創(chuàng)傷性休克的護理查房

護理查房

嚴重多發(fā)傷致

創(chuàng)傷性休克的急救與護理

急診外科護理組

2/4/2023休克的分類：1、低血容量性休克（創(chuàng)傷、失血）最常見2、感染性休克最常見3、心源性休克4、神經(jīng)性休克5、過敏性休克。2/4/2023創(chuàng)傷性休克2/4/2023概念創(chuàng)傷性休克是由于機體遭受劇烈的暴力打擊重要臟器損傷、大出血等，是有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機體代償失調(diào)的綜合癥。2/4/2023車禍火災(zāi)高空墜落傷2/4/2023據(jù)美國馬利蘭州急診研究所的經(jīng)驗：傷后最初60min

是決定傷員生死的關(guān)鍵時間，現(xiàn)場搶救和運送又花去大部分寶貴時間，故傷員抵達醫(yī)院后應(yīng)爭分奪秒、作出傷情的估計和搶救生命工作。2/4/20232/4/2023多發(fā)傷2/4/2023多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨存在創(chuàng)傷也可能危及生命。2/4/2023查房目的熟悉多發(fā)傷、創(chuàng)傷性休克的概念掌握多發(fā)傷、創(chuàng)傷性休克的急救與護理2/4/2023病情介紹主查人：劉穎2/4/2023案例

6床，姚華蘭，女，42歲，住院號J5006598，因“車禍致外傷后胸腹部疼痛，失血性休克，骨盆破裂，肝破裂，肩胛骨骨折，全身多發(fā)軟組織傷，在當?shù)蒯t(yī)院行兩次開腹手術(shù)，術(shù)后神志不清，血壓下降”于2013-11-1910：00急診收住入院神志不清，失血貌，T不升，P126次/分,BP80/50mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D=3mm,對光反射消失。2/4/2023輔助檢查11-19

肝動脈造影提示：肝破裂出血化驗結(jié)果：血常規(guī)：血紅蛋白92.0g/L,血小板31*10^9/L,白細胞8.52*10^9/L,中性粒細胞比率84.8%。凝血四項：纖維蛋白原0.6g/L,PT34.1s,PTA23%，INR3.51。生化：總膽紅素1Umol/L,白蛋白10g/L,二氧化碳12.2umol/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶617.7IU/L,肌酐98.6umol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶374.1IU/L.2/4/2023入院后處理

立即予：擴容，兩路靜脈快速補液，吸氧置胃管，備血等各項術(shù)前準備。

11-19-10:10在全麻下行剖腹探查+肝修補+肝動脈介入術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護治療，2/4/2023入院后處理11-25轉(zhuǎn)入急診外科，患者術(shù)后持續(xù)高燒，切口滲液較多

12-3血液檢查報告：白細胞12.68*10^9/L↑,紅細胞3.54*10^12/L↓,血紅蛋白109.0g/L↑,血小板345*10^9/L,中性粒細胞84.7%↑。

