(nèi)部的斑點(diǎn)狀高密度影，勿誤認(rèn)為肺內(nèi)病變。肋骨先天變異有很多，常見的有：頸肋、杈狀肋及肋骨融合。 臨床上常將肋骨分為前肋和后肋，前肋和后肋不在同一平面上，均由后上向前下傾斜，一般第6肋骨前端相當(dāng)于第10肋骨后段水平。正常胸部正位片鎖骨肩胛骨肋骨脊柱正常胸部側(cè)位片胸骨二、胸膜胸膜由壁層胸膜和臟層胸膜構(gòu)成。壁層胸膜附著于胸壁內(nèi)面、膈面和縱隔面，臟層胸膜包繞于肺表面。壁層胸膜和臟層胸膜在每側(cè)形成的封閉腔隙稱胸膜腔，其內(nèi)為負(fù)壓。正常情況下胸膜不顯影，僅X線束在胸膜返折處與胸膜走行方向平行時(shí)，胸膜才顯示為薄層狀或線狀致密影。在后前位胸片上，有3處胸膜可顯示：①肺尖部的胸膜頂，相當(dāng)于第2肋下緣，呈細(xì)條狀陰影。②右側(cè)肺野中部的水平裂，呈水平走行、細(xì)而直的線樣影，相當(dāng)于第4前肋平面。③胸椎旁線，以左側(cè)較為清楚，在高千伏攝影或胸椎正位上，于胸椎旁、降主動(dòng)脈內(nèi)側(cè)顯示為縱行線條狀陰影。在左側(cè)位片上，有2處胸膜可顯示：①

斜裂，也稱主裂。右側(cè)斜裂的后端起始于第4～5肋骨后端水平向前下方斜行，在前肋膈角后與膈肌相連。左側(cè)斜裂稍高于右側(cè)起于第3～4肋骨后端水平，向前下走行，達(dá)肺的下方。葉間胸膜通常呈淺弧線狀態(tài)。②水平裂，亦稱橫裂，正、側(cè)位均可顯示。正位上顯示右側(cè)肺野中部細(xì)而直的細(xì)線影，水平走向跨越右肺，位置相當(dāng)于第4前肋水平，分隔右肺上葉與中葉。側(cè)位片上水平裂后端起自斜裂中部，向前直至肺的前緣，表現(xiàn)為線狀致密影（圖3－1－3－4）。圖3－1－3－4胸部側(cè)位片上右肺葉間裂的位置水平裂斜裂三、肺肺的各解剖結(jié)構(gòu)投影在X線片上表現(xiàn)為肺野、肺門和肺紋理。（一）肺野肺野是含氣的肺在胸片上所顯示的透亮區(qū)域。兩側(cè)肺野透亮度與肺含氣量成正比，與肺的血流量成反比。吸氣時(shí)，肺內(nèi)含氣量增加透亮度增高；呼氣時(shí)，肺內(nèi)含氣量下降，透亮度則降低。通常將第1肋環(huán)下緣以上的肺野稱為肺尖，肺尖以下至第2前肋下緣之間的肺野稱鎖骨下區(qū)。為了描述病變的位置，一般將肺野分為上、中、下3野和內(nèi)、中、外3帶（圖3－1－3－5）。橫向劃分分別通過第2、4肋骨前端下緣畫2條水平線，將肺分為上、中、下3野?？v向劃分將一側(cè)肺野3等分，將肺野劃為內(nèi)、中、外3帶。上野中野下野外帶中帶內(nèi)帶圖3－1－3－5肺野的劃分（二）肺葉在胸部X線片上，除根據(jù)顯影的葉間胸膜分辨肺葉外，大多數(shù)情況下均不能完全顯示肺葉的分界，但可結(jié)合正、側(cè)位胸片推斷各肺葉的大致位置。l．右肺上葉

右肺上葉位于右肺前上部，正位片上占據(jù)右肺上部，在水平裂以上，側(cè)位片上右肺上葉呈扇形，后以斜裂與下葉為界，下界以水平裂與中葉為界。2．右肺中葉

右肺中葉位于右肺前下部，上緣以水平裂與上葉為界，下緣以斜裂與下葉分界。中葉呈三角形，在正位片上，中葉所占據(jù)的肺野上界以水平裂與上葉交界，內(nèi)界達(dá)右心緣，下界呈斜行線，自水平裂的最外端向內(nèi)、向下達(dá)橫膈的內(nèi)側(cè)部，不參與內(nèi)側(cè)的肋膈角區(qū)，前后與下葉投影重迭。側(cè)位，中葉位置靠前，以水平裂、斜裂及前胸壁圍成的三角形，尖端指向肺門。3．右肺下葉

右肺下葉位于右肺后下部，以斜裂與上葉及中葉為界，正位上位于右肺下野，上緣起自第5胸椎水平，向外下斜行，沿第5肋下行至肺野外側(cè)部，此線以下均為下葉所占據(jù)，因而，下葉的上部與上葉的下部重疊，下葉的下部與中葉重疊，而肋隔角區(qū)為下葉所占。4．左肺上葉

左側(cè)斜裂把左肺分為上、下兩葉，左肺上葉相當(dāng)于右肺上葉及中葉所占據(jù)的肺野。正位上除肺尖和肺底外，上、下兩葉大部分重迭。側(cè)位上，左肺上葉位于斜裂的前方，下葉位于斜裂的后下方。5．左肺下葉

