內容1衛(wèi)生部重性精神疾病防治培訓課件模板-雙相障礙

衛(wèi)生部重性精神疾病防治培訓

（雙基班）標準課件衛(wèi)生部疾控局重性精神疾病防治培訓國家?guī)熧Y組中國醫(yī)師協(xié)會精神科醫(yī)師分會

2012年5月雙相情感障礙的診治2023/2/52指定教材《中國精神疾病防治指南》實用版中華醫(yī)學會精神病學分會，江開達/馬弘主編北京大學醫(yī)學出版社，2010，第一版《ICD-10精神與行為障礙分類—臨床描述與診斷要點》范肖冬等譯，人民衛(wèi)生出版社2023/2/53內容與要求掌握雙相障礙臨床表現(xiàn)、危險因素臨床評估與ICD-10診斷要點最常用藥物的劑量及不良反應的識別與處理藥物治療的原則和規(guī)范化治療流程熟悉：疾病的整體特點特殊臨床情況的處理2023/2/54臨床表現(xiàn)5基本概念一般指既有符合癥狀學診斷標準的躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙可表現(xiàn)出躁狂—抑郁交替發(fā)作，或主要以（輕）躁狂發(fā)作，穿插抑郁發(fā)作，或主要以抑郁發(fā)作，穿插（輕）躁狂發(fā)作的多種表現(xiàn)形式兩種發(fā)作之間多為完全緩解的正常狀態(tài)與抑郁障礙相比**：臨床表現(xiàn)更復雜，誤診或漏診率更高，治療更困難，預后更差，自殺風險更大6危險因素主要危險因素是遺傳1其它危險因素年齡2；性別3；地域、種族、文化4；季節(jié)5；社會經濟狀況6；婚姻及家庭因素7；社會心理因素8；人格9；物質及酒精濫用107參見“抑郁癥”課程“抑郁狀態(tài)”概述同樣是由一組癥狀構成的臨床綜合征（ICD-10規(guī)定至少4個癥狀）僅有個別癥狀（如心境高漲，或思維奔逸），不能構成“躁狂狀態(tài)”的診斷ICD-10以心境高漲或易激惹為典型癥狀，規(guī)定還需要有其他癥狀才能符合癥狀學標準—即躁狂狀態(tài)“躁狂狀態(tài)”概述澄清“心境高漲”最近你的心情怎樣？比以前任何時候都好嗎？別人認為你心情好過頭了嗎？你自己認為呢？連續(xù)多少天每天都這樣嗎？有一周嗎？心情好是否有什么原因？類似情況以前發(fā)生過嗎?澄清“易激惹”是否感覺最近容易發(fā)脾氣？感覺自己的脾氣有變化嗎？哪方面的變化？最近容易和人爭吵嗎？每次發(fā)脾氣或者爭吵有原因嗎？和別人打架？或者砸東西？傷人？澄清“精力旺盛”的相關癥狀覺得自己精力比以前旺盛嗎?體力和精力怎樣？睡覺少甚至不睡，精力依然好嗎？每天多少時間的睡眠就感到足夠了？活動變多了嗎？最近幾天每天都做了哪些事？性方面的興趣比以前大嗎？有沒有惹出一些麻煩事情？澄清“注意力和思維”癥狀是否感覺腦子比以前好使？具體的感覺？腦子特別靈活了？記性變得特別好？說話比以前多還是少？對許多事情都比以前感興趣嗎？想法特別多？注意力容易受環(huán)境吸引和影響嗎?注意：思維奔逸和注意力隨境轉移的表現(xiàn)，客觀的觀察結果同樣重要13澄清“夸大”感覺自己能力怎樣?以前也是這樣的嗎？覺得自己的能力可以到達什么程度？單位領導？市長？省長？國家領導人科學家？發(fā)明家？最近有無一些做大事的計劃？采集病史時應注意發(fā)病年齡：首次來診，未必首次發(fā)病社會心理因素對發(fā)病和患病的影響，以及疾病對患者社會心理狀態(tài)的反向影響病程特征與治療經過既往史/個人史/家族史共病的可能性15臨床檢查體格檢查1實驗室檢查1精神檢查22023/2/516量表評估Bech-Rafaelsen躁狂量表Young躁狂量表漢密爾頓抑郁量表蒙哥馬利-愛森博格抑郁量表2023/2/517風險評估應對以下情況予以評估并記錄