12-613:00在全麻下行肝破裂修補術(shù)，肝壞死組織切除術(shù)，膽囊切除術(shù)，術(shù)畢于18:00安返病房，，術(shù)后給予對癥治療，現(xiàn)生命體征較平穩(wěn)2/4/2023護理問題1、組織灌注減少：與失血性休克、肝脾破裂出血有關(guān)；2、恐懼：與大出血危及生命有關(guān)；3、疼痛：與外傷引起的骨折、內(nèi)臟損傷有關(guān)；4、皮膚完整性受損：與外傷有關(guān)；5、氣體交換受損：與微循環(huán)障礙，肺挫傷、胸腔出血、無自主呼吸等有關(guān)6、潛在并發(fā)癥－與損傷器官再出血有關(guān)2/4/2023護理措施1、接到急診入院通知后，立即準備搶救所需物品，通知值班醫(yī)生。對病人的外部情況進行粗略的評估，并迅速予吸氧，氧流量4-6升2、擴容，選擇血管宜在上肢，在抗休克的同時迅速做好術(shù)前準備2/4/2023護理措施3、尿液的觀察：記錄每小時尿量，如發(fā)現(xiàn)病人尿量減少，顏色呈濃茶色，說明有效循環(huán)血量不足或腎功能損害，給予加速輸液，甚者急診檢查腎功能；如為鮮紅色尿液，說明有腎挫傷，應(yīng)該及時報告醫(yī)生，給予對癥處理。4、醫(yī)囑嚴格使用血管活性藥物，控制藥物滴速，避免血壓驟變，并隨時根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)滴速；必要時加速輸液或加壓輸血、血漿等，以補充循環(huán)血量，糾正灌注不足；2/4/2023護理措施5、準確記錄24小時出入水量，仔細觀察病人皮膚色澤、彈性等，嚴密監(jiān)測體溫，及時使用降溫措施；6、出血的預(yù)防：評估病人是否有出血征象，7、保持呼吸道通暢8、保持病人舒適體位，翻身，做好生活護理，使用床欄、約束帶，保持肢體功能位，并行肢體按摩，補充足夠的水分；2/4/2023術(shù)后第二天2/4/2023創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)精神狀態(tài)精神狀態(tài)能反映腦組織灌注情況。休克早期腦組織缺氧尚輕，傷員興奮、煩躁、焦慮或激動。隨著病情發(fā)展腦組織缺氧加重，傷員表情淡漠，意識模糊，至完全昏迷。2/4/2023臨床表現(xiàn)2.肢體溫度、色澤能夠反映體表灌流的情況。早期蒼白（周圍小血管收縮，微血管血流量減少）后期青紫（因缺血淤青）。四肢溫暖、皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時局部暫時蒼白松壓后迅速轉(zhuǎn)為紅潤，表示外周循環(huán)有改善。四肢皮膚蒼白、濕冷、輕壓指甲或口唇時顏色變蒼白而松壓后恢復(fù)紅潤緩慢，表示末梢循環(huán)不良，休克依然存在。當微循環(huán)血量不足時，頸及四肢等淺靜脈萎縮。2/4/2023臨床表現(xiàn)3.脈搏休克時脈搏細速出現(xiàn)在血壓下降之前。4.血壓是休克診斷治療中最重要的觀察指標之一休克早期，劇烈的血管收縮可使血壓保持或接近正常，以后血壓逐漸下降。收縮壓<11.9Kpa(90mmHg),脈壓＜

2.66Kpa(20mmHg),是休克存在的依據(jù)。血壓回升，脈壓增大，表示休克好轉(zhuǎn)。2/4/2023臨床表現(xiàn)5.心電監(jiān)測心電改變顯示心臟的即時狀態(tài)。在心臟功能正常的情況下，血容量不足及缺氧均會導(dǎo)致心動過速2/4/2023影響因素

（1）血容量（2）靜脈血管張力（3）右心排血功能（4）胸腔和心包內(nèi)壓力（5）靜脈回心血量2/4/2023臨床特點“5P”征皮膚蒼白(pallor)冷汗(perspiration)神志淡漠(prostation)脈搏細弱(pulselessness)呼吸急促(pulmonarydeficiency)2/4/2023休克的分級2/4/20232/4/2023休克程度的判斷及檢測體征正常休克前期或輕度休克中度重度意識定向正常正常尚好不能發(fā)音清晰正常-含糊慢、含糊含糊、單音節(jié)、呻吟內(nèi)容確切正常慢、短語及單詞矛盾、不靈活大小兩側(cè)等大正常正常正常或擴大瞳孔對光反射2-4mm好、迅速迅速迅速遲鈍或消失2/4/2023休克指數(shù)休克指數(shù)=脈率/收縮壓(mmHg)一般正常為0.5左右。如指數(shù)=1，表示血容量喪失20%～30%；如果指數(shù)>1～2時，表示血容量喪失30%～50%。正常人尿量約50ml/h。休克時，腎臟血灌流不良，尿的過濾量下降尿量減少是觀察休克的重要指標。2/4/2023中心靜脈壓（CVP）正常值:5～10cmH2O2/4/2023中心靜脈壓測定方法：

中心靜脈壓插管是在嚴格無菌操作下，自右側(cè)頸外靜脈或鎖骨下靜脈插入上腔靜脈，然后用三通管分別接有刻度的玻璃測壓管、靜脈導(dǎo)管（選用硅膠管，長度在30cm以上，口徑較粗為宜）、輸液管。測壓玻璃管的零點應(yīng)與右心房中點（平臥位第4肋間腋中線）置于同一水平面。測壓時，輸液管和測壓管相通，先將液體充滿測壓管，然后夾緊輸液管而使靜脈導(dǎo)管與玻璃測壓管相通，測壓管內(nèi)液體迅速下降，至一定水平不再下降時，液平面在量尺上的讀數(shù)即為中心靜脈壓。測壓結(jié)束，將測壓管夾住，開放輸液管，使輸液管與靜脈導(dǎo)管相通，進行輸液。每次測壓后，必須將倒流入靜脈導(dǎo)管內(nèi)的血液沖洗干凈。2/4/2023輸液原則先晶后膠先鹽后糖寧酸勿堿寧少勿多晶體液：常用的有平衡鹽液、生理鹽水及高滲氯化鈉溶液。膠體溶液：常用的有全血、血漿、人體白蛋白、右旋糖酐及羥乙基淀粉等。2/4/2023限制性補液限制性補液方式：輕、中度休克患者在第1個30～60min內(nèi)給予平衡鹽溶液750～1000ml，當平衡鹽溶液輸入500～750ml左右時，另一通路補充7.5%高滲鹽水4ml/kg，輸入晶體液后，再補充膠體液，給予羥乙基淀粉500ml，晶膠體液比約為(2～3)∶1，總液體量在1500～1750ml左右。如休克緩解，即減慢輸液速度，如休克未緩解，繼續(xù)快速補液，并準備輸血，使患者收縮壓維持在90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上，對于重度休克患者，根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、既往病史等，上述晶體液和膠體液適當增加，平衡鹽溶液增加至

