解讀安徽省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)版《醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)》童瑞琦

解讀安徽省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2009版

《醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)》童瑞琦2009年11月一、概述主要依據(jù)《醫(yī)院評(píng)價(jià)指南》08版要求；結(jié)合近年來衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的新法律、法規(guī)、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)如《醫(yī)院感染管理辦法》等；參考2009年醫(yī)院管理年標(biāo)準(zhǔn)；適當(dāng)結(jié)合近年來的國(guó)內(nèi)外進(jìn)展；參照兄弟省等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)；二、三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)有所區(qū)別。一、概述新標(biāo)準(zhǔn)共有13項(xiàng)，主要內(nèi)容和分值分布：建立健全規(guī)章制度5分健全管理網(wǎng)絡(luò)5分建立目標(biāo)責(zé)任制管理5分建筑設(shè)備設(shè)施8分醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告10分重點(diǎn)部門管理9分一、概述重點(diǎn)項(xiàng)目管理6分無菌技術(shù)與消毒隔離10分消毒藥械與一次性用品6分抗菌藥物使用管理5分知識(shí)培訓(xùn)3分生物安全和安全防護(hù)4分醫(yī)療廢物管理4分二、09版新標(biāo)準(zhǔn)解讀1、建章立制指南要求：根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。評(píng)審內(nèi)容：（1）①根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和我省實(shí)施細(xì)則，制定院、科兩級(jí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度并落實(shí)。1、建章立制②醫(yī)院感染管理核心制度共16項(xiàng)，包括：醫(yī)院感染組織建設(shè)及其責(zé)任制，醫(yī)院感染培訓(xùn)制度，重點(diǎn)部門和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度，醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、上報(bào)和控制制度（結(jié)合衛(wèi)生部《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》），抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度，1、建章立制消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度，手衛(wèi)生管理制度，無菌技術(shù)操作規(guī)范，生物安全管理制度，醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度，醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)制度。1、建章立制檢查方法：①檢查感染管理科各種相關(guān)文件、制度，資料。無制度不得分，不全或過時(shí)扣1分。②抽查2個(gè)臨床科室感染監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士，是否了解醫(yī)院感染管理的核心制度以及相關(guān)制度落實(shí)情況，一人不了解，一處不落實(shí)扣1分。1、建章立制落實(shí)的注意點(diǎn)：1、應(yīng)結(jié)合本院工作實(shí)際建立相應(yīng)的制度，是否以醫(yī)院文件形式下發(fā)取決于醫(yī)院所有核心制度是否均以文件形式下發(fā)而定；2、制度應(yīng)符合政策要求，并具有可操作性；3、加大培訓(xùn)學(xué)習(xí)、宣傳的力度，重點(diǎn)是科室感染管理小組成員尤其是監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護(hù)士對(duì)核心制度必須了解并掌握其主要內(nèi)容。2、組織健全，各司其職指南要求：根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的感染管理組織體系。評(píng)審內(nèi)容：（2）①三級(jí)網(wǎng)絡(luò)齊全；各級(jí)管理組織職責(zé)明確，按要求開展活動(dòng)并有活動(dòng)記錄。2、組織健全，各司其職②設(shè)置獨(dú)立的感染管理科（辦公室），為一級(jí)科室。專職人員配備：200~250張床位至少1

人，500張床位以上不少于3人，1000張床位以上不少于5人；必須配備臨床醫(yī)療、護(hù)理、微生物檢驗(yàn)/管理/公衛(wèi)人員。③感染管理科有工作規(guī)劃和年、月工作計(jì)劃及相應(yīng)的工作總結(jié)。④臨床感染管理小組負(fù)責(zé)科室感染管理相關(guān)工作。2、組織健全，各司其職檢查方法：①無三級(jí)網(wǎng)絡(luò)扣2分，未開展活動(dòng)或無活動(dòng)記錄、未能履行職責(zé)，1項(xiàng)不符合要求扣1分。②未獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理科（辦公室）扣1分，專職人員配備不合適扣1分，③感染管理科：

