w由湘潭孕婦事件引發(fā)的合理用血安全用血的探討

由湘潭孕婦事件引發(fā)的合理用血安全用血的探討接到講課的任務(wù)有些緊張，一是自己知識能力有限，擔(dān)心不能準(zhǔn)確、精當(dāng)?shù)匕炎约核谋磉_(dá)出來，或者表達(dá)有謬誤；二是有關(guān)輸血的知識在我上學(xué)是只是幾個章節(jié)，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展成一門完備的學(xué)科了，知識浩瀚繁雜，不知從哪里開始下手。最近發(fā)生的湘潭孕婦事件給了我一個思考的契機和看問題的視角，在查找相關(guān)資料后做了這個PPT。羊水栓塞的的定義和臨床表現(xiàn)在這次事件中反復(fù)出現(xiàn)的一個名詞是“羊水栓塞”，幫自己科普一下，羊水栓塞的定義是：羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán)引起急性肺栓塞，過敏性休克，彌散性血管內(nèi)凝血，腎功能衰竭或猝死的嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥。發(fā)病率為4/10萬～6/10萬，羊水栓塞是由于污染羊水中的有形物質(zhì)（胎兒毳毛，角化上皮,胎脂，胎糞）和促凝物質(zhì)進(jìn)入母體血液循環(huán)引起。近年研究認(rèn)為，羊水栓塞主要是過敏反應(yīng)，是羊水進(jìn)入母體循環(huán)后，引起母體對胎兒抗原產(chǎn)生的一系列過敏反應(yīng)，故建議命名為“妊娠過敏反應(yīng)綜合征”。多數(shù)病例在發(fā)病時常首先出現(xiàn)一些前驅(qū)癥狀，如寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥。如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時可自行恢復(fù)，如羊水混濁并侵入量較多時相繼出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。哪些孕婦易發(fā)羊水栓塞1.高齡產(chǎn)婦也就是年齡超過35歲以上的產(chǎn)婦，發(fā)生的幾率比較高，年齡愈大，發(fā)生的可能性愈大。2.生產(chǎn)次數(shù)多的產(chǎn)婦譬如生第三胎、第四胎甚至七八胎的產(chǎn)婦，生產(chǎn)的胎數(shù)愈多，發(fā)生羊水栓塞癥的比率愈高。3.胎盤早期剝離的病人在生產(chǎn)的過程中，如果發(fā)生胎盤早期剝離，羊水里的胎兒細(xì)胞、胎脂或胎便經(jīng)由胎盤靜脈進(jìn)入母體血液的可能性會增加。4.胎兒死在子宮內(nèi)的孕婦胎兒死在子宮內(nèi)的時間愈久，發(fā)生羊水栓塞癥的幾率愈高。5.有胎兒窘迫的現(xiàn)象時發(fā)生羊水栓塞的幾率也比較高。因為胎兒發(fā)生窘迫時，羊水內(nèi)常有胎便，此時產(chǎn)痛通常都很強烈，較易發(fā)生羊水栓塞癥。6.使用催生素催生而造成產(chǎn)痛非常強烈的產(chǎn)婦羊水栓塞可以避免嗎

1.禁用人工剝膜術(shù)，宮縮間隙期，采用針刺人工破膜術(shù)。

2.避免高張性子宮收縮

(1)避免按壓宮底迫使胎兒娩出的不規(guī)范操作。

(2)嚴(yán)格掌握使用縮宮素催產(chǎn)的指征，用藥應(yīng)從小劑量開始(2mU/min)，專人監(jiān)護，專用記錄，根據(jù)宮縮、胎兒、宮頸擴張和頭盆關(guān)系，調(diào)整用藥濃度，最大劑量＜20mU/min。

(3)小劑量米索前列腺醇(25～50μg)促宮頸成熟和計劃分娩，必要時每6小時重復(fù)1～2次，嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程。

3.掌握陰道助產(chǎn)指征，操作規(guī)范，若出血，血不凝，難于控制，應(yīng)警惕羊水栓塞。

4.臨產(chǎn)或破膜后出現(xiàn)宮縮過強，排除梗阻性難產(chǎn)后，估計短時間不能分娩時，可用哌替啶肌注，或點滴硫酸鎂減弱宮縮強度。

5.嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，手術(shù)操作規(guī)范、輕柔，切開子宮后先吸盡羊水再娩出胎盤，如有大血竇裸露應(yīng)鉗夾閉合之。

