人感染H7N9禽流感的診治與防控

人感染H7N9禽流感的

診斷治療與防控宣城市中醫(yī)醫(yī)院2014-2015年冬春季H7N9禽流感疫情形勢近期全國疫情形勢11月1日-12月1日，內(nèi)地新增人感染H7N9病例9例；江蘇3例，死亡1例；新疆3例，死亡3例；浙江2例；廣東1例。11月1日，江蘇南京報告1例；11月5日，江蘇南京在共同暴露人群中發(fā)現(xiàn)1例輕癥；11月20日，江蘇鹽城再報告1例，已死亡；11月26日，浙江嘉興市報告1例，危重；11月27日，新疆報告1例，已死亡；11月28日，廣州市報東莞市1例；孕婦；危重；11月28日，浙江義烏報告1例，職業(yè)人員；11月29日，新疆報告1例，已死亡；11月30日，新疆報告1例，已死亡；2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力2全國15個省/直轄市206個縣區(qū)有疫情報告2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力32013年報告144例，死亡47人，病死率33%2014年報告306例，死亡129人，病死率42%廣東省總病死率為34%2014-2015年冬春季首例患者基本情況女，31歲，廣西籍常住東莞常平，孕婦（32周）患者在11月23日；11月30日，剖腹產(chǎn)誕下一女嬰，嬰兒出生時窒息，經(jīng)救治情況穩(wěn)定；但患者病情仍危重。一家四口常住常平鎮(zhèn)郎貝三鳥批發(fā)市場宿舍，丈夫租有檔口從事家禽屠宰，無家禽銷售，雇有8名工人?；颊咂綍r每天穿過批發(fā)市場到自家屠宰檔口。2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力4發(fā)現(xiàn)經(jīng)過

2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力511月23日突發(fā)高熱伴畏寒。自行購藥11月25日常平醫(yī)院門診入院11月26日晚省人民醫(yī)院24日未就醫(yī)出現(xiàn)氣促咳嗽25日經(jīng)門診，擬“發(fā)熱查因，急性腎盂腎炎”收入院未予H7N9排查，未予神經(jīng)氨酸酶抑制劑27日下午省醫(yī)采集呼吸機提取液送廣州CDC排查，并予奧司他韋治療28日中午廣州市CDC初報H7N9陽性下午省CDC復核陽性關鍵點：詢問流行病學史：家禽從業(yè)。我省近期疫情風險評估今冬明春我省仍將繼續(xù)發(fā)生人感染H7N9禽流感散發(fā)病例；存在較去年發(fā)病區(qū)域進一步擴大的風險；存在出現(xiàn)聚集性病例風險；與去年同期相比，發(fā)病水平尚難確定；如不能及早發(fā)現(xiàn)并救治，病死率仍維持較高水平。由于華東等多個高發(fā)區(qū)域已逐步實施活禽經(jīng)營管理辦法，廣東疫情勢必成為關注焦點2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力6疫情評估依據(jù)H7N9流行兩年，根據(jù)已知規(guī)律以冬春季節(jié)高發(fā)；目前江蘇、浙江、廣東、新疆陸續(xù)出現(xiàn)冬季病例；11月全國共報告9例，3例死亡；我省外環(huán)境仍有H7N9污染，活禽市場暴露是已知的發(fā)病高危因素；且近月環(huán)境陽性率明顯增高；根據(jù)已知病原學檢測結果，尚未發(fā)現(xiàn)影響傳播能力和致病性的基因變異。市場管理有所改善，但活禽交易模式仍未從根本上改變，“1110”措施尚未完全落實。2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力79月以后，市場環(huán)境陽性率有升高跡象2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力8市場環(huán)境未得到改善人間疫情難以避免

2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力9H7N9人間病例活禽銷售禽類養(yǎng)殖重癥肺炎排查情況2013年12月16日始，啟動以肺炎排查為基礎的人感染禽流感病例應急監(jiān)測工作。截至2014年11月30日，全省31家哨點醫(yī)院排查流感樣病例標本28485例；相關肺炎病例樣品4484份；為及時發(fā)現(xiàn)病例提供支撐；省人民醫(yī)院11月27日送檢廣州CDC檢出1例陽性。2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力10廣東省H7N9患者中95%有明確的暴露史2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力11暴露類型病例數(shù)構成比（%）直接活禽接觸暴露4945職業(yè)接觸87單純購買接觸1211單純自養(yǎng)1615購買與自養(yǎng)混合1312間接活禽類暴露5550到過市場活動4642其他（農(nóng)家樂、宰殺、烹調(diào)）98