a、無工作規(guī)劃，年、月工作計(jì)劃和總結(jié)等，一處不落實(shí)扣1分。b、抽查三級(jí)網(wǎng)絡(luò)2-3人參加考試，一人不合格扣1分。④抽查2個(gè)科室,無管理小組扣2分，未按時(shí)完成相關(guān)工作任務(wù)，缺1項(xiàng)扣1分。2、組織健全，各司其職落實(shí)注意點(diǎn)：三級(jí)網(wǎng)絡(luò)的人員名單；醫(yī)院感染管理委員會(huì)的活動(dòng)記錄，每季度不少于1次，且符合要求；感染管理科為醫(yī)院下文明確規(guī)定的一級(jí)科室，隸屬于分管院長(zhǎng)，不附屬于其他一級(jí)科室。查醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)分工及其他一級(jí)科室的附屬科室；專職人員配備要符合要求，主要在數(shù)量、專業(yè)結(jié)構(gòu)（專職至少要有醫(yī)、護(hù)，檢驗(yàn)至少有兼職）。3、目標(biāo)管理、責(zé)任追究指南要求：醫(yī)院感染管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。評(píng)審內(nèi)容：（3）①實(shí)行醫(yī)院感染目標(biāo)管理責(zé)任制，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率≥90％；各類人員職責(zé)明確。②落實(shí)醫(yī)院感染管理責(zé)任及責(zé)任追究制度。③醫(yī)院感染管理監(jiān)控指標(biāo)分別占醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量考核分值的10%和20%。④專兼職人員職責(zé)、分工明確、持證上崗。3、目標(biāo)管理、責(zé)任追究檢查方法：①醫(yī)院感染管理科未建立目標(biāo)管理責(zé)任制不得分，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率＜90%、一人職責(zé)不明確扣1分。②無制度扣2分，有制度未實(shí)施一科室扣1分。③查閱考核資料，未納入考核指標(biāo)扣2分，考核分所占比例不夠扣1分。④按職能履行職責(zé)，一處不落實(shí)扣1分。3、目標(biāo)管理、責(zé)任追究落實(shí)要求：感染管理科人員分工清楚；按醫(yī)院評(píng)價(jià)指南要求，制定醫(yī)院的感染管理控制指標(biāo)，如醫(yī)院感染率、漏報(bào)率、無菌手術(shù)切口感染率等，且達(dá)標(biāo)率90%以上；按照醫(yī)院感染管理辦法規(guī)定，建立各部門（如醫(yī)務(wù)科/處、護(hù)理部、后勤管理/總務(wù)科等）感染管理責(zé)任制和責(zé)任追究制度；且有具體追究的辦法如考核等。3、目標(biāo)管理、責(zé)任追究醫(yī)療質(zhì)量督查和護(hù)理質(zhì)量督察評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)院感染管理質(zhì)量分別占10%和20%以上，且每次獎(jiǎng)金分配考核資料中有相應(yīng)記錄；專職人員必須經(jīng)安徽省醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心/衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)控培訓(xùn)基地培訓(xùn)合格并取得有相應(yīng)的崗位培訓(xùn)資格證書；4、建筑布局、流程合理

消毒設(shè)施符合要求指南要求：醫(yī)院各部門，特別是重點(diǎn)部門的建筑布局、設(shè)施、設(shè)備和工作流程符合醫(yī)院感染控制的要求。評(píng)審內(nèi)容：（4）①醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)參與醫(yī)院建筑的改、擴(kuò)建和新建相關(guān)衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)工作。4、建筑布局、流程合理

消毒設(shè)施符合要求②醫(yī)院感染的重點(diǎn)部門布局、工作流程合理，符合《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院感染管理辦法》等要求，功能分區(qū)合理，標(biāo)志明確。③重點(diǎn)易感區(qū)域應(yīng)按照環(huán)境類別配備相應(yīng)的空氣消毒設(shè)施。4、建筑布局、流程合理

