正確認(rèn)識(shí)中東呼吸綜合征

正確認(rèn)識(shí)中東呼吸綜合征（MERS)定海區(qū)中心醫(yī)院楊紅芳

疫情信息隨著阿拉伯半島從漫長(zhǎng)的冬季逐漸過(guò)渡到春季，中東呼吸綜合征（MERS）再次卷土而來(lái)。國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)5月29日通報(bào)，廣東省惠州市出現(xiàn)首例輸入性中東呼吸綜合征確診病例。6月2日，韓國(guó)已有兩名中東呼吸綜合征（MERS）患者死亡，新增6例該病確診病例，確診患者增至25人。中東呼吸綜合征發(fā)生在哪里?據(jù)世界衛(wèi)生組織5月25日通報(bào)，2012年9月至2015年5月25日，全球共有24個(gè)國(guó)家累計(jì)報(bào)告中東呼吸綜合征確診病例1139例，其中431人死亡。疫情共涉及法國(guó)、德國(guó)、約旦、卡塔爾、沙特阿拉伯、英國(guó)、阿聯(lián)酋、意大利、突尼斯等多個(gè)中東地區(qū)國(guó)家。

什么是中東呼吸綜合征?中東呼吸綜合征(MERS)是由一種新型冠狀病毒(MERS-CoV)而引起的病毒性呼吸道疾病，該病毒于2012年在沙特阿拉伯首次被發(fā)現(xiàn)。冠狀病毒是一組能夠?qū)е氯祟惡蛣?dòng)物發(fā)病的病毒，常能夠引起人類發(fā)生從普通感冒到嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)的多種疾病。病

原

學(xué)中東呼吸綜合征冠狀病毒屬于冠狀病毒科,β類冠狀病毒的2c亞群，是一種具有包膜、基因組為線性非節(jié)段單股正鏈的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直徑為120-160nm?；蚪M全長(zhǎng)約30kb。MERS-CoV與SARS基因組相似性為55%左右MERS-CoV受體主要分布于人深部呼吸道組織

病毒的感染來(lái)源是什么—蝙蝠、駱駝、家畜?全部的感染來(lái)源尚不完全清楚。但在埃及、卡塔爾和沙特的駱駝中分離到和人類病毒株相匹配的病毒株。很多研究已經(jīng)在非洲和中東的駱駝中發(fā)現(xiàn)病毒抗體。人和駱駝的病毒基因序列數(shù)據(jù)表明兩者之間存在密切聯(lián)系?？赡苓€存在其他宿主。受體分布的宿主范圍很廣，可以在多種不同宿主細(xì)胞中有效復(fù)制，包括蝙蝠、豬和人源細(xì)胞，提示該病毒的宿主范圍可能比較復(fù)雜。

人類如何感染該病毒的?可以人傳人么?綜合目前已知的流行病學(xué)資料，還未確切了解人類如何感染該病毒的。在某些情況下，病毒似乎通過(guò)密切接觸傳播。這常出現(xiàn)在家庭成員、病人和醫(yī)護(hù)工作者之中。最近，醫(yī)護(hù)工作者感染報(bào)告增加。在一些社區(qū)病例中未找到可能的感染源。他們有可能是因?yàn)楸┞队趧?dòng)物、人或者其他感染源而感染?？扇藗魅救?，但僅僅在有限的范圍內(nèi)。這種病毒在人與人之間傳播似乎不大容易，除非有密切接觸，如看護(hù)病人時(shí)未進(jìn)行保護(hù)。在醫(yī)院內(nèi)集聚性病例中，人際間傳播更容易，特別是感染預(yù)防與控制措施不足的時(shí)候。到目前為止，沒(méi)有證據(jù)表明有持續(xù)的社區(qū)內(nèi)傳播。

發(fā)病機(jī)制和病例MERS的發(fā)病機(jī)制可能與SARS有相似之處，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。冠狀病毒入侵首先通過(guò)表面的S蛋白和（或）HE蛋白與宿主細(xì)胞的表面受體相結(jié)合。第一群冠狀病毒（HCoV-229E）能特異地與人類氨肽酶N(aminopeptidase)結(jié)合。第二群冠狀病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）與ACE2結(jié)合，還可同時(shí)與9-O-乙酰神經(jīng)氨酸分子結(jié)合。中東呼吸綜合征冠狀病毒的受體則為DPP4。肺充血和炎性滲出、雙肺散在分布結(jié)節(jié)和間質(zhì)性肺炎。從目前中東呼吸綜合征病例的發(fā)展進(jìn)程來(lái)看，可能存在過(guò)度炎癥反應(yīng)。其詳細(xì)機(jī)制仍有待于在臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究中進(jìn)一步闡明。