左肺下葉位于左側(cè)斜裂的后下方，相當(dāng)于右肺下葉所占據(jù)的肺野。（三）肺段每個(gè)肺葉進(jìn)一步又可分為若干肺段，肺段之間無胸膜相隔，但各肺段都有獨(dú)立的支氣管、血管供應(yīng)。正常胸片不能顯示肺段的界限，僅在病理情況下，單獨(dú)肺段受累時(shí)，方可顯示肺段輪廓。肺段通常呈圓錐形或三角形，尖端指向肺門，基底向著肺的外周。肺段名稱與相應(yīng)的支氣管同名。上葉尖后段前段舌葉上段下段下葉背段內(nèi)前基底段外基底段后基底段左肺上葉尖段后段前段中葉外段內(nèi)段下葉背段內(nèi)基底段外基底段前基底段后基底段右肺（四）肺小葉每一個(gè)肺段由許多肺小葉組成，每一肺小葉有一小葉支氣管及伴隨的小葉動(dòng)脈進(jìn)入，肺小葉的直徑約1～2．5cm，呈多角形。正常胸片上，肺小葉的輪廓不能顯示，單個(gè)肺小葉實(shí)變時(shí)可表現(xiàn)為1～2cm的片狀影。小葉之間有疏松的結(jié)締組織間隔，稱小葉間隔，其中含小葉靜脈及淋巴管。在胸片及CT片上，若小葉間隔增厚可提示肺間質(zhì)病變。（五）肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)肺組織由肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)組成。肺實(shí)質(zhì)是指具有氣體交換功能的含氣間隙及結(jié)構(gòu)，包括肺泡與肺泡壁。正常胸片上透亮的肺野代表肺實(shí)質(zhì)。肺間質(zhì)指不具有換氣功能而起支持、連接作用的組織結(jié)構(gòu)，包括支氣管和血管周圍、肺泡間隔及臟層胸膜下由結(jié)締組織所組成的支架及間隙。通常情況下肺間質(zhì)不顯影，只有其內(nèi)有病理組織積聚時(shí)方可顯示。（六）肺門正常肺門影是肺動(dòng)脈、肺靜脈、伴行支氣管及淋巴組織的總投影，肺動(dòng)脈及肺靜脈為其主要構(gòu)成部分，正常大小的淋巴結(jié)、神經(jīng)及結(jié)締組織不能形成影像。正位胸片上，肺門影位于兩肺中、內(nèi)帶第2～4前肋之間，左側(cè)較右側(cè)略高1～2cm。右肺門分上、下兩部分，上部由右上肺靜脈、右上肺動(dòng)脈及右下肺動(dòng)脈干后回歸支構(gòu)成，其最外側(cè)由上葉后肺靜脈，偶為上肺靜脈后下干形成；下部由右下肺動(dòng)脈干構(gòu)成，正常成人其寬度不超過15mm。上、下部的夾角稱肺門角。左肺門亦分上、下兩部，上部由左肺動(dòng)脈弓構(gòu)成，呈邊緣光滑的半圓形影，勿誤認(rèn)為肺內(nèi)腫塊；下部由左下肺動(dòng)脈構(gòu)成，大部分為心影遮蓋。側(cè)位胸片上，兩側(cè)肺門大部分重疊，右側(cè)略偏前，左側(cè)偏上偏后。正常人肺門大小的差異較大，又無正常標(biāo)準(zhǔn)，除明顯增大外，多難以判斷。病理情況下肺門大小、位置、形狀和密度可發(fā)生改變。肺門增大可見于淋巴結(jié)腫大、腫瘤等；肺門角外凸，往往系由肺門腫塊引起；肺不張或肺纖維化時(shí)可使肺門移位；肺門血管病變可致肺門密度增高。（七）肺紋理肺紋理為自肺門向肺野的樹枝狀影，由肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管及淋巴管組成。在正位胸片上，肺紋理主要分布在肺野的中、內(nèi)帶。肺紋理由肺門向外延伸逐漸變細(xì)，下肺紋理較上肺紋理多而粗。對肺紋理分析應(yīng)注意其數(shù)量、分布及有無扭曲、變形、移位等改變。目前，正常肺紋理在數(shù)量上和粗細(xì)程度上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但變化明顯時(shí)不難判斷。四、縱隔縱隔由心臟、大血管、氣管、主支氣管、食管、神經(jīng)、淋巴結(jié)、胸腺、神經(jīng)及脂肪等組成。正常胸片上，氣管和支氣管可清楚顯示，其余結(jié)構(gòu)因缺乏對比而難以分辨。（一）分區(qū)縱隔的分區(qū)對病變的描述、病變來源和性質(zhì)的判斷具有重要意義?？v隔的分區(qū)有多種方法，放射學(xué)上常采用九分區(qū)法。劃分方法如下：在側(cè)位胸片上，先畫2條縱線，一條通過氣管、升主動(dòng)脈和心包前緣，另一條通過食管前緣，將縱隔分為前、中、后3部分。