消毒設(shè)施符合要求檢查方法：①查資料或記錄，未參與審核扣2分；部分項(xiàng)目無審核意見扣1分。②檢查手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、新生兒室、導(dǎo)管室、消毒供應(yīng)室以及近1年醫(yī)院新、改建建筑設(shè)施、布局、功能流程等情況。一處不合格扣1分。③重點(diǎn)易感區(qū)域一處未按照環(huán)境類別配備相應(yīng)的空氣凈化設(shè)施扣1分，配備不符合要求扣1分。4、建筑布局、流程合理

消毒設(shè)施符合要求落實(shí)注意點(diǎn)：醫(yī)院建筑的改、擴(kuò)建和新建時(shí)應(yīng)有醫(yī)院感染管理專職人員參與相關(guān)衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)工作，查看簽名和發(fā)言記錄。如：手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、新生兒室、導(dǎo)管室、消毒供應(yīng)中心（室）等重點(diǎn)部門在近1年來新、改建建筑設(shè)施、布局、功能流程是否符合衛(wèi)生學(xué)要求與建筑規(guī)范。4、建筑布局、流程合理

消毒設(shè)施符合要求手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學(xué)科/監(jiān)護(hù)室、中心配液室、血液透析室、新生兒室、導(dǎo)管室、消毒供應(yīng)室、燒傷科、感染病科、移植病房、等重點(diǎn)部門必須按照環(huán)境類別（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類環(huán)境）配備相應(yīng)的空氣凈化設(shè)施，且空氣凈化設(shè)施處良好的工作狀態(tài)。5、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)到位、感染上報(bào)及時(shí)指南要求：落實(shí)醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度。評(píng)審內(nèi)容：（5）①有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)年、月計(jì)劃；監(jiān)測(cè)資料齊全，有定期分析、反饋和總結(jié)；有根據(jù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)問題的改進(jìn)措施。資料至少保存2年。5、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)到位、感染上報(bào)及時(shí)②落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度，有發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案以及流行病學(xué)調(diào)查處理程序；感染病例上報(bào)及時(shí)、準(zhǔn)確，有醫(yī)院感染局部流行控制措施，效果評(píng)價(jià)有據(jù)可查。③實(shí)行前瞻性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，目標(biāo)性監(jiān)測(cè)每年不少于2項(xiàng)（二級(jí)醫(yī)院至少1項(xiàng)）。5、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)到位、感染上報(bào)及時(shí)④住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)覆蓋率達(dá)100%。清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％。醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%,醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96％；感染漏報(bào)率≤10%（二級(jí)醫(yī)院：≤20%）。⑤消毒滅菌效果按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測(cè)，合格率100％，對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)；對(duì)監(jiān)測(cè)過程中發(fā)現(xiàn)的問題有記錄和改進(jìn)措施并能及時(shí)處理并報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門。⑥必須開展監(jiān)測(cè)資料的計(jì)算機(jī)管理對(duì)資料定期進(jìn)行匯總分析。5、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)到位、感染上報(bào)及時(shí)檢查方法：①無監(jiān)測(cè)計(jì)劃、反饋、總結(jié)和質(zhì)量改進(jìn)資料各扣2分；②發(fā)生暴發(fā)未向有關(guān)部門報(bào)告者扣2分；局部流行暴發(fā)控制不及時(shí)或措施不得力扣2分，造成嚴(yán)重后果者不得參與醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、復(fù)審。

