永久心臟起搏器植入技術(shù)精品課件

永久心臟起搏器植入技術(shù)2021/4/261植入技術(shù)發(fā)展歷史

早年植入起搏器電極均采用開胸心外膜方法，手術(shù)創(chuàng)傷大，技術(shù)要求高，給病人帶來很大負(fù)擔(dān)。1965年經(jīng)靜脈植入技術(shù)的問世，使起搏器的安裝技術(shù)發(fā)生巨大變化，手術(shù)操作大大簡化，使用起搏器的病人猛增，目前95%的起搏器植入均采用此法。1979年鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)的開始應(yīng)用，更將起搏系統(tǒng)的植入技術(shù)向前推進(jìn)一步。2021/4/262設(shè)備植入心臟起搏器需具備一定條件和設(shè)備：手術(shù)間

——由于電極導(dǎo)管與心內(nèi)相通，手術(shù)必需保證嚴(yán)格消毒無菌，手術(shù)地點(diǎn)目前大多數(shù)醫(yī)院是在導(dǎo)管室或放射科。2021/4/263設(shè)備植入心臟起搏器需具備一定條件和設(shè)備：人員

——應(yīng)配備一套專門從事該項(xiàng)工作的技術(shù)隊(duì)伍，包括訓(xùn)練有素的心血管?？漆t(yī)生，技術(shù)員和護(hù)士。人員固定對提高手術(shù)質(zhì)量，減少并發(fā)癥大有好處。2021/4/264設(shè)備植入心臟起搏器需具備一定條件和設(shè)備：儀器X線機(jī)：要求X線機(jī)具備性能好，能從后前位和側(cè)面觀察心臟影像，帶影像增強(qiáng)，電視屏幕，能照相等功能。起搏分析儀：起搏分析儀是安裝起搏器必不可少的裝置，用手術(shù)時(shí)的閾值測試，指導(dǎo)醫(yī)生選擇最佳的導(dǎo)線固定部位，保證術(shù)后起搏器有效工作。2021/4/265設(shè)備安裝心臟起搏器需具備一定條件和設(shè)備：儀器心電圖監(jiān)護(hù)記錄儀：可即時(shí)了解手術(shù)過程中患者心律變化，有效的心臟起搏，保證病人安全。除顫器、麻醉機(jī)及急救藥品：植入起搏器時(shí)，心內(nèi)插入導(dǎo)線是一項(xiàng)有創(chuàng)性操作，心律失常的發(fā)生率盡管甚低，但亦可發(fā)生。必須配備搶救儀器和藥品。2021/4/266麻醉經(jīng)靜脈心內(nèi)膜插管安裝起搏器一般均采用局麻，除非不能配合手術(shù)的年齡太小兒童年少數(shù)老年人。術(shù)前可給予少量鎮(zhèn)靜劑（如安定），特別是對于精神緊張的病人。術(shù)中用0.5%-1%利多卡因局麻，2mg/kg較適宜。2021/4/267植入技術(shù)

經(jīng)靜脈植入起搏器技術(shù)的要點(diǎn)是：靜脈選擇導(dǎo)線電極固定起搏器埋植2021/4/268

植入技術(shù)——靜脈選擇

供導(dǎo)線插入的靜脈共有8條，左、右各4條淺靜脈為頭靜脈和頸外靜脈，深靜脈為鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈。有些醫(yī)生把鎖骨下靜脈穿刺作為首選的插管方式，但也有不少醫(yī)生提倡首選頭靜脈，沒有重要并發(fā)癥。

——只有在頭靜脈過細(xì)，難以插入導(dǎo)管或存在畸形徑路，導(dǎo)管難以進(jìn)入上腔靜脈情況下，才選擇鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)。2021/4/269

植入技術(shù)——靜脈選擇2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:57:51PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3

植入技術(shù)——靜脈選擇2021/4/2612

植入技術(shù)——靜脈選擇2021/4/2613

植入技術(shù)——靜脈選擇2021/4/2614植入技術(shù)——靜脈選擇

頭靜脈頭靜脈沿著前臂橈側(cè)向軀干部行走，穿入鎖骨的胸骨部近端至胸大肌鎖骨附著處，并延續(xù)至胸三角溝腋靜脈末端。于三角肌和胸大肌之間的三角溝縱行。2021/4/2615