未發(fā)現(xiàn)相關暴露65合計110100本次病例暴露的存在問題基層醫(yī)生對禽流感的診斷意識有待加強對神經(jīng)氨酸酶抑制劑（達菲、可威等）普及性不強流行病學史的詢問不多。2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力12對基層一線醫(yī)務人員的建議增強意識對有流感樣癥狀或高危人群多問流行病學史下列人群應考慮及早、正確使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑（達菲）高熱伴流感樣癥狀即便無禽類接觸，白細胞降低或正常的病例應使用；有明確禽類接觸史的流感患者必須盡早使用；疑似病例和確診病例，應盡早足量使用；住院病例中出現(xiàn)嚴重呼吸道感染癥狀，且白細胞降低或正常的病例密切接觸者預防性使用；2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力13人感染H7N9禽流感概述人感染H7N9禽流感的定義是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病早發(fā)現(xiàn)，早報告，早診斷，早治療，加強重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關鍵

聚集性病例是指7天內(nèi)在小范圍（如一個家庭，一個社區(qū)等）發(fā)現(xiàn)2例及以上，提示可能存在人際傳播或因共同暴露而感染的人感染H7N9禽流感確診病例或疑似病例（聚集性病例中至少有1例確診病例）2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力14病原學禽流感病毒屬于正黏病毒科甲型流感病毒屬禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜，基因組為分節(jié)段單股負鏈RNA（8個基因片段）依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個H亞型（H1-H16）和9個N亞型（N1-N9）禽流感病毒可分為高致病性、低致病性和無致病性高致病性禽流感病毒目前只發(fā)現(xiàn)H5和H7兩種亞型2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力15正粘病毒科甲型流感病毒屬

