如何防范人因失誤

如何防范人因失誤

一、安全生產(chǎn)-人因失誤的代價(jià)

美國(guó)專(zhuān)家曾對(duì)1990–1999年十年間的安全事件作過(guò)統(tǒng)計(jì):

1、每年有10萬(wàn)人死于醫(yī)療失誤、診斷失誤和手術(shù)失誤

2、每年有4萬(wàn)6千人因駕駛員失誤而受重傷甚至死亡

3、15％-20％的企業(yè)收入削減通常是由于決策失誤造成的

4、80％的飛行事故是機(jī)長(zhǎng)失誤造成

5、核電站報(bào)告的事故中75％都是人因失誤造成

根據(jù)國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督總局的統(tǒng)計(jì)，2005年全國(guó)發(fā)生一次死亡10人以上特大事故132起，死亡3009人。全國(guó)發(fā)生一次死亡30人以上特別重大事故17起，死亡1200人。這給人民生命財(cái)產(chǎn)造成了重大損害，也給我國(guó)國(guó)際形象造成了負(fù)面影響。有上百萬(wàn)人的家庭因?yàn)榘踩a(chǎn)事故遭受不幸，每天有2800個(gè)家庭遭到安全生產(chǎn)事故的沉重打擊。這些事件中絕大多數(shù)是人因失誤所造成。觸目驚心的數(shù)字呼喚著我們要避免和遏制人因失誤造成的安全事件。（一）、按照人的行為哲學(xué)來(lái)正確地對(duì)待和處置首先必須認(rèn)識(shí)到人總是會(huì)犯錯(cuò)誤的（大小而言）。應(yīng)該正確認(rèn)識(shí)到可能失誤工況是能夠預(yù)見(jiàn)、控制和避免的。個(gè)人行為很大程度上受環(huán)境、制度和管理水平的影響。鼓勵(lì)、傳授、強(qiáng)化正確行為，個(gè)人的行為就能得到進(jìn)一步的提高。理解并追蹤歷史事件同時(shí)吸取歷史上重大事故教訓(xùn)，就能避免重復(fù)性的安全事件發(fā)生。一、怎樣才能最大限度地減少或避免這些人因造成的安全事件呢？（二）、用屏障模式分析和阻斷人因失誤引起的不安全事件組織屏障制度屏障始發(fā)事件重大事件個(gè)人失誤包括知識(shí)/技能欠缺經(jīng)驗(yàn)不足管理屏障個(gè)人屏障組織的潛在不足包括,程序編寫(xiě)低劣工作過(guò)程屏障失效/不存在管理不善“縱深防御模式”(工作環(huán)境)(工作過(guò)程)屏障模式組織屏障制度屏障管理屏障個(gè)人屏障*優(yōu)秀的守門(mén)員管理技能&能力工作過(guò)程工作環(huán)境

良好地訓(xùn)練

身體素質(zhì)好使用專(zhuān)用工具

與教練和隊(duì)員良好的配合

善于總結(jié)個(gè)人失誤

善于吸取他人經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)

程序

規(guī)則

核對(duì)清單

手冊(cè)和參考資料

著裝管理

現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督到位

工作班團(tuán)結(jié)

向家庭一樣相互關(guān)心有好的計(jì)劃和適當(dāng)?shù)墓ぷ骺臻g

不斷改進(jìn)和豐富自己知識(shí)?注意吸取有益影響有良好的安全防護(hù)裝置或設(shè)施

高的預(yù)期目標(biāo)

好的戰(zhàn)略規(guī)劃

新的管理理念與技術(shù)

