糖尿病相關(guān)防治指南

糖尿病防治指南第一章2型糖尿病的流行病學(xué)中國(guó)糖尿病患病人數(shù)居世界第二位我國(guó)糖尿病患病率的快速增長(zhǎng)我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn)

1）在我國(guó)患病人群中，以2型糖尿病為主

2）經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度和個(gè)人收入與糖尿病患病率有關(guān)

3）20歲以下人群2型糖尿病患病率顯著增加

4）未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國(guó)家

5）表型特點(diǎn)肥胖程度低于西方：我國(guó)T2DM患者平均24kg/m2，白種人超過(guò)30kg/m2

中國(guó)人腰圍男性>85cm,女性>80cm者常伴有多種心血管危險(xiǎn)因素糖尿病患病率急劇增加的原因

遺傳因素中國(guó)人是糖尿病的易感人群環(huán)境因素膳食結(jié)構(gòu)改變：總熱量過(guò)剩生活方式改變：體力活動(dòng)減少社會(huì)老齡化預(yù)期壽命：男性71歲，女性74歲糖代謝的分類WHO1999(mmol/L)IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損(IGR即糖尿病前期)FBG2hPBG正常血糖(NGR)<6.1<7.8空腹血糖受損(IFG)6.1～

7.0<7.8糖耐量減低(IGT)<7.07.8～11.1糖尿病(DM)≥7.0≥11.1第二章糖尿病的診斷與分型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、糖尿病癥狀加隨機(jī)血糖>=11.1mmol/L(典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降,隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間,一天中任意時(shí)間的血糖).

或

2、空腹血糖>=7.0mmoL/L(空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱量)

或

3、

75g葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖>=11.1mmol/L

注:無(wú)糖尿病癥狀者,需另日重復(fù)測(cè)定血糖明確診斷急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)急情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖升高,須在應(yīng)急消除后復(fù)查糖尿病的分型

a免疫介導(dǎo)1、1型糖尿病

b特發(fā)性

2、

2型糖尿病a細(xì)胞功能遺傳性缺陷

b胰島素作用遺傳性缺陷

c胰腺外分泌疾病

d內(nèi)分泌疾病3、其他特殊類型糖尿病e藥物和化學(xué)品所致糖尿病

f感染所致

g不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)糖尿病

h其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合癥

4、

妊娠糖尿病口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)

受試者過(guò)夜空腹(8－12小時(shí)),檢測(cè)于晨7－9時(shí)開(kāi)始無(wú)水葡萄糖75g(1分子水葡萄糖82.5g),溶于300ml水,5分鐘之內(nèi)服完兒童劑量:每公斤體重1.75g,總量不超過(guò)75g

服糖第一口開(kāi)始計(jì)時(shí),于服糖前和服糖后2小時(shí)分別在前臂采血測(cè)血糖試驗(yàn)過(guò)程中,受試者不喝茶及咖啡,不吸煙,不做劇烈運(yùn)動(dòng),但也無(wú)須絕對(duì)臥床血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢試驗(yàn)前3天內(nèi),每日碳水化合物攝入量不少于150g試驗(yàn)前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3-7天已達(dá)到糖調(diào)節(jié)受損的的人群均應(yīng)行OGTT檢查理想的流行病學(xué)調(diào)查應(yīng)同時(shí)檢測(cè)空腹和OGTT2小時(shí)血糖OGTT不能用來(lái)監(jiān)測(cè)血糖控制的好壞1型還是2型糖尿病?1型糖尿病的特點(diǎn)發(fā)病年齡通常小于30歲中度至重度的臨床癥狀體型消瘦空腹或餐后的血清C酞濃度低起病迅速明顯體重減輕酮尿或酮癥酸中毒出現(xiàn)免疫標(biāo)記抗體，胰島細(xì)胞抗體，胰島抗原抗體青少年1型和2型糖尿病鑒別要點(diǎn)1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病，癥狀明顯緩慢起病，常無(wú)癥狀臨床特點(diǎn)體重下降多尿煩渴，多飲肥胖較強(qiáng)的2型糖尿病家族史種族性高發(fā)病率族群黑棘皮病多囊卵巢綜合癥酮癥常見(jiàn)通常沒(méi)有c肽低/缺乏正常/升高抗體胰島細(xì)胞抗體陽(yáng)性胰島細(xì)胞抗體陰性免疫標(biāo)記抗體陽(yáng)性免疫標(biāo)記抗體陰性治療胰島素生活方式，口服降糖藥或胰島素相關(guān)的自身免疫性疾病有無(wú)第三章糖尿病的藥物治療口服降糖藥分類

