第十九章 頸部疾病

《外科學(xué)》第十九章頸部疾病楊青霖常見甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫甲亢甲狀腺炎甲狀腺腫瘤一、甲狀腺的解剖和生理正面觀位于甲狀軟骨下氣管兩旁分為側(cè)葉和峽部有內(nèi)、外兩層被膜通過懸吊韌帶固定于環(huán)狀軟骨上一、甲狀腺的解剖和生理合成、貯存和分泌甲狀腺素四碘甲狀腺原氨酸--T4（90%）三碘甲狀腺原氨酸--T3（10%）受下丘腦、腺垂體及TSH調(diào)節(jié)。主控生長發(fā)育（長骨、腦）、新陳代謝。二、單純性甲狀腺腫1.碘缺乏--地方性甲狀腺腫T3、T4↓，TSH↑2.需要量增加

青春、妊娠、哺乳期3.合成、分泌障礙

硫脲病因病理二、單純性甲狀腺腫1.甲狀腺腫大2.壓迫癥狀-氣管、食管、血管、神經(jīng)臨床表現(xiàn)彌漫性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫二、單純性甲狀腺腫1.非手術(shù)--小劑量服用甲狀腺素2.手術(shù)切除

有壓迫癥狀、影響生活、結(jié)節(jié)性伴甲亢或疑惡變

治療二、單純性甲狀腺腫二、單純性甲狀腺腫二、單純性甲狀腺腫二、單純性甲狀腺腫二、單純性甲狀腺腫三、甲狀腺功能亢進(jìn)甲亢：甲狀腺體功能亢進(jìn)，合成、分泌甲狀腺激素增

加所致的甲狀腺毒癥。甲狀腺毒癥：甲狀腺激素過多，引起神經(jīng)、循環(huán)、消

化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)。三、甲狀腺功能亢進(jìn)彌漫性甲狀腺功能亢進(jìn)癥

（原發(fā)性，Grave’s?。┙Y(jié)節(jié)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥（繼發(fā)性）高功能性腺瘤三、甲狀腺功能亢進(jìn)循環(huán)系統(tǒng)：心悸、心動(dòng)過速、房顫、脈壓大運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：甲亢性肌病消化系統(tǒng)：消瘦、食欲亢進(jìn)、腹瀉神經(jīng)系統(tǒng)：怕熱、多汗、易激惹、失眠生殖系統(tǒng)：代謝紊亂臨床表現(xiàn)—興奮性增高、代謝亢進(jìn)三、甲狀腺功能亢進(jìn)1.高代謝癥狀及體征2.彌漫性腫大3.甲狀腺素濃度↑，TSH↓4.眼球突出等診斷標(biāo)準(zhǔn)必備條件三、甲狀腺功能亢進(jìn)1.藥物治療—國內(nèi)首選2.放射碘治療—美國3.手術(shù)治療—?dú)W洲治療三、甲狀腺功能亢進(jìn)1.抗甲狀腺藥物治療--適應(yīng)范圍廣，但副作用大，停藥易復(fù)發(fā)。

代表藥物：甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶三、甲狀腺功能亢進(jìn)2.放射碘治療--療程短，難復(fù)發(fā)。孕婦和哺乳婦女絕對禁用！三、甲狀腺功能亢進(jìn)3.手術(shù)治療—主要方法，治愈率90%以上。甲狀腺次全切除術(shù)三、甲狀腺功能亢進(jìn)中度以上，藥物治療無效或停藥后復(fù)發(fā)；壓迫癥狀異位（胸骨后）、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢妊娠中期1.手術(shù)適應(yīng)癥三、甲狀腺功能亢進(jìn)較重、發(fā)展快的侵潤性突眼者；合并心、肝、肺、腎臟疾病者；妊娠早、晚期；輕度可藥物治療者。2.手術(shù)禁忌癥三、甲狀腺功能亢進(jìn)術(shù)前檢查：基礎(chǔ)代謝率、實(shí)驗(yàn)室檢查、其他3.術(shù)前準(zhǔn)備BMR=（脈率+脈壓差）-111正?！?0%輕度+20%～30%中度+30%～60%重度＞+60%三、甲狀腺功能亢進(jìn)術(shù)前檢查：基礎(chǔ)代謝率、實(shí)驗(yàn)室檢查、其他3.術(shù)前準(zhǔn)備游離甲狀腺素：FT3、FT4臨床診斷甲亢的首選指標(biāo)TSH：波動(dòng)明顯，是最常用、最可靠、最有臨床意義的項(xiàng)目甲狀腺自身抗體：TRAb，早期診斷、鑒別，治療后停藥的指標(biāo)三、甲狀腺功能亢進(jìn)術(shù)前檢查：基礎(chǔ)代謝率、實(shí)驗(yàn)室檢查、其他3.術(shù)前準(zhǔn)備頸部X線、ECG、血清離子等三、甲狀腺功能亢進(jìn)術(shù)前檢查：基礎(chǔ)代謝率、實(shí)驗(yàn)室檢查、其他藥物控制：預(yù)防甲狀腺危象