建立企業(yè)文化。并不斷豐富和發(fā)展本企業(yè)文化高度責(zé)任心與休養(yǎng)預(yù)防識(shí)別可能失誤工況評(píng)估潛在的風(fēng)險(xiǎn)及后果鍛煉良好的工作習(xí)慣運(yùn)用減少失誤的方法糾正糾正細(xì)小的人因失誤和不足之處，避免事件產(chǎn)生。更重要的是將會(huì)避免更大不安全事件的發(fā)生。對(duì)失誤和可能失誤工況的預(yù)防、監(jiān)測(cè)、糾正監(jiān)測(cè)分析可能導(dǎo)致失誤的工況及行為并及時(shí)修正報(bào)告并調(diào)查事件、事故個(gè)人怎么監(jiān)測(cè)&糾正1、提倡公開(kāi)報(bào)告問(wèn)題的工作理念——確保所有問(wèn)題都及時(shí)報(bào)告2、參與事件調(diào)查提供真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的事件信息提出今后預(yù)防類(lèi)似事件的改進(jìn)要求3、貫徹糾正行動(dòng)，支持并參與糾正行動(dòng)的實(shí)施4、提倡同行之間互幫互學(xué)，在同行間產(chǎn)生積極的壓力，具體方法：檢查咨詢(xún)有令必行預(yù)防人因失誤的要素希望能夠認(rèn)真地透徹理解：3大人因失誤類(lèi)型10大人因失誤陷阱識(shí)別可能失誤工況評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和后果鍛煉減少失誤的良好習(xí)慣運(yùn)用6種方法減少人因失誤強(qiáng)化同事運(yùn)用這些方法記住，以身作則是關(guān)鍵?。炒笕艘蚴д`類(lèi)型技能型失誤：“日常環(huán)境中的日常工作”程序型失誤：“如果….那么….”知識(shí)型失誤：“無(wú)知于我們的無(wú)知?！奔寄苄褪д`（1/1000）無(wú)意識(shí)的行為—疏忽或過(guò)失。有經(jīng)驗(yàn)的員工從事本專(zhuān)業(yè)工作或常做一些通用及熟悉的工作過(guò)程中所犯的失誤。失誤發(fā)生在熟悉的環(huán)境、熟悉的工作中程序型失誤（1/100）當(dāng)我們有意識(shí)地做一項(xiàng)決定時(shí)，既使有規(guī)則但不能進(jìn)行恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用或者由于忽視而造成失誤。不恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用工作程序、工作經(jīng)驗(yàn)、操作規(guī)程或作業(yè)過(guò)程為了走捷徑而產(chǎn)生的失誤。程序型失誤的三大類(lèi)有：運(yùn)用有問(wèn)題的程序；不正確使用程序；有程序不使用。當(dāng)我們根據(jù)“如果….那么….”做決策時(shí)造成的失誤知識(shí)型失誤（1/10）決定做某項(xiàng)事時(shí)，當(dāng)事人不清楚有沒(méi)有“程序”而盲目行事由于沒(méi)有具體的程序可遵從，且不能正確運(yùn)用邏輯思維進(jìn)行分析,如何進(jìn)行工作無(wú)章可循（如第一次從事某項(xiàng)工作時(shí)，采取猜測(cè)，判斷是非）人因失誤的10大陷阱

1.時(shí)間壓力2.環(huán)境干擾3.任務(wù)繁重4.面臨新情況5.休假后第一個(gè)工作日6.醒來(lái)、餐后半小時(shí)7.指令含糊或有誤8.過(guò)于自信9.溝通不準(zhǔn)確10.工作壓力過(guò)重TopTenTraps1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.時(shí)間壓力失誤誘因表現(xiàn)

時(shí)間過(guò)緊

缺乏耐心－似是而非

一心二用改變?cè)?jì)劃受同事壓力工作加快

避免使人感到不舒適的環(huán)境

焦慮

心事重重

沒(méi)食欲

心臟搏動(dòng)快

犯細(xì)小的技能型失誤TopTenTraps#1環(huán)境干擾理不清頭緒感覺(jué)“失控”犯小錯(cuò)誤精力不夠集中?持續(xù)受到干擾或影響?同時(shí)做兩件以上的事情