6.中期妊娠鉗刮時，應(yīng)先破膜，羊水流盡再鉗刮。湘潭事件的啟示湘潭孕產(chǎn)婦死亡事件已經(jīng)過去了10天了，網(wǎng)絡(luò)上眾說紛紜。但不管真相如何，一方付出了一條年輕生命的代價，一方社會效益和經(jīng)濟效益遭受了重大的損失。丁香園采訪醫(yī)院工作人員，陳述如下：患者8月10日上午11時進(jìn)入手術(shù)室，12點05分產(chǎn)下嬰兒，隨即出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，要家屬簽字輸血，13點檢驗科電話報告，凝血功能明顯異常纖維蛋白原檢測不出……報告解讀：纖維蛋白原檢測不出意味著消耗完畢，不能再進(jìn)行凝血作用了，全身將出現(xiàn)廣泛的出血，患者已經(jīng)死亡或正在死亡（事實上短時間內(nèi)患者并未死亡）;真正的情況可能是患者處于DIC的高凝狀態(tài)，血液離體后立即凝固，纖維蛋白原變成纖維蛋白，和血細(xì)胞結(jié)合在一起，不是沒有，而是無法進(jìn)行檢測，應(yīng)該報告“標(biāo)本已凝固”。什么是DIC彌散性微血管內(nèi)凝血（DIC）不是一種獨立的疾病，而是許多疾病在進(jìn)展過程中產(chǎn)生凝血功能障礙的最終共同途徑，是一種臨床病理綜合征。由于血液內(nèi)凝血機制被彌散性激活，促發(fā)小血管內(nèi)廣泛纖維蛋白沉著，不能進(jìn)行氧和二氧化碳、代謝產(chǎn)物和營養(yǎng)物質(zhì)等等的交換和轉(zhuǎn)運，導(dǎo)致組織和器官損傷；另一方面，由于凝血因子的消耗引起全身性出血傾向。兩種矛盾的表現(xiàn)在DIC疾病發(fā)展過程中同時存在，并構(gòu)成特有臨床表現(xiàn)。在DIC已被啟動的患者中引起多器官功能障礙綜合征將是死亡的主要原因。國內(nèi)尚無發(fā)病率的報道。DIC病死率高達(dá)31%～80%。

產(chǎn)后大出血工作人員陳述中用了“產(chǎn)后大出血”這個詞，“產(chǎn)后大出血”是指胎兒娩出后，經(jīng)陰道生產(chǎn)的產(chǎn)婦出血超過500毫升，或經(jīng)剖腹生產(chǎn)的產(chǎn)婦出血超過1000毫升。產(chǎn)后大出血的危險性根據(jù)產(chǎn)后大出血發(fā)生原因不同，其危險性也大不相同。早發(fā)性出血者危險性比晚發(fā)性嚴(yán)重，需要立即處理。然而無論是什么原因引起的出血，當(dāng)失血量達(dá)至一定程度，即有可能發(fā)生生命跡象不穩(wěn)定、廣泛性凝血功能低下，甚至休克及死亡。產(chǎn)后大出血的搶救流程

1迅速建立靜脈通道,輸液,輸血或血漿代用品.

2保暖,吸氧.

3查明出血原因,迅速止血.

4觀察生命體征,并對應(yīng)治療.

5使用抗生素,預(yù)防感染.一個說明不久前我院下發(fā)了《特殊情況緊急搶救輸血推薦方案》

，根據(jù)上級部門要求，我草擬了《特殊情況緊急搶救輸血治療知情同意書》和

《特殊情況緊急搶救臨床輸血申請單》。湘潭事件中輸血屬于緊急搶救用血，但并不屬于特殊情況緊急搶救用血，因為不符合后者的四大要素1．ABO疑難血型患者緊急搶救輸血2．ABO同型血液儲備無法滿足需求時患者緊急搶救輸血3.RhD陰性患者緊急搶救輸血4.交叉配血不合或/和抗體篩查陽性患者緊急搶救輸血產(chǎn)后大出血與創(chuàng)傷外科