攻擊風險評估（參見精神分裂癥）自殺/自傷風險評估（參見抑郁癥）軀體風險評估特殊評估（年青患者的性行為危險，女性的懷孕檢查等）2023/2/518ICD-10診斷要點2023/2/519F30.0輕躁狂情感高漲或易激惹，對個體來講已達到異常的程度，并且持續(xù)至少4天必須具備以下至少3條，且對日常的個人功能有一定的影響：1）活動增加或坐臥不寧；2）語量增多；3）注意集中困難或隨境轉移；4）睡眠需要減少；5）性功能增強；6）輕度揮霍，或其它類型輕率的或不負責任的行為；7）社交性增高或過分親昵（見面熟）2023/2/520F30.0輕躁狂C.此種障礙不符合F30.1;30.2;F31.-;F32.-;F34.0或F50.0D.需除外精神活性物質使用(F10-19)或任何器質性精神障礙(F00-09)所致2023/2/521F30.1

躁狂，不伴有精神病性癥狀A.情感明顯高漲，興高采烈，易激惹，對個體來講已屬肯定的異常。此種情感變化必須突出且持續(xù)至少1周（若嚴重到需要住院則不受此限）2023/2/522F30.1躁狂，不伴有精神病性癥狀至少具有以下3條（如情感表現(xiàn)以易激惹為主，則必須具有4條），導致對日常個人功能的嚴重影響

1）活動增多或坐立不安；2）言談增多（言語急促雜亂）；3）觀念飄忽或思維奔逸的主觀體驗；4）正常的社會約束力喪失，行為與環(huán)境不協(xié)調或行為出格；5）睡眠需要減少；6）自我評價過高或夸大；7）隨境轉移或活動和計劃不斷改變；8）愚蠢魯莽的行為，如揮霍，愚蠢的打算，魯莽的開車，病人不認識這些行為的危險；9）明顯的性能亢進或性行為失檢點2023/2/523F30.1躁狂，不伴有精神病性癥狀C.無幻覺或妄想，但可能發(fā)生知覺障礙（如主觀的過分敏銳，感到色彩格外鮮艷）D.需除外精神活性物質使用(F10-19)、內分泌障礙、藥物治療或任何器質性精神障礙(F00-09)所致2023/2/524F30.2躁狂，伴精神病性癥狀發(fā)作符合F30.1除標準C之外的標準發(fā)作不同時符合精神分裂癥或分裂-情感障礙躁狂型的標準存在妄想和幻覺，但不應有F20.0-3標準G1(1)b\c\d所列典型精神分裂癥性的幻覺和妄想需除外精神活性物質使用或任何器質性精神障礙(F00-09)所致2023/2/525F31雙相（情感）障礙F31.0