植入技術(shù)——靜脈選擇

頭靜脈切開皮膚3-5cm，鈍性分離皮下組織和肌肉筋膜，在兩肌肉的夾縫內(nèi)鑲嵌著薄薄的一層脂肪組織，頭靜脈即在此內(nèi)，該處尚伴有一條小動(dòng)脈和神經(jīng)，局部應(yīng)給予麻醉，小心分離，避免損傷神經(jīng)致日后留下神經(jīng)痛。2021/4/2616

植入技術(shù)——靜脈選擇

頭靜脈頭靜脈粗細(xì)變化較大，約有10%-15%的病人血管過細(xì)，不能插入導(dǎo)管。也有少部分病人血管很粗，可以插進(jìn)兩條導(dǎo)管。有些病人，靜脈通過皮下的鎖骨下靜脈分支進(jìn)入頸外靜脈系統(tǒng)，難以達(dá)到心腔。2021/4/2617

植入技術(shù)——靜脈選擇

頭靜脈首選右側(cè)頭靜脈，占71%。

——右側(cè)頭靜脈距右房近，中途阻礙較少，易于到達(dá)心腔，而且不會(huì)發(fā)生因路徑長，導(dǎo)線長度不夠，以致與起搏器不能連接現(xiàn)象。

——頭靜脈緊靠胸大肌，心內(nèi)導(dǎo)線穿越皮下隧道短，甚至不需穿越皮下隧道，即可與起搏器相連接。2021/4/2618

植入技術(shù)——靜脈選擇

頭靜脈頭靜脈插管幾乎無并發(fā)癥（如損傷血管）。正常的靜脈壓和靜脈搏可防止空氣進(jìn)入血循環(huán)。2021/4/2619植入技術(shù)

頭靜脈如頭靜脈太細(xì)，可采用導(dǎo)引鋼絲技術(shù)

——給予頭靜脈一個(gè)切口，從此口插入一條鋼絲，送入擴(kuò)張管，套管和導(dǎo)管。改良的技術(shù)也可用于雙腔起搏

——當(dāng)一條導(dǎo)管已進(jìn)入頭靜脈，容納不下第二條導(dǎo)管時(shí)，沿第一條導(dǎo)管的一邊插入導(dǎo)引鋼絲到達(dá)鎖骨下靜脈，然后順鋼絲再入擴(kuò)張管，套管和第二條導(dǎo)管。2021/4/2620

植入技術(shù)——靜脈選擇

頸外靜脈頸外靜脈位于頸部淺筋膜內(nèi)，在胸鎖乳肌淺表面向下后行，至該肌后緣距鎖骨約0.5cm處進(jìn)入深筋膜匯入鎖骨下靜脈。用龍膽紫標(biāo)記，在鎖骨中點(diǎn)上2-3cm處作一3cm橫切口。切開皮膚，分離淺筋膜，在頸闊肌下面即可找到靜脈。

——頸外靜脈壁薄，容易撕裂損傷，需小心分離。

——頸外靜脈較粗，直徑可達(dá)10mm，能容納二條導(dǎo)管。2021/4/2621

植入技術(shù)——靜脈選擇

頸外靜脈從頸外靜脈插管，需穿越較長皮下隧道，才能到達(dá)胸大肌表面與起搏器連接。

——操作過程中由于牽拉導(dǎo)線，可能發(fā)生導(dǎo)線移位。

——導(dǎo)線通過鎖骨可發(fā)生皮膚壞死，由于損傷血管引起出血，以及周圍組織損傷導(dǎo)致骨刺形成。2021/4/2622

植入技術(shù)——靜脈選擇

頸外靜脈選擇頸外靜脈是在頭靜脈過細(xì)，分支多，導(dǎo)線難以插進(jìn)或找不到頭靜脈時(shí)，約占17%?，F(xiàn)在部分已為鎖骨下靜脈穿刺代替。2021/4/2623

植入技術(shù)——靜脈選擇

頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈深埋于胸鎖乳突肌下的頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，鞘的外側(cè)是頸內(nèi)靜脈，鞘的內(nèi)側(cè)是頸總動(dòng)脈，二者之間稍后方有迷走神經(jīng)。2021/4/2624植入技術(shù)