噪音過(guò)大高聲交談粉塵濃度嚴(yán)重超標(biāo)失誤誘因表現(xiàn)TopTenTraps#2因干擾產(chǎn)生失誤的人口比例忘記離開(kāi)時(shí)的情況45%25%忘記返回原來(lái)的工作崗位17%分心時(shí)原有工作失控13%返回崗位后仍不清楚工作中的變化任務(wù)繁重挫折感精疲力竭生理疲勞情緒化持續(xù)的高強(qiáng)度工作不關(guān)心他人任務(wù)分配不均

工作編排缺乏可行性失誤誘因表現(xiàn)TopTenTraps#3面臨新情況不熟悉細(xì)節(jié)不了解規(guī)章制度不知道從何處獲取信息沒(méi)有認(rèn)識(shí)到問(wèn)題

新工作距此前已有6個(gè)月以上

沒(méi)有此項(xiàng)工作經(jīng)驗(yàn)

與從未合作過(guò)的人共事失誤誘因表現(xiàn)TopTenTraps#4頭一次工作時(shí)的人因失誤率（1994年，43起因頭一次工作產(chǎn)生的人因失誤）100%~400%頭一次工作~700%頭一次工作常規(guī)任務(wù)的底線(xiàn)(無(wú)時(shí)間壓力)(有時(shí)間壓力)狀況對(duì)應(yīng)人因失誤幾率休假后第一個(gè)工作日

忘記細(xì)節(jié)

感到沉悶反應(yīng)遲緩

記憶力下降

周末

長(zhǎng)假失誤誘因表現(xiàn)TopTenTraps#5醒來(lái)、餐后半小時(shí)

忘記細(xì)節(jié)

感到沉悶

反應(yīng)遲緩

記憶力下降

醒來(lái)、餐后半小時(shí)食品

睡眠失誤誘因表現(xiàn)TopTenTraps#6指令含糊或有誤

不使用程序?無(wú)視程序失誤?依賴(lài)未經(jīng)證實(shí)的文件與經(jīng)驗(yàn)不一致與其他文件不一致與現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)和導(dǎo)則不一致失誤誘因表現(xiàn)TopTenTraps#7指令不準(zhǔn)確的例子

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“沿此路前進(jìn)幾公里”“如果遇到任何問(wèn)題，請(qǐng)與相關(guān)人士聯(lián)系”“小心插入墊片以防出現(xiàn)問(wèn)題”“需要些集成塊”提供的指令應(yīng)當(dāng)如何闡明呢？過(guò)于自信

想當(dāng)然

不花時(shí)間驗(yàn)證不按規(guī)矩辦事好出風(fēng)頭

自作聰明

目光短淺帶偏見(jiàn)的決定

自滿(mǎn)（大腦狀態(tài)）面臨新情況

二手經(jīng)驗(yàn)短期行為

時(shí)間壓力失誤誘因表現(xiàn)TopTenTraps#8過(guò)于自信通常會(huì)導(dǎo)致自滿(mǎn)不必要的冒險(xiǎn)目光短淺

我們一直都做得很好

這事好辦，我閉著眼都能做

我們是專(zhuān)家，他們可不懂

這就跟以前的一樣

幾秒鐘就可以搞定過(guò)于自信的典型特征有...溝通不準(zhǔn)確?因溝通有誤導(dǎo)致不必要的工作?誤導(dǎo)他人?使用信息不一致或有缺失誤讀、誤解、誤譯信息?環(huán)境差（噪音/干擾）?不澄清接收的信息?信息渠道選擇錯(cuò)誤?口頭、書(shū)面溝通能力欠缺失誤誘因表現(xiàn)TopTenTraps#9溝通不準(zhǔn)確的例子

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“使用電力行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”

“將電源從１段切至2段”其他電站的實(shí)例？提供的指令我們應(yīng)如何予以澄清?工作壓力過(guò)重

漠然情緒化長(zhǎng)期曠工經(jīng)常抱怨工作之后精疲力竭

經(jīng)常犯病

忘記細(xì)枝末節(jié)