5、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)到位、感染上報(bào)及時(shí)③未開展病例監(jiān)測(cè)扣5分；缺1項(xiàng)監(jiān)測(cè)扣2分。1項(xiàng)未按期完成或無總結(jié)分析反饋扣1—2分，提供虛假資料不得分。④抽查2個(gè)臨床科室：醫(yī)院感染各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)未達(dá)標(biāo)，1項(xiàng)扣1分。5、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)到位、感染上報(bào)及時(shí)⑤現(xiàn)場(chǎng)檢查2個(gè)重點(diǎn)科室，未開展監(jiān)測(cè)或無記錄扣2分；監(jiān)測(cè)方法不正確扣1分，對(duì)監(jiān)測(cè)過程及發(fā)現(xiàn)的問題未及時(shí)記錄和改進(jìn)扣1分，監(jiān)測(cè)結(jié)果不符合要求1項(xiàng)扣1分，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例漏報(bào)1例扣1分。⑥未開展監(jiān)測(cè)資料計(jì)算機(jī)管理扣2分，未對(duì)資料定期進(jìn)行匯總分析，1次扣1分。5、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)到位、感染上報(bào)及時(shí)落實(shí)要點(diǎn)：制定醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)年、月計(jì)劃并按計(jì)劃實(shí)施；計(jì)劃應(yīng)包括常規(guī)監(jiān)測(cè)和重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，針對(duì)前次監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問題有改進(jìn)措施及改進(jìn)后的結(jié)果記錄，監(jiān)測(cè)資料齊全，有定期分析、反饋和總結(jié)；有根據(jù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)問題的改進(jìn)措施。資料至少保存2年。5、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)到位、感染上報(bào)及時(shí)制定醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，預(yù)案應(yīng)包括組織管理與職責(zé)、上報(bào)程序、流行病學(xué)調(diào)查處理程序、病例的診斷、治療與消毒隔離措施；詳細(xì)參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置規(guī)范》按照醫(yī)院感染管理辦法要求，抽查病歷，核實(shí)醫(yī)院感染病例上報(bào)是否及時(shí)、準(zhǔn)確，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染率、漏報(bào)率；有醫(yī)院感染局部流行時(shí)有控制措施，效果評(píng)價(jià)有據(jù)可查。《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》

2009年10月1日起施行。衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕73號(hào)各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局、中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

為貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告和處置的管理工作，最大限度地降低醫(yī)院感染對(duì)患者造成的危害，保障醫(yī)療安全，衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織專家研究制定了《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

衛(wèi)生部

國(guó)家中醫(yī)藥管理局

二00九年七月二十日《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》共六章二十四條第一章總則：五條第二章組織管理：四條第三章報(bào)告程序：五條第四章處置工作：四條第五章質(zhì)量管理：四條第六章附則：二條《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。特殊病原體的醫(yī)院感染：指發(fā)生甲類傳染病或依照甲類傳染病管理的乙類傳染病的醫(yī)院感染。醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象?！夺t(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。第一章總則報(bào)告范圍：1、疑似醫(yī)院感染暴發(fā)2、醫(yī)院感染暴發(fā)。報(bào)告管理原則：1、屬地管理2、分級(jí)報(bào)告

第三章報(bào)告程序醫(yī)院報(bào)告程序1：

醫(yī)院發(fā)現(xiàn)以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。第三章報(bào)告程序

醫(yī)院報(bào)告程序2醫(yī)院發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，在2小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。附錄A:醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告表

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初次□訂正

A.1開始時(shí)間：年月日至年月日A.2發(fā)生地點(diǎn)：醫(yī)院病房（病區(qū)）A.3感染初步診斷：，*醫(yī)院感染診斷：A.4可能病原體：，*醫(yī)院感染病原體A.5累計(jì)患者數(shù)：，*感染患者數(shù)：A.6患者感染預(yù)后情況：痊愈例，正在治療例，病危例，死亡例A.7可能傳播途徑：呼吸道（）、消化道（）、接觸傳播（）、血液體液（）醫(yī)療器械（侵入性操作）（）、不明（）；*傳播途徑：A.8可能感染源：患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、食物、藥物、探視者、陪護(hù)者、感染源不明，*感染源：A.9感染患者主要相同癥狀：A.10醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)主要監(jiān)測(cè)結(jié)果：A.11感染患者主要影像學(xué)檢查結(jié)果：（X光、CT、MRI、B超）：A.12感染患者主要病原學(xué)檢查結(jié)果（涂片、革蘭染色、培養(yǎng)、病毒檢測(cè)結(jié)果、血清檢測(cè)結(jié)果、同源性檢查結(jié)果）：A.13暴發(fā)的詳細(xì)描述（主要包括暴發(fā)開始時(shí)間、地點(diǎn)、罹患情況、主要臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、調(diào)查處置經(jīng)過和效果、暴發(fā)原因初步分析，需要總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)等）：報(bào)告單位：填表人：報(bào)告日期：聯(lián)系人電話（手機(jī)）詳細(xì)通訊地址與郵政編碼第四章處置工作醫(yī)院處置工作1（發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)）處置原則：（及時(shí)采取有效處理措施，保障醫(yī)療安全。）控制感染源，切斷傳播途徑，積極實(shí)施醫(yī)療救治。第四章處置工作醫(yī)院處置工作2