產(chǎn)后大出血與創(chuàng)傷性出血很相似，或者屬于后者范疇？創(chuàng)傷出血很常見，全世界每年因創(chuàng)傷致死者超過5百萬。失血性創(chuàng)傷死亡出現(xiàn)較早，通常在受傷后6小時內(nèi)。流行病學(xué)資料表明大部分創(chuàng)傷病人不需要輸血治療，只有占25％的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人需要及時輸血治療。產(chǎn)后大出血的輸血怎么輸，這是一個技術(shù)性問題，下面借助創(chuàng)傷外科的輸血研究資料進(jìn)行探討。

研究資料及臨床實踐證實，創(chuàng)傷出血性休克病人止血前輸液或輸血→血壓正常值→出血量增多，死亡率升高（即早期液體復(fù)蘇）。近年提出損傷控制性復(fù)蘇和止血復(fù)蘇被廣泛應(yīng)用于失血性休克和致命性創(chuàng)傷患者復(fù)蘇和輸血。損傷控制性復(fù)蘇主張迅速控制出血，防止酸中毒，凝血功能紊亂和低體溫，限制過多的晶體液。

Bickell對598例有貫通傷病人，按即刻和延遲液體復(fù)蘇進(jìn)行治療，結(jié)果延遲復(fù)蘇組病人70％存活出院，而即刻復(fù)蘇組存活率遠(yuǎn)低于這個比例。（JohnBH,Philp

CS.Optimaluseofbloodintraumapatients.Biologicals,2010,38:72-77）

延遲復(fù)蘇延遲復(fù)蘇,(容量過負(fù)荷).長期以來,液體治療被視為治療休克的關(guān)鍵措施,在多發(fā)創(chuàng)傷,大出血等所致的低血壓休克,為了補充有效血容量的觀點在臨床醫(yī)生心目中,根深蒂固.但在出血得到控制前,積極補液可能引起額外出血,反而加重了病情.大量的動物實驗和臨床觀察表明，在出血尚未控制前的失血性休克，早期快速大量的液體復(fù)蘇，反而加重實驗動物或病人的休克，增加死亡率。機制可能為:1、在未控制出血時，快速提升血壓使保護性血管痙攣解除，血管擴張，加重出血。

2、大量補液可稀釋或分解凝血因子而使出血加重。

3、不適時的液體復(fù)蘇可機械性地破壞或移動已成的血凝塊。

創(chuàng)傷外科輸血涉及到外科急性失血輸血，創(chuàng)傷和急診外科輸血，嚴(yán)重創(chuàng)傷急救或大手術(shù)時大量輸血，失血性休克輸血等。主要問題都是因失血而引起的一系列變化。下面就以失血性休克為例介紹相關(guān)知識及輸血治療。

相關(guān)知識概要一.

血液基本知識

二、失血性休克病理生理變化三、治療（一）擴容治療

（二）輸血治療四、大量輸血并發(fā)癥及其防治一、血液基本知識

（一）、血液的組成:1血漿:55％～60％，包括水、氣體、無機鹽類、不含氮有機化合物、非蛋白氮、血漿蛋白質(zhì)和脂類等。2血細(xì)胞:40％～45％

包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板等．血漿部分恢復(fù)快，輸液+組織間液→血管內(nèi)；細(xì)胞成分必須靠外來補充，其中紅細(xì)胞占94％，血小板5％，白細(xì)胞1％。

（二）、血液的生理特性:1血量約占體重的8％，按60公斤計，約5000ml，妊娠期血量可增加23%～25%。——生理性貧血2血液的比重全血:1.050～1.060，血漿:1.025～1.030，紅細(xì)胞:1.0903血液的黏滯性血液的相對黏滯性為4～5，血漿為1.6～2.4。

4血漿滲透壓血漿滲透壓約為313mOsm/L，在37℃時，其大小與0.9%NaCl溶液的滲透壓相等，4血漿的pH正常人血漿的pH為7.35～7.45。

5/65（三）血液的功能①、運輸功能：O2，CO2

②、維持機體內(nèi)環(huán)境的相對恒定③、提供反饋信息，參與體液調(diào)節(jié)④、防御和保護功能⑤、凝血與生理止血（四）血細(xì)胞的生成與破壞僅紅細(xì)胞與血小板，每公斤體重每天生成和破壞各占2.5×109個左右。①.紅細(xì)胞的破壞RBC平均壽命為120天。②.血小板的破壞血小板進(jìn)入血液后，只在開始兩天具有生理功能，其平均壽命7～14天。③.其他血細(xì)胞的破壞如中粒細(xì)胞在循環(huán)血液中停留8小時左右進(jìn)入組織，一般3天后將衰老死亡。（五）