頸內(nèi)靜脈用龍膽紫標(biāo)記，在鎖骨中點(diǎn)上2-3cm處作一3cm橫切口，切口要延長至胸鎖乳突肌。仔細(xì)分離周圍組織，在胸鎖乳突肌處尋找頸內(nèi)靜脈，暴露靜脈前壁做一荷包縫合。用蚊式鉗夾起靜脈前壁剪一小口，插入導(dǎo)線，拉緊縫線，防止出血。2021/4/2625

植入技術(shù)

頸內(nèi)靜脈導(dǎo)線進(jìn)入右室或右房合適位置后即用縫線將導(dǎo)線固定在靜脈上，如果血管損傷引起大出血，也可結(jié)扎靜脈。

——右側(cè)頸內(nèi)靜脈直通上腔靜脈，故經(jīng)此插管很易到達(dá)心腔。

——切開頸內(nèi)靜脈插管法系在早期采用，目前如均采用穿刺技術(shù)，簡易而節(jié)約時(shí)間。

——穿刺部位在胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)或稍上方，或該肌后緣中下1/3交界處，也可在胸鎖乳突肌二頭之間的三角形間隙內(nèi)，捫及動(dòng)脈搏動(dòng)處偏外側(cè)進(jìn)針。2021/4/2626植入技術(shù)2021/4/2627

植入技術(shù)

鎖骨下靜脈須備有與電極導(dǎo)線外徑相適應(yīng)的撕剝式導(dǎo)線引入器（含擴(kuò)張管和套管）?；颊咂脚P，取頭低腳高位或穿刺側(cè)肩胛下墊一小枕，頭后仰偏向?qū)?cè)，雙臂內(nèi)收，以鎖骨中點(diǎn)略偏外鎖骨下緣1cm處為穿刺部位。

2021/4/2628

植入技術(shù)

鎖骨下靜脈局部麻醉后，使用10ml注射器，內(nèi)盛少量液體。接18號穿刺針進(jìn)針，穿進(jìn)鎖骨與第一肋骨間隙，針尖指向肋骨上凹或喉結(jié)，與胸壁約呈15°-25°角，負(fù)壓下緩緩進(jìn)針，抽到通暢的暗紅色靜脈血示進(jìn)入鎖骨下靜脈。由針內(nèi)導(dǎo)入指引鋼絲，透視下證實(shí)鋼絲進(jìn)入上腔靜脈、右房及下腔靜脈，便可按操作步驟導(dǎo)入套在一起的擴(kuò)張管和引入鞘。2021/4/2629

植入技術(shù)

鎖骨下靜脈令患者平靜呼吸，避免咳嗽，拔出擴(kuò)張管和鋼絲，迅速由套管內(nèi)插入電極導(dǎo)線，然后拔出并撕剝套管。

——任何插入體內(nèi)的操作步驟中均應(yīng)感覺通暢無很大阻力，避免強(qiáng)力推送，必要時(shí)透視。2021/4/2630

植入技術(shù)

鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈穿刺法掌握恰當(dāng)比較簡單安全，電極導(dǎo)線進(jìn)入血管后易于操作，到位快，并可同時(shí)插入兩根電極導(dǎo)線。但操作不慎可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

——如損傷鎖骨下動(dòng)脈、氣胸、空氣栓塞等。

——其它尚可發(fā)生損傷臂叢神經(jīng)、血腫、鎖骨下靜脈血栓形成、以及存在遠(yuǎn)期導(dǎo)線斷裂的潛在危險(xiǎn)。2021/4/2631植入技術(shù)2021/4/2632

植入技術(shù)

鎖骨下靜脈穿剌針進(jìn)入靜脈，即可順針芯插入頭端帶彎度的指引鋼絲，在透視下順序進(jìn)入鎖骨下靜脈，上腔靜脈，右心房和下腔靜脈。此時(shí)可將針退出，于進(jìn)針處切一小口，用蚊式鉗稍加分離、擴(kuò)張皮下組織，沿導(dǎo)引鋼絲插入擴(kuò)張管和套管。當(dāng)全部進(jìn)入鎖骨下靜脈，即可將擴(kuò)張管和導(dǎo)引鋼絲拔出，迅即插入起搏導(dǎo)線。2021/4/2633植入技術(shù)當(dāng)需要兩條導(dǎo)線送入心腔而鎖骨下靜脈穿剌不成功時(shí)，可選擇以下幾條途徑：頭靜脈插入兩條導(dǎo)線