2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力16禽流感病毒生物學特性對熱敏感，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活對低溫抵抗力較強，在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個月對酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上冬天來臨、流感進入高發(fā)季節(jié)流感病例大多數(shù)是甲型流感H7N9禽流感是甲型流感的一個類型重癥患者的比例較高診治意識有待加強2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力17流行病學傳染源：傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類人感染H7N9風險主要來自活禽市場環(huán)境傳播途徑：經(jīng)呼吸道傳播通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物直接接觸病毒感染2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力18易感人群：目前尚無確切證據(jù)顯示人類對H7N9禽流感病毒易感但中國H7N9禽流感病毒感染者年齡包括2歲到81歲，提示所有年齡段的人對H7N9都沒有免疫力高危人群：在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老年人危險因素活禽市場暴露是人感染H7N9禽流感發(fā)病的危險因素2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力19主要臨床表現(xiàn)潛伏期一般為3～４天流感樣癥狀頭痛、頭重眼干、流淚；鼻塞、流涕，打噴嚏咽干、咽痛；咳嗽、少痰或濃痰全身癥狀發(fā)熱、畏寒肌肉酸痛、全身不適其他癥狀胸悶、氣促食欲減退、惡心、腹脹、腹瀉尿少、尿黃重癥患者病情發(fā)展迅速，多在5～7天出現(xiàn)重癥肺炎：體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征，膿毒癥，感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫，胸腔積液等感染H7N9病毒并非全部重癥；也并非所有重癥肺炎都是H7N9病毒引起的2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力20診斷中應注意的問題注意原有基礎疾病者原有基礎疾病呼吸系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌疾病注意發(fā)現(xiàn)原有基礎疾病上的流感流感癥狀體征可能不典型原有基礎疾病的癥狀體征加重可能更突出血常規(guī)白細胞可能正?；蛏邞摮Ｒ?guī)檢查X線胸片詳細詢問病史高危人群發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者從事禽類養(yǎng)殖、販運、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員有些病例并無明顯流行病學暴露史就診前的情況精神狀態(tài)生活為起居用藥情況周圍人群有無類似病人2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力21實驗室檢查血常規(guī)：白細胞總數(shù)一般不高或降低，重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少，可有血小板降低血生化檢查：多有CK，LDH，ALT，AST，CRP升高，MYO可升高病原學檢測：抗病毒治療之前必須采集呼吸道標本送檢，氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性率高于上呼吸道標本甲型流感病毒抗原篩查：呼吸道標本甲型流感病毒抗原快速檢測，但僅可作為初篩實驗核酸檢測：對患者呼吸道標本采用realtimePCR（或RT-PCR）檢測到H7N9禽流感病毒核酸病毒分離：從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒特異性抗體：動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力22應做病毒相關檢查的患者有明確流行病學史有密切接觸者（包括醫(yī)護人員）出現(xiàn)流感樣癥狀者發(fā)生聚集性流感樣病例1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣癥狀者有病毒性肺炎的典型特征2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力23胸部影像學檢查有以下任何一項者，均應及時做影像學檢查明顯的流行病學史基礎疾病史心、肺、內(nèi)分泌、“風濕病”等長期服用激素或未知成分的“止痛”、“平喘”等藥物史呼吸系統(tǒng)癥狀明顯者氣促、胸悶，明顯咳嗽、濃痰和/或痰中帶血明顯的神經(jīng)、消化道癥狀和/或MODS特征檢查方式胸部X線影像（正側位）X線胸片不能明確診斷者，須行CT檢查發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像重癥患者病變進展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力24肺部炎癥性改變影像學一般特征不同范圍的片狀影像影像學的嚴重程度與臨床表現(xiàn)基本一致進展迅速，多數(shù)病例在初次照片時即表現(xiàn)為重癥肺炎病變早期發(fā)病2天內(nèi)肺部即可出現(xiàn)病變影像早期多為小片狀影，呈單發(fā)或多發(fā)病變以磨玻璃密度影為主，可合并肺實變影像片狀影分布在雙側肺或主要位于一側肺2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力25正常人H7N9患者2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力26正常人H7N9患者2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力27正常人H7N9患者2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力28診斷流行病學史發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類及其分泌物、排泄物到過活禽市場與人感染H7N9禽流感病例有流行病學聯(lián)系根據(jù)流行病學接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷特別是從患者呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力29診斷標準疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)甲型流感病毒抗原陽性或有流行病學史確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)或有流行病學接觸史病毒學檢查：呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力30鑒別診斷應注意與以下疾病相鑒別人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）細菌性肺炎傳染性非典型肺炎（SARS）中東呼吸綜合征（MERS）腺病毒肺炎衣原體肺炎支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷鑒別診斷主要依靠病原學檢查2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力31治療對臨床診斷和確診患者應進行隔離治療：對癥治療：可吸氧、應用解熱藥、止咳祛痰藥等抗病毒治療：應盡早應用抗流感病毒藥物中醫(yī)藥治療：加強支持治療，監(jiān)測和預防并發(fā)癥：抗菌藥物應在明確繼發(fā)細菌感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細菌感染時使用2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力32主要診治措施應該盡早使用抗病毒治療抗病毒藥物應盡量在發(fā)病48小時內(nèi)使用臨床需要使用抗病毒藥物的病例，發(fā)病超過48小時亦可使用完善相關檢查血常規(guī)（必要查肝腎功能、電解質(zhì)和相關酶學）常規(guī)X線照片，有條件的可行胸部CT檢查有上述基礎疾病者，建議做動脈血氣分析和/或脈搏氧飽和度監(jiān)測動態(tài)器官功能評估（尤要注意呼吸、循環(huán)功能）平衡血氧與肺水、血壓與出入量之間的關系動態(tài)掌控治療環(huán)節(jié)2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力33神經(jīng)氨酸酶抑制劑

