肌肉松弛藥的合理應(yīng)用

關(guān)于肌肉松弛藥的合理應(yīng)用第一頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日肌松藥的分類非去極化肌松藥1如：維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨、順阿曲庫(kù)銨等去極化肌松藥2如：琥珀膽堿根據(jù)受體結(jié)合方式分類：第二頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日肌松藥的分類根據(jù)作用時(shí)間分類第三頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日肌松藥的作用機(jī)理神經(jīng)肌肉接頭肌張力下降臨床表現(xiàn)骨胳肌松弛作用機(jī)理肌松藥終板區(qū)電生理變化第四頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日臨床應(yīng)用肌松藥的目的第五頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日肌松藥的合理選擇維持肌松狀態(tài)時(shí)肌松藥選擇：氣管插管常用的肌松藥劑量是2－3倍ED95

2倍ED95的起效時(shí)間是：

1min以內(nèi)起效琥珀膽堿1－2min起效羅庫(kù)溴銨2－3min起效維庫(kù)溴銨阿曲庫(kù)銨順阿曲庫(kù)銨

注：增加肌松藥的插管劑量，臨床作用時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，不良反應(yīng)也可能增加第六頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日肌松藥劑量及作用時(shí)間第七頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日肌松藥心血管效應(yīng)幾種非去極化肌松藥對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響第八頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日追加肌松藥的原則肌松藥的使用

