淺談性醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系及應(yīng)用方法,性醫(yī)學(xué)論文

淺談性醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系及應(yīng)用方法,性醫(yī)學(xué)論文內(nèi)容摘要：循證醫(yī)學(xué)是以科學(xué)證據(jù)為根據(jù)的當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究方式方法,更多地強(qiáng)調(diào)從醫(yī)學(xué)面臨和應(yīng)解決的問題出發(fā),通過對(duì)與此相關(guān)問題的研究結(jié)果和進(jìn)展進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索,并進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)來(lái)獲取最佳的證據(jù)來(lái)制定解決問題的方式方法。本文就循證醫(yī)學(xué)和性醫(yī)學(xué)的概念、互相關(guān)系及循證醫(yī)學(xué)在性醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)行了討論,闡述了循證醫(yī)學(xué)作為最新的醫(yī)學(xué)方式方法學(xué)能夠結(jié)合性醫(yī)學(xué)學(xué)科特點(diǎn)應(yīng)用到性醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)研究和臨床實(shí)踐工作中。本文關(guān)鍵詞語(yǔ)：循證醫(yī)學(xué);性醫(yī)學(xué);關(guān)系;應(yīng)用;醫(yī)學(xué)的研究方式方法一直遵循由認(rèn)識(shí)到實(shí)踐,再由實(shí)踐到認(rèn)識(shí)的一個(gè)不斷自我完善的發(fā)展經(jīng)過,醫(yī)學(xué)方式方法從主觀觀察到經(jīng)歷體驗(yàn)醫(yī)學(xué)、科學(xué)實(shí)驗(yàn)一直到今天的愈加注重科學(xué)證據(jù)的循證醫(yī)學(xué)［1，2］,推動(dòng)了醫(yī)學(xué)各學(xué)科的發(fā)展。因而,把握先進(jìn)的循證醫(yī)學(xué)研究方式方法,對(duì)于更好地把握性醫(yī)學(xué)研究方式方法的發(fā)展規(guī)律,促進(jìn)性醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展具有重要的理論和實(shí)踐意義。1性醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系性醫(yī)學(xué)(sexualmedicine)是當(dāng)代醫(yī)學(xué)體系中的一個(gè)重要組成部分,性醫(yī)學(xué)是研究人類性生物學(xué)及性臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)科,它既是醫(yī)學(xué)科學(xué)的分支,又與其它很多學(xué)科如心理學(xué)、社會(huì)學(xué)和倫理學(xué)以及各臨床學(xué)科等有著廣泛的聯(lián)絡(luò),性醫(yī)學(xué)所提供的醫(yī)療保健技術(shù)有利于解除人們與性相關(guān)的疾患,對(duì)于提高和改善人類的生活質(zhì)量、促進(jìn)社會(huì)和諧具有積極的意義［3］。性醫(yī)學(xué)的發(fā)展也和其他醫(yī)學(xué)學(xué)科一樣遭到了從古代的自然醫(yī)學(xué)形式到生物醫(yī)學(xué)形式、一直到今天的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)形式轉(zhuǎn)變的影響。由于人們對(duì)性的認(rèn)識(shí),尤其是對(duì)性行為、性心理乃至性疾病及其診治的認(rèn)識(shí)遭到人類歷史和文化等多種因素的影響,性醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展和其他醫(yī)學(xué)學(xué)科相比還不夠完善,學(xué)科地位也不夠堅(jiān)實(shí),因而,引入科學(xué)的醫(yī)學(xué)研究方式方法有利于促進(jìn)性醫(yī)學(xué)的發(fā)展［4，5］。循證醫(yī)學(xué)(evdiencebasedmedicine,EBM)是在20世紀(jì)70年代后期派生于臨床流行病學(xué)、并在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起的一種新的醫(yī)學(xué)方式方法學(xué)體系。