——采用直徑細(xì)小，光滑的聚氨酯導(dǎo)線。

——對某些靜脈高壓的病人應(yīng)先用頭靜脈，鎖骨下靜脈穿剌可能帶來一定危險(xiǎn)。2021/4/2634植入技術(shù)當(dāng)需要兩條導(dǎo)線送入心腔而鎖骨下靜脈穿剌不成功時(shí)，可選擇以下幾條途徑：切開兩條靜脈直接切開頭靜脈和頸外或頸內(nèi)靜脈。缺點(diǎn)是需要擴(kuò)大外科切口，一條導(dǎo)線需經(jīng)過鎖骨上，有可能發(fā)生皮膚磨破，導(dǎo)線斷裂和不舒服。該技術(shù)只是在其它方法失敗后才用。2021/4/2635

植入技術(shù)——電極固定一般來說，固定時(shí)施予的力量由電極體、電極頭的力量綜合組成。聚氨酯電極的問世，使固定技術(shù)有了很大改觀，特別在細(xì)小、柔軟列韌性的導(dǎo)線固定時(shí)。對粗大和直硬的硅膠電極來說，施予的主要是電極體力量，相比之下，細(xì)小柔韌的聚氨酯電極，施予電極體的力量很小，幾乎全部在電極尖端固定點(diǎn)的力量。

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植入技術(shù)——電極固定固定裝置

被動(dòng)性固定（翼狀頭、叉狀頭等）

——能可靠成功地使電極固定于肌小梁

主動(dòng)性固定（螺旋頭）

——通過將力量傳送至電極頭端而達(dá)到固定作用有些聚氨酯電極，是施予導(dǎo)線體和頭端兩種力量的綜合，電極固定的牢靠性取決于導(dǎo)線的硬度和頭端的造型。2021/4/2637

植入技術(shù)——電極固定右室電極導(dǎo)線固定細(xì)小柔韌帶有被動(dòng)固定電極頭（如翼狀頭）的聚氨酯導(dǎo)線，可固定于右室任何具有肌小梁的部位，包括右室心尖部和心底部。較硬的雙極聚氨酯導(dǎo)線，最好置于右室心尖部。

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植入技術(shù)——電極固定當(dāng)需要插入多條導(dǎo)線時(shí)，如病情緊急，心率過慢，應(yīng)首先送入心室導(dǎo)線起搏。具體步驟：操縱導(dǎo)線通過三尖瓣；證實(shí)導(dǎo)線左右心室，電極頭位于穩(wěn)定的部位；閾值測試符合要求；導(dǎo)線保持合適的張力；2021/4/2639

植入技術(shù)——電極固定使導(dǎo)線通過三尖瓣進(jìn)入右室，可采用兩種方法彎鋼絲技術(shù)這是最常用的一種固定導(dǎo)線方法。將指引鋼絲前端做一適當(dāng)彎度（約30°角），使導(dǎo)線尖端有一弧形彎曲，先用直指引鋼絲從靜脈進(jìn)入右心房，改換彎鋼絲，通過適當(dāng)旋轉(zhuǎn)推送，使導(dǎo)管越過三尖瓣進(jìn)入肺動(dòng)脈，此時(shí)撤去彎鋼絲再換直指引鋼絲，緩慢后撤導(dǎo)管到達(dá)右心室后即可將導(dǎo)線彈至右室心尖部。2021/4/2640

植入技術(shù)——電極固定使導(dǎo)線通過三尖瓣進(jìn)入右室，可采用兩種方法直鋼絲技術(shù)當(dāng)導(dǎo)線進(jìn)入右心房后，抽出指引鋼絲2~3cm，使導(dǎo)管前端恢復(fù)柔軟彈性。電極頭頂住右房側(cè)壁，施予導(dǎo)管體旋轉(zhuǎn)力量，使之通過三尖瓣進(jìn)入右心室。將指引鋼絲送入2~3cm，恢復(fù)導(dǎo)管直硬狀態(tài)，向左前下移動(dòng)，嵌頓于右室心尖部。給予導(dǎo)線適當(dāng)張力，留在心房一定彎度，保持寬松狀態(tài)，以免在心臟跳動(dòng)或膈肌運(yùn)動(dòng)時(shí)牽拉導(dǎo)線。2021/4/2641