RBC血型

血型是人類血液的主要特征之一,表達(dá)了產(chǎn)生抗原抗體系統(tǒng)的遺傳特征。

ABO、

Rh血型系統(tǒng)是臨床輸血中最重要的血型系統(tǒng)。到目前為止已發(fā)現(xiàn)２9種血型系統(tǒng)。見表。㈠ABO血型系

1.ABO血型系血清中存在著反應(yīng)強的抗體,而紅細(xì)胞上缺乏相應(yīng)的抗原。表1ABO血型抗原抗體血型紅細(xì)胞抗原血清抗體

A型A抗-BB型B抗-AO型無抗-A,抗-B

AB型A和B無緊急情況下O型RBC,AB型血漿可輸給任何ABO血型的病人。

ABO血型系亞型：A1,A2,A1B,A2B……

12/65我國漢族人的Rh表型頻率依次為Rh

陽性

CCDee42.74%

CcDE34.91%

ccDE11.99%

CcDee8.77%CCDE0.92%

ccDee0.33%合計：99.66%

Rh

陰性ccdee0.20%

Ccdee0.08%

ccdE0.03%

CCdE0.03%0.34%如何定好血型和做好交叉配血前幾天做交叉配血前，有同事問我你怎么又定一次血型？這并不奇怪，重要的事情再簡單，也必須進(jìn)行復(fù)核，多人操作就互相復(fù)核，單人操作就自己復(fù)核，因為這是避免重大失誤的最好方法。同時定型時血細(xì)胞和標(biāo)準(zhǔn)血清一定要適量，否則容易定錯血型。做交叉的時候，一定是在主管加上受血者的血清，次管加上受血者的紅細(xì)胞懸液，然后再相應(yīng)地加上獻(xiàn)血者的血清和紅細(xì)胞懸液，這才是交叉配血，可避免患者血清和患者紅細(xì)胞加在一起，形成假交叉，等于沒有做。一定要遵守標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，但不能光看標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，因為制度是籠統(tǒng)的，而操作的細(xì)節(jié)決定了結(jié)果的準(zhǔn)確與否，這要靠自己在工作中體會和把握。案例分享1十幾年前我在幫一個患者輸?shù)诙臅r候，發(fā)現(xiàn)交叉配血不成功，馬上對血型進(jìn)行復(fù)核，結(jié)果發(fā)現(xiàn)第一次配血的檢驗醫(yī)生血型定錯了，按新的血型進(jìn)行交叉配血成功，患者成功輸血。為什么臨床輸血時沒有發(fā)現(xiàn)?一般是將A亞型定成了O型，而O型血號稱萬能獻(xiàn)血者，此時輸血反應(yīng)比較弱，臨床上不注意觀察而忽略了。但對兒童和有慢性病的老年患者可能加重病情，導(dǎo)致危險情況發(fā)生。糟糕的事情還會再次發(fā)生，前幾年我的另一個同事也出現(xiàn)了同樣的失誤，因為患者有在南昌就診的經(jīng)歷，家屬及時發(fā)現(xiàn)，未進(jìn)行輸注。定型和交叉是兩道關(guān)，兩道關(guān)都沒把住，操作是關(guān)鍵。意義：有的人RBC抗原性較弱（亞型），不注意觀察或者定型時RBC和血清比例不當(dāng)，則會造成錯報；同時交叉時沒注意觀察或者出現(xiàn)前述“假交叉”的現(xiàn)象，造成了失誤。案例分享2前不久本市的一家大醫(yī)院有這樣一個案例，值班人員誤把Rh+血液發(fā)給Rh-患者進(jìn)行了輸注。教訓(xùn)：

