合理強化抗血小板治療醫(yī)學(xué)課件教學(xué)課件

探本溯源兼聽則明

合理強化抗血小板治療

Controversies:HowlongforDAPTpost-stenting?AreGPIIb/IIIaInhibitorsStillUseful?OutlinesStudyNameStentsRandomizedArmsSampleSizePrimaryEndpointOutcomes(studyarmvs.controlarm)StudyArmControlArmTotalStudyArmControlArmOPTIMIZEZES3mDAPT12mDAPT3,1191,5631,556Alldeath,MI,stroke,majorbleeding6.0%vs.5.8%p=0.84EXCELLENTEES/SES6mDAPT12mDAPT1,443722721Cardiacdeath,MI,iTVR4.8%vs.4.3p=0.60RESETZES3mDAPT12mDAPT2,1171.0591.058Cardiacdeath,MI,ST,TVR,bleeding4.7%vs.4.7%p=0.84PRODIGYBMS/ZES/PES/EES6mDAPT24mDAPT1,970987983Death,MI,cerebrovascularaccident10.0%vs.10.1%P=0.91SECURITY2nd-GDES6mDAPT12mDAPT1,399682717Cardiacdeath,MI,stroke,def/probST,BARCtype3or5bleeding4.5%vs.3.7%p=0.47DAPTDES30mDAPT12mDAPT9,9615,0204,941Def/probSTCo-endpoint:MACCE:Death,stroke,MIST:0.4%vs.1.4%,p<0.001MACCE:4.3%vs.5.9%,p<0.001ISAR-SAFEDES6mDAPT12mDAPT4.0051.9982,007Death,MI,ST,stroke,majorbleeding1.5%vs.1.6%Pnoninferiority<0.001ITALICEES6mDAPT24mDAPT2,031953941Death,MI,TVR,stroke,majorbleeding1.5%vs.1.6%P=0.85TL-PASPES30mDAPT12mDAPT2,1911,0981,093Def/probSTCo-endpoint:MACCE:Death,stroke,MIST:0.8%vs.2.9%,p=0.003MACCE:5.8%vs.9.4%,p=0.002WhenShouldWeStopDAPT?StudydesignofDAPTtrialReducedriskofstentthrombosisReducedriskofMACCEIncreasedriskofbleedingStudydesignofISAR-SAFEtrialDeath,MI,stentthrombosis,stroke,TIMImajorbleedingIncreasedriskofbleedingStudyStudyArmControlArmHR(95%CI)CASPAR425(24)426(17)1.44(0.77,2.68)SPS31503(113)1517(77)1.52(1.14,2.04)CHARISMA7802(371)7801(374)0.99(0.86,1.15)ACTIVE3772(825)3782(841)0.98(0.89,1.08)OPTIMIZE1556(45)1553(43)1.05(0.69,1.59)EXCELLENT721(7)722(4)1.75(0.51,4.71)RESET1058(8)997(5)1.59(0.54,4.71)CREDO1053(18)1063(24)0.75(0.41,1.38)PRODIGY987(65)983(65)1.00(0.72,1.40)CURE6259(369)6303(390)0.95(0.82,1.09)ARCTIC-Interruption635(7)624(9)1.32(0.49,3.55)DESLATE2531(46)2514(32)1.41(0.91,2.22)SECURITY717(8)682(8)1.00(0.38,2.66)DAPT5862(106)5786(84)1.31(0.97,1.75)Overall34881(2012)34753(1973)1.05(0.96,1.19)1.0FavorextendeddurationDAPTFavorshortdurationDAPTSystematicreviewofDAPTdurationonall-causemortalityElmariahS.TheLancet.OnlineaheadofprintNovember16,20149、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:40:3416:40:3416:402/3/20234:40:34PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:40:3416:40Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。16:40:3416:40:3416:40Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2316:40:3416:40:34February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:34下午16:40:342月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:40下午2月-2316:40February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:40:3416:40:3403February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。4:40:34下午4:40下午16:40:342月-23WhenShouldWeStopDAPT?Day0Thromboticrisk>BleedingRiskQUESTION?StentThrombosisBleedingBleedingRisk>ThromboticriskAdaptedfromCuisset,PCR2013ANSWERrequiresMoreRCTwiththefollowing:SufficientpowerforSTControlledearlyDAPTendpointsSufficientpowerforeachsecondgenDESdesign