植入技術(shù)——電極固定右心房電極導(dǎo)線固定安置右心房導(dǎo)線通常是在固定右室導(dǎo)線之后進(jìn)行

——因?yàn)樵谟倚姆坎倏v心室導(dǎo)線，常會(huì)移動(dòng)心房導(dǎo)線，所幸的是心室導(dǎo)管系沿著心房后壁進(jìn)入右心室，而心房導(dǎo)管是在右房前方固定，兩者影響不大。2021/4/2642

植入技術(shù)——電極固定右心房電極導(dǎo)線固定右心耳J型電極的特點(diǎn)和固定技術(shù)心房J型電極由于成功率高而受到臨床欣賞。從解剖結(jié)構(gòu)觀察，J型電極的設(shè)計(jì)符合人的右心房特點(diǎn)，適合固定于右心耳。2021/4/2643

植入技術(shù)——電極固定右心房電極導(dǎo)線固定右心耳J型電極的特點(diǎn)和固定技術(shù)當(dāng)心室電極到位后，心房電極導(dǎo)線在直指引鋼絲全插入后，使之位于右心房中上位置，三尖瓣之上。在C型臂右前斜位透視下，證實(shí)右心室電極位于前方，右房電極導(dǎo)線剛好位于右室電極弧線之上，靠近三尖瓣。

——如果心房電極導(dǎo)線位于心室導(dǎo)線之下，當(dāng)抽出指引鋼絲恢復(fù)J

型頭時(shí)，可能會(huì)鉤住心室導(dǎo)線而導(dǎo)致移位。2021/4/2644

植入技術(shù)——電極固定右心房電極導(dǎo)線固定右心耳J型電極的特點(diǎn)和固定技術(shù)心房導(dǎo)線的鋼絲應(yīng)部分后撤，保持一種L型彎度而不是J型彎度，如果鋼絲全部后撤，由于固有的彈性回縮，使心房導(dǎo)管呈環(huán)狀或淚珠狀，這種形態(tài)不可能鉤住右心耳。在右前斜位（或側(cè)位）透視下，心房電極頭端保持在L型狀態(tài)下，輕輕向前上提拉轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)線，即可鉤住右心耳。

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植入技術(shù)——電極固定右心房電極導(dǎo)線固定右心耳J型電極的特點(diǎn)和固定技術(shù)如心房電極已與心耳壁接觸，則隨著心房收縮，電極亦同步上下移動(dòng)。此時(shí)即可全部撤出指引鋼絲，證明右房電極已牢靠的固定于右心耳，將電極45°順鐘向和逆鐘向扭動(dòng)。此時(shí)僅見電極導(dǎo)線體扭動(dòng)而電極頭仍固定不變，如導(dǎo)線體不扭動(dòng)而電極頭在各個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)，說明電極頭未固定，需重新定位。2021/4/2646

植入技術(shù)——電極固定右心房電極導(dǎo)線固定右心耳J型電極的特點(diǎn)和固定技術(shù)在透視下讓病人深呼吸和咳嗽時(shí)，觀察導(dǎo)線頭活動(dòng)情況，深吸氣時(shí)J型頭變直，深呼氣時(shí)J型頭弧度增加。給予導(dǎo)線體合適的張力，維持一定松弛度，如導(dǎo)線張力太大，則在深吸氣時(shí)，導(dǎo)線容易被拉出右心耳，而如導(dǎo)線張力太?。ㄟ^分松弛），在呼氣時(shí)則導(dǎo)線易于脫出右心耳。2021/4/2647