手術(shù)種類，時(shí)間的長(zhǎng)短。第九頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日肌松藥安全劑量范圍很大！危害大??！認(rèn)識(shí)肌松藥，合理使用肌松藥?。。〖∷伤幍氖褂玫谑?yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日肌松藥的使用1靜注誘導(dǎo)藥物1－2ED95肌松藥2靜注誘導(dǎo)藥物2-3ED95肌松藥全麻誘導(dǎo)期肌松藥劑量置入喉罩氣管插管氣管插管：順阿曲庫(kù)銨可將劑量增加到4-6ED95第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日肌松藥的使用全麻期間肌松藥維持劑量：1、為避免發(fā)生去極化肌松藥的Ⅱ相阻滯作用不主張麻醉維持期間反復(fù)注射或持續(xù)靜脈輸注琥珀膽堿。2、非去極化肌松藥單次補(bǔ)充劑量為插管劑量的1/2-1/3。3、持續(xù)靜脈注射：羅庫(kù)溴銨8－12ug/kg/min、阿曲庫(kù)銨6－12ug/kg/min、順阿曲庫(kù)銨1－2ug/kg/min。注意：長(zhǎng)時(shí)效的非去極化肌松藥不宜持續(xù)注射。第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日用肌松藥前先給鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥，調(diào)節(jié)通氣參數(shù)仍有自主呼吸與機(jī)械對(duì)抗時(shí)才考慮應(yīng)用肌松藥的使用12ICU患者應(yīng)用肌松藥的情況第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日肌松藥的使用ICU患者應(yīng)用肌松藥的注意1、ICU機(jī)械通氣患者應(yīng)用肌松藥主張小劑量間斷靜注。2、當(dāng)鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥劑量不足或肺順應(yīng)性明顯降低時(shí)肌松藥用量比麻醉手術(shù)時(shí)大。3、長(zhǎng)期用藥可產(chǎn)生耐藥性。4、不宜一開始采用持續(xù)靜注。5、追加藥物之前一定要確定有肌張力恢復(fù)的確切證據(jù)后才給藥。第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日肌松藥的使用影響ED95的主要因素女性比男性維庫(kù)溴銨降低30%左右第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日肌松藥的相互作用去極化與非去極化肌松藥的相互作用第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日肌松藥的相互作用兩種非去極化肌松藥的相互作用第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日肌松藥的相互作用有協(xié)同作用的藥物：苯二氮卓類、吸入性全麻藥、硝酸甘油、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑。.肌松藥物的協(xié)同效應(yīng)增強(qiáng)肌松藥作用的病理生理情況：酸中毒、低鈣、低鉀、高鎂－增強(qiáng)肌松藥的作用。注：上述藥物或病理生理狀況時(shí)應(yīng)適當(dāng)減少肌松藥用量。第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日肌松藥的相互使用1有拮抗肌松藥效應(yīng)的藥物：卡馬西平、皮質(zhì)激素、麻黃堿、去甲腎上腺素、氨茶堿。2能減弱肌松藥效應(yīng)的病理生理情況：堿中毒、高鈣、高鉀、低鎂、燒傷拮抗肌松藥效應(yīng)注：上述情況應(yīng)適當(dāng)增加肌松藥用量。第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日肌松藥特殊病人的使用特殊病人－麻醉??！應(yīng)用肌松藥?。。∽⒁馐马?xiàng)?。?！第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日肌松藥特殊病人的使用1肌松藥屬于水溶性大分子藥物，較少透過(guò)胎盤屏障2應(yīng)選擇起效快、時(shí)效短的肌松藥3建議用琥珀膽堿插管、順阿曲庫(kù)銨維持剖宮產(chǎn)病人：特殊病人的肌松藥選擇第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日肌松藥特殊病人的使用脊髓損傷、脊髓型肌萎縮等神經(jīng)肌肉疾病：特殊病人的肌松藥選擇琥珀膽堿致死性高血鉀癥神經(jīng)肌肉疾?。荷窠?jīng)原性疾病和肌源性疾病主要病理改變多發(fā)生于神經(jīng)肌肉接頭肌松藥使用不當(dāng)危及生命第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日肌松藥特殊病人的使用肝腎功能衰竭：特殊病人的肌松藥選擇肝功能障礙經(jīng)肝代謝的維庫(kù)溴銨；經(jīng)膽排泄的羅庫(kù)溴銨消除半衰期↑↑腎功能障礙水鈉儲(chǔ)留細(xì)胞外液↑→分布容積↑→起效慢超濾透析時(shí)羅庫(kù)溴銨效應(yīng)↑阿曲庫(kù)銨和順式阿曲庫(kù)銨經(jīng)Hoffmann消除肝、腎功能障礙時(shí)最好選擇順式阿曲庫(kù)銨肝、腎功能障礙晚期有嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂會(huì)影響Hoffmann消除第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日肌松藥特殊病人的使用特殊病人的肌松藥選擇強(qiáng)制性肌肉不良患者對(duì)非去極化肌松藥表現(xiàn)敏感，其他類型肌強(qiáng)直患者對(duì)非去極化肌松藥則表現(xiàn)耐藥。急性感染性神經(jīng)炎對(duì)非去極化肌松藥的敏感性增加。重癥肌無(wú)力患者對(duì)非去極化肌松藥十分敏感，肌松作用增強(qiáng)，作用時(shí)間延長(zhǎng)，用藥劑量應(yīng)減少至正常人的1/10-1/2。