雙相障礙，目前為輕躁狂發(fā)作F31.1

雙相障礙，目前為不伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作F31.2

雙相障礙，目前為伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作F31.3

雙相障礙，目前為中度或輕度抑郁發(fā)作F31.4

雙相障礙，目前為重度抑郁發(fā)作，不伴有精神病性癥狀2023/2/526F31雙相情感障礙F31.5

雙相障礙，目前為重度抑郁發(fā)作，伴有精神病性癥狀F31.6

雙相情感障礙，目前為混合狀態(tài)F31.7

目前為緩解狀態(tài)F31.8

其它雙相情感障礙F31.9

雙相情感障礙，未特定2023/2/527雙相I型和II型的概念I型：既有躁狂（并非只有輕躁狂）發(fā)作，又有重性抑郁發(fā)作II型：有輕躁狂但無躁狂發(fā)作：必須有一次或更多輕躁狂發(fā)作；必須有一次或更多次抑郁發(fā)作；沒有躁狂發(fā)作28規(guī)范化治療2023/2/529總的治療原則綜合治療原則1長期治療原則2患者和家屬共同參與治療原則32023/2/530藥物治療基本原則首選心境穩(wěn)定劑及時聯(lián)合用藥加強監(jiān)測不良反應謹慎使用抗抑郁劑2023/2/531藥物治療目標急性期治療6-8周盡快控制癥狀、縮短病程恢復期治療（抑郁發(fā)作治療4-6個月，躁狂或混合發(fā)作治療2-3個月）防止復燃，促進社會功能康復維持期治療（無定論，一般2-3年，或2-3個既往周期時間）防止復發(fā)，維持良好社會功能，提高生活質量32隨訪與實驗室檢查定期門診隨訪常規(guī)實驗室檢查肝腎功能、血常規(guī)、電解質、乙肝全套大小便常規(guī)心電圖排除診斷的檢查頭部的腦電圖、CT或者MRI，其他軀體疾病的相應檢查如內分泌，B超2023/2/533藥物治療首選心境穩(wěn)定劑碳酸鋰丙戊酸鹽必要時選用非典型抗精神病藥2023/2/53435碳酸鋰（一）適應證輕躁狂或躁狂發(fā)作雙相障礙抑郁癥分裂-情感性精神障礙禁忌證腎功能不全者、嚴重心臟疾病患者禁用12歲以下兒童、孕婦前3個月禁用腦器質性疾病應慎用嚴重軀體疾病和低鈉血癥患者應慎用2023/2/536碳酸鋰（二）不良反應常見有口干、煩渴、多飲、多尿、便秘、腹瀉、惡心、嘔吐、上腹痛神經系統(tǒng)不良反應：雙手細震顫、萎糜、無力、嗜睡、視物模糊、腱反射亢進甲狀腺疾病和腎臟疾病的患者慎用或禁用用法1000-1500mg/d，分2~3次服用2023/2/537碳酸鋰（三）鋰中毒當血鋰濃度＞1.4mmol/L，會出現(xiàn)不同程度中毒癥狀；早期表現(xiàn)為頻發(fā)的嘔吐和腹瀉、無力、淡漠、肢體震顫由細小變得粗大、反射亢進當血鋰濃度2.0mmol/l以上可出現(xiàn)嚴重中毒，表現(xiàn)意識模糊、共濟失調、吐字不清、癲癇發(fā)作乃至昏迷、休克、腎功能損害血鋰濃度在3.0mmol/L以上危及生命2023/2/538碳酸鋰的優(yōu)勢

對急性躁狂療效60%~80%

鋰預防抗抑郁劑轉躁效好轉躁率10%~12%（單用抗抽搐劑或不用MS者約45%）對雙相抑郁有一定療效，對難治抑郁有增效作用，預防雙相復發(fā)，尤以BPI首選維持治療中鋰的預防自殺用鋰時，自殺行為下降85.7%停用鋰，自殺危險增加7.5倍（目前仍無證據(jù)說明抗抑郁劑有可靠的預防自殺及降低死亡率的作用）維持治療期間血鋰也應在0.6mmol/L以上2023/2/539

起效慢，10－14天對混合性及RC療效不好（分別為35%、25%）對雙相抑郁急性發(fā)作效不如抗躁狂，但維持治療可預防抑郁復發(fā)過去躁狂發(fā)作4次以上者療效不好對嚴重躁狂療效不好安全性差：治療量與中毒量接近，甲狀腺及腎功損害碳酸鋰的劣勢2023/2/540丙戊酸鹽（一）適應證雙相障礙重癥躁狂發(fā)作混合發(fā)作快速循環(huán)發(fā)作對鋰鹽有禁忌者禁忌證有藥源性黃疸個人史或家族史者、有肝病或明顯肝功能損害者禁用有血液病，肝病史，腎功能損害，器質性腦病時慎用孕婦禁用6歲以下禁用2023/2/541丙戊酸鹽（二）不良反應常見有惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等。少數(shù)可出現(xiàn)嗜睡、震顫、共濟失調、脫發(fā)、異常興奮與煩躁不安等偶見過敏性皮疹、血小板減少癥或血小板凝聚抑制引起異常出血或淤斑、白細胞減少或中毒性肝損害極少數(shù)發(fā)生急性胰腺炎藥物過量早期表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、厭食等消化道癥狀，繼而出現(xiàn)肌無力、四肢震顫、共濟失調、嗜睡、意識模糊或昏迷2023/2/542丙戊酸鹽（三）用法與注意事項抗躁狂治療應從小劑量開始，每次0.2g，2~3次/d。逐漸增加至每次0.3~0.4g，2~3次/d。最高劑量不超過1.8/d;緩釋劑（德巴金）最初25mg/kg/d,第3天再增加500mg/d，隨后進行劑量調整，使血清丙戊酸濃度保持在85–125μg/ml1次/d治療期間應定期檢查肝功能與白細胞計數(shù)用藥期間不宜飲酒因加重其鎮(zhèn)靜作用，不宜駕駛車輛、操作機械或高空作業(yè)2023/2/543丙戊酸鹽的優(yōu)勢混合性：急性80%，預防80%RC：躁狂急性70%，預防80%，抑郁急性42%，預防45%（Calabrase等，1993）雙相躁狂：41%~71%（Bowden，1994；Pope，1991）對嚴重躁狂療效優(yōu)于鋰鹽起效較鋰快，5天后達到有效劑量（Bowden等，1996）精神病性躁狂的療效與奧氮平相似預防雙相復發(fā)有效，與鋰相似，但耐受性較好有效血濃度應達到有效抗癲癇血藥濃度2023/2/544