（發(fā)生疑似或者確認(rèn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)）處置原則：（應(yīng)當(dāng)及時(shí)召集相關(guān)人員

）開展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)以及有關(guān)的標(biāo)本采集病原學(xué)檢查等工作。。5、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)到位、感染上報(bào)及時(shí)檢查重點(diǎn)部門的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)（含消毒供應(yīng)室滅菌包等）登記本，實(shí)地察看消毒藥械使用情況是否符合要求，對(duì)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問題有無分析和整改意見。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，每年不少于2項(xiàng)（二級(jí)醫(yī)院至少1項(xiàng)）。檢查相關(guān)原始文字資料。詳見衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》相關(guān)要求。5、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)到位、感染上報(bào)及時(shí)使用計(jì)算機(jī)對(duì)檢測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析和歸檔，并定期反饋給相應(yīng)部門。按季度檢查住院病例檢測(cè)資料，從中發(fā)現(xiàn)是否存在醫(yī)院感染的暴發(fā)或流行趨勢(shì)或聚集性病例；按照要求和統(tǒng)一部署開展現(xiàn)患率調(diào)查，資料完整，包括調(diào)查員的培訓(xùn)、調(diào)查表的設(shè)計(jì)、填寫、調(diào)查結(jié)果的統(tǒng)計(jì)與分析等6、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染控制指南要求：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡中心（室）、移植病房、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等。6、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染控制評(píng)審內(nèi)容：（6）①各重點(diǎn)部門的管理符合《醫(yī)院感染管理辦法》和相應(yīng)規(guī)范要求。②感染管理科至少每季度一次對(duì)各重點(diǎn)部門進(jìn)行質(zhì)量督查和監(jiān)測(cè)，各部門消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)；不合格有分析及質(zhì)量改進(jìn)措施。③消毒供應(yīng)室有驗(yàn)收合格證書。④消毒供應(yīng)室工作人員應(yīng)持有崗位培訓(xùn)證書。6、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染控制檢查方法：現(xiàn)場(chǎng)查看、查資料。①各重點(diǎn)部門管理1處不達(dá)到要求扣1分②感染管理科沒有督查和監(jiān)測(cè)扣2分，一部門沒有監(jiān)測(cè)或資料不全扣1分。③消毒供應(yīng)中心未通過驗(yàn)收扣5分。④一人無證扣1分。（主指消毒員）注：消毒供應(yīng)室護(hù)士崗位索證要求：

安徽省醫(yī)院CSSD檢查驗(yàn)收評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（試行）：