促胰島素分泌劑：磺尿類和格列奈類非促胰島素分泌劑：雙胍類、噻唑烷二酮類、糖苷酶抑制劑在飲食和運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上及時(shí)采用藥物治療常需要不同作用機(jī)制的口服藥聯(lián)合治療雙胍類藥物主要藥物：鹽酸二甲雙胍作用機(jī)制：減少肝臟葡萄糖的輸出降糖效力：糖化血紅蛋白下降1%—2%

其他作用減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率防止或延緩IGT向糖尿病的進(jìn)展降低體重不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)乳酸性酸中毒（罕見(jiàn)）注意事項(xiàng)與胰島素或促分泌劑聯(lián)合使用可能增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)禁用于腎功能不全、肝功能不全、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧或接受大手術(shù)的患者使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫停使用腎功能不全：血肌酐水平男性>133umol/L,女性>124umol/L,或腎小球?yàn)V過(guò)率<60ml/min磺脲類藥物主要藥物：

格列本脲，格列齊特，格列吡嗪，格列喹酮，格列美脲作用機(jī)制：刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素降糖效力：糖化血紅蛋白下降1%—2%

不良反應(yīng)使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖,特別是在老年患者和肝腎功能不全者體重增加注意事項(xiàng)腎功能輕度不全者可選用格列喹酮依從性不好者可選擇每日一次服用的藥物磺胺類過(guò)敏者禁用噻唑烷二酮類藥物主要藥物：羅格列酮、吡格列酮作用機(jī)制：促進(jìn)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)而改善胰島素的敏感性降糖效力：糖化血紅蛋白下降1%—1.5%其他作用：羅格列酮可防止或延緩IGT進(jìn)展為糖尿病不良反應(yīng)：體重增加，水腫增加心衰風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促泌劑聯(lián)合使用可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)心血管系統(tǒng)影響的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中

a-糖苷酶抑制劑主要藥物：阿卡波糖伏格列波糖作用機(jī)制：抑制碳水化合物在小腸上皮的吸收降低餐后血糖通過(guò)對(duì)餐后糖負(fù)荷的改善而改善空腹血糖適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：糖化血紅蛋白下降0.5%—0.8%其他作用：不增加體重阿卡波糖可防止或延緩IGT進(jìn)展為2型糖尿病可能降低IGT者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)格列奈類藥物主要藥物：瑞格列奈、那格列奈作用機(jī)制及特點(diǎn)：刺激胰島素的早期分泌吸收快、起效快和作用時(shí)間短降糖效力：糖化血紅蛋白下降1.0%—1.5%不良反應(yīng)：可引發(fā)低血糖，但低血糖的頻率和程度較磺脲類藥物輕胰島素治療胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療的患者需加強(qiáng)教育堅(jiān)持生活方式干預(yù)自我血糖監(jiān)測(cè)低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式胰島素的起始治療

1型糖尿病患者

2型糖尿病患者生活方式+口服降糖藥聯(lián)合治療仍未達(dá)標(biāo)者最大劑量口服降糖藥治療后糖化血紅蛋白仍>7.0%，應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療，口服降糖藥可以保留與1型糖尿病鑒別困難的消瘦者無(wú)明顯誘因的體重下降者第四章糖尿病的特殊情況