1.交叉配血人員和護理人員在核對病人資料時不認(rèn)真，未能發(fā)現(xiàn)明顯失誤。

2.特殊情況（Rh-必須當(dāng)面交班并寫與小黑板上）

3.輸血科要從制度上保證不再現(xiàn)類似的失誤。(二)白細(xì)胞血型白細(xì)胞血型:人類白細(xì)胞抗原（Humanleukocyteantigen,HLA）是一種存在于白細(xì)胞膜上并與其他器官組織細(xì)胞共有的抗原，是引起器官移植排斥反應(yīng)的主要抗原，又稱組織相容性抗原(histocompatibilityleukocyteantigen)。它是一群糖蛋白分子。以前未進(jìn)行成分輸血的時候，完全忽略了白細(xì)胞抗原，而它有免疫和輸血中非常重要。(三)血小板血型血小板血型:血小板除含有許多紅細(xì)胞所含有的抗原外，還有它特有的血小板抗原系統(tǒng)：Duzo、Zw、Ko、P1、Bak、Lek、Yuk等。上述血細(xì)胞抗原系統(tǒng)的表現(xiàn)型達(dá)1017種以上，這就意味著輸注異體血可能作為免疫原使機體產(chǎn)生抗體，導(dǎo)致輸血不良反應(yīng)或輸注無效，甚至危及生命。這也是提倡成分輸血的理論基礎(chǔ)。按照病人需要什么，補充什么，以減少不良反應(yīng)。案例分享3——移植物抗宿主病這個案例是一位專家分享的，此人是廣州市血液中心主任，九十年代他在一附院工作的時候見證了一位普通的五官科患者，輸注了親屬的血液而逐漸衰亡的過程，當(dāng)時還不知道有這個病。器官移植患者發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，是宿主抗移植物，而親屬血液中的具有免疫活性的白細(xì)胞(能產(chǎn)生攻擊患者白細(xì)胞抗原的抗體的B淋巴細(xì)胞）逃避了患者免疫清除作用，而對患者組織進(jìn)行攻擊，叫做移植物抗宿主病，病死率極高。意義：盡量不要親屬的血制品，必要時進(jìn)行輻照滅活。成分輸血好處多，懸紅血漿少，去白懸紅更安全。二、失血性休克病理生理變化

（一）失血量估計和休克分度1正常人血容量為70-80ml/kg。70kg男性血容量約為5000ml,臨床癥狀取決于失血量和速度。失血量＜15%血容量，心率↑，無休克癥狀。＞20%，早期休克（1000-1200ml）＞30%，明顯休克（1500-1800ml）＞40%，重度休克（2000-2400ml）。

（二）失血早期血常規(guī)的判斷受到以下因素影響：1）失血早期血液未稀釋，Hb和Hct可正常；2）大量輸液擴容之后，血液稀釋，血液檢查結(jié)果要結(jié)合臨床作具體分析。3）當(dāng)失血伴有組織間液，血液濃縮（血漿和組織液同時喪失而未得到輸液補充），此時病人血常規(guī)可能變化不大，但可能已有明顯低容量休克表現(xiàn)。（三）失血后的代償與體液轉(zhuǎn)移

1.血液重新分布，→心、腦等重要器官供血，但是腎缺血時間過長，容易引起急性腎衰。2.組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移（自身輸液），失血1000ml,120ml/h;

失血2000ml,500-1000ml/h。3.組織間液→細(xì)胞內(nèi)，急性失血不但血容量↓↓，而且組織間液容量也↓↓。如果不補充晶體鹽溶液，將會造成嚴(yán)重后果。

（四）失血后貧血代償機制心肺功能正常時從三個方面代償：1）氧攝取率增加；正常人有70%的氧未利用，在機體需要時才被利用。2）心輸出量增加。心儲備力好的可增加5倍；3）氧離解曲線右移，Hb＜90g/L時，開始右移；Hb＜65g/L時，明顯右移，有利于組織供氧。但是：有心臟病者對貧血的耐受力差，要注意及時糾正貧血。

（五）失血性休克轉(zhuǎn)歸1.迅速止血、及時補液→糾正→恢復(fù)2.沒能及時糾正→低血容量休克→惡化3.大量補液、輸血、組織損傷等可能出現(xiàn)：低溫、凝血功能障礙、血小板減少癥,、低纖維蛋白血癥、DIC等。三、治療

（一）擴容治療晶體液擴容早期有效擴容是改善失血性休克預(yù)后的關(guān)鍵；對于失血性休克補充血容量和組織間液都很重要；經(jīng)驗證明首批擴容晶體液較好，用量為失血量的3-4倍；首選平衡鹽液1000ml~2000ml。