護(hù)士應(yīng)接受崗位培訓(xùn)，持證率要求：2010年6月底應(yīng)達(dá)到30％；2010年底應(yīng)達(dá)到50％；2011年應(yīng)底達(dá)到80％。不合要求扣5分。6、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染控制落實(shí)要點(diǎn)：檢查重點(diǎn)部門的布局、流程、工作條件和環(huán)境、管理制度、必須的各類監(jiān)測(cè)、工作人員消毒隔離的各項(xiàng)措施落實(shí)情況；感染管理科至少有每季度檢查一次的記錄，包括檢查情況、分析、反饋和整改建議；消毒供應(yīng)室及其工作人員的相關(guān)合格證7、重點(diǎn)項(xiàng)目醫(yī)院感染管理指南要求：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。7、重點(diǎn)項(xiàng)目醫(yī)院感染管理評(píng)審內(nèi)容（7）①有醫(yī)院感染重點(diǎn)項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)及管理措施、報(bào)告制度和個(gè)案記錄，醫(yī)生和護(hù)士掌握本科室醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)方法和管理措施。②醫(yī)院感染重點(diǎn)項(xiàng)目的管理符合要求，重點(diǎn)部位（人工氣道、手術(shù)部位、泌尿系、血管內(nèi)置管、血液透析等）感染的預(yù)防控制措施符合要求。7、重點(diǎn)項(xiàng)目醫(yī)院感染管理檢查方法：①醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，1處不符合要求扣1分，②1人不掌握扣1分。（醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)掌握本科室醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)方法和管理措施，）7、重點(diǎn)項(xiàng)目醫(yī)院感染管理落實(shí)要點(diǎn)：現(xiàn)場(chǎng)察看重點(diǎn)項(xiàng)目的病人醫(yī)院（呼吸機(jī)、導(dǎo)尿、血透、介入病人等）感染監(jiān)測(cè)和控制措施的落實(shí)情況。現(xiàn)場(chǎng)詢問相關(guān)科室（重癥醫(yī)學(xué)科、血液凈化等有相關(guān)項(xiàng)目科室）的醫(yī)護(hù)人員（監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士、管床醫(yī)護(hù)人員）本科室醫(yī)院感染重點(diǎn)項(xiàng)目的控制措施和監(jiān)測(cè)方法。8、無菌技術(shù)與消毒隔離指南要求：醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。評(píng)審內(nèi)容：（8）①醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。②落實(shí)各類隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度，有隔離各類感染性疾病、多重耐藥菌病人的措施。隔離標(biāo)記明確，措施落實(shí)。隔離防護(hù)用品配備合適，醫(yī)務(wù)人員能正確使用。8、無菌技術(shù)與消毒隔離①認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生管理制度，宣傳培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)，張貼標(biāo)識(shí)，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生知曉率達(dá)100％，衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)。②洗手設(shè)施和速干手消毒劑配備滿足醫(yī)療護(hù)理操作實(shí)際需要并符合手衛(wèi)生要求。③感染管理科有對(duì)各科室手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)、手衛(wèi)生依從性檢查及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況和改進(jìn)記錄。8、無菌技術(shù)與消毒隔離檢查方法：①現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)查看醫(yī)務(wù)人員2-3人無菌技術(shù)操作，一人不合格扣1分。②抽查２-4個(gè)重點(diǎn)部門的消毒隔離制度落實(shí)情況，一處不落實(shí)扣1分；抽查2~4例隔離病人隔離制度落實(shí)、配備和正確使用隔離防護(hù)用品情況，1處不合格扣1分。