植入技術(shù)——電極固定右心耳J型電極的特點(diǎn)和固定技術(shù)在斜位透視下觀察導(dǎo)線的張力大小和導(dǎo)線頭施予右心耳內(nèi)膜面壓力大小甚為重要。在閾值測試和心電圖記錄之后，導(dǎo)線與起搏器連接之前，應(yīng)再一次核實(shí)電極導(dǎo)線頭的位置，證實(shí)導(dǎo)線頭方向確在前方中部，稍許朝向左，并隨著每次心房收縮而左、右移動(dòng)。應(yīng)從后前位和右前斜位（或側(cè)位）兩個(gè)角度觀察右心房導(dǎo)線頭固定的位置，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)線頭朝向右房側(cè)壁應(yīng)予糾正，避免剌激膈神經(jīng)。

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植入技術(shù)——電極固定2021/4/2649

植入技術(shù)——電極固定2021/4/2650

植入技術(shù)——電極固定2021/4/2651

植入技術(shù)——電極固定2021/4/2652

植入技術(shù)——電極固定2021/4/2653

植入技術(shù)——電極固定2021/4/2654

植入技術(shù)——電極固定心房電極的主動(dòng)性固定技術(shù)心內(nèi)膜螺旋電極是很有效的固定導(dǎo)管技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是螺旋電極并未深入心房組織，而是組織被吸附于螺旋電極內(nèi)，達(dá)到牢固的固定效果。主動(dòng)固定型心房電極J型頭用于固定右心耳，無彎度的直型用于固定右房側(cè)壁或房間隔。2021/4/2655

植入技術(shù)——電極固定心房電極的主動(dòng)性固定技術(shù)主動(dòng)性固定的電極導(dǎo)線，一般來說可損報(bào)傷組織，其結(jié)果是不能立即獲得滿意的起搏和感知閾值，需等待5~10分鐘自動(dòng)改善2021/4/2656

植入技術(shù)——特殊情況的處理電極導(dǎo)線纏繞三尖瓣電極導(dǎo)線的翼狀頭或翅狀頭纏入三尖瓣?？捎龅?，此時(shí)導(dǎo)管不能向前推送和后撤，試圖用力解脫導(dǎo)線，有時(shí)會(huì)撕裂三尖瓣，可插入一根彎鋼絲至導(dǎo)線尖端，通過施于導(dǎo)線的前、后和放置動(dòng)作，翅狀頭可從三尖瓣松開。2021/4/2657

植入技術(shù)——特殊情況的處理靜脈畸形左上腔靜脈缺如右上腔靜脈缺如

——大約0.5%的人群有左上腔靜脈，而在左上腔靜脈的人群中10%-17%病人缺少右上腔靜脈。

——雖然術(shù)前能過X線和物理檢查可發(fā)現(xiàn)此類畸形，但也有僅在手術(shù)時(shí)才意外發(fā)現(xiàn)。2021/4/2658

植入技術(shù)——特殊情況的處理

靜脈畸形當(dāng)使用左上腔靜脈時(shí)，電極導(dǎo)線順序從左上腔靜脈進(jìn)入冠狀靜脈竇，在右心房形成一個(gè)大的環(huán)狀彎曲，操縱電極頭進(jìn)入右心室。如反復(fù)推送仍不能進(jìn)入右心室，則應(yīng)確定病人是否存在右上腔靜脈。通常操縱電極導(dǎo)線可進(jìn)入右上腔靜脈，有時(shí)可靜脈注射5~10ml造影劑，顯示與右側(cè)相通，并見右上腔靜脈顯影。此時(shí)可按常規(guī)送管方法，從右上腔靜脈順序進(jìn)入右心房和右心房。如導(dǎo)線不進(jìn)右室入口和右上腔靜脈缺如，則需埋植心外膜電極。2021/4/2659

植入技術(shù)——特殊情況的處理2021/4/2660

植入技術(shù)——特殊情況的處理靜脈畸形

如采用右側(cè)靜脈遇到右上腔靜脈缺如，則必須應(yīng)用左上腔靜脈。由于電極在右心房行程長，構(gòu)成一大的環(huán)圈，故導(dǎo)線應(yīng)比通常所用的要長，58cm和62cm甚至還不夠，而需用85cm長導(dǎo)線，導(dǎo)線在右心房形成的大環(huán)圈，可造成在右心室固定不穩(wěn)，為此可采用主動(dòng)性固定方式。2021/4/2661植入技術(shù)附加手術(shù)項(xiàng)目的技術(shù)處理有時(shí)需要在原有的心室電極導(dǎo)線基礎(chǔ)上，增加新的導(dǎo)線，由于原存的起搏導(dǎo)線?？梢痨o脈血栓形成，而給手術(shù)處理帶來困難，最好仍啟用原來的導(dǎo)線系統(tǒng)。增加新的心室或心房導(dǎo)線總是需要開辟另外一條靜脈，一般手術(shù)及在同側(cè)進(jìn)行，可利用原來的囊袋，保留對側(cè)為以后起搏需要。