28/65（二）輸血1）輸血指征。傳統(tǒng)輸血標(biāo)準(zhǔn)：10/30（100g/L，Hct＜0.30），從1941年提出后被廣泛認(rèn)同，作為輸血標(biāo)準(zhǔn)。近年認(rèn)為：如無心肺疾病，大多數(shù)100g/L左右的病人圍手術(shù)期不必輸血。

有一組病例觀察報道：對擇期手術(shù)按照Hb濃度分組觀察，手術(shù)前Hb60g-100g/L為I組，＞100g/L為II組，觀察術(shù)后死亡率。組I：60g-100g/L，5%

組II：＞100g/L，4.2%

無顯著性差異。因此，1988年美國國立衛(wèi)生研究院建議把圍手術(shù)期輸血指征降到Hb80g/L。

緊急輸血選擇急癥輸血ABO血型選擇

病人血型首選次選其次選

OO──AAO紅細(xì)胞─

BBO紅細(xì)胞─

ABABA或B紅細(xì)胞O紅細(xì)胞緊急情況下可以直接輸注“O”型紅細(xì)胞。必要時加AB型FFP。輸血標(biāo)準(zhǔn)

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》：一、手術(shù)及創(chuàng)傷輸血：

1紅細(xì)胞：Hb＞100g/L,不輸血

Hb＜70g/L,輸血

70－100g/L根據(jù)貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。主要缺什么？容量問題？細(xì)胞成分？凝血因子？

相關(guān)檢查

血常規(guī)、凝血象，指導(dǎo)治療。同時注意生命體征、心電監(jiān)護等.

紅細(xì)胞制品

濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞混懸液、洗滌紅細(xì)胞、照射紅細(xì)胞等。用于創(chuàng)傷出血者早期：首選紅細(xì)胞混懸液。

初期處理

晶體液：平衡鹽液，NS等

膠體液：代斯，萬汶等，

右旋糖酐影響配血，一般不用，

RBC制品→恢復(fù)血容量＋維持?jǐn)y氧功能。

動物實驗表明：急性失血40%~50%，因創(chuàng)傷所致者，傷前凝血功能正常情況下，止血，輸液維持體液平衡，選用紅細(xì)胞輸注，解決缺氧問題，可以不用其他血液成分。2、血小板輸注

血小板＞100×109／L，不輸＜50×109／L，可輸（50－100）×109／L之間根據(jù)有無自發(fā)性出血或傷口滲血決定。當(dāng)術(shù)中有不可控制滲血，或有血小板功能低下等，要輸。目前供應(yīng)臨床的血小板有機采和手工制作的。機采的優(yōu)于手工的。機采的一個治療量200ml，用血細(xì)胞分離機單采，由單供者提供1×1011個血小板，可提升血小板(30~50)×109/L。

作用：止血。適應(yīng)癥血小板功能障礙引起的出血。血小板減少引起的出血：血小板<20×109/L自發(fā)性出血

20-50×109/L常無自發(fā)性出血,但不宜手術(shù)。

50-80×109/L應(yīng)備有血小板，術(shù)中有異常出血應(yīng)輸血小板。

100×109/L不需輸血小板3、血漿（FFP）用于凝血因子缺乏，PT,APTT＞1.5N,創(chuàng)面滲血，術(shù)中大量庫存全血、懸紅、或濃縮紅細(xì)胞（相當(dāng)于自身血量），有凝血功能障礙者，要輸。

適應(yīng)癥：美國醫(yī)學(xué)指導(dǎo)委員會和國際輸血學(xué)會，制定了《新鮮冰凍血漿輸注指南》。推薦的指征：①補充單純凝血因子缺乏；②立即逆轉(zhuǎn)華法林作用；③維生素K缺乏相關(guān)性出血；④急性彌散性血管內(nèi)凝血；⑤血栓性血小板減少性紫癜；⑥先天性凝血功能障礙。此外，在有大量失血的同時又具備凝血功能紊亂的臨床證據(jù)，也應(yīng)輸注FFP，如大量輸入異體血、肝臟疾患和體外循環(huán)心臟手術(shù)等。臨床輸血技術(shù)規(guī)范