對雙相急性躁狂療效略差于鋰對雙相抑郁效微，不如鋰不良反應：胃腸道（輕），神經系統(tǒng)有思睡、手顫、共濟失調、興奮不安等，少見。過敏、血小板減少、白細胞減少、轉氨酶升高，稀見。藥物相互作用：與卡馬西平合用時，兩者血濃度均降低，與第一代精神病藥、TCAs及MAOs合用時，本藥效果降低丙戊酸鹽的劣勢2023/2/5非典型抗精神病藥物的應用-奎硫平適應癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作，雙相抑郁發(fā)作禁忌癥：肝臟損害，心、腦血管疾病或其它低血壓傾向的病人慎用不良反應：困倦，頭暈，便秘，體位性低血壓，口干，以及肝酶異常45非典型抗精神病藥物的應用-奎硫平推薦劑量：400-600mg/d，分次口服藥物相互作用：細胞色素P4503A、2D6抑制劑會增加血藥濃度，但一般不需要減少奎硫平劑量可能會增加抗高血壓的作用46非典型抗精神病藥物的應用-奧氮平適應癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作禁忌癥：肝臟損害，心、腦血管疾病或其它低血壓傾向的病人，前列腺肥大，麻痹性腸梗阻或癲癇病人慎用不良反應：嗜睡和體重增加常見。少見頭暈，外周水腫，體位性低血壓，口干，以及肝酶異常，EPS等?？梢?型糖尿病以及血脂升高47非典型抗精神病藥物的應用-奧氮平推薦劑量：5-20mg/d分次口服藥物相互作用：與CYP4501A2抑制劑合用（氟伏沙明）需要減少劑量；與誘導劑合用（卡馬西平，吸煙）時需要增加劑量可能增加抗高血壓藥物的效果可能拮抗左旋多巴和多巴胺激動劑48非典型抗精神病藥物的應用-利培酮適應癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作禁忌癥：15歲以下兒童，孕婦及哺乳婦女不良反應：失眠，激越，疲勞，便秘。偶見體位性低血壓49非典型抗精神病藥物的應用-利培酮推薦劑量：2-6mg/d；分次口服藥物相互作用：可能會增加抗高血壓的作用；可能會拮抗左旋多巴、多巴胺激動劑；氯氮平可能會降低利培酮清除率，使血藥濃度升高，但通常不必調整劑量。聯(lián)合卡馬西平可能降低、聯(lián)合氟西汀和帕羅西汀可能增加利培酮血藥濃度，但通常不必調整劑量50非典型抗精神病藥物的應用-氯氮平適應癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作禁忌癥：嚴重心肝腎疾患，昏迷、譫妄、低血壓、癲癇、青光眼、骨髓抑制或白細胞減少者，過敏者以及孕婦不良反應：鎮(zhèn)靜以及抗膽堿能不良反應；食欲增加，體重增加；心電圖異常以及糖脂代謝異常；粒細胞缺乏癥以及繼發(fā)感染51非典型抗精神病藥物的應用-氯氮平推薦劑量：100-400mg/d；分次口服藥物相互作用：與氟伏沙明合用需減量；與香煙、卡馬西平合用需加量；與帕羅西汀、氟西汀、度洛西汀合用可提高氯氮平水平，但通常無需調整劑量；氯氮平可增加抗高血壓藥物的作用5253苯二氮卓類藥物的應用原則勞拉西泮和氯硝西泮具有抗躁狂作用在躁狂發(fā)作的早期階段，與心境穩(wěn)定劑臨時聯(lián)合使用，可以控制興奮、易激惹、攻擊等急性癥狀不屬于心境穩(wěn)定劑，不能預防復發(fā)，且長期使用可能出現(xiàn)藥物依賴2023/2/554勞拉西泮和氯硝西泮的用法、用量勞拉西泮口服劑量為6-12mg/d，分2-3次口服不良反應有頭暈、疲勞、不安等氯硝西泮口服劑量為6-12mg/d，分2次口服。若肌肉注射，1-2mg/次，1-2次/d不良反應有嗜睡、頭暈、疲勞、不安、心動過速及皮疹等2023/2/555增效劑的使用對于難治性病例（特別是快速循環(huán)），非典型抗精神病藥物、鈣通道拮抗劑（尼莫地平）、丁螺環(huán)酮、甲狀腺素等，均可用來當作增效劑與鋰鹽或丙戊酸鈉合用2023/2/5甲狀腺素的使用注意事項主要與心境穩(wěn)定劑聯(lián)用治療快速循環(huán)發(fā)作，也可作為抗抑郁藥的增效劑治療雙相II型的難治性抑郁注意誘發(fā)毒性反應，可觀察靜息狀態(tài)下的脈搏(<130次/分)不要長期使用，不論是否有效，均應在4-6周后停藥（有甲狀腺功能低下者除外）T3劑量為25ug/d，1周后可加至37.5-50ug/d。T4劑量為80-200ug/d。兩藥不良反應主要有心動過速、血壓升高、面紅等5657