在過去傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中,醫(yī)生多是根據(jù)自個(gè)所把握的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、臨床實(shí)踐等經(jīng)歷體驗(yàn)醫(yī)學(xué)知識(shí),加上零散的、非系統(tǒng)的文獻(xiàn)報(bào)告的臨床研究成果來(lái)指導(dǎo)病人的診斷和治療。隨著臨床流行病學(xué)的發(fā)展,很多高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)(randomizedclinicaltrial,RCT)的結(jié)果發(fā)現(xiàn),在臨床實(shí)踐中,一些理論上有效的治療方式方法實(shí)際上無(wú)效或弊大于利［6］。因而,人們逐步認(rèn)識(shí)到,任何醫(yī)療決策確實(shí)定都要基于客觀的臨床科學(xué)根據(jù),包括醫(yī)生對(duì)病人的診治、專家制定醫(yī)療指南、制定醫(yī)療衛(wèi)生政策等,都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有最可靠的科學(xué)根據(jù)進(jìn)行。進(jìn)而推動(dòng)著醫(yī)學(xué)方式方法學(xué)從經(jīng)歷體驗(yàn)醫(yī)學(xué)形式向循證醫(yī)學(xué)形式的轉(zhuǎn)變［7］,它是一個(gè)高效的不斷更新和發(fā)展的臨床醫(yī)學(xué)形式。在循證這種醫(yī)學(xué)形式下,證據(jù)必須是來(lái)源于設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、方式方法科學(xué)的臨床研究結(jié)果。除了強(qiáng)調(diào)證據(jù)的獲取之外,循證醫(yī)學(xué)還強(qiáng)調(diào)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析的作用,即利用嚴(yán)格的方式方法學(xué)去評(píng)價(jià)這些證據(jù),如對(duì)這些研究證據(jù)進(jìn)行的Meta分析等［6］。循證醫(yī)學(xué)這一新興學(xué)科在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用,它在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐、科研衛(wèi)生管理以及醫(yī)學(xué)教育等各方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用,而循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展和特點(diǎn)也已成為從事性醫(yī)學(xué)的廣大臨床醫(yī)生、科技人員和行政管理人員所共同關(guān)注的問題。由于性醫(yī)學(xué)學(xué)科的特點(diǎn),很難采用合理嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖尽㈦S機(jī)對(duì)照等臨床流行病學(xué)研究方式方法,但要充分意識(shí)到循證醫(yī)學(xué)研究在當(dāng)前的醫(yī)學(xué)研究方式方法中是有著科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性和可靠性的優(yōu)勢(shì),因而性醫(yī)學(xué)研究也應(yīng)盡量遵循循證的原則,并結(jié)合性醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn),在性醫(yī)學(xué)的研究中靈敏使用循證醫(yī)學(xué)的有關(guān)方式方法。因而,認(rèn)識(shí)到循證醫(yī)學(xué)與性醫(yī)學(xué)之間的辯證關(guān)系,完全能夠?qū)⒀C醫(yī)學(xué)應(yīng)用到性醫(yī)學(xué)的研究工作中,促進(jìn)性醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐水平的提高。2循證醫(yī)學(xué)在性醫(yī)學(xué)研究中的應(yīng)用實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)對(duì)促進(jìn)計(jì)劃生育、生殖保健服務(wù)適宜技術(shù)的發(fā)展和使用起到了非常重要的作用,例如,世界衛(wèi)生組織曾組織過不同國(guó)家的十多個(gè)中心介入的大規(guī)模隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究,比擬不同劑量的米非司酮、左炔諾孕酮與雌孕激素聯(lián)合給藥法的緊急避孕效果,并通過專家工作組會(huì)議對(duì)循證查詢獲得的臨床和流行病學(xué)數(shù)據(jù),進(jìn)行綜合提煉和評(píng)價(jià)后出版了包括(避孕方式方法選用的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)〕等一系列計(jì)劃生育指南,在每次指南修訂中都需要在循證的基礎(chǔ)上,獲得各國(guó)各領(lǐng)域?qū)＜业某浞止缠Q,提高了指南的權(quán)威性和適用性,這些研究結(jié)果為各國(guó)緊急避孕的臨床實(shí)踐提供了科學(xué)、可靠的根據(jù)［8］。