老年糖尿病

年齡>60歲的患者，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷的患者１）老年糖尿病的特點(diǎn)２）老年糖尿病的并發(fā)癥３）老年糖尿病的注意事項(xiàng)４）老年糖尿病的篩查和預(yù)防（一）老年糖尿病的特點(diǎn)絕大多數(shù)為2型糖尿病多數(shù)起病緩慢，多無(wú)癥狀，往往由于常規(guī)體檢或因其他疾病檢查血糖或尿糖時(shí)發(fā)現(xiàn)部分患者以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，如高血糖高滲狀態(tài)，心腦血管意外以及視力改變等特殊表現(xiàn)：少數(shù)老年糖尿病患者表現(xiàn)為體溫低、多汗、神經(jīng)性惡病質(zhì)、肌萎縮和認(rèn)知功能減退（二）老年糖尿病的并發(fā)癥急性并發(fā)癥嚴(yán)重的急性代謝并發(fā)癥常為高血糖高滲狀態(tài)，死亡率高慢性并發(fā)癥

80%老年糖尿病患者死于心腦血管合并癥周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變均隨增齡而增加白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變和青光眼的發(fā)病率明顯增多（三）老年糖尿病的注意事項(xiàng)老年人常伴有多器官功能減退，腎、心、肺、肝功能不全者忌用二甲雙胍心功能不全者避免使用噻唑烷二酮類藥物避免首選作用強(qiáng)且作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的磺脲類降糖藥物如格列苯脲等，以避免低血糖可選擇a-糖苷酶抑制劑，或小劑量作用溫和或半衰期短的胰島素促泌劑，根據(jù)血糖變化逐步調(diào)整血糖控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，重點(diǎn)避免發(fā)生低血糖（四）老年糖尿病的篩查和預(yù)防老年人是糖尿病的高危人群，預(yù)防是關(guān)鍵。要從中年開(kāi)始預(yù)防，對(duì)45歲以上人群應(yīng)每年列行空腹及餐后血糖檢查保持健康生活方式和生活習(xí)慣是預(yù)防糖尿病的基礎(chǔ)第五章低血糖糖尿病患者低血糖：血糖值≤3.9mmol/L臨床表現(xiàn)與血糖水平以及血糖的下降速率有關(guān)

交感神經(jīng)興奮癥狀（如心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺(jué)異常等）中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷）老年患者可表現(xiàn)為行為異常或其他非典型癥狀低血糖可能的誘因和對(duì)策胰島素或胰島素促分泌劑：從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎的調(diào)整劑量未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過(guò)少：患者應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量，有可能誤餐時(shí)應(yīng)提前做好準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)量增加：運(yùn)動(dòng)前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒低血糖的診治流程懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖水平，以明確診斷；無(wú)法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖處理意識(shí)清楚著意識(shí)障礙者口服15g-20g糖類食品（葡萄糖為佳）給予50%葡萄糖液20ml靜推，或胰升糖素0.5mg-1mg,肌注每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖一次血糖≤3.9mmol/L，再給予15g葡萄糖口服血糖≥3.9mmol/L，但距下次就餐時(shí)間在一個(gè)小時(shí)以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖仍≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥?？蓹z測(cè)動(dòng)態(tài)血糖注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病，檢測(cè)生命體征建議患者經(jīng)常進(jìn)行血糖自我檢測(cè)，避免低血糖再次發(fā)生對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素注意長(zhǎng)效胰島素及磺脲類藥物所致的低血糖不易糾正，可能需要長(zhǎng)時(shí)間葡萄糖輸注意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測(cè)血糖24-48小時(shí)低血糖已經(jīng)糾正：低血糖未糾正：第六章2型糖尿病綜合控制目標(biāo)2型糖尿病科學(xué)、合理的治療應(yīng)該是綜合性治療，包括降糖、降壓、調(diào)脂、減肥、抗凝和改變不良生活習(xí)慣等措施降糖治療包括采用飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)、血糖檢測(cè)、糖尿病自我管理教育和降糖藥物等綜合性治療措施血糖控制目標(biāo)及狀態(tài)分類項(xiàng)目------良好一般差血糖(mmol/L)空腹4.4-6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4-8.0≤10.0＞10.0HbA1c(%)------＜6.56.5-7.5＞7.5中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo)指標(biāo)目標(biāo)值血糖(mmol/L)空腹4.4~6.1非空腹4.4~8.0HbA1c(%)＜6.5血壓（mmHg)＜130/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)＞1.0TG(mmol/L)＜1.5LDL-C(mmol/L)＜2.5尿白蛋白/肌酐