復(fù)方碘化鉀溶液

用法：5/16滴，tid.14天 抑制甲狀腺素釋放，減少術(shù)中出血甲狀腺功能、基礎(chǔ)代謝率等正常時(shí)，及時(shí)手術(shù)3.術(shù)前準(zhǔn)備三、甲狀腺功能亢進(jìn)一側(cè)全切，另一側(cè)次全切，保留4～6g甲狀腺組織雙側(cè)次全切，每側(cè)保留2～3g甲狀腺組織4.手術(shù)方法右喉返神經(jīng)右下甲狀旁腺三、甲狀腺功能亢進(jìn)1.觀察生命體征2.引流管3.口服復(fù)方碘溶液5.術(shù)后處理三、甲狀腺功能亢進(jìn)呼吸困難、窒息—最危急

血腫壓迫氣管

喉頭水腫

氣管塌陷6.并發(fā)癥的防治--拆除縫線，重新止血—靜滴腎上腺皮質(zhì)激素、氣管切開—?dú)夤懿骞苋?、甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)為所有甲亢癥狀的急劇加重和惡化處理：誘因治療—感染、不當(dāng)停藥等

藥物治療--丙硫氧嘧啶（PTU）、普萘洛爾、地塞米松等

血液、腹膜透析或血漿置換對癥支持治療甲狀腺危象—最危險(xiǎn)三、甲狀腺功能亢進(jìn)喉上N喉返N神經(jīng)損傷外支：音調(diào)低鈍內(nèi)支：感覺喪失一側(cè)：發(fā)音困難雙側(cè)：呼吸困難針刺、理療后好轉(zhuǎn)理療、營養(yǎng)神經(jīng)后可恢復(fù)，嚴(yán)重者需手術(shù)修復(fù)三、甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能減退手術(shù)、自身免疫的損傷

甲狀腺制劑替代治療甲狀旁腺功能減退

一過性：術(shù)后1-7天恢復(fù)

永久性：維生素D及其衍生物四、甲狀腺炎急性化膿性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎慢性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎慢性纖維性甲狀腺炎四、甲狀腺炎多繼發(fā)于上呼吸道感染局部疼痛明顯部分會(huì)出現(xiàn)甲減、極少數(shù)遺留永久性甲減甲狀腺131I吸收率可明確診斷潑尼松治療有效1.亞急性甲狀腺炎四、甲狀腺炎最常見的甲狀腺炎類型多見于中老年女性抗甲狀腺抗體值升高可發(fā)生甲狀腺功能減退細(xì)胞學(xué)檢查可明確診斷2.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎—橋本氏病四、甲狀腺炎無明顯癥狀者，不需治療替代治療：壓迫癥狀—左甲狀腺素納

甲減—甲狀腺激素亞急性起病、疼痛明顯—潑尼松手術(shù)—嚴(yán)重壓迫癥狀，藥物治療無效

治療五、甲狀腺腫瘤1.甲狀腺腺瘤單發(fā)，生長緩慢可引起甲狀腺功能亢進(jìn)（20%）可發(fā)生惡變（10%）甲狀腺患側(cè)葉、峽部切除五、甲狀腺腫瘤乳頭狀癌-最常見多見于青年女性分化好，惡性程度低淋巴轉(zhuǎn)移早，預(yù)后好2.甲狀腺癌五、甲狀腺腫瘤濾泡狀癌多見于中年女性中度惡性，侵犯血管血運(yùn)轉(zhuǎn)移，預(yù)后欠佳五、甲狀腺腫瘤多見于65歲以上患者發(fā)展迅速頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移侵犯血管、神經(jīng)預(yù)后差未分化癌五、甲狀腺腫瘤發(fā)生于濾泡旁細(xì)胞，分泌降鈣素中等惡性淋巴和血運(yùn)轉(zhuǎn)移明顯家族史髓樣癌五、甲狀腺腫瘤早期無明顯癥狀腫塊質(zhì)硬、高低不平、較固定可壓迫/浸潤神經(jīng)喉返神經(jīng)：聲嘶頸交感神經(jīng)節(jié)：Horner綜合征頸叢淺支：耳、枕、肩疼痛臨床表現(xiàn)和體征五、甲狀腺腫瘤臨床表現(xiàn)和體征可伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見骨、肺髓樣癌可出現(xiàn)腹瀉、心悸、潮紅五、甲狀腺腫瘤手術(shù)治療分化型甲狀腺癌、髓樣癌患側(cè)全切除+峽部切除+對側(cè)次全切除如有頸淋巴轉(zhuǎn)移，改良頸淋巴清掃治療甲狀腺癌根治術(shù)1.體位2.確定切口甲狀腺癌根治術(shù)3.皮膚切口，之后做逐層的銳性分離，注意保護(hù)血管、神經(jīng)甲狀腺癌根治術(shù)分離范圍頸中線斜方肌前緣鎖骨上緣頜骨下緣甲狀腺癌根治術(shù)4.游離胸鎖乳突肌甲狀腺癌根治術(shù)5.以頸內(nèi)靜脈為界，分為內(nèi)、外兩區(qū)，先分離頸外區(qū)甲狀腺癌根治術(shù)甲狀腺癌根治術(shù)6.將內(nèi)側(cè)標(biāo)本，包括甲狀腺、頸前肌、頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)的淋巴、軟組織一并切下送檢甲狀腺癌根治術(shù)甲狀腺癌根治術(shù)7.傷口外下方放置引流管甲狀腺癌根治術(shù)8.完全止血后，縫合創(chuàng)口，手術(shù)結(jié)束五、甲狀腺腫瘤內(nèi)分泌治療