由世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國(guó)教科文組織和聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署共同施行和贊助出版的(國(guó)際性教育技術(shù)指導(dǎo)綱要〕,也是采用循證醫(yī)學(xué)的研究方式,對(duì)直接導(dǎo)致懷孕、艾滋病病毒感染以及其他性傳播感染的性行為的影響因素進(jìn)行了研究后得出的研究成果,這合適于指導(dǎo)學(xué)校、老師和性健康教育工作者開展性健康教育活動(dòng)［9］。國(guó)際上對(duì)性騷擾、性暴力或不安全墮胎等社會(huì)影響因素的研究也采用了隨機(jī)對(duì)照的研究方式方法;在性醫(yī)學(xué)臨床常見疾病如性交疼痛的預(yù)防、控制的研究上,除了從臨床醫(yī)學(xué)的角度,對(duì)患病個(gè)體臨床表現(xiàn)、診斷及治療進(jìn)行系統(tǒng)地研究外,也借鑒了流行病學(xué)的方式方法,在群體中討論性交疼痛的發(fā)生、發(fā)展和分布原因,進(jìn)而制定出相應(yīng)的性交疼痛的預(yù)防控制的對(duì)策與措施［10］;在男科的臨床診治指南方面循證醫(yī)學(xué)的有關(guān)方式方法得到了廣泛的應(yīng)用［11］。我們國(guó)家也曾經(jīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的基本原則尋求最佳的臨床根據(jù),給廣大婦女提供安全有效、簡(jiǎn)便易行的生殖保健服務(wù)。上海市計(jì)劃生育委員會(huì)等單位在1989年通過隨機(jī)的流行病學(xué)研究方式方法研究來(lái)選擇脫落率低、避孕效果好的避孕環(huán),此研究成果使近十萬(wàn)的已婚婦女避免了因意外妊娠造成的人工流產(chǎn)。1993年國(guó)家計(jì)劃生育委員會(huì)把上海的經(jīng)歷體驗(yàn)推廣至全國(guó),使更多的全國(guó)婦女受益［8，12］。我們國(guó)家近些年來(lái)也開展了性病和艾滋病防治效果的循證醫(yī)學(xué)研究,為我們國(guó)家制定合適中國(guó)國(guó)情的性病及艾滋病的防治策略提供了根據(jù)［13，14］。3循證醫(yī)學(xué)在性醫(yī)學(xué)研究中的應(yīng)用方式方法性是一個(gè)能夠具有非常豐富內(nèi)容的主題,牽涉到社會(huì)、心理、臨床有關(guān)學(xué)科等多個(gè)方面,由于社會(huì)禁忌、文化風(fēng)俗、個(gè)人隱私和偏好等因素,很多性學(xué)研究無(wú)法充分應(yīng)用合理嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牧餍胁W(xué)等科研設(shè)計(jì)方式方法,如雙盲、隨機(jī)、對(duì)照等。所以,性學(xué)研究多以經(jīng)歷體驗(yàn)醫(yī)學(xué)和個(gè)體觀察為主,一些用于臨床實(shí)踐的性治療方式方法還缺乏生理學(xué)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持,十分是有些方式方法是以個(gè)人經(jīng)歷體驗(yàn)、理論推理為主,用于指導(dǎo)現(xiàn)代的性保健還需要進(jìn)行更多的科學(xué)驗(yàn)證。根據(jù)經(jīng)歷體驗(yàn)形式制定的的臨床決策或推廣的性健康保健方式方法可能是錯(cuò)誤的,因而,循證醫(yī)學(xué)通過結(jié)合性醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)應(yīng)用到性醫(yī)學(xué)研究當(dāng)中,能夠?yàn)樾葬t(yī)學(xué)的研究和臨床決策提供科學(xué)的根據(jù)。由于性醫(yī)學(xué)的很多研究和臨床實(shí)踐不可能都進(jìn)行大規(guī)模臨床RCT的研究,這時(shí)臨床個(gè)人經(jīng)歷體驗(yàn)和個(gè)案研究也顯得非常重要。循證醫(yī)學(xué)的作用是通過收集最新的科學(xué)證據(jù)用來(lái)解決臨床所面臨的實(shí)際問題,而每一個(gè)詳細(xì)問題都必須是在仔細(xì)采集病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)上做出了臨床判定之后再尋找當(dāng)下最佳證據(jù)?？梢?循證醫(yī)學(xué)并不排擠個(gè)人經(jīng)歷體驗(yàn),它要求在臨床實(shí)踐中將個(gè)人經(jīng)歷體驗(yàn)、病人個(gè)案的診治信息與當(dāng)下文獻(xiàn)報(bào)道的最佳證據(jù)結(jié)合起來(lái)。