8、無菌技術(shù)與消毒隔離③現(xiàn)場(chǎng)查看2-4個(gè)重點(diǎn)部門，手衛(wèi)生設(shè)施和速干手消毒劑未按規(guī)定配備和正確使用，一項(xiàng)不符合要求扣1分；④檢查醫(yī)護(hù)人員10名，是否正確掌握手衛(wèi)生知識(shí)和六步洗手法。1人不符合要求扣1分。⑤感染管理科無監(jiān)測(cè)、督查和改進(jìn)記錄的扣1分。8、無菌技術(shù)與消毒隔離落實(shí)要求：現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)查看醫(yī)務(wù)人員2-3人無菌技術(shù)操作，注意實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員的無菌觀念；根據(jù)醫(yī)院和科室的具體情況，建立各類隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度，各類感染性疾病、多重耐藥菌病人的隔離措施?，F(xiàn)場(chǎng)檢查隔離標(biāo)記和措施落實(shí)情況。隔離防護(hù)用品（呼吸科與感染病科、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房等）配備合適，醫(yī)務(wù)人員能正確使用。8、無菌技術(shù)與消毒隔離洗手設(shè)施和速干手消毒劑配備滿足醫(yī)療護(hù)理操作實(shí)際需要并符合手衛(wèi)生要求。重點(diǎn)部門應(yīng)配備非手動(dòng)式洗手設(shè)備，所有臨床科室應(yīng)配備速干手消毒劑，檢查速干手消毒劑的領(lǐng)用量?，F(xiàn)場(chǎng)查看在適當(dāng)位置張貼手衛(wèi)生宣傳畫，詢問和檢查醫(yī)護(hù)人員是否正確掌握手衛(wèi)生知識(shí)和六步洗手法（知曉率和落實(shí)率應(yīng)達(dá)100%）。8、無菌技術(shù)與消毒隔離感染管理科在每季度進(jìn)行質(zhì)量督察時(shí)，應(yīng)對(duì)各科室手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)、手衛(wèi)生依從性檢查及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況作為督察內(nèi)容之一進(jìn)行檢查，并提出改進(jìn)措施和要求，有原始記錄。檢查手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)記錄。9、消毒藥械、一次性醫(yī)療用品管理指南要求：對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。9、消毒藥械、一次性醫(yī)療用品管理評(píng)審內(nèi)容：（9）①感染管理科參與對(duì)一次性無菌醫(yī)療用品和消毒藥械采購(gòu)前索證、審核工作。②購(gòu)置部門統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)、索證、質(zhì)量驗(yàn)收及保管制度的落實(shí)符合要求。采購(gòu)部門登記并保管好消毒藥械的相關(guān)證件。9、消毒藥械、一次性醫(yī)療用品管理③消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品使用和無害化處置符合要求。④重復(fù)使用的醫(yī)療器械清洗及消毒滅菌方法正確。⑤內(nèi)鏡、口腔診療器械數(shù)量和診療人數(shù)應(yīng)相匹配；口腔診療器械、內(nèi)鏡及配件清洗消毒符合衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)范要求。9、消毒藥械、一次性醫(yī)療用品管理檢查方法：①查參與資料，未參與扣2分。②購(gòu)置部門無法出示使用中消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的相關(guān)證件扣2分，缺1項(xiàng)或1份證件不合格各扣1分。③隨機(jī)在門診、病房或重點(diǎn)科室抽查消毒藥械、一次性無菌醫(yī)療用品3－5份，不符合要求1份扣0.5分。9、消毒藥械、一次性醫(yī)療用品管理④現(xiàn)場(chǎng)抽查5份可重復(fù)使用的醫(yī)療器械，一份清洗不徹底或消毒/滅菌方法不正確扣1分。⑤檢查口腔科、內(nèi)鏡室相應(yīng)器械與診療人數(shù)應(yīng)相匹配情況，不匹配扣1分。9、消毒藥械、一次性醫(yī)療用品管理落實(shí)要點(diǎn)：采購(gòu)部門在進(jìn)行一次性無菌醫(yī)療用品和消毒藥械采購(gòu)前索證、審核和招標(biāo)時(shí)應(yīng)主動(dòng)邀請(qǐng)感染管理科參與并做好記錄；購(gòu)置部門應(yīng)嚴(yán)把產(chǎn)品準(zhǔn)入關(guān)、驗(yàn)收關(guān)，消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的相關(guān)證件符合要求并妥善保管；9、消毒藥械、一次性醫(yī)療用品管理隨機(jī)在門診、病房或重點(diǎn)科室抽查消毒藥械、一次性無菌醫(yī)療用品是否合格，一次性無菌用品使用后的處理，交接記錄等。