Controversies:HowlongforDAPTpost-stenting?AreGPIIb/IIIaInhibitorsStillUseful?OutlinesGpIIb/IIIa受體是血小板活化和聚集的最終通路2021/7/9MyShortAnswertotheQuestion:IdonotknowMylongerAnswertotheQuestion:Idonotknowforsure,butIthinkso!AreGPIIb/IIIaInhibitorsStillUseful?ABCDEASA,600mgClop,UFHTIMI0AWIManualthrombectomyPersistingTIMI0flowThrombusisback2ndAttempt!!AfterGPIinfusion…5minuteslaterwithoutVacuumwithVacuumFGYoucanmechanicallyremovesomethrombusbutifyoudoaffectthrombusformation,thismaybemeenough!WhyshouldoldevidenceinfavorofGPI

bequestionedtoday?OralP2Y12inhibitors,whenstartedupfront,maymitigatetheneedfori.v.GPIBleedingpreventionisparamountandatleastasimportantasischemicpreventionNomarketingpressuretousethemNeedtocreateroomforotheranti-thrombotics2014年ESC/EACTS心肌血運重建治療指南：STEMI高危患者轉(zhuǎn)運至直接PCI中心時，上游給予糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑優(yōu)于導(dǎo)管室給藥（IIa，B）

緊急情況或顯示無復(fù)流及血栓性并發(fā)癥中應(yīng)該考慮糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑（IIa，C）

術(shù)中出現(xiàn)緊急情況或血栓事件時使用替羅非班已經(jīng)是大家的共識，但是如何最大程度上避免這樣被動情況的出現(xiàn)，指南其實給了建議：盡可能的早期使用GPINSTE-ACS@2014AHA/ACC未經(jīng)氯吡格雷或替格瑞洛充分治療的高?；颊撸ū热缂♀}蛋白升高），在PCI時應(yīng)推薦使用GPI（阿昔單抗，高劑量替羅非班）（I，A）經(jīng)氯吡格雷或肝素充分治療的高?；颊撸ū热缂♀}蛋白升高），在PCI時使用GPI是合理的（IIa，B）對于早期接受侵入治療及DAPT的患者（如肌鈣蛋白陽性），起始抗血小板治療策略中應(yīng)考慮糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑，其中替羅非班為首選（IIb，B）

在阿司匹林的基礎(chǔ)上，PCI時使用替羅非班的證據(jù)級別很高，可以作為常規(guī)使用在DAPT和充分抗凝的的基礎(chǔ)上，使用替羅非班的證據(jù)級別也是充分的、合理的對于GPI的選擇，非肽類小分子的替羅非班更適合NSTE-ACS的介入治療患者

AciximabEptifibatideTirofiban類型抗體肽類非肽類分子量~50000~800~500血漿半衰期10-15分鐘2小時2小時受體抑制可逆性差(輸注血小板)較強(停藥)較強(停藥)血小板功能恢復(fù)到50%12小時~4小時~4小時出血發(fā)生率多較少較少血小板無力癥相對較多少少安全性相對較差相對較好相對較好價格昂貴相對較低相對較低適應(yīng)證(FDA)PCIACS，PCIACS，PCI三種GPIIb/IIIa受體拮抗劑的比較替羅非班：拿的起、放得下的GPI即便充分雙抗，PCI后即刻血小板聚集率顯著上升JThrombHaemost2012;10:2452–61.基線：T1：球囊擴張即刻T2：球囊擴張后10分鐘T3：支架植入即刻T4：支架植入后10分鐘介入治療組冠脈造影組介入治療組

冠脈造影組2021/7/9血小板反應(yīng)性升高與PMI的發(fā)生具有顯著相關(guān)性JThrombHaemost2012;10:2452–61.PMI：periproceduralmyocardialinfarction，圍手術(shù)期心肌梗死2021/7/9

PCI后10分鐘的血小板抑制％theGOLDMulticenterStudy<circulation>2001.103:2572—2578PCI后早期血小板抑制水平和MACE密切相關(guān)Theprimaryclinicalendpointwasmajoradversecardiacevents(MACEs:death,MI,orurgenttargetvesselrevascularization)occurringeitherinhospitalorwithin7daysofthePCIFivehundredpatientsundergoingaPCIwiththeplanneduseofaGPIIb/IIIainhibitorhadplateletinhibitionmeasuredat10minutes,1hour,8hours,and24hoursaftertheinitiationoftherapywiththeUltegraRapidPlateletFunctionAssay(Accumetrics).2021/7/9RAPID研究：替格瑞洛或普拉格雷LD