所以個(gè)人經(jīng)歷體驗(yàn)和病人的個(gè)案信息能夠從日常臨床實(shí)踐中獲得,通過對(duì)個(gè)案信息的收集也為今后利用回首性病例對(duì)照研究、前瞻性隊(duì)列研究等流行病學(xué)研究能夠獲得有價(jià)值的研究素材。多項(xiàng)選擇用合適性醫(yī)學(xué)研究特點(diǎn)的一些循證醫(yī)學(xué)研究方式方法。一些社會(huì)學(xué)調(diào)查的資料也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的的根據(jù)之一,人群調(diào)查等社會(huì)學(xué)領(lǐng)域的研究能夠構(gòu)成大樣本群體水平的證據(jù),美國(guó)著名性行為科學(xué)家金賽的(人類女性性行為〕、(人類男性性行為〕等性學(xué)報(bào)告也是獲得性醫(yī)學(xué)臨床和流行病學(xué)研究結(jié)果的重要資料。性醫(yī)學(xué)的一些研究指標(biāo)和結(jié)局多使用觀察方式方法,循證醫(yī)學(xué)不能脫離觀察獲得的證據(jù),但是通過觀察后,需要一個(gè)范圍更廣、層次更高層次、時(shí)間更長(zhǎng)的檢驗(yàn)和印證經(jīng)過后進(jìn)行提煉總結(jié)才能得出更科學(xué)、更嚴(yán)謹(jǐn)、更可靠的能夠在性醫(yī)學(xué)領(lǐng)域推廣的醫(yī)療實(shí)踐方案［15，16］。在性醫(yī)學(xué)的研究中,盡可能采用前瞻性隊(duì)列研究或?qū)嵱眯碗S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。例如,在不同地區(qū)和文化里男性勃起障礙的發(fā)病率、致病因子等影響因素都有很大的不同,即便西地那非和相關(guān)藥物已經(jīng)得到了廣泛使用,開展多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),以確切評(píng)價(jià)其上市后在不同人群的臨床療效,對(duì)于指導(dǎo)醫(yī)生指導(dǎo)臨床用藥仍具有一定的積極意義。由于多種原因,在心理學(xué)和性學(xué)領(lǐng)域要獲得相當(dāng)規(guī)模的樣本來(lái)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)計(jì)算是頗有難度的。性醫(yī)學(xué)研究中,采用嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)方式方法進(jìn)行的臨床研究論文所占的比例很少,因而利用有限的文獻(xiàn)開展系統(tǒng)性的循證醫(yī)學(xué)綜合評(píng)價(jià)分析顯得尤為重要。統(tǒng)合評(píng)價(jià)分析是將若干研究的結(jié)果或案例等匯總在一起,與單一個(gè)案研究相比,這種分析能產(chǎn)生更大量的數(shù)字、更為穩(wěn)定的比率和比例,可用于統(tǒng)計(jì)分析以及顯著性檢驗(yàn)之用。它克制了在很多心理學(xué)或性學(xué)研究中碰到的樣本數(shù)大小的難題,并使假設(shè)檢驗(yàn)更為科學(xué)可靠,還能夠彌補(bǔ)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)的缺乏［17，18］。同時(shí)還要加強(qiáng)與國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)及中國(guó)Cochrane中心的合作,當(dāng)前,Cochrane協(xié)作網(wǎng)已有性病、艾滋病和性功能障礙的系統(tǒng)評(píng)價(jià)組,這為性醫(yī)學(xué)的循證醫(yī)學(xué)研究提供了數(shù)據(jù)來(lái)源.總之,盡快在性醫(yī)學(xué)領(lǐng)域引進(jìn)循證醫(yī)學(xué)、系統(tǒng)性評(píng)述的方式方法進(jìn)行性醫(yī)學(xué)的研究,固然還存在一些障礙和問題,然而隨著社會(huì)文化的快速變遷以及醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步,十分是隨著性健康知識(shí)的普及和人們性健康意識(shí)理念的加強(qiáng),很多在性學(xué)研究中出現(xiàn)的問題與障礙將能夠逐步解決和克制。循證醫(yī)學(xué)方式方法的引入將給性醫(yī)學(xué)注入新的活力,也將給性醫(yī)學(xué)的科研工作帶來(lái)新的局面,以使性醫(yī)學(xué)得到堪與其他學(xué)科比肩的更為完好的發(fā)展。以下為參考文獻(xiàn)[1]曹曉曼,劉秦.循證醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)不確定性的影響.醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2004,25(8):35.[2]張桂芝.