再畫2條水平線，一條通過胸骨角至第4胸椎體下緣，另一條通過肺門下緣至第8胸椎下緣，將縱隔分為上、中、下3部分（圖3－1－3－6）。（二）內(nèi)容前縱隔系胸骨之后，心臟、升主動(dòng)脈和氣管之間的狹長三角區(qū)。主要包括胸腺、脂肪及淋巴組織。好發(fā)胸腺瘤、畸胎瘤及胸內(nèi)甲狀腺腫等。中縱隔相當(dāng)于心臟、主動(dòng)脈弓、氣管和肺門所占據(jù)的區(qū)域。好發(fā)惡性淋巴瘤及支氣管囊腫。后縱隔食管前壁為中、后縱隔的分界線。食管以后及胸椎旁區(qū)為后縱隔。主要包括食管、降主動(dòng)脈、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。好發(fā)神經(jīng)源性腫瘤。圖3－1－3－6縱隔的九分區(qū)法4胸椎下緣水平線胸骨角氣管8胸椎下緣水平線上縱隔中縱隔下縱隔中縱隔后縱隔五、氣管及支氣管（一）氣管氣管起始于環(huán)狀軟骨下緣（約平第6頸椎水平），向下進(jìn)入胸腔，長約11～13cm，寬約1．5～2cm，在第5～6胸椎平面分為左、右主支氣管。氣管分叉處稱氣管杈，分叉處下壁形成隆突，分叉角為60～85°，吸氣時(shí)角度略大。（二）支氣管及其分支右主支氣管可視為氣管的延續(xù)，短粗，長約3cm，與氣管長軸間的夾角為20～30°。左主支氣管長約4～5cm，與氣管長軸間的夾角為30～45°。兩側(cè)主支氣管逐級(jí)分出肺葉、肺段、亞肺段、小支氣管、細(xì)支氣管、呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管和肺泡囊。兩側(cè)支氣管的分支不完全相同，其差異如下（表3－1－3－1，圖3－1－3－7，8）：①右主支氣管分為上、中、下3支肺葉支氣管，左主支氣管分為上、下2支肺葉支氣管；②右肺上葉支氣管直接分為肺段支氣管，而左上葉支氣管先分為上部及下部（舌段）支氣管，然后再分為肺段支氣管；③右上葉支氣管分為尖、前、后3支肺段支氣管，左上葉支氣管分為尖后支及前支肺段支氣管；④右側(cè)主支氣管分出上葉支氣管后至中葉支氣管開口前的一段稱中間支氣管。左側(cè)無中間支氣管；⑤右下葉支氣管共分為背、內(nèi)、前、外、后5支肺段支氣管，左下葉支氣管則分為背、內(nèi)前、外、后4支肺段支氣管。表3－1－3－1兩側(cè)支氣管分支和名稱右側(cè)左側(cè)上葉支氣管B1尖段支氣管B2后段支氣管B3前段支氣管上葉支氣管B1+2尖后段支氣管B3前段支氣管B4上舌段支氣管B5下舌段支氣管中間段支氣管中葉支氣管B4外段支氣管B5內(nèi)段支氣管下葉支氣管B6背段支氣管B7內(nèi)基底段支氣管B8前基底段支氣管B9外基底段支氣管B10后基底段支氣管下葉支氣管B6背段支氣管B7+8內(nèi)前基底段支氣管B9外基底段支氣管B10后基底段支氣管圖3－1－3－7（1）右肺支氣管造影（正位）食管氣管主支氣管上葉支氣管中間段支氣管下葉支氣管背段支氣管外基底段支氣管內(nèi)基底段支氣管后基底段支氣管尖段支氣管后段支氣管前段支氣管中葉外段支氣管中葉內(nèi)段支氣管前基底段支氣管圖3－1－3－7（2）右肺支氣管造影（正位）模式圖圖3－1－3－8（1）左肺支氣管造影（正位）后段支氣管尖段支氣管尖后段支氣管主支氣管上葉支氣管下葉支氣管背段支氣管后基底段支氣管內(nèi)前基底段支氣管外基底段支氣管下舌段支氣管上舌段支氣管前段支氣管圖3－1－3－8（2）左肺支氣管造影（正位）模式圖六、膈 由薄層肌腱組織構(gòu)成，位于胸、腹腔之間。膈上有主動(dòng)脈裂孔、食管裂孔、腔靜脈裂孔等孔，供連結(jié)胸腹腔的結(jié)構(gòu)通過。主動(dòng)脈裂孔有主動(dòng)脈、奇靜脈、胸導(dǎo)管和內(nèi)臟神經(jīng)通過；食管裂孔有食管和迷走神經(jīng)通過；腔靜脈裂孔有腔靜脈通過。在正位胸片上，兩側(cè)膈呈園頂狀，一般位于第9、10后肋水平，相當(dāng)于第6前肋間隙。右側(cè)膈頂較左側(cè)高l～2cm。膈內(nèi)側(cè)與心臟形成心膈角，為銳角；外側(cè)與胸壁間形成肋隔角，為銳角。左側(cè)位胸片上，隔與前、后胸壁相交形成前、后肋隔角，正常前肋隔角為鈍角，后肋眼角位置最低為銳角。正常膈上緣可出現(xiàn)局限性隆起，稱為局限性膈膨升，多見于右側(cè)。有時(shí)深吸氣時(shí)膈頂呈波浪狀，稱波浪膈，為膈肌附著于各肋骨前端，深吸氣時(shí)受牽拉所致。