新鮮液體血漿作用：補充凝血因子，擴充血容量適用：①補充全部凝血因子（含不穩(wěn)定的5，8）；②大面積燒傷、創(chuàng)傷。

FFP作用：擴充血容量，補充凝血因子。適用：①補充凝血因子②大面積創(chuàng)傷、燒傷

FP作用：補充穩(wěn)定的凝血因子和血漿蛋白。適用：①用于補充穩(wěn)定的凝血因子，如2,7,9,10；②手術(shù)、外傷、燒傷、腸梗阻等大出血或血漿大量丟失。

臨床常用的：新鮮液體血漿（FLP），新鮮冰凍血漿（FFP）→普通冰凍血漿（FP）。

FP→4、凝血因子

FI＜1.0g/L時，要補充FFP或冷沉淀。

目前供應(yīng)臨床的有：冷沉淀，凝血酶原復(fù)合物，濃縮FVIII因子，纖維蛋白原等。凝血因子的特點因子名稱半衰期體內(nèi)止血所需濃度（U/ml）FFP所含濃度（U/ml）4°C儲存全血中的穩(wěn)定性纖維蛋白原凝血酶原組織凝血因子Ca++前加速素前轉(zhuǎn)變素3-5天4天0.5-1天3-10小時0.50.40.150.130.90.3穩(wěn)定穩(wěn)定不穩(wěn)定穩(wěn)定因子名稱半衰期體內(nèi)止血所需濃度（U/ml）FFP所含濃度（U/ml）4°C儲存全血中的穩(wěn)定性抗血友病甲因子抗血友病乙因子斯-波因子抗血友病丙因子接觸因子纖維蛋白穩(wěn)定因子6-12小時1-2天1-5天2-5天2天2-4天0.40.40.10.30.020.80.90.90.90.9不穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定凝血因子的特點冷沉淀（Cryo）特點：FFP融化后之沉淀物。-20℃以下保存一年。作用：補充凝血FI、FVIII、vWF

、Ｆn等。適應(yīng)癥：甲型血友病、血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥。凝血酶原復(fù)合物：含有II、IIV、IX、X因子。按照說明書使用。糾正凝血功能紊亂:PT或APTT≥對照值的1.5倍，或Fib≤1.0g/L，應(yīng)該快速輸注FFP10～15ml/kg（按50㎏算補充500～750ml）,以達(dá)到止血目的.嚴(yán)重者補充冷沉淀。舉例，腦膜瘤手術(shù)出血。

一般認(rèn)為：輸血指征應(yīng)該根據(jù)貧血程度，心肺代償功能，有無代謝率增高，病人的年齡等因素綜合考慮。有心臟病或有低氧血癥的病人，維持Hb100g/L以上比較合適。

34/65大量輸血的并發(fā)癥大量輸血的定義：輸血10單位以上，或24小時內(nèi)輸血達(dá)病人的1個血容量．或3小時內(nèi)輸血超過50％血容量。大量輸血可能發(fā)生的并發(fā)癥：

1、枸櫞酸中毒，2、體溫過低，3、凝血機制障礙４、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，5、過敏反應(yīng)等.

1、枸櫞酸中毒表現(xiàn)為低鈣血癥，病人出現(xiàn)感覺異常，抽搐，焦慮，嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥、心率失常。處理：補鈣。

2、體溫過低是大量輸血的常見并發(fā)癥，多發(fā)生于老年人及新生兒，低體溫影響肝臟對枸椽酸的代謝，加重低鈣血癥，大量輸注冷藏血會導(dǎo)致心率失常及死亡率增高。故需大量輸血時，應(yīng)使用專用加熱器。3、凝血機制障礙1）.由于懸浮RBC不含血小板和凝血因子成分，導(dǎo)致稀釋性血小板減少和凝血因子減少，加重了止血困難，在出血過程中不斷有新的血小板和凝血因子消耗，使出血更加嚴(yán)重，這是個惡性循環(huán)。

2）.機體的凝血和抗凝系統(tǒng)是非常精確的凝血調(diào)節(jié)系統(tǒng)，兩者保持微妙的平衡，在失血和組織損傷的刺激下，這一平衡被徹底打破，機體出于自我保護加強了凝血作用，導(dǎo)致全面的微血管內(nèi)凝血，而這種狀況又全面激發(fā)了纖溶系統(tǒng)，大量凝血因子和纖維蛋白原被消耗，血液無法凝固。

4、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