臨

床

表

現(xiàn)潛伏期。據(jù)WHO報(bào)道，該病的潛伏期為2-14天。臨床表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒/寒戰(zhàn)、干咳、氣短、頭痛和肌痛。其他癥狀包括咽痛、鼻塞、惡心、嘔吐、頭暈、咯痰、腹瀉和腹痛。重癥患者往往開(kāi)始表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道癥狀，但是在一周內(nèi)快速進(jìn)展為重癥肺炎，伴有呼吸衰竭、休克、急性腎功能衰竭、凝血功能障礙和血小板減少。根據(jù)WHO公布的病例信息，28.6%的病例無(wú)臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀，無(wú)發(fā)熱、腹瀉和肺炎。

影

像

學(xué)

表

現(xiàn)發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查根據(jù)病情的不同階段可表現(xiàn)為單側(cè)至雙側(cè)的肺部影像學(xué)改變，主要特點(diǎn)為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實(shí)變影。

實(shí)驗(yàn)室檢查的一般實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高，可伴有淋巴細(xì)胞減少。（2）血生化檢查。部分患者肌酸激酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。實(shí)驗(yàn)室檢查的病原學(xué)相關(guān)檢查呼吸道樣本樣本種類：上呼吸道標(biāo)本：包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液、深咳痰液。下呼吸道標(biāo)本：包括呼吸道抽取物、支氣管灌洗液、肺組織活檢標(biāo)本。下呼吸道標(biāo)本陽(yáng)性檢出率更高。

臨

床

診

斷（一）疑似病例?；颊叻狭餍胁W(xué)史和臨床表現(xiàn)，但尚無(wú)實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)依據(jù)。流行病學(xué)史。發(fā)病前14天內(nèi)有中東地區(qū)旅游或居住史；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。臨床表現(xiàn)。難以用其他病原感染解釋的發(fā)熱（體溫≥38℃）伴呼吸道癥狀。臨床診斷（二）臨床診斷病例。滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，僅有實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性篩查結(jié)果（如僅呈單靶標(biāo)PCR或單份血清抗體陽(yáng)性）的患者。滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，因僅有單份采集或處理不當(dāng)?shù)臉?biāo)本而導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果陰性或無(wú)法判斷結(jié)果的患者。臨床診斷（三）確診病例。疑似和臨床診斷病例具備下述4項(xiàng)之一，可確診為中東呼吸綜合征實(shí)驗(yàn)室確診病例：1.至少雙靶標(biāo)PCR檢測(cè)陽(yáng)性。2.單個(gè)靶標(biāo)PCR陽(yáng)性產(chǎn)物，經(jīng)基因測(cè)序確認(rèn)。3.從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒。4.恢復(fù)期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較急性期血清抗體水平陽(yáng)轉(zhuǎn)或呈4倍以上升高。（四）無(wú)癥狀感染者。無(wú)臨床癥狀，但具備實(shí)驗(yàn)室確診依據(jù)4項(xiàng)之一者。治療基本原則：病情嚴(yán)重程度評(píng)估，確定治療場(chǎng)所：疑似和確診病例應(yīng)住院治療如果病情進(jìn)展迅速，盡早入ICU治療實(shí)施有效的隔離和防護(hù)措施，有條件者收入負(fù)壓隔離病房救治。一般治療對(duì)癥支持治療：臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測(cè)病情變化。氧療：根據(jù)血氧飽和度給予鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等?？共《局委煟耗壳吧袩o(wú)明確有效的抗中東呼吸綜合征冠狀病毒藥物。體外試驗(yàn)表明，干擾素-α具有一定抗病毒作用。抗菌藥物治療：僅在繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用。避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。定期復(fù)查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及胸部影像。中醫(yī)中藥

重癥病例的治療治療原則詳見(jiàn)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委重癥流感病例治療在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。實(shí)施有效的呼吸支持（包括氧療、無(wú)創(chuàng)／有創(chuàng)機(jī)械通氣）、循環(huán)支持和腎臟支持等。