第四節(jié)斷面解剖

一、CT橫斷面由于胸部CT所涵蓋結(jié)構(gòu)的密度范圍廣，包括低密度含氣肺組織、脂肪組織，中等密度的肌肉及高密度的骨組織。因此，在觀察胸部CT時(shí)需采取多種窗寬和窗位來顯示各解剖結(jié)構(gòu)，如觀察肺實(shí)質(zhì)采用肺窗，窗寬為1000～1500Hu，窗位為－400～－700Hu；觀察縱隔內(nèi)的結(jié)構(gòu)采用縱隔窗，窗寬為300～500Hu，窗位為30～60Hu；觀察骨組織采用骨窗，窗寬為1000～2000Hu，窗位為400～600Hu。（一）肺葉和肺段

1．肺葉的判定（1）首先采用肺窗確定葉間裂即兩肺斜裂和右肺水平裂的位置。在CT上，斜裂有2種表現(xiàn)，一種呈無血管結(jié)構(gòu)的透明帶；另一種為細(xì)線狀影。右肺水平裂表現(xiàn)為在中間段支氣管水平，平右肺動(dòng)脈葉間部呈向外橫向走行的扇形少血管帶，HRCT可呈線狀或帶狀高密度影。（2）根據(jù)葉的間裂位置判定肺葉的范圍。兩側(cè)斜裂后方為下葉，右側(cè)斜裂前方從上至下分別為上葉和中葉，水平裂將右中、下葉分隔。左側(cè)斜裂前方為舌葉。肺段之間的邊界在CT上不能顯示，只能依據(jù)肺段支氣管的走行定位。2．CT橫斷面分布 以下選取幾個(gè)具有代表性的層面，來敘述肺葉和肺段在CT橫斷面上的分布。（1）胸腔入口層面此層面相當(dāng)于胸骨切跡水平，可顯示右肺上葉尖段、前段及后段，左肺上葉尖后段（圖3－1－4－1）。尖后段前段后段尖段圖3－1－4－1胸腔入口層面（2）氣管分叉層面在此層面上，可見右肺上葉支氣管從主支氣管分出，并斜向外走行，然后分出后段支氣管。可顯示的肺段包括右肺上葉前段、后段及右肺下葉背段；左肺上葉尖后段、前段，左肺下葉背段（圖3－1－4－2）。前段尖后段背段前段后段背段圖3－1－4－2氣管分叉層面（3）隆突層面此層面可顯示右肺上葉前段及下葉背段；左肺上葉尖后段、前段及左肺下葉背段（圖3－1－4－3）

前段尖后段背段前段背段圖3－1－4－3隆突層面（4）右中葉支氣管層面在此層面上，可見右肺中葉支氣管自中間段支氣管分出，向前走行；下葉背段支氣管與中葉支氣管開口相對，向后走行。左肺下葉支氣管斷面呈圓形透亮影，鄰近有相應(yīng)的肺動(dòng)脈分支伴行?？娠@示的肺段包括右肺中葉外側(cè)段、內(nèi)側(cè)段及下葉背段；左肺上葉上舌段、下舌段及下葉背段（圖3－1－4－4）。

背段外側(cè)段內(nèi)側(cè)段背段上舌段下舌段圖3－1－4－4右中葉支氣管層面（5）左心室層面可顯示的肺段包括右肺下葉后基底段、外基底段、前基底段、內(nèi)基底段及右肺中葉內(nèi)側(cè)段、外側(cè)段；左肺下葉后基底段、外基底段、內(nèi)前基底段及左肺舌葉的上舌段及下舌段（圖3－1－4－5）。上舌段下舌段內(nèi)前基底段外基底段后基底段中葉內(nèi)側(cè)段中葉外側(cè)段前基底段外基底段后基底段圖3－1－4－5左心室層面（二）肺門1．肺門的判定在橫斷面上，正常肺門主要為支氣管與肺動(dòng)脈、肺靜脈的斷面影。在肺門影的構(gòu)成成份中，肺動(dòng)脈及支氣管的位置相對比較恒定，而支氣管是最恒定的解剖標(biāo)志，其管腔內(nèi)含有氣體，容易識(shí)別，故分析肺門的橫斷面CT解剖可以支氣管為參照。右肺門的上界為尖段支氣管的起始部和伴隨的肺動(dòng)脈，左肺門的上界為尖后段支氣管的起始部和伴隨的肺動(dòng)脈。兩肺門的下界為下葉肺段支氣管的起始部和伴隨的肺動(dòng)脈。兩肺門的內(nèi)界為縱隔胸膜，外界為肺段支氣管起始部和伴隨的動(dòng)脈。2．橫斷面CT解剖兩側(cè)肺門均可分為上、下兩部，可顯示在以下幾個(gè)具有代表性的層面中。（1）氣管分叉層面

