缺血性卒中病例分享1

缺血性卒中病例分享醫(yī)院：科室：神經(jīng)康復科醫(yī)生：病例摘要患者情況性別：男年齡：76歲入院時間：2014-5-21現(xiàn)病史：患者于21天前在晚上突發(fā)失語、右側(cè)肢體功能障礙，無大小便失禁且病情漸進加重，繼而出現(xiàn)昏迷，在縣人民醫(yī)院就診，診斷為腦梗塞，當日

轉(zhuǎn)麗水市人民醫(yī)院住院治療，查CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞;頭顱CTA示左

側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞，左側(cè)大腦中動脈閉塞，腦血管中度硬化，頸部血管粥

樣硬化。診斷為左側(cè)腦梗死、高血壓3級、2型糖尿病、高血脂、腦動脈粥

樣硬化伴左側(cè)大腦中動脈閉塞。經(jīng)急診阿替普梅針靜脈溶栓及抗血小板聚

集、調(diào)脂穩(wěn)斑、營養(yǎng)腦神經(jīng)及口服藥物降血糖等治療后，現(xiàn)患者神志清、

部分性失語、大小便控制困難，易嗆咳，右側(cè)上下肢癱瘓，不能站立，今

為進一步康復訓練，收住入院。病例摘要既往史：有血壓升高及血糖升高病史，但一直未服藥

治療，否認冠心病、否認腦中風、否認慢支、

否認惡性腫瘤等慢性病史。

傳染病史：否認肝炎、否認結(jié)核等傳染病史。

手術(shù)外傷史：否認手術(shù)、否認外傷史。

過敏史：否認食物、藥物過敏史。

輸血史:否認輸血史。

預防接種史：不詳。

個人史：生于原籍，否認疫區(qū)長期居住史，否認煙、酒、

藥物嗜好，否認冶游史，否認毒物、粉塵、放射

性物質(zhì)接觸史。

婚姻史：25歲結(jié)婚，育有4女1子，配偶及子女體健。

家族史：否認遺傳性家族性疾病史。病例摘要查體血壓：130/70mmHg心率：99次/分語言：部分性失語體格檢查：神志清，部分性失語，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，頸軟無抵抗，雙側(cè)鎖骨下動脈可聞及雜音，雙肺未聞及明顯干濕性啰音，心界不大，心率99次/分，心律齊，腹軟，無壓痛，未及包塊，Murphy征（-），右側(cè)肢體肌力0級，肌張力正常，左側(cè)肌體肌力5-級，右側(cè)巴氏征陽性，四肢健反射減弱。

病例摘要檢查時間檢查結(jié)果血常規(guī)2014-5-22正常尿常規(guī)2014-5-22正常便常規(guī)2014-5-22正常血生化2014-5-22HbA1c：

8.6%FBG：

7.0mmol/LALT：42

IU/L

AST：30

IU/L

BUN：CRE：

42umol/L

TC:TG:01.9mmol/LLDC-C:2.7mmol/LHDL-C:0.6mmol/L病例摘要實驗室檢查（如有其他實驗室檢查，請逐一放入）診斷：1、左側(cè)腦梗死病因分型：大動脈粥樣硬化責任血管：左側(cè)大腦中動脈發(fā)病機制：動脈到動脈栓塞合并血流動力學低灌注病理生理分型：極高危2、高血壓3級3、2型糖尿病4、高脂血癥5、腦動脈粥樣硬化伴左側(cè)大腦中動脈閉塞入院診斷危險分層（ESSEN評分）ESSEN卒中風險評分量表1危險因素或疾病分數(shù)評分<65歲0

65-75歲1

>75歲22

高血壓11

糖尿病11

既往心肌梗死1

其他心臟?。ǔ庑墓；蚍款潱?