2021/4/2662植入技術(shù)參數(shù)測定所測參數(shù)應(yīng)符合所用起搏器技術(shù)手冊中所要求的標(biāo)準(zhǔn)范圍和功能特性?；緟?shù)測定使用起搏分析儀，通過消毒的中繼導(dǎo)線分別將負(fù)極連接心內(nèi)的頂端電極，正極接皮下組織。如為雙極導(dǎo)線則負(fù)極連至遠(yuǎn)端一極，正極連至近端一極。如測定參數(shù)不能滿足要求,或5V剌激時(shí)伴有膈肌收縮,則需另選起搏部位.2021/4/2663參數(shù)測定起搏 感知

可接受的急性期電極數(shù)值阻抗

振幅

閾值

V

(0.5ms)(mV)P/R心房心室250

to

1000<1.5>2.0250

to

1000<1.0>5.02021/4/2664植入技術(shù)特殊參數(shù)測定由于新型起搏器不斷出現(xiàn),所具功能日趨復(fù)雜,且各廠家設(shè)置的功能特性不盡相同,很難設(shè)立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的測定要求。故術(shù)者應(yīng)熟悉所用起搏器技術(shù)手冊中強(qiáng)調(diào)的標(biāo)準(zhǔn)范圍。2021/4/2665

植入技術(shù)——起搏器埋植

由于起搏器體積小，重量輕，均埋植于胸前左側(cè)或右側(cè)，乾坤植起搏器囊袋的切口有兩種方式：靜脈插管與起搏器囊袋同為一個(gè)切口靜脈插管與起搏器囊袋分為二個(gè)切口2021/4/2666

植入技術(shù)——起搏器埋植

靜脈插管與起搏器囊袋同為一個(gè)切口于鎖骨下第一肋間作一約5cm橫切口，分離皮下組織至胸大肌筋膜，做一起起搏器大小相適應(yīng)的囊袋，充分止血后植入起搏器，也有選取頭靜脈插管并同時(shí)埋入起搏器，此手術(shù)方式只用一個(gè)切口，導(dǎo)線與起搏器直接相連，電極導(dǎo)線不需穿越皮下隧道，比較簡易，為其優(yōu)點(diǎn)，但對某些體瘦的病人，該處肌肉少，皮膚菲薄，日后也可能磨破皮膚，發(fā)生感染。2021/4/2667

植入技術(shù)——起搏器埋植

起搏器囊袋應(yīng)大小合適囊袋過大有可能使起搏器在內(nèi)翻動(dòng)牽拉導(dǎo)線而移位，甚至使兩個(gè)極面倒轉(zhuǎn)造成起搏失靈，老年人因皮膚松弛容易發(fā)生。囊袋過小，起搏器對周圍組織壓迫緊，甚至磨破皮膚，使起搏器外露。2021/4/2668

植入技術(shù)——起搏器埋植

起搏器囊袋應(yīng)大小合適起搏器應(yīng)置于胸大肌筋膜面，避免過深或過淺。

——如起搏器埋于胸大肌筋膜下，直接與肌肉接觸，可刺激肌肉抽動(dòng)，并容易滲血發(fā)生血腫。

——如起搏器埋于皮下脂肪組織，可影響皮膚血運(yùn)，甚至發(fā)生皮膚壞死。2021/4/2669

植入技術(shù)——起搏器埋植

起搏器囊袋應(yīng)大小合適起搏器應(yīng)完全埋植于囊袋內(nèi)，其上緣應(yīng)在皮膚切口之下2cm左右，以免影響傷口愈合。起搏器囊袋內(nèi)不必放置引流條，除非滲血較多，也不必于囊腔內(nèi)注入抗生素。術(shù)后用沙袋壓迫8～12小時(shí)。給于3～5天抗生素預(yù)防感染，2～3天即可下床活動(dòng)。2021/4/2670