相當(dāng)于兩側(cè)肺門上部，緊靠中線的是左、右主支氣管，為卵圓形環(huán)狀透亮影。右主支氣管的外前方為右上葉尖段支氣管橫斷面，呈小圓形透亮影。右上葉肺動(dòng)脈尖支位于上葉尖段支氣管斷面的前內(nèi)側(cè)，上葉肺靜脈后支位于外后側(cè)。左側(cè)可見尖后段肺動(dòng)脈及尖亞段、后亞段肺動(dòng)脈分支斷面，上葉肺動(dòng)脈位居前方，上葉肺靜脈斷面則更靠前和內(nèi)側(cè)（圖3－1－4－6）。圖3－1－4－6氣管分叉層面右主支氣管左主支氣管尖段支氣管右上肺靜脈后支尖后段肺動(dòng)脈（2）右上葉支氣管層面在氣管分叉平面以下約1．0cm，一般可見右上葉支氣管從右主支氣管側(cè)面分出，向外走行1～2cm分為后段和前段，右上葉支氣管的后壁鄰接肺野，前面為右肺動(dòng)脈的前干支，外側(cè)是右上肺靜脈后支，位于右上葉前段與后段支氣管的夾角處。左側(cè)可見到左上葉尖后段支氣管或尖亞段或后亞段支氣管斷面，其前方為左上肺靜脈，其后是左上肺動(dòng)脈（圖3－1－4－7）。右上葉支氣管右主支氣管前段支氣管右上肺靜脈后支左主支氣管尖后段支氣管左下肺靜脈圖3－1－4－7右上葉支氣管層面（3）左主支氣管中段層面相當(dāng)于右側(cè)中間段支氣管平面。左主支氣管在此平面因接近水平方向，切面呈卵圓形或條形，其后為左下肺動(dòng)脈，與左主支氣管緊鄰。右側(cè)的中間段支氣管呈圓形或卵圓形，其后為伸入奇靜脈食管隱窩的肺組織。中間段支氣管的前外側(cè)為右下肺動(dòng)脈干，向外形成弧形突出影，更前方內(nèi)側(cè)上葉尖前段靜脈（圖3－1－4－8）。中間段支氣管右下肺動(dòng)脈干左主支氣管左上肺靜脈左下肺動(dòng)脈圖3－1－4－8左主支氣管中段層面（4）左上葉支氣管層面

此平面相當(dāng)于右肺門角高度，右側(cè)仍見中間段支氣管，其前外方為右下肺動(dòng)脈干。左上葉由左主支氣管分出，其后方為左下肺動(dòng)脈斷面（圖3－1－4－9）。

中間段支氣管右下肺動(dòng)脈干左下肺動(dòng)脈左上葉支氣管圖3－1－4－9左上葉支氣管層面 （5）右中葉支氣管層面

在此層面上可見右中葉支氣管從中間段支氣管右前方分出，向前外走行，通常下葉背段支氣管與中葉支氣管在相同的高度從中間段支氣管后外側(cè)分出。右下肺動(dòng)脈位于中葉和下葉支氣管分叉的夾角內(nèi)。在左側(cè)，左下葉支氣管呈環(huán)形，其后外方為左下肺動(dòng)脈（圖3－1－4－10）。下葉背段支氣管中葉支氣管右肺下動(dòng)脈下葉背段支氣管下葉支氣管左下肺動(dòng)脈圖3－1－4－10右中葉支氣管層面（三）縱隔1．縱隔CT解剖縱隔內(nèi)主要結(jié)構(gòu)包括心臟、大血管、氣管、主支氣管、食管、淋巴結(jié)等。心臟、大血管等為軟組織密度，氣管、主支氣管為含氣結(jié)構(gòu)，各結(jié)構(gòu)間有脂肪組織充填。因此，縱隔CT能清楚顯示上述各結(jié)構(gòu)，但難以顯示食管的壁和腔，即使食管腔內(nèi)也含氣。觀察縱隔CT圖像，需采用縱隔窗。下面選取具有代表性的層面來描述縱隔的橫斷面解剖，縱隔內(nèi)的心臟、大血管、淋巴結(jié)等結(jié)構(gòu)的詳細(xì)解剖內(nèi)容，可參閱本篇相關(guān)章節(jié)。 （1）胸廓入口層面

相當(dāng)于胸骨切跡平面。在此層面上氣管居中，氣管兩旁偏前外側(cè)為兩側(cè)頸總動(dòng)脈。兩側(cè)頸總動(dòng)脈外側(cè)為由鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈匯合而成的頭臂靜脈，左頸總動(dòng)脈外后方為左鎖骨下動(dòng)脈。食管斷面顯示于氣管與胸椎之間（圖3－1－4－11）。圖3－1－4－11胸廓入口層面左頭臂靜脈左頸總動(dòng)脈食管左鎖骨下動(dòng)脈右頸總動(dòng)脈右頭臂靜脈氣管（2）胸骨柄層面相當(dāng)于主動(dòng)脈弓上平面。此層面可見5支血管，即兩側(cè)頭臂靜脈、頭臂干、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈。左頭臂靜脈呈水平走行，橫過左頸總動(dòng)脈、頭臂干的前方，與右頭臂靜脈匯合形成上腔靜脈。氣管的前方為頭臂干，左前方為左頸總動(dòng)脈，左側(cè)為左鎖骨下動(dòng)脈（圖3－1－4－12）。