失去動(dòng)力失誤誘因表現(xiàn)TopTenTraps#10

時(shí)間壓力干擾過(guò)多任務(wù)繁重監(jiān)督不力聘期不確定減少人因失誤方法

–適用每一個(gè)人減少人因失誤工具箱明星自檢我們?nèi)绾问褂迷摲椒?？S–停:停下來(lái)，專(zhuān)注于手頭的工作是否符合要求。T–想:明白需要做什么，擬定計(jì)劃。如果發(fā)生意外時(shí)怎么辦。

A–做:按計(jì)劃執(zhí)行工作。R–查:核實(shí)結(jié)果是否與我們的期望一致。什么時(shí)候使用該方法？在行動(dòng)對(duì)工作產(chǎn)生影響之前使用它。在執(zhí)行或傳遞信息前使用。在從事有重大影響的操作前使用。明星自檢是工作執(zhí)行過(guò)程中最有效防止失誤的方法。

運(yùn)用質(zhì)疑三部曲實(shí)現(xiàn)質(zhì)疑的態(tài)度審查信息來(lái)源與我的工作相關(guān)嗎？來(lái)源可靠、準(zhǔn)確嗎？信息有沒(méi)有疑點(diǎn)？自我確認(rèn)信息（內(nèi)審）合理嗎？我的期望是什么？與過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)和其他相關(guān)信息吻合嗎？獨(dú)立證實(shí)信息我能從一個(gè)獨(dú)立、可靠的渠道獲得對(duì)信息的確認(rèn)和支持嗎？（1）我了解這項(xiàng)工作任務(wù)嗎？（2）我的責(zé)任是什么？（3）我的工作和安全的關(guān)系如何？（4）我具備完成任務(wù)的必要技能嗎？（5）與我相關(guān)的其他人的責(zé)任是什么？（6）有什么異常情況？（7）我是否需要幫助？（8）什么地方可能會(huì)出錯(cuò)？（9）出現(xiàn)失誤會(huì)造成什么后果？（10）應(yīng)該怎樣防止失誤？（11）萬(wàn)一出現(xiàn)故障，我該怎么辦？質(zhì)疑的工作態(tài)度良好的溝通我們應(yīng)該運(yùn)用哪些方法使溝通更準(zhǔn)確？溝通時(shí)問(wèn)兩個(gè)問(wèn)題澄清疑點(diǎn)。溝通時(shí)使用“溝通三要素”我們何時(shí)用這些方法？只要信息的傳遞或接收對(duì)行為產(chǎn)生影響或負(fù)面影響時(shí)；當(dāng)我們需要清晰、準(zhǔn)確的交流時(shí)，如使用無(wú)線(xiàn)電進(jìn)行交流時(shí)。（1）從他人處獲取信息（2）向他人傳達(dá)信息（3）無(wú)論是正常狀態(tài)或異常情況皆匯報(bào)工作結(jié)果，并做書(shū)面記錄（4）正確填寫(xiě)工作日志和工作單（5）提出新的安全建議互相交流工作不確定或不安全時(shí)…停下來(lái)當(dāng)我們清楚自己有疑問(wèn)…或我們已經(jīng)

超出了制度范圍超出了程序停下來(lái)超出了計(jì)劃并分析

當(dāng)“我們無(wú)知于自己的無(wú)知時(shí)”…或我們已經(jīng)：

過(guò)于自信STOP停下來(lái)并分析

不確定的時(shí)候別繼續(xù)…停下來(lái)?。?）弄懂工作程序（2）按程序辦事（3）對(duì)意外情況保持警惕（4）出現(xiàn)問(wèn)題停下來(lái)思考（5）必要時(shí)，請(qǐng)求幫助（6）追求紀(jì)律性、時(shí)間性和條理性（7）謹(jǐn)慎小心工作（8）切忌