2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力34抗病毒用藥成人抗病毒藥奧司他韋（Oseltamivir）成人75mgBid，重癥者劑量可加倍，療程5-7天扎那米韋（Zanamivir）（成人及7歲以上）每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）帕拉米韋（Peramivir）重癥或無法口服者可用成人300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天目前臨床應用數(shù)據(jù)有限，應嚴密觀察不良反應輕癥病例應首選奧司他韋或扎那米韋兒童抗病毒藥奧司他韋（兒童用顆粒劑或混懸液）1歲及以上年齡兒童體重不足15Kg者，予30mg每日2次體重15-23Kg者，予45mg每日2次體重不足23-40Kg者，予60mg每日2次體重大于40Kg者，予75mg每日2次吞咽膠囊有困難的兒童，可選用顆粒劑或混懸液打開膠囊、分次服用顆粒的方法未必恰當存在問題不能用：個別醫(yī)院不采購兒童專用劑型不給用：個別醫(yī)院限制使用不會用：醫(yī)生意識不強，流感患者不早用奧司他韋2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力35抗病毒用藥原則基本要求有藥用：各醫(yī)院必須備足藥、配齊劑型隨時用：用藥無任何限制都會用：流感首選，越早越好根據(jù)病毒核酸檢測情況，決定是否延長療程重癥需抗病毒兩周或更長時間病毒檢測才轉陰咽拭子病毒陰性，下呼吸道分泌物未必陰性2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力36抗菌藥物的使用抗生素使用指征明確存在繼發(fā)細菌感染有繼發(fā)細菌感染的充分證據(jù)推測發(fā)生感染的部位和可能的致病微生物既往病史、基礎疾病發(fā)病后的治療情況臨床細菌學檢查結果根據(jù)病人的器官功能狀況選用抗生素不主張隨意“大包圍”式使用抗生素2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力37糖皮質(zhì)激素的應用總原則不推薦常規(guī)使用激素，不提倡激素的沖擊療法輕癥不用，重癥酌情使用重癥有以下狀況可以考慮使用激素經(jīng)積極液體復蘇和使用血管活性藥物，休克仍難以糾正肺部滲出多、進展快患者原有需要使用激素的基礎疾病激素的用量（以甲基強的松龍為例）1-2mg/kg/d或按照“感染性休克診治指南”的推薦，總療程一般不超過1周既往因基礎病使用激素者，在原劑量基礎上調(diào)整用藥期間要注意胃保護和其他相關并發(fā)癥2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力38早期識別如何早期識別H7N9感冒發(fā)熱病例,應檢查血常規(guī)必要時行胸部Ⅹ線平片和/或CT檢查血常規(guī)白細胞不高或降低者，應及早抗病毒治療詳問病史、高危人群應做篩查重癥線索年齡＞60歲既往有基礎疾病影像學有肺炎表現(xiàn)癥狀重（尤其是高熱、氣促）或有加重趨勢2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力39輕癥處理盡早使用抗病毒治療完善檢查，做好評估典型癥狀尤其是伴有基礎疾病、高齡、孕婦等胸部影像學檢查（常規(guī)X線片，有條件者可行胸部CT檢查）血常規(guī)（必要時進行肝腎功能、電解質(zhì)和相關酶學檢查）有基礎疾病者，建議做動脈血氣分析和/或脈搏氧飽和度監(jiān)測抗菌藥物應結合基礎疾病和既往治療情況明確繼發(fā)細菌感染、或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細菌感染時才用做好器官功能評估重癥肺炎多在發(fā)病后3～7天出現(xiàn)體溫大多持續(xù)在39℃以上，可伴有咯血痰動態(tài)觀察呼吸和氧合情況的變化對癥、支持治療和預防并發(fā)癥注意休息、多飲水以保持一定尿量給予易消化的飲食以增加營養(yǎng)對癥措施包括吸氧、應用解熱藥、止咳祛痰藥等密切觀察，監(jiān)測并預防并發(fā)癥2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力40為何重癥較多有些就診時已是重癥有些癥狀嚴重時才去就診初次就診未給予針對甲流的抗病毒治療抗病毒療程不夠濫用激素掩蓋病情癥狀不典型和/或基礎疾病掩蓋……重癥一般特征胸片顯示肺炎體溫大多持續(xù)在39℃以上呼吸困難，可伴有咯血痰可快速進展為ARDS、膿毒癥、感染性休克，甚至MODS可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等2023年2月4日宣城市中醫(yī)醫(yī)院陳力41重癥病例救治場所具備隔離條件的重癥醫(yī)學科（ICU）病房如ICU不具備隔離條件轉到其他具備隔離條