1000～1500ml，赫斯1000ml以上，同時備好同型全血至少800ml，總液體量在2500ml以上。2/4/20232/4/2023給液量和給液方式C給液量和給液方式：創(chuàng)傷所致血漿量減少時用4-5ml/kg，2-5min內(nèi)由靜脈注入；也有人主張在20-25分鐘內(nèi)推入，輸液速度主要依據(jù)尿量來調(diào)節(jié)，通常維持尿量于0.5-1.0kg/h。HSD除靜脈輸入外，亦可從脛骨和胸骨骨髓腔注入，亦可取得同樣的效果。2/4/2023平衡鹽液首選藥物平衡鹽液：因其電解質(zhì)濃度、滲透壓、緩沖堿濃度及酸堿濃度均與血漿相似，且對H+有緩沖作用，輸入后能使血液稀釋降低血液黏稠度增加血液流速，改善微循環(huán)預(yù)防和糾正酸中毒，以及預(yù)防發(fā)生不可逆性休克等。2/4/2023輸血大量輸血指的是一次輸血量大于2500ml，或24小時內(nèi)的輸血量達到或超過5000ml,保存在4℃含有枸櫞酸的血液，2/4/2023吸氧因為休克時組織細胞缺血缺氧吸氧可以保證全身各臟器有足夠的氧供，糾正組織細胞缺氧，以維持各臟器功能。一般6—8L，以提高動脈血氧含量2/4/2023休克體位°中凹臥位適用于休克的患者。抬高頭胸部，有利于膈肌下降，增加肺活量，改善缺氧癥狀，抬高下肢，可促進靜脈血回流，維持重要臟器的循環(huán)血量10°-20°20°-30°2/4/2023·

1、血管擴張劑：常用的有多巴胺、酚妥拉明、異丙基腎上腺素、山莨菪堿等。2、嗎啡受體拮抗藥3、堿性藥物休克的藥物治療2/4/2023休克的護理方法1.臥位平臥位，上身抬高10-20，下肢抬高20-30°。盡量不要搬動患者。2.呼吸支持徹底清除口腔、呼吸道內(nèi)的血塊、分泌物等，保持呼吸道通暢，口腔內(nèi)放置口咽通氣道。為防止缺氧引起低氧血癥而加重休克，給予鼻導(dǎo)管或面罩氧氣吸入，吸入氧濃度達到40-50%，流量4-6L/MIN，嚴重呼吸困難、呼吸衰竭者，立即行氣管內(nèi)插管或用人工呼吸機輔助呼吸。同時給予監(jiān)護。2/4/2023休克的護理方法3.迅速擴充血容量盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵。創(chuàng)傷性休克搶救時，輸液部位原則應(yīng)盡量選擇遠端離受傷部位的大靜脈。腹部及其以下的損傷，應(yīng)選用上肢或頸部靜脈；胸部以上的損傷易選下肢靜脈。反之，可能造成廢用性輸血，影響復(fù)蘇效果。嚴重休克者易早期做靜脈切開，即可滿足快速輸血輸液的需要，又可測量中心靜脈壓，指導(dǎo)輸液的量和速度。擴容做到早、快，輸液首選平衡鹽，后輸入全血或代血漿，二者比2：1-3：1.早期輸液速度可達2000ML/H-3000ML/H,以維持有效循環(huán)。最好在CVP監(jiān)測下進行，可有效防止急性肺水腫。2/4/2023休克的護理方法4.備血在靜脈穿刺成功的同時，留取血標本、查血型、配血及必要的血液檢驗，為輸血及手術(shù)做好準備。5.嚴密觀察病情變化（1)生命特征的觀察密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，每15-30min測一次，必要時隨時測量，并做好記錄，監(jiān)護