腦梗死溶栓護(hù)理

關(guān)于腦梗死溶栓護(hù)理第一頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日腦梗死及相關(guān)病癥的簡(jiǎn)介

腦梗死的發(fā)病率為110/10萬(wàn)，約占全部腦卒中的60%~80%。我國(guó)平均12秒即有1人中風(fēng)，每21秒因中風(fēng)死亡1人。2腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥第二頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日腦組織對(duì)缺血缺氧損害非常敏感3

0秒：腦代謝發(fā)生改變1分鐘：神經(jīng)元功能活動(dòng)停止5分鐘：腦梗死3腦梗死及相關(guān)病癥的簡(jiǎn)介第三頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日腦梗死的最主要病因

——?jiǎng)用}粥樣硬化血栓形成4腦梗死及相關(guān)病癥的簡(jiǎn)介第四頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日腦梗死常見的發(fā)病機(jī)制堵塞小動(dòng)脈，造成腦組織局部供血不足、腦組織壞死血凝塊（血栓）脫落，隨血流到達(dá)腦部小動(dòng)脈脂質(zhì)板塊破裂、血栓形成5腦梗死及相關(guān)病癥的簡(jiǎn)介第五頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日溶栓治療溶栓治療是腦梗死有效的治療方法之一作用:

恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶關(guān)鍵:抓住治療時(shí)機(jī)掌握適應(yīng)癥選擇適當(dāng)?shù)乃幬锍缙谌芩寡“寰奂渲袉卧芩ㄖ委煹倪m應(yīng)癥及禁忌癥第六頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日適應(yīng)癥①年齡18-75歲。②發(fā)病在3~4.5小時(shí)以內(nèi)。③腦功能損害體征持續(xù)存在超過(guò)1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS評(píng)分7-22分）。④腦CT已排除腦出血或外傷（如骨折）證據(jù)。⑤患者或家屬簽署知情同意書。7溶栓治療的適應(yīng)癥及禁忌癥第七頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日禁忌癥①既往有顱內(nèi)出血史，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血史；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周有胃出血或泌尿系統(tǒng)出血史；近2周有大型外科手術(shù)史；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺史。②近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死，但不包括陳舊小腔隙性梗死，并未遺留神經(jīng)功能體征。③體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。8溶栓治療的適應(yīng)癥及禁忌癥第八頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日④口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（APTT即活化部分凝血活酶時(shí)間超出正常范圍）。⑤血小板計(jì)數(shù)〈100000/mm3，血糖〈2.7mmol/L。⑥收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg。⑦嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病。⑧妊娠。⑨不合作。

第九頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日溶栓治療的護(hù)理治療前護(hù)理治療中護(hù)理治療后護(hù)理第十頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日溶栓治療的護(hù)理治療前護(hù)理1溶栓前準(zhǔn)備由于溶栓藥物與用藥時(shí)間、梗塞面積有關(guān)，因此一旦確診腦梗塞，就應(yīng)分秒必爭(zhēng)，積極配合醫(yī)生①進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度的護(hù)理評(píng)估，密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體肌力等變化，在一側(cè)肢體建立好動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)②盡快備齊搶救用物，如吸痰機(jī)、輸液泵、吸氧設(shè)備等。③在最短時(shí)間內(nèi)做好血液標(biāo)本采集，如血常規(guī)、血小板、出凝血酶元時(shí)間、D2聚體及大便潛血試驗(yàn)等。④立即建立二條靜脈通道，準(zhǔn)備好溶栓藥物。

第十一頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日溶栓治療的護(hù)理治療前護(hù)理2.心理護(hù)理急性腦梗死短時(shí)間出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、口角歪斜等癥狀，患者大多數(shù)會(huì)表現(xiàn)出精神緊張、焦慮、煩躁等，同時(shí)患者、家屬存在心理負(fù)擔(dān)重和對(duì)治療期望值過(guò)高的問題，此時(shí)要給予解釋性心理護(hù)理，對(duì)他們進(jìn)行相關(guān)疾病知識(shí)的宣教。解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變過(guò)程，以及溶栓治療目的和可能發(fā)生的并發(fā)癥如出血等。以解除患者及家屬的心理壓力，使其積極配合治療。第十二頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日溶栓治療的護(hù)理治療中護(hù)理1用藥護(hù)理建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑按0.9mg/kg總劑量，嚴(yán)格掌握藥物的時(shí)間、劑量、方法，時(shí)間大于1分鐘靜脈推注完10%的劑量，余液加入100ml生理鹽水1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注完,輸注完畢后生理鹽水沖管。由于rt-PA的半衰期為2O～30分鐘，做到藥液現(xiàn)用現(xiàn)配。溶栓藥物的選擇重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）