左頭臂靜脈左頸總動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈頭臂干右頭臂靜脈胸骨柄圖3－1－4－12胸骨柄層面（3）主動(dòng)脈弓層面在此層面上，可見右頭臂靜脈匯入上腔靜脈，主動(dòng)脈弓繞氣管自其前向左后行走。上腔靜脈居氣管的右前方，食管腔內(nèi)含氣，并位于氣管、主動(dòng)脈弓及胸椎之間（圖3－1－4－13）。血管前間隙主動(dòng)脈弓食管上腔靜脈氣管前腔靜脈后間隙胸骨圖3－1－4－13主動(dòng)脈弓層面（4）主－肺動(dòng)脈窗層面在此層面上，升主動(dòng)脈居氣管前方，上腔靜脈位于升主動(dòng)脈右后方。上腔靜脈的后方、氣管右側(cè)可顯示奇靜脈匯入上腔靜脈。降主動(dòng)脈居胸椎左側(cè)，氣管、胸椎和降主動(dòng)脈之間為含氣的食管（圖3－1－4－14）。升主動(dòng)脈主－肺動(dòng)脈窗降主動(dòng)脈血管前間隙上腔靜脈氣管食管奇靜脈圖3－1－4－14主－肺動(dòng)脈窗層面（5）肺動(dòng)脈分叉層面在此層面上，左、右主支氣管及隆突的前方為肺動(dòng)脈，呈“人”形。右肺動(dòng)脈自主肺動(dòng)脈分出后，于升主動(dòng)脈和右主支氣管之間行向右后方，左肺動(dòng)脈則于左主支氣管的前外方，斜向左后方（圖3－1－4－15）。主肺動(dòng)脈左肺動(dòng)脈左下肺動(dòng)脈左上肺動(dòng)脈升主動(dòng)脈右肺動(dòng)脈右主支氣管上腔靜脈降主動(dòng)脈左主支氣管圖3－1－4－15肺動(dòng)脈分叉層面（6）右肺動(dòng)脈主干層面相當(dāng)于主動(dòng)脈根部平面，右肺動(dòng)脈主干于升主動(dòng)脈后方自左上向右后斜行，降主動(dòng)脈位于脊柱左側(cè)。隆突、中間段支氣管、左下葉支氣管、含氣的食管等均可在此層面顯示（圖3－1－4－16）。右肺動(dòng)脈升主動(dòng)脈中間段支氣管隆突下左下肺動(dòng)脈降主動(dòng)脈左下葉支氣管圖3－1－4－16右肺動(dòng)脈主干層面（7）四腔心層面在此層面上，可見左、右心房及心室，要區(qū)分心腔、心壁需增強(qiáng)掃描，薄層掃描還可顯示瓣膜。脊柱前方為左心房，左心房兩側(cè)為兩側(cè)下肺靜脈，左心房左前為左心室，左心室與左心房之間薄層掃描時(shí)可顯示二尖瓣。左心室右側(cè)為右心室，二者之間為室間隔，右心室的右后方為右心房。右心房與左心房之間為房間隔，正常情況下室間隔和房間隔是完整的，只有在先天性心臟病時(shí)可以出現(xiàn)室間隔和房間隔缺損（圖3－1－4－17）。右心室左心室左心房右心房右下肺靜脈室間隔房間隔圖3－1－4－17四腔心層面（8）心室層面此層面主要顯示心的斷面。心影的左后部分是左心室，右前部分是右心室。右心室后外側(cè)為下腔靜脈，呈圓形或腎形。心前緣與前胸壁之間可見心包脂肪墊，奇靜脈位于食管與降主動(dòng)脈之間（圖3－1－4－18）。左心室奇靜脈右心室下腔靜脈食管降主動(dòng)脈圖3－1－4－18心室層面2．縱隔間隙CT解剖

在CT上，縱隔間隙通常是指在縱隔區(qū)域內(nèi)包含無筋膜脂肪、淋巴結(jié)等結(jié)構(gòu)，具有較低密度的部分，向上、向下分別與頸部間隙、腹膜后間隙相連。臨床上常用的縱隔間隙主要包括：（1）胸骨后間隙

此間隙位于胸骨后方，前鄰胸骨，后通血管前間隙，兩側(cè)外界略超出胸骨外緣。胸骨后間隙內(nèi)含脂肪、結(jié)締組織、胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈及前縱隔淋巴結(jié)。正常情況下沿胸廓內(nèi)血管束的小淋巴結(jié)，CT掃描難以發(fā)現(xiàn)。胸廓內(nèi)血管束，位于胸骨中線兩旁的胸膜下，需CT增強(qiáng)方可識(shí)別（圖3－1－4－19，20）。胸骨體胸骨后間隙圖3－1－4－19胸骨后間隙（橫斷面）圖3－1－4－20胸骨后間隙（矢狀面重組）胸骨柄胸骨體胸骨后間隙（2）血管前間隙

此間隙位于前縱隔內(nèi)，前方連胸骨后間隙，后方鄰升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓，兩側(cè)為縱隔胸膜和肺。間隙內(nèi)有胸腺，胸腺在成年后退化萎縮。血管前間隙后方受升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓所限，但可經(jīng)主動(dòng)脈弓的外側(cè)及升主動(dòng)脈左側(cè)與主－肺動(dòng)脈窗相通。血管前間隙內(nèi)有左頭臂靜脈和胸腺（圖3－1－4－21）。圖3－1－4－21血管前間隙血管前間隙主－肺動(dòng)脈窗升主動(dòng)脈降主動(dòng)脈上腔靜脈（3）氣管前間隙

