抗菌藥物督導(dǎo)表

二級(jí)以上醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理督導(dǎo)評(píng)估工作表受評(píng)單位：醫(yī)院時(shí)間：月日檢查人：檢查項(xiàng)目，檢查內(nèi)容及檢查要點(diǎn)，.評(píng)分要點(diǎn)分值得分1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物科學(xué)化管理（人乂5）長(zhǎng)效機(jī)制建立1.1抗菌藥物科學(xué)化管理（AMS）工作組1.1.1抗菌藥物科學(xué)化管理（AMS）制度完善，人員構(gòu)成合理，有工作制度和工作記錄，有明確的年度、季度工作目標(biāo)，并定期檢查、執(zhí)行、反饋、糾正，目標(biāo)重點(diǎn)圍繞遏制碳青霉烯耐藥醫(yī)院發(fā)布紅頭文件，明確AMS管理會(huì)、AMS-MDT,AMS小組進(jìn)臨床和抗感染知識(shí)培訓(xùn)開展計(jì)劃，重點(diǎn)圍繞遏制碳青霉烯耐藥趨勢(shì)。1.1.2AMS有明確的主要負(fù)責(zé)人，成員職責(zé)分工合理明確，符合《山東省抗菌藥物科學(xué)化管理（AMS）專家共識(shí)》要求。1.1.3AMS醫(yī)院AMS小組組長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處等管理部門對(duì)抗菌藥物管理政策和文件、尤其是2017年國(guó)家與省衛(wèi)計(jì)委的10號(hào)和26號(hào)文件的政策解讀；更新管理制度；1.2特殊使用級(jí)抗菌藥物管理1.2.1特殊使用級(jí)別抗菌藥物用前需送檢，

接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前需微生物送檢，送檢率不低于80%。1.2.2，特殊使用級(jí)抗菌藥物明確處方權(quán)限，副高或正高以上。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，需越級(jí)使用抗菌藥物的，處方量不得超過1日用量，并詳細(xì)記錄用藥指證，于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)隨機(jī)抽取10份有使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的病歷。1.2.3特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診符合相關(guān)規(guī)定；組建會(huì)診專家團(tuán)隊(duì)，會(huì)診專家分區(qū)域或科室職責(zé)劃分，填寫詳細(xì)的會(huì)診資料和會(huì)診建議。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，需緊急使用抗菌藥物的，處方量不得超過1日用量，并詳細(xì)記錄用藥指證，于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦會(huì)診使用抗菌藥物的必要手續(xù)出示“特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員”名單文件；隨機(jī)抽取10份有使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的病歷。1.2.4醫(yī)院對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物和替加環(huán)素實(shí)施專檔管理，專檔管理結(jié)合到信息系統(tǒng)，每個(gè)病人醫(yī)務(wù)人員在使用前進(jìn)入信息系統(tǒng)填寫，每天藥師系統(tǒng)審方、收集、匯總、分析查看碳青霉烯類抗菌藥物和替加環(huán)素專檔管理資料。1.3微生物室嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)范，提高細(xì)菌真菌感染的病原診斷水平1.3.1指導(dǎo)臨床規(guī)范采集、送檢微生物檢驗(yàn)標(biāo)本，提高標(biāo)本合格率和送檢率。1、在微生物室或臨床科室查看醫(yī)院微生物標(biāo)本采集相關(guān)技術(shù)性文件和培訓(xùn)溝通記錄等資料。

2、隨機(jī)抽查臨床醫(yī)生和護(hù)士描述或演示微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢指證和方法。1.3.2根據(jù)臨床需求，嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)范開展病原學(xué)準(zhǔn)確、快速向臨床報(bào)告微生物檢測(cè)結(jié)果?，F(xiàn)場(chǎng)查看微生物室人員、設(shè)施配置、工作流程，調(diào)取實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)及微生物檢驗(yàn)報(bào)告單。1.3.3加強(qiáng)與臨床科室的溝通，指導(dǎo)臨床正確解讀、應(yīng)用病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果，制定基于藥敏檢測(cè)結(jié)果的臨床診療決策。訪談臨床醫(yī)生，評(píng)價(jià)微生物檢驗(yàn)在感染診療中發(fā)揮作用情況。1.3.4按時(shí)向國(guó)家和省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，針對(duì)監(jiān)測(cè)網(wǎng)反饋的問題及時(shí)改進(jìn)工作查看相關(guān)資料。1.3.5建立完善細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)、預(yù)警機(jī)制。微生物室至少每半年1次匯總分析全院和重點(diǎn)科室（ICU、血液科病房、呼吸科病房等）病原菌分布和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。隨機(jī)抽查臨床科室相關(guān)資料。1.3.6按時(shí)向國(guó)家和省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，針對(duì)監(jiān)測(cè)網(wǎng)反饋的問題及時(shí)改進(jìn)工作查看相關(guān)資料。1.4醫(yī)院感染管理處醫(yī)院感染管理處對(duì)院內(nèi)感染的預(yù)防和管控落實(shí)情況；落實(shí)醫(yī)院感染防控措施，加強(qiáng)醫(yī)院感染防控重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)及多重耐藥菌醫(yī)院感染防控隨機(jī)抽查任意一個(gè)月資料以查證。是否有針對(duì)管理人員措施，有感染監(jiān)