后2小時血小板抑制率低于60%ParodiG,ValentiR,BellandiB,etal.JAmCollCardiol.2013;61(15):1601-6.Plateletreactivityunits(PRU)2haftertheLD(studyprimaryendpoint)were217(12to279)and275(88to305)intheprasugrelandticagrelorgroups,respectively(pNS),抗血小板藥物起效時間及抑制強度存在局限性，即便新型制劑也是如此起效時間有所延遲，對STEMI更是如此靜注后時間(分鐘大聚集抑制作用百分比(%)06080100阿昔單抗替羅非班10μg/kgbolus替羅非班20μg/kgbolus替羅非班25μg/kgbolus85%Schneideret.Al,(2002)Am.J.Cardio(90:1421-1423替羅非班和阿昔單抗給藥后對20μMADP誘導(dǎo)聚集的抑制作用0.15μg/kg/min靜滴2021/7/9ONTIME-2：急性心?；颊咴呵皯?yīng)用替羅非班的研究在救護車或轉(zhuǎn)診中心被確診為急性心梗(STEMI)ASA+600mgClopidogrel+UFH冠脈造影替羅非班雙聯(lián)抗血小板導(dǎo)管室冠脈造影必要時使用替羅非班持續(xù)使用替羅非班*N=9846/2006-11/2007PCI*Bolus:25μg/kg&0.15μg/kg/mininfusion轉(zhuǎn)運Lancet2008;372:537–46替羅非班：顯著降低30天MACE事件MACE：死亡事件，復(fù)發(fā)性心梗，緊急靶血管重建或30天內(nèi)的血栓事件P=0.02HammCWetal.Abstract413-5.PresentedApril1,2008,attheAmericanCollegeofCardiology57thAnnualMeetinginChicago,IL.中國：急性心梗患者替羅非班的干預(yù)研究急性心梗(STEMI)ASA+300mgClopidogrel+UFH冠脈造影替羅非班雙聯(lián)抗血小板導(dǎo)管室冠脈造影必要時使用替羅非班持續(xù)使用替羅非班*N=1602005年4-2006年4月PCI*Bolus:10μg/kg&0.15μg/kg/mininfusionJIntervenCardiol2013;9999:1–8急診計劃使用替羅非班顯著降低術(shù)后MACE事件中國人群中同樣得到驗證P=0.037P=0.034JIntervenCardiol2013;9999:1–8中國：ETN-STEP研究方案首先靜推10g/kg負(fù)荷劑量，然后0.15g/kg/min靜滴至PCI完成后24~36小時NST-ACS擬行PCITIMI≥3分造影前12±2小時開始給予替羅非班（欣維寧）*PCI開始后應(yīng)用指引導(dǎo)管到位后靜推替羅非班（欣維寧）*術(shù)后48小時介入手術(shù)情況術(shù)后相關(guān)檢查術(shù)后5天30天隨訪癥狀緩解情況

終點事件基線調(diào)查N=4782010年9月-2011年9月LiJetal.IntJClinCardiol2015,2:3P=0.024POST-PCITMPGETN-STEP：PCI術(shù)前使用替羅非班獲得更好的心肌灌注LiJetal.IntJClinCardiol2015,2:32021/7/9PREST-2研究欣維寧在中國急性冠脈綜合征中應(yīng)用現(xiàn)狀的調(diào)查研究TheProspectiveREgisterStudyofTirofibanforclinicalapplicationinacutecoronarysyndrome2013年10月《中華內(nèi)科》第52卷第十期N=9272010年-2012年欣維寧使用情況欣維寧給藥多數(shù)沒有遵從“術(shù)前計劃”給藥的原則，而多為術(shù)中或術(shù)后用藥用藥方式多種多樣臨床用藥維持時間和指南相比較短2013年10月《中華內(nèi)科》第52卷第十期替羅非班使用情況和MACE及出血事件的關(guān)系事件率出血率術(shù)前4（1.7%）P=0.0220（8.3%）P=0.82術(shù)中&術(shù)后31（4.72%）48（7.31%）規(guī)范使用18（2.5%）P＜0.00158（7.9%）P=0.31非規(guī)范使用19（10%）13（13.6%）規(guī)范使用：負(fù)荷劑量10ug/kg，靜脈推注；維持劑量0.15ug/kg/min，靜脈滴注或冠脈內(nèi)彈丸注射；