植入技術(shù)——起搏器埋植

如脈沖發(fā)生器埋植在右上胸部，術(shù)后平臥和/或左側(cè)臥位7天，特別注意不要右側(cè)臥位。高齡患者還應(yīng)延長臥床時(shí)間。右肩關(guān)節(jié)不宜大幅度活動(dòng)，以防妨礙傷口愈合。2021/4/2671

植入技術(shù)——術(shù)后觀察術(shù)后病人若發(fā)生頭暈、昏厥及血壓下降等異?，F(xiàn)象，應(yīng)警惕“起搏綜合癥”。觀察胸膛、腹壁及上肢有無與起搏頻率一致的抽動(dòng)，其原因多是起搏器外殼或電極—導(dǎo)線與起搏連接處密封不嚴(yán)漏電所致。觀察有無隨著起搏脈沖的發(fā)放，同時(shí)發(fā)生膈肌痙攣或起搏失敗，其原因可能是心室穿孔、電極尖端嵌入心內(nèi)膜過深、脈沖發(fā)一器輸出電壓過高或右心室壁菲薄。2021/4/2672植入技術(shù)積極處理原發(fā)病。還應(yīng)完善對全身的護(hù)理，尤其是老年人心、肺、腦、腎有不同程度疾患者，易發(fā)生肺部并發(fā)癥和下肢深靜脈血栓，因此鼓勵(lì)作深呼吸運(yùn)動(dòng)和床上肢體活動(dòng)。2021/4/2673植入技術(shù)填寫手術(shù)記錄單，書寫植入起搏器病人的登記卡片。包括病史、主要癥狀、體征、診斷、安植起搏器日期、手術(shù)方式、起搏器類型和型號、起搏效果等，以備隨訪用。2021/4/2674

植入技術(shù)——更換術(shù)起搏器更換的適應(yīng)癥脈沖幅度減低30%；脈沖寬度改變超過原來的30%～50%；固定起搏率比原來頻率減少10%。2021/4/2675

植入技術(shù)——更換術(shù)

緊急更換起搏器的指征起搏功能不良而不能起搏心臟。按需功能不良（排除電極或其它因素后）。電池突然耗竭。由起搏器引起的嚴(yán)重心律失常。

——如起搏器的頻率奔放、固定頻率起搏所致競爭心律引起的心室顫動(dòng)等。2021/4/2676

植入技術(shù)——更換術(shù)

起搏器更換方法術(shù)前除常規(guī)皮膚準(zhǔn)備及備好手術(shù)器械外，還需測定新的準(zhǔn)備埋藏的起搏器的各項(xiàng)功能數(shù)據(jù)并進(jìn)行消毒。還需準(zhǔn)備體外攜帶式按需起搏器一部，消毒的普通導(dǎo)線兩根（兩項(xiàng)按鱷魚嘴夾子）及消毒的皮下無關(guān)電極一個(gè)。2021/4/2677

植入技術(shù)——更換術(shù)

起搏器更換方法

在埋植起搏器的旁邊約1.5cm處切開皮膚，小心分離組織。起搏器在埋植數(shù)月后即形成假性包囊，小心地切開包囊盡量使其完好。暴露起搏器后即小心將其取出，但仍保持外殼（陽極）接觸皮下組織而維持起博功能。2021/4/2678

植入技術(shù)——更換術(shù)

起搏器更換方法在分離電極導(dǎo)線和準(zhǔn)備更換起搏器之前，需插入已消毒好的皮下無關(guān)電極（陽極）并用導(dǎo)線連接體外起搏器的陽極輸出端。將另一根消毒好的導(dǎo)線先接上體外起搏器的阻極輸出端，調(diào)整好起搏器，解除電極與原有埋藏式起搏器的接觸后，通過導(dǎo)線將導(dǎo)管電極立即接上體外起搏器的阻極輸出端作過渡性體外臨時(shí)起搏。此時(shí)測定閥值、阻抗、心內(nèi)心電圖，以判定電極的功能是否仍良好。然后將新的埋藏式起搏器納入包囊，并將體內(nèi)的導(dǎo)管電極接上新的起搏器，然后縫合皮膚。2021/4/26799、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:57:51PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26809、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:57:51PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03Februa