測(cè)、預(yù)防、跟蹤和報(bào)告，了解本機(jī)構(gòu)及周邊感染情況及趨勢(shì)針對(duì)醫(yī)院人員是否有抗菌藥物處方規(guī)范，醫(yī)療操作規(guī)范，面向患者的溝通及指導(dǎo)工作。耐藥性感染類型、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果等現(xiàn)狀及跟進(jìn)1.5藥學(xué)部門臨床藥師對(duì)容易產(chǎn)生耐藥問題的重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房等碳青霉烯類藥物和替加環(huán)素用藥情況日常監(jiān)督，有定期督導(dǎo)評(píng)價(jià)分析數(shù)據(jù)。用藥醫(yī)囑審核、不合理用藥干預(yù)、對(duì)患者合理用藥宣教。隨機(jī)抽查任意一個(gè)月資料以查證。2.感染性疾病多學(xué)科診療協(xié)作（機(jī)01）小組工作開展情況，一一…2.1醫(yī)院建立感染性疾病多學(xué)科診療協(xié)作（MDT）小組，工作職責(zé)明確建立有感染性疾病的MDT小組，開展實(shí)際工作查看成立文件及工作記錄；通過訪談了解各部門的分工，現(xiàn)場(chǎng)訪談相關(guān)部門人員。2.2MDT小組人員構(gòu)成合理MDT小組成員需涵蓋呼吸、血液、重癥醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、檢驗(yàn)、影像等核心科室（專業(yè)）人員，按實(shí)際工作需求增加病理科、院感科、信息中心等專業(yè)人員。2.3MDT小組定期進(jìn)行病例討論2.3.1每月至少組織1次感染疾病病例討論，對(duì)抗感染治療和抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，隨機(jī)抽查任意一個(gè)月資料以查證。2.3.2定期舉辦針對(duì)有使用碳青霉醫(yī)院發(fā)文或通知組織開展MDT,隨

烯類藥物和替加環(huán)素的抗感染病例討論，MDT病例重點(diǎn)選取藥師病例抽檢督導(dǎo)檢查碳青霉烯耐藥不合格使用病例機(jī)抽查任意一個(gè)月資料以查證。2.4MDT工作有成效臨床發(fā)生疑難危重感染性疾病時(shí)，及時(shí)組織由抗感染相關(guān)專業(yè)臨床醫(yī)生、臨床藥師和臨床微生物專業(yè)技術(shù)人員等相關(guān)人員參加的多學(xué)科會(huì)診，共同討論制定診療方案查看疑難危重感染性疾病病歷。3.AMS在臨床重點(diǎn)科室的工作定期召開在重點(diǎn)科室召開AMS會(huì)議3.1組織本科室醫(yī)師學(xué)習(xí)有關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度規(guī)范，并落實(shí)重點(diǎn)檢查重癥監(jiān)護(hù)、新生兒、血液科、呼吸科、神經(jīng)科、燒傷等科室，考查科室AMS管理工作實(shí)施、科室醫(yī)務(wù)人員參加抗菌藥物臨床應(yīng)用和規(guī)范化管理知識(shí)培訓(xùn)和考核情況。3.2科室了解本科室細(xì)菌耐藥數(shù)據(jù)，分析、解析。重點(diǎn)檢查重癥監(jiān)護(hù)、新生兒、血液科、呼吸科、神經(jīng)科、燒傷等科室。3.3有對(duì)科室碳青霉烯類藥物和替加環(huán)素用藥情況的評(píng)價(jià)和分析，針對(duì)性措施，有效控制碳青霉烯類藥物和替加環(huán)素耐藥數(shù)據(jù)重點(diǎn)檢查重癥監(jiān)護(hù)、新生兒、血液科、呼吸科、神經(jīng)科、燒傷等科室。3.4科室感染控制數(shù)據(jù)。重點(diǎn)檢查重癥監(jiān)護(hù)、新生兒、血液科、呼吸科、神經(jīng)科、燒傷等科室，了解多重耐藥菌發(fā)現(xiàn)率、多重耐藥菌檢出率，清潔切口圍術(shù)期用藥是否規(guī)范，有無醫(yī)院感染聚集性事

件，組織或參與MDT醫(yī)院感染病例討論，醫(yī)院感染管理部門是否定期督導(dǎo)等。3.5科室碳青霉烯類、替加環(huán)素等特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診流程符合相關(guān)規(guī)定。重點(diǎn)抽取癥監(jiān)護(hù)、新生兒、血液科、呼吸科、神經(jīng)科、燒傷等科室有使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的病歷。3.6AMS小組定期進(jìn)入臨床科室，對(duì)科室抗菌藥物應(yīng)用進(jìn)行指導(dǎo)、咨詢和點(diǎn)評(píng)。重點(diǎn)關(guān)注碳青霉烯等特殊級(jí)別抗菌藥物使用量大，藥師病例抽檢督導(dǎo)檢查不合格的科室，對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果和不合理病例匯總，結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員處方權(quán)授予及績(jī)效考核的