術(shù)前使用替羅非班MACE發(fā)生率（1.7%），低于術(shù)中（4.1%）和術(shù)后（9.1%），P=0.02；而術(shù)

前、術(shù)中、術(shù)后使用替羅非班出血發(fā)生率為8.3%、7.1%、9.1%，P=0.82。

規(guī)范用藥組MACE事件發(fā)生率為2.5%，遠低于非規(guī)范使用組（10%），P＜0.001；而兩組出血發(fā)生率分別為7.9%和6.8%，P=0.31.大出血發(fā)生率在兩個中等規(guī)模有關(guān)NSTEACS的試驗（PRISM及PRISM-PLUS)中為0.4%和1.4%，本研究觀察到的大出血發(fā)生率0.54%與之相似。

關(guān)注欣維寧的安全性住院期間出血情況隨訪30天出血情況STEMI接受直接PCI的患者無論是否置入支架，出現(xiàn)下列情況建議給予替羅非班：血栓負(fù)荷重、血流慢或者無復(fù)流或血栓性并發(fā)癥，或沒有接受足量有效雙聯(lián)抗血小板治療的患者。如無禁忌證，擬行直接PCI的STEMI患者也可常規(guī)給予替羅非班。高危STEMI患者可在轉(zhuǎn)運行直接PCI的上游給予替羅非班。STEMI患者直接PCI時GPIIb/IIIa受體拮抗劑的應(yīng)用《中華內(nèi)科雜志》2013,52(5):434-439早期介入治療的UA/NSTEMI患者，如僅給予阿司匹林和抗凝治療，建議在PCI前或PCI中選擇替羅非班作為聯(lián)合治療。

如果患者已接受雙聯(lián)抗血小板治療，但存在下列高危因素，如肌鈣蛋白陽性、糖尿病以及明顯ST段下降，并且出血危險不高，可上游給予替羅非班。

對于血栓低危而出血高危的患者，且已服用雙聯(lián)抗血小板治療，不建議給予上游替羅非班。NSTEACS患者早期PCI時GPIIb/IIIa受體拮抗劑的應(yīng)用《中華內(nèi)科雜志》2013,52(5):434-439關(guān)于冠狀動脈內(nèi)給藥的建議

通常在造影后置入支架前給藥，在導(dǎo)絲通過病變后或球囊擴張前，可通過指引導(dǎo)管或造影導(dǎo)管給藥。研究提示：替羅非班聯(lián)合血栓抽吸治療優(yōu)于單用血栓抽吸，冠狀動脈血流改善和心電圖ST段降低更顯著。推薦劑量：10-25ug/kg推注，可分次推注，此后靜脈滴注0.15ug/kg/min，維持36小時或適當(dāng)延長。替羅非班治療冠心病中國專家共識（2013年）替羅非班使用方法靜脈內(nèi)給藥PCI患者：建議起始推注劑量10-25ug/kg（3分鐘內(nèi)），維持滴注速率0.15ug/kg/min，通常維持36小時，可適當(dāng)延長。腎功能不全患者需調(diào)整劑量，肌酐清除率<30ml/min的患者劑量減半什么病人用：中高?；颊攉@益更多中高危血栓風(fēng)險/低危出血風(fēng)險，擬行PCI的患者推薦常規(guī)使用什么時機用：早期應(yīng)用獲益更多急診PCI：造影之前盡可能早（如急診室）擇期PCI：術(shù)前4~6小時以上（替羅非班達到穩(wěn)態(tài)作用）最好出血風(fēng)險較高的患者：不推薦術(shù)前使用，術(shù)中評估血栓出血風(fēng)險決定總之，對替羅非班的使用我們強調(diào)早有計劃！我們的經(jīng)驗和建議小結(jié)冠狀動脈內(nèi)給藥的研究證據(jù)擇期PCI患者的使用和用藥最佳治療方案與新型口服抗血小板藥物的聯(lián)合應(yīng)用中國專家：有發(fā)言權(quán)、有責(zé)任！任重而道遠……尚待研究總結(jié)的問題：Thanks！2021/7/99、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Fr