是否重復(fù)使用一次性醫(yī)療器械（血透、麻醉和呼吸機(jī)管路、介入導(dǎo)管），允許重復(fù)使用的醫(yī)療器械清洗及消毒滅菌方法是否正確、規(guī)范。9、消毒藥械、一次性醫(yī)療用品管理按照有關(guān)規(guī)范，從事口腔和內(nèi)鏡清洗消毒工作人員應(yīng)接受適當(dāng)培訓(xùn)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查口腔和內(nèi)鏡的清洗消毒情況，詢問清洗消毒的流程和方法，翻閱內(nèi)鏡檢查登記人數(shù)和內(nèi)鏡數(shù)量之間的關(guān)系以測(cè)算內(nèi)鏡消毒時(shí)間，查看口腔和內(nèi)鏡消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)資料。10、抗菌藥物使用管理指南要求：開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與管理。評(píng)審要求：（10）①三級(jí)醫(yī)院必須開展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)耐萬古霉素腸球菌、耐甲氧西林金葡菌、產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶、多重耐藥的不動(dòng)桿菌屬等；（二級(jí)醫(yī)院開展耐甲氧西林金黃色葡萄球菌即可）制定耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度并落實(shí)。10、抗菌藥物使用管理②醫(yī)院感染管理科參與抗菌藥物使用率調(diào)查，對(duì)特殊耐藥菌感染病例的隔離進(jìn)行指導(dǎo)。③對(duì)感染部位病原學(xué)與耐藥性監(jiān)測(cè)資料定期總結(jié)、分析、病原標(biāo)本送檢率≥60%。④每季度發(fā)布本院感染病例的細(xì)菌譜及藥敏情況等信息，指導(dǎo)臨床合理用藥。10、抗菌藥物使用管理檢查方法：①未開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)扣2分，未對(duì)耐藥菌感染病例實(shí)施隔離和控制措施扣1分/處。②查醫(yī)院檢查記錄，未參與扣1分。③無細(xì)菌耐藥信息發(fā)布扣2分，資料不全扣1分。醫(yī)院感染病例病原學(xué)監(jiān)測(cè)不達(dá)標(biāo)扣1分。④無本院感染病例的細(xì)菌譜及藥敏情況發(fā)布扣2分，缺1次扣1分10、抗菌藥物使用管理落實(shí)要點(diǎn)：在檢驗(yàn)科協(xié)助下，常規(guī)開展所規(guī)定種類的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)；制定耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度并落實(shí)。檢查耐藥菌監(jiān)測(cè)上報(bào)登記本，根據(jù)登記本查閱相應(yīng)醫(yī)院感染病例，檢查其預(yù)防、隔離和控制制度落實(shí)情況。10、抗菌藥物使用管理醫(yī)院感染管理科定期/參與對(duì)全院和各科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行抽樣調(diào)查（包括使用率、預(yù)防用藥使用率、聯(lián)合用藥情況等）；對(duì)特殊耐藥菌感染病例的隔離進(jìn)行指導(dǎo)，如多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌、耐甲氧西林金葡菌等，在相應(yīng)病歷和/或記錄上能反映指導(dǎo)工作情況；10、抗菌藥物使用管理每季度編輯發(fā)布本院感染病例的細(xì)菌譜及藥敏情況等信息，指導(dǎo)臨床合理用藥。一定程度上參與醫(yī)院有關(guān)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理；督促臨床科室主動(dòng)送檢細(xì)菌標(biāo)本（痰、血液、體液、分泌液、膿液，涂片、培養(yǎng)等）；11、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)指南要求：制定并落實(shí)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度。評(píng)審要求：（11）①有醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。②全院各級(jí)人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)達(dá)到規(guī)定的時(shí)數(shù)。③編輯下發(fā)醫(yī)院感染管理信息和培訓(xùn)資料，指導(dǎo)醫(yī)院職工預(yù)防控制醫(yī)院感染，每季度一期。11、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)檢查方法：①查培訓(xùn)資料、教案、簽到冊(cè)，未達(dá)到全員培訓(xùn)的不得分；無培訓(xùn)