常見藥物的相互作用（一）碳酸鋰與氯丙嗪合用時，使該藥的血藥濃度降低與碘化物合用，可促發(fā)甲狀腺功能低下與SSRIs抗抑郁藥合用時，會增加發(fā)生5-羥色胺綜合征的危險，要控制SSRIs劑量丙戊酸鹽與氯硝西泮合用可引起失神性癲癇狀態(tài)，不宜合用與卡馬西平合用，由于肝酶的誘導而導致藥物代謝加速，可使二者的血藥濃度和半衰期降低與氟哌啶醇、酚噻嗪類抗精神病藥、三環(huán)類抗抑郁藥等，可降低丙戊酸鹽的效應2023/2/558常見藥物的相互作用（二）卡馬西平是CYP3A4酶的強誘導劑及肝內其他氧化代謝酶的誘導劑，其代謝物CBZ-E比卡馬西平毒性更大卡馬西平降低氟哌啶醇的血藥濃度，使利培酮血漿濃度下降50%使氯氮平血濃度下降，尤其是突然停用卡馬西平使氯氮平血濃度升高100%,而引起神經毒性及白細胞下降的危險，不建議兩藥合用卡馬西平使阿米替林、丙咪嗪及多慮平血藥濃度下降42-50%由于卡馬西平與許多藥物有相互作用，故臨床中盡量避免聯(lián)合使用2023/2/559小結：心境穩(wěn)定劑的選擇輕躁狂、躁狂發(fā)作或混合發(fā)作時，首選鋰鹽治療，如對鋰鹽缺乏療效，則選用丙戊酸鹽，或在鋰鹽的基礎上加用丙戊酸鹽。對鋰鹽有禁忌者，則選用丙戊酸鹽。對快速循環(huán)發(fā)作首選丙戊酸鹽，或與抗精神病藥聯(lián)合用藥治療對于難治性病例，可聯(lián)合應用鋰鹽和丙戊酸鹽；若仍無效，可在原治療基礎上加用可用于治療躁狂的抗精神病藥或加用增效劑2023/2/560電抽搐治療適應證雙相障礙嚴重抑郁、難治性抑郁或躁狂發(fā)作無法阻斷的快速循環(huán)發(fā)作拒食、木僵嚴重自傷或自殺危險極度興奮躁動、藥物治療無效或不能耐受藥物治療患者軀體疾病不能接受藥物治療者2023/2/561聯(lián)合用藥（一）聯(lián)合治療的時代變化三種以上藥物聯(lián)合治療者由1970年的30%1990年代的43%