位于胸廓入口與氣管隆突之間的氣管前方。此間隙可因人而異，并隨年齡增長、脂肪增多和主動(dòng)脈迂曲而增大，此區(qū)包含引流兩肺和縱隔器官的淋巴結(jié)、纖維結(jié)締組織、奇靜脈等。氣管前間隙在主動(dòng)脈弓以上位于氣管前壁和大血管之間，右側(cè)為頭臂靜脈和上腔靜脈，左側(cè)為左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈，前方為頭臂靜脈。氣管前間隙經(jīng)胸廓入口與頸深筋膜通連。氣管前間隙的下部，由氣管前緣、奇靜脈左緣、上腔靜脈后緣及升主動(dòng)脈后緣共同圍成。左側(cè)為主動(dòng)脈所限，僅有少數(shù)人的氣管前間隙與主－肺動(dòng)脈窗相通（圖3－1－4－22）。升主動(dòng)脈主－肺動(dòng)脈窗降主動(dòng)脈血管前間隙上腔靜脈氣管氣管前間隙圖3－1－4－22氣管前間隙（4）氣管后間隙位于氣管與脊柱之間，向下與心包后方的后縱隔相通。此間隙變異較大，其范圍與食管和主動(dòng)脈的位置、以及右肺和縱隔鄰接范圍有關(guān)。氣管后間隙僅充填脂肪和結(jié)締組織，食管及奇靜脈走行其中（圖3－1－4－23）。升主動(dòng)脈主肺動(dòng)脈窗降主動(dòng)脈上腔靜脈氣管氣管后間隙圖3－1－4－23氣管后間隙（5）隆突下間隙位于氣管隆突下方，前方為肺動(dòng)脈，后方為食管及奇靜脈，上方為氣管隆突，下方為左心房，兩側(cè)為左、右主支氣管。此間隙向上與氣管前間隙延續(xù)，內(nèi)含脂肪、淋巴結(jié)（圖3－1－4－24）。右肺動(dòng)脈中間段支氣管隆突下間隙降主動(dòng)脈左下葉支氣管食管奇靜脈奇靜脈食管窩圖3－1－4－24隆突下間隙（6）主－肺動(dòng)脈窗位于主動(dòng)脈弓下方、左肺動(dòng)脈上方、下段氣管和食管的左側(cè)。內(nèi)側(cè)與氣管前間隙的下部相通，外側(cè)與升主動(dòng)脈前外方的血管前間隙相通。此區(qū)包含動(dòng)脈韌帶及喉返神經(jīng)，以及動(dòng)脈韌帶組淋巴結(jié)（圖3－1－4－25）。升主動(dòng)脈主－肺動(dòng)脈窗降主動(dòng)脈上腔靜脈氣管氣管前間隙氣管后間隙圖3－1－4－25主－肺動(dòng)脈窗二、MRI橫斷面（一）肺與縱隔的MR信號(hào)構(gòu)成

由于肺內(nèi)含有大量的氣體，其MR信號(hào)極低，肺紋理顯示不清，葉間裂及小葉間隔不能顯示，給肺的分葉及分段帶來困難；又因MR檢查時(shí)間長、呼吸及心臟搏動(dòng)在肺內(nèi)產(chǎn)生偽影，故MRI對肺的顯示效果較差，但對縱隔、胸壁結(jié)構(gòu)和病變的顯示具有獨(dú)特優(yōu)勢。MR圖像同CT圖像一樣，均以不同的灰度顯示各解剖結(jié)構(gòu)，但有區(qū)別。前者灰度所反映的是縱向馳豫時(shí)間（T1）、橫向馳豫時(shí)間（T2）的長短及氫質(zhì)子含量的高低，而后者灰度則反映的是組織的密度。在MR圖像上，脂肪在T1WI、T2WI上均表現(xiàn)為高信號(hào)影（白色）；血管表現(xiàn)為流空低信號(hào)（黑色）管狀影；肌肉及淋巴結(jié)表現(xiàn)為中等信號(hào)影（灰色）；肋骨骨皮質(zhì)為低信號(hào)影（黑色），而肋骨及椎體骨松質(zhì)的信號(hào)強(qiáng)度隨其骨髓內(nèi)的脂肪含量的變化而變化，從低信號(hào)到高信號(hào)均可；肺組織為低信號(hào)影。（二）肺與縱隔的MRI橫斷面解剖由于MRI對肺顯示效果較差，因此下面僅介紹縱隔的MR橫斷面解剖。胸鎖關(guān)節(jié)層面在此層面上，氣管內(nèi)含氣體呈圓形低信號(hào)影，位于胸椎的前方。頭臂干居氣管的左前方，呈流空低信號(hào)影。左頸總動(dòng)脈位于頭臂干的左后方，而左鎖骨下動(dòng)脈居左頸總動(dòng)脈的左后方。頭臂干的左前方似條帶狀的低信號(hào)區(qū)為左頭臂靜脈，右頭臂靜脈則位于頭臂干右側(cè)，也呈圓形低信號(hào)區(qū)。氣管與椎體之間不規(guī)則的灰色影為食管，含氣的食管在T1WI、T2WI上則呈類圓形的低信號(hào)區(qū)。脊髓位于椎管內(nèi)，在T1WI、T2WI上均呈灰色影，而腦脊液在T1WI上呈黑色（低信號(hào)），在T2WI上則呈白色（高信號(hào)）（圖3－1－4－26，27）。氣管右頭臂靜脈食管左頸總動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈左頭臂靜脈