外周動脈疾病1

吸煙1

既往TIA或缺血性卒中病史1

分值94

備注：ESSEN評分是基于CAPRIE研究卒中亞組的卒中預測模型。抗血小板藥物、他汀以及降壓藥物是缺血性卒中二級預防的三大基石，其中和降壓、降脂相比，抗血小板治療可降低更多死亡或殘疾風險1

2010中國缺血性卒中二級預防指南2提出，抗血小板藥物的選擇以單藥為主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50~325mg/d)都可以作為首選藥物；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高?；颊攉@益更顯著。治療方案的確定1.WeiJW,etal.Stroke.2010;41:1877-18832.2010中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南，中華神經(jīng)科雜志2010；43（2）：154－160藥物類別藥品名稱用法用量抗栓治療氯吡格雷75mg/日溶栓治療無無他汀類阿托伐他汀鈣10mg/日降糖治療甘舒霖早12iu，晚8iu降壓治療無無藥物治療方案描述經(jīng)過：患者于21天前以“突發(fā)失語，右側(cè)肢體功能障礙，且病情漸進性加重，繼而出現(xiàn)昏迷”就診于縣人民醫(yī)院急診科，診斷為腦梗塞，當日轉(zhuǎn)麗水市中心醫(yī)院住院治療，經(jīng)查頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞，左側(cè)大腦中動脈閉塞，腦血管重度硬化，頸部血管粥樣硬化。經(jīng)急診阿替普酶針靜脈溶栓及抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、營養(yǎng)腦神經(jīng)及口服藥物降血糖治療等治療后，轉(zhuǎn)入我科治療，給予予改善循環(huán)、營養(yǎng)腦細胞、抗凝、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板聚集、控制血糖等治療。治療經(jīng)過治療經(jīng)過

2014-05-24

現(xiàn)患者神志清、部分性失語、大小便控制困難，易嗆咳，右側(cè)上下肢癱瘓，不能站立，生命體征穩(wěn)定。戚觀樹博士綜合病史認為：患者的臨床癥狀比最近的頭顱CT的病灶所提示的病情更嚴重，需復查頭顱CT明確病情，治療原則同前。

病例摘要治療經(jīng)過2014-05-28

頭顱CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血性腦梗塞可能。血氣分析提示血氧偏低。綜合病史，戚觀樹博士認為：頭顱CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血性腦梗塞；而且梗塞灶面積比麗水檢查的結(jié)果明顯擴大，符合目前病情。目前診斷明確1、左側(cè)出血性腦梗死，2、高血壓3級，3、2型糖尿病，4、高脂血癥，5、腦動脈粥樣硬化伴左側(cè)大腦中動脈閉塞，6、腦卒中后抑郁癥。1、所有缺血性腦梗塞都可能出現(xiàn)出血性腦梗塞，尤其是大面積的腦梗塞2、所有的抗血小板藥物都可能引起出血1、一般治療原則出血性腦梗死(1)輕型出血性腦梗死：無需特殊治療，以脫水降顱內(nèi)壓、調(diào)節(jié)和控制血壓、血糖，清除自由基，維持水與電解質(zhì)平衡，防治并發(fā)癥為主。(2)重型出血性腦梗死應按腦出血治療，應使患者保持安靜，積極脫水降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，防止腦疝，調(diào)整血壓，防治并發(fā)癥等綜合治療。(3)腦血腫較大者或以破入腦室系統(tǒng)者：應盡早行血腫引流術(shù)血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)。(4)對于疑有或確診為出血性腦梗死的患者應停用一切能誘發(fā)出血的藥物如抗凝劑溶栓藥擴容劑擴血管藥、抗血小板聚集劑等。2、降低顱內(nèi)壓治療

無論出血灶，還是缺血灶都會導致腦水腫產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高，因此積極脫水降顱壓是出血性腦梗死治療的有效措施。3、急性期血壓的調(diào)控