---愛通立（規(guī)格：20mg/50mg）藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用第十三頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日溶栓治療的護(hù)理治療中護(hù)理2血壓監(jiān)測(cè)急性腦梗死由于血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)能受損，腦血流在很大程度取決于動(dòng)脈血壓，而明顯降低平均動(dòng)脈壓，可能對(duì)缺血腦組織產(chǎn)生不利影響。因此，溶栓期間的血壓管理至關(guān)重要。溶栓時(shí)須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，減少可能使血壓增高的因素，如讓患者安靜休息，減少探視，避免緊張、激動(dòng)等。溶栓治療前、后應(yīng)每10-30min測(cè)量血壓一次，并詳細(xì)記錄，6h后每1小時(shí)測(cè)血壓一次。如果收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥105mmHg應(yīng)增加測(cè)量血壓的頻率，按醫(yī)囑給予降壓藥物。當(dāng)收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg是溶栓引起出血的主要危險(xiǎn)因素，不宜溶栓治療。第十四頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日15溶栓治療的護(hù)理溶栓后觀察及護(hù)理1生命體征的監(jiān)測(cè)1密切觀察意識(shí)、瞳孔、肢體肌力、語(yǔ)言，以判斷溶栓效果及病情進(jìn)展。2發(fā)病12h內(nèi)每15~30min測(cè)1次，24h內(nèi)每1h測(cè)1次，48h內(nèi)每2h測(cè)1次，48h后病情穩(wěn)定者每4h測(cè)1次。。3每4h測(cè)量體溫一次，一旦體溫增高，立即采取降溫措施。第十五頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日16溶栓治療的護(hù)理溶栓后觀察及護(hù)理2病情變化監(jiān)測(cè)NIHSS評(píng)分（用于評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能指標(biāo)）q1h×6h

q3h×72h詳細(xì)觀察并記錄患者的意識(shí)、肌力、語(yǔ)言等神經(jīng)系統(tǒng)的體征變化，若臨床體征加重或減輕，意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為昏迷，說(shuō)明病情有變化，應(yīng)立即通知醫(yī)生；仔細(xì)聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞），四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）。評(píng)分項(xiàng)目得分1a.意識(shí)水平：01231b.意識(shí)水平提問：0121c.意識(shí)水平指令：0122.凝視：0123.視野01234.面癱：01235.6.上下肢運(yùn)動(dòng)：012345a.左上肢5b.右上肢012346a.左下肢6b.右下肢7.共濟(jì)失調(diào)：0128.感覺：019.語(yǔ)言:012310.構(gòu)音障礙：0111.忽視癥：012第十六頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日

溶栓治療的護(hù)理溶栓后觀察及護(hù)理3觀察出血現(xiàn)象皮膚及粘膜：有無(wú)皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無(wú)滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識(shí)加深等，頭顱CT檢查（用藥24小時(shí)后復(fù)查）4防止損傷及出血a避免不必要的觸及病人，24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床，避免插胃管，用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管b盡量減少肌肉、動(dòng)靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，注意注射部位有無(wú)發(fā)紅、疼痛，如有應(yīng)及時(shí)處理。第十七頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日溶栓治療的護(hù)理溶栓后觀察及護(hù)理5良好溝通將溶栓后未能達(dá)到的效果如實(shí)告知，針對(duì)病情做好治療和預(yù)后的配合。6合理飲食溶栓后給予合理的飲食指導(dǎo)，低鹽低脂飲食，防止誤吸7功能鍛煉為降低患者的致殘率，提高生活質(zhì)量，應(yīng)制定適合患者的康復(fù)計(jì)劃，并協(xié)助患者有效的執(zhí)行8做好健康宣傳提高對(duì)腦卒中的急癥和急救意識(shí)，了解超早期治療的重要性和必要性。發(fā)病后立即就診。力爭(zhēng)在3~4.5小時(shí)治療“時(shí)間窗”內(nèi)溶栓。第十八頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日

溶栓后并發(fā)癥的觀察出血再灌注損傷并發(fā)癥觀察AB過(guò)敏反應(yīng)D再閉塞C第十九頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日溶栓后并發(fā)癥的觀察

1出血出血性病變是超早期溶栓治療最主要的并發(fā)癥之一，出血轉(zhuǎn)型率為10%～30%.故溶栓后嚴(yán)密觀察皮膚粘膜、牙齦、鼻腔、消化道、泌尿道有無(wú)出血傾向，監(jiān)測(cè)凝血功能，觀察出凝血時(shí)間。最常見為皮膚粘膜出血，主要為靜脈抽血時(shí)穿刺處瘀斑，或肢體反復(fù)進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，捆綁處皮膚瘀斑。應(yīng)對(duì)各種注射的穿刺點(diǎn)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，使用自動(dòng)血壓監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓時(shí)袖帶纏繞不宜過(guò)緊，以能伸進(jìn)1指為宜。當(dāng)患者在溶栓24h內(nèi)出現(xiàn)頭痛、嘔吐或出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓，則提示有腦出血的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，并及時(shí)采取相應(yīng)的救治措施。2再閉塞發(fā)生率為10%～20%，發(fā)生原因尚不十分清楚。國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果表明，腦梗塞早期溶栓治療前景光明，但其危險(xiǎn)/療效比還需明確。在我國(guó)溶栓治療腦梗塞才剛剛起步，尚處于研究階段，目前，對(duì)溶栓治療仍持謹(jǐn)慎態(tài)度.第二十頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日溶栓后并發(fā)癥的觀察再灌注損傷急性腦梗死早期先出現(xiàn)細(xì)胞性腦水腫，若缺血缺氧迅速改善，腦水腫可減輕或消失;若缺血缺氧時(shí)間超過(guò)數(shù)小時(shí)，既可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞和血腦屏障損害，而導(dǎo)致血管源性腦水腫形成顱內(nèi)高壓。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)困倦、凝視麻痹、瞳孔不對(duì)稱、周期性呼吸、頭痛