出

院

標(biāo)

準(zhǔn)體溫基本正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)，病原學(xué)檢測(cè)連續(xù)兩次陰性，可出院或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室治療其他疾病。

醫(yī)院感染預(yù)防與控制發(fā)熱門(mén)（急）診建筑布局和工作流程應(yīng)當(dāng)符合上級(jí)衛(wèi)生（衛(wèi)生計(jì)生）行政部門(mén)的設(shè)置條件及《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)要求。應(yīng)當(dāng)配備數(shù)量充足、符合要求的消毒用品和防護(hù)用品。醫(yī)務(wù)人員在診療工作中應(yīng)當(dāng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒、隔離及個(gè)人防護(hù)等措施。在接觸所有患者時(shí)應(yīng)當(dāng)戴外科口罩，接觸疑似、臨床診斷或確診患者時(shí)應(yīng)當(dāng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩。戴口罩前和摘口罩后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行洗手或手消毒。疑似、臨床診斷或確診中東呼吸綜合征感染患者的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)隔離防護(hù)措施，避免疾病的傳播。

病

例

報(bào)

告發(fā)現(xiàn)中東呼吸綜合征疑似病例、臨床診斷病例及確診病例時(shí)，具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；不具備條件的，應(yīng)當(dāng)于2小時(shí)內(nèi)以最快的通訊方式（電話、傳真）向當(dāng)?shù)丶部貦C(jī)構(gòu)報(bào)告，并于2小時(shí)內(nèi)寄送出傳染病報(bào)告卡。

醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時(shí)應(yīng)當(dāng)戴清潔手套，脫手套后洗手?？赡苁艿交颊哐骸Ⅲw液、分泌物等物質(zhì)噴濺時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、穿隔離衣。對(duì)疑似、臨床診斷或確診患者進(jìn)行氣管插管等有創(chuàng)操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩、醫(yī)用乳膠手套、護(hù)目鏡、穿隔離衣。

醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、隔離衣等防護(hù)用品被血液、體液、分泌物等污染時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換。正確穿戴和脫摘防護(hù)用品，脫去手套或隔離衣后立即洗手或手消毒。處理所有銳器時(shí)應(yīng)當(dāng)防止被刺傷。每個(gè)患者用后醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進(jìn)行清潔與消毒。

加強(qiáng)對(duì)患者的管理應(yīng)當(dāng)對(duì)疑似、臨床診斷病例或確診患者及時(shí)進(jìn)行隔離，并按照指定路線由專人引導(dǎo)進(jìn)入病區(qū)。病情允許時(shí)，患者應(yīng)當(dāng)戴外科口罩；培訓(xùn)患者在咳嗽或者打噴嚏時(shí)用紙巾遮掩口鼻，在接觸呼吸道分泌物后應(yīng)當(dāng)使用流動(dòng)水洗手，手上沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)可使用快速手消毒劑進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。

預(yù)

防

措

施洗手戴手套戴眼罩小心利器刺傷穿防護(hù)服正確使用口罩——N-95呼吸器口罩使用說(shuō)明Step1第一步用手端著呼吸器，使其鼻甲處于手指部頭帶自由下垂到手下。正確使用口罩——N-95呼吸器口罩使用說(shuō)明Step2第二步將呼吸器置于下巴處，鼻甲向上正確使用口罩——N-95呼吸器口罩使用說(shuō)明Step3第三步將上面的帶子拉到頭上，置于頭后的上部。將下面的帶子拉到頭上，置于頸部耳下的位置。正確使用口罩——N-95呼吸器口罩使用說(shuō)明Step4第四步雙手指尖置于金屬鼻甲之上，向內(nèi)按壓并沿鼻甲兩側(cè)下移，使鼻甲與鼻部吻合。一只手捏鼻甲可能使呼吸器作用的效果下降。正確使用口罩——N-95呼吸器口罩使用說(shuō)明Step5.1步驟5.1在工作區(qū)配帶之前應(yīng)檢查呼吸器在面部的密封性

雙手捂住呼吸器的正面，注意不要挪動(dòng)它的位置正確使用口罩——N-95呼吸器口罩使用說(shuō)明Step5.2 PositiveFitTe