血壓調(diào)控是一個必須認真對待的問題

對血壓嚴密的監(jiān)測適度慎重的調(diào)控合理的個體化治療對于降低死亡率，減輕致殘和防止復發(fā)均有重要意義。一般認為：對于原有高血壓病的患者。若血壓在24/12.66kPa(180/95mmHg)以下，可不必干預；超過這一范圍則需采用抗高血壓藥治療并最好在嚴密監(jiān)測血壓下實施。治療措施1、停用氫氯吡格雷片抗凝，2、帕羅西汀抗抑郁，3、繼續(xù)觀察病情變化，4、其余用藥同前。治療經(jīng)過2014-06-04現(xiàn)患者神志清、部分性失語、情緒低弱，不愿言語，2014/06/02復查頭顱CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞可能。綜合病史，現(xiàn)診斷明確同前，腦梗塞灶內(nèi)出血灶已經(jīng)吸收。治療原則：1、繼續(xù)使用氫氯吡格雷片抗凝，2、帕羅西汀抗抑郁加量，3、繼續(xù)觀察病情變化，氯吡格雷75mg/日單抗治療后，病情逐漸好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定，于2014-06-09出院。藥物類別藥品名稱用法用量抗栓治療氯吡格雷75mg/日溶栓治療無無他汀類阿托伐他汀鈣10mg/日降糖治療甘舒霖12iu早，8iu晚降壓治療無無藥物治療方案（出院）隨訪情況康復情況：目前患者精神明顯好轉(zhuǎn)，食欲明顯增加，仍為部分性失語，但是心態(tài)積極、樂觀，會主動與人溝通、問好，會有意識地參加鍛煉，近幾天主動要求站立。隨訪情況不良反應及處理不良反應：無處理：隨訪情況藥物治療方案調(diào)整：藥物類別藥品名稱用法用量抗栓治療氯吡格雷75mg/日降壓藥他汀類阿托伐他汀鈣片10mg/日腦保護劑其它隨訪情況患者教育：告知患者缺血性卒中復發(fā)的風險，要求患者堅持長期服用抗血小板藥物預防缺血性卒中復發(fā)。告知患者缺血性卒中史患者，易引起心梗以及其他心血管事件，應堅持抗血小板治療，以降低再發(fā)風險。告知患者醫(yī)生每周出診時間（或非門診時間如何在住院部找到醫(yī)生）并約定下次隨訪時間：遵循指南建議，規(guī)范抗血小板治療顯著降低缺血性卒中復發(fā)高?；颊撸‥SSEN=>3），比如有缺血性卒中史或缺血性卒中合并糖尿病患者缺血性卒中復發(fā)風險中國驗證：ESSEN≥3分患者卒中復發(fā)風險顯著高于<3分患者MengX,etal.Stroke.2011;42(12):3619-20中國國家卒中登記(CNSR)，采用前瞻性隊列研究設計，納入全國132家醫(yī)院發(fā)病14天內(nèi)的10323例缺血性卒中患者，研究終點是卒中復發(fā)和聯(lián)合血管事件，評估ESSEN評分對中國卒缺血性中患者再發(fā)風險的預測效度。*聯(lián)合血管事件：卒中復發(fā)、心?；蛐难芩劳鑫ｋU分層（ESSEN評分）ESSEN卒中風險評分量表1危險因素或疾病分數(shù)評分<65歲0

65-75歲1

>75歲22

高血壓11

糖尿病11

既往心肌梗死1

其他心臟病（除外心梗或房顫）1

外周動脈疾病1

吸煙1

既往TIA或缺血性卒中病史1

分值94

備注：ESSEN評分是基于CAPRIE研究卒中亞組的卒中預測模型。CAPRIE-缺血性卒中、心?；蛲庵軇用}病患者平均隨訪時間:1.9年符合入選標準的人群1周

≤缺血性卒中

≤6月

心梗≤35天

已確診的

外周動脈病氯吡格雷組75mg/天n=9599第一天36個月36個月第一天阿司匹林組325mg/天n=9586R前瞻性、隨機、雙盲設計主要終點：缺血性卒中、心梗或血管性死亡。CAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-39CAPRIE是一項劃時代的里程碑研究，使動脈粥樣硬化血栓形成性疾病的二級預防進入了一個新階段，也大力推進了全球卒中防治的進程。CAPRIE亞組研究證實：對既往有缺血性卒中史患者，氯吡格雷較阿司匹林顯著降低缺血風險.既往有缺血性卒中或心梗患者（n=4496），氯吡格雷較阿司匹林顯著降低缺血風險來自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機、雙盲設計，共納入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周動脈病患者，其中4496例既往有缺血性卒中或心梗史，隨機接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。氯吡格雷整體安全性和阿司匹林相當。CAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-39RinglebPA,etal.Stroke.2004;35;528-532每1000個缺血性卒中合并糖尿病患者，氯吡格雷比

阿司匹林多預防21例事件!.來自CAPRIE的另一項針對3866例合并糖尿病患者的亞組研究表明每1000個缺血性卒中合并糖尿病患者，每年氯吡格雷比阿司匹林多預防該亞組研究分析采用的終點事件為心梗、卒中、血管性死亡或因缺血或出血再入院。BhattDL,etal.AmJCardiol.2002;90(6):625-8.ESSEN≥3分的高?；颊?，

氯吡格雷降低缺血性卒中復發(fā)風險有優(yōu)于阿司匹林的趨勢來自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機、雙盲設計，共納入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周動脈病患者，