第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日肌松藥的殘余作用1234舌后墜、下頜下墜口咽分泌物無(wú)力排出導(dǎo)致上呼吸道梗阻增加返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)呼吸動(dòng)力不足有效通氣量下降低血氧癥↑高碳酸血癥↑咳嗽無(wú)力，氣道分泌物無(wú)法排出術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)↑主動(dòng)脈體化學(xué)感受器對(duì)低氧敏感性降低減弱機(jī)體對(duì)低氧性通氣反應(yīng)的代償能力肌松藥作用消褪－殘余阻滯作用的危害第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日肌松藥的殘余作用發(fā)生肌松藥殘余阻滯的原因1長(zhǎng)時(shí)效肌松藥/長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)用肌松藥易發(fā)生神經(jīng)阻滯時(shí)間延長(zhǎng)2個(gè)體差異3低體溫、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡4同時(shí)使用可增強(qiáng)或延長(zhǎng)肌松藥作用的藥物5肝腎功能減退6神經(jīng)肌肉疾病第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日肌松藥的殘余使用臨床征象和其他評(píng)估指標(biāo)肌松藥殘余阻滯作用的評(píng)估-20cmH2OVC減少66％握力＝0-25cmH2O氣道功能未恢復(fù)常態(tài)呼吸肌嚴(yán)重乏力必須進(jìn)行呼吸支持-43cmH2O恢復(fù)吞咽能力肌松作用消退自主呼吸增強(qiáng)TV（潮氣量）為6~7ml/kgVC（肺活量）為基礎(chǔ)值的50%~70%臨床能接受的最低限度不能保證患者安全呼吸狀態(tài)最大吸氣負(fù)壓（MIP）第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日肌松藥的殘余使用可靠臨床指標(biāo)有力咬住壓舌板頭持續(xù)抬起5s最大吸氣負(fù)壓-43cmH2O握力達(dá)基礎(chǔ)值80％以上自主呼吸PETCO2能保持正常水平自主呼吸SPO2能保持正常水平肌松殘余消除第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日肌松藥的拮抗術(shù)后肌松藥殘余作用并非少見肌松藥效應(yīng)拮抗重要性使骨骼肌收縮功能和反射活動(dòng)完全恢復(fù)以減少手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率肌松藥作用拮抗方法第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日必須人工通氣維持足夠通氣至自主呼吸恢復(fù)。膽堿酯酶抑制藥對(duì)其無(wú)效；反復(fù)或大劑量應(yīng)用琥珀膽堿后可轉(zhuǎn)為Ⅱ相阻滯導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生呼吸恢復(fù)延遲。改善患者全身情況；必要時(shí)可輸注新鮮血漿。去極化肌松藥效應(yīng)終止方法123第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日非去極化肌松藥效應(yīng)的拮抗新斯的明給藥時(shí)機(jī)－自主呼吸恢復(fù)但微弱TOF：T1恢復(fù)基礎(chǔ)值的20％或T3、T4出現(xiàn)新斯的明用藥劑量－靜脈0.04－0.07mg/kg，最大劑量<5mg,起效時(shí)間7min,達(dá)峰時(shí)間7－10min阿托品的用藥劑量－一般為新斯的明的半量，需按心率調(diào)整，起效時(shí)間2min,達(dá)峰時(shí)間<5min新斯的明、阿托品拮抗肌松效應(yīng)第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日阿托品禁忌嬰幼兒/老年人腦損害患兒青光眼患者心率失常/心衰/冠心病/二尖瓣狹窄阿托品使用禁忌潰瘍性結(jié)腸炎返流性食管炎前列腺肥大第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日新斯的明禁忌禁忌孕婦、心律失常心肌缺血，瓣膜狹窄，心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯支氣管哮喘，機(jī)械性腸梗阻，尿路感染，尿道梗阻第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日肌松藥臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)注意預(yù)防和及時(shí)處理肌松藥不良反應(yīng)充分了解肌松藥藥理作用及影響因素以及藥理相互作用的影響術(shù)畢行呼吸支持直至肌松藥作用完全消褪及呼吸恢復(fù)不能進(jìn)行面罩通氣的困難氣道病人禁止應(yīng)用肌松藥嚴(yán)格掌握肌松藥臨床應(yīng)用的適應(yīng)癥和禁忌癥高度重視術(shù)后肌松藥殘余作用術(shù)畢常規(guī)對(duì)肌松藥作用拮抗第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日順阿曲庫(kù)銨(Cisatracurium)1化學(xué)名稱:(1R,2R)-2-2[五亞甲雙(氧碳基乙烯)]-(1,2,3,4-四氫6,7-二甲基-1-藜蘆基芐異喹啉)二苯磺酸鹽2分子式:C65H82N2O18S23分子量:1243.494阿曲庫(kù)銨的十種同分異構(gòu)體之一(約占15%)5中時(shí)效非去極化芐異喹啉類肌松藥第三十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日順阿曲庫(kù)銨特點(diǎn)藥代學(xué)特征-Hofmann消除消除速率與劑量無(wú)關(guān)沒(méi)有組胺釋放作用消除速率為非器官依賴性在不同病人其藥代學(xué)差異很小第三十六頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日順阿曲庫(kù)銨的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：1無(wú)劑量依賴的組胺釋放，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。