（Frye等，2000）心境穩(wěn)定劑（ＭＳ）＋抗精神病藥兩種心境穩(wěn)定劑聯(lián)用心境穩(wěn)定劑＋苯二氮卓類心境穩(wěn)定劑＋抗抑郁藥2023/2/562聯(lián)合用藥（二）碳酸鋰等心境穩(wěn)定劑的起效較慢，需要兩周左右的時間心境穩(wěn)定劑＋非典型抗精神病藥起效快對精神病性癥狀療效好有效率高2023/2/5雙相障礙治療規(guī)范化程序2023/2/563雙相I型急性躁狂及混合性發(fā)作，雙相II型的輕躁狂發(fā)作規(guī)范化治療程序第一步驟：心境穩(wěn)定劑單藥治療（混合型由2、3方案開始）鋰鹽單用一種AC，如VPA/CBZ一種AAPs第二步驟：聯(lián)合治療Li+AC或Li+AAPAC+AAP(或CAP)2種AC合用第三步驟：強化治療加ECT第三步驟：重新檢討重新組織討論Li=碳酸鋰，AC=抗抽搐劑，CBZ=卡馬西平，VPA=丙戊酸鹽，BZDs=苯二氮卓類，CAPs=傳統(tǒng)抗精神病藥類，AAPs=非典型抗精神病藥類1232023/2/564雙相抑郁發(fā)作規(guī)范化治療程序第一步驟：回避使用抗抑郁劑期（在原雙相維持治療基礎上）加用鋰鹽鋰加LTG加大原用鋰劑量第二步驟：聯(lián)用抗抑郁劑期在123方案中加抗抑郁劑：BPP、SSRIs、NSRIs、慎用TCAs第三步驟：調整治療期換用不同作用機制的抗抑郁劑第三步驟：強化治療期加ECTLTG=拉莫三嗪，BPP=丁氨苯丙酮123加增效劑如非典類（喹硫平等）癥狀完全緩解后，應逐漸停用抗抑郁劑，以心境穩(wěn)定劑進行維持治療2023/2/56566雙相抑郁急性期治療心境穩(wěn)定劑鋰鹽丙戊酸鹽卡馬西平心境穩(wěn)定劑聯(lián)合抗抑郁藥拉莫三嗪非典型抗精神病藥利培酮，奧氮平，喹硫平齊哌西酮，阿立哌唑2023/2/567雙相抑郁藥物治療優(yōu)選方案

碳酸鋰+拉莫三嗪（LTG）和/或ＳＧＡ

用于急性期及維持治療鋰尤宜用于有嚴重自殺危險者三者合用適于嚴重或伴有精神病性癥狀者對輕、中度雙相抑郁選用LTG或ＳＧＡ

單用LTG治療BPII。因其藥量調整期長，適用于發(fā)作不頻者及維持治療。如療效不理想，改用第一方案單用喹硫平治療BPII2023/2/568

雙相抑郁藥物治療優(yōu)選方案丙戊酸鹽（或CBZ）+LTG和/或ＳＧＡ

用于快速循環(huán)及混合性發(fā)作的急性期及維持治療MECT+LTG和/或ＳＧＡ

用于治療難治性BP及RC，混合性緩解后間斷給ECT數(shù)次，穩(wěn)定后停ECT，以藥物維持

2023/2/5雙相快速循環(huán)發(fā)作規(guī)范化治療程序第一步驟：MSs聯(lián)合治療（在原用心境穩(wěn)定劑維持治療基礎上）選加另一種AC：VPA、CBZ、LTG、TPM、GPT第二步驟：加用增效劑Li+2AC第三步驟：加強治療加ECT觀察第三步驟：重新檢討重新討論Li=碳酸鋰，AC=抗抽搐劑，CBZ=卡馬西平，VPA=丙戊酸鹽，LTG=拉莫三嗪，GPT=加巴噴丁11+AAP1+其他增效劑2023/2/56970維持期治