頭臂干脊髓圖3－1－4－26胸鎖關(guān)節(jié)層面（T1WI）左鎖骨下動(dòng)脈左頸總動(dòng)脈左頭臂靜脈頭臂干右頭臂靜脈氣管食管脊髓圖3－1－4－27胸鎖關(guān)節(jié)層面（T2WI）2．主動(dòng)脈弓層面在此層面上，氣管位于脊柱的前方，二者之間為食管影。上腔靜脈呈黑色位于氣管的右前方，主動(dòng)脈弓自上腔靜脈左側(cè)斜向左后方，位于氣管、胸椎的左側(cè)。胸大肌、胸小肌位于前胸壁，在T1WI、T2WI上呈灰色影（中等信號(hào)），胸小肌位于胸大肌的深面，肌纖維斜向下方，止于前胸壁肋骨（圖3－1－4－28，29）。

氣管上腔靜脈主動(dòng)脈弓食管脊髓胸大肌胸小肌肩胛骨圖3－1－4－28主動(dòng)脈弓層面（T1WI）

氣管上腔靜脈主動(dòng)脈弓食管脊髓胸大肌胸小肌肩胛骨圖3－1－4－29主動(dòng)脈弓層面（T2WI）3．主－肺動(dòng)脈窗層面在此層面上，左、右主支氣管位于胸椎前方，似圓形低信號(hào)區(qū)。上腔靜脈呈黑色位于右主支氣管前方。升主動(dòng)脈居上腔靜脈左側(cè)，降主動(dòng)脈位于胸椎左側(cè)。在此層面上還可見奇靜脈流空信號(hào)影，位于左、右主支氣管與脊柱之間。胸大肌覆蓋前胸壁大部分，胸小肌位于胸大肌的深面，胸小肌的肌束在此層面上與胸大肌平行，二者之間以肌間隔及脂肪相分隔（圖3－1－4－30，31）。圖3－1－4－30主－肺動(dòng)脈窗層面（T1WI）升主動(dòng)脈降主動(dòng)脈左主支氣管

右主支氣管上腔靜脈奇靜脈升主動(dòng)脈降主動(dòng)脈左主支氣管右主支氣管上腔靜脈奇靜脈圖3－1－4－31主－肺動(dòng)脈窗層面（T2WI）4．氣管分叉層面在此層面上，仍可見似圓形低信號(hào)的左、右主支氣管，位于右肺動(dòng)脈之后、胸椎和降主動(dòng)脈之前，降主動(dòng)脈位于胸椎的左前方，奇靜脈的流空信號(hào)影顯示于左、右主支氣管與脊柱之間的區(qū)域。肺動(dòng)脈干位于升主動(dòng)脈的左側(cè)，在左主支氣管前方分為左、右肺動(dòng)脈。左肺動(dòng)脈較短橫行向左，經(jīng)左主支氣管前方至左肺門，分2支進(jìn)入左肺上葉及下葉；右肺動(dòng)脈較長，橫行向右經(jīng)升主動(dòng)脈、上腔靜脈后方及右主支氣管前方，達(dá)右肺門，分3支進(jìn)入右肺上葉、中葉及下葉（圖3－1－4－32，33）。圖3－1－4－32氣管分叉層面（T1WI）右肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈干左肺動(dòng)脈升主動(dòng)脈右主支氣管左主支氣管奇靜脈上腔靜脈降主動(dòng)脈圖3－1－4－33氣管分叉層面（T2WI）右肺動(dòng)脈降主動(dòng)脈升主動(dòng)脈肺動(dòng)脈干上腔靜脈右主支氣管左主支氣管左肺動(dòng)脈奇靜脈 5．右肺動(dòng)脈層面在此層面上，升主動(dòng)脈呈圓形流空信號(hào)影位于縱隔中份，其左側(cè)為肺動(dòng)脈干。續(xù)于肺動(dòng)脈干的右肺動(dòng)脈呈條帶狀流空信號(hào)影，斜向右肺門走行。左下肺動(dòng)脈也在此層面顯示。上腔靜脈居升主動(dòng)脈右側(cè)，降主動(dòng)脈仍位于胸椎左側(cè)呈黑色影。右側(cè)的中間段支氣管和左下葉支氣管呈圓形低信號(hào)影，分別位于右肺動(dòng)脈和左下肺動(dòng)脈后方（圖3－1－4－34，35）。肺動(dòng)脈干升主動(dòng)脈右肺動(dòng)脈上腔靜脈中間段支氣管左下葉支氣管左下肺動(dòng)脈圖3－1－4－34右肺動(dòng)脈層面（T1WI）肺動(dòng)脈干升主動(dòng)脈右肺動(dòng)脈上腔靜脈中間段支氣管左下葉支氣管左下肺動(dòng)脈圖3－1－4－35右肺動(dòng)脈層面（T2WI