中國HAP流調(diào)最終報(bào)告

中國16家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查佘丹陽代表中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)感染學(xué)組多中心、前瞻性調(diào)查研究。

參加單位：16家大型教學(xué)醫(yī)院（感染學(xué)組成員）研究對(duì)象：呼吸科病房和RICU所有確診HAP研究周期：2008年8月至2010年12月研究設(shè)計(jì)參加單位北京解放軍總醫(yī)院中國醫(yī)科大學(xué)附一院北京醫(yī)院沈陽軍區(qū)總醫(yī)院北京朝陽醫(yī)院吉林大學(xué)第二醫(yī)院北京大學(xué)第三醫(yī)院西安交通大學(xué)第一醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院南京軍區(qū)南京總醫(yī)院上海中山醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院上海華東醫(yī)院山東省立醫(yī)院廣州呼吸病研究所武漢同濟(jì)醫(yī)院病例入選標(biāo)準(zhǔn)年齡>18周歲,且符合美國CDC2004年HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者均應(yīng)入選。診斷HAP需同時(shí)滿足下表中1、2、3、4條。1符合院內(nèi)感染標(biāo)準(zhǔn)：在入院48小時(shí)或以后發(fā)生、而在入院當(dāng)時(shí)未發(fā)生的感染2至少進(jìn)行兩次胸片檢查，并至少符合以下一項(xiàng)：新發(fā)的或進(jìn)行性發(fā)展且持續(xù)存在的肺部浸潤影實(shí)變空洞形成3至少符合以下一項(xiàng)：發(fā)熱（直腸溫度>38°C），而沒有其他明確原因白細(xì)胞增多(12,000/mm3)或白細(xì)胞減少(<4,000/mm3)年齡70歲的老年人，沒有其他明確病因而出現(xiàn)神志改變4至少符合以下兩項(xiàng)：新出現(xiàn)的膿痰，或者痰的性狀發(fā)生變化，或者呼吸道分泌物增多，或者需要吸痰次數(shù)增多新出現(xiàn)的咳嗽、呼吸困難或呼吸頻率加快，或原有的咳嗽、呼吸困難或呼吸急促加重肺部啰音或支氣管呼吸音氣體交換情況惡化（如，動(dòng)脈氧合下降[PaO2/FiO2240],氧需求量增加或通氣需要增加）（三）、病例排除標(biāo)準(zhǔn)入院時(shí)已經(jīng)存在下呼吸道感染，且入院后尚未治愈者。原有肺部基礎(chǔ)疾病，且新出現(xiàn)的肺部陰影不能排除為基礎(chǔ)病進(jìn)展所致者。AIDS患者或活動(dòng)性肺結(jié)核患者。正接受臨床試驗(yàn)、其數(shù)據(jù)不允許在本研究中使用的患者。專用CRF表格，網(wǎng)上填寫網(wǎng)址：

主要結(jié)果HAP發(fā)病率注：其他病區(qū)轉(zhuǎn)入患者及發(fā)病地點(diǎn)不詳者共63例，未納入總體發(fā)病率計(jì)算發(fā)生HAP時(shí)所住病房HAP病例數(shù)同期出院病例數(shù)發(fā)病率，%呼吸科普通病房302412610.73RICU248161615.35其他病區(qū)轉(zhuǎn)入61

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-不詳2

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-合計(jì)613428771.31入選病例性別構(gòu)成比例性別病例數(shù)%男性46375.78女性14824.22合計(jì)611100.00入選病例年齡構(gòu)成比例年齡病例數(shù)%18-44歲569.1845-54歲579.3455-64歲7912.9565-74歲14323.44>=75歲27545.08合計(jì)610100.00HAP發(fā)病時(shí)間發(fā)生HAP時(shí)距入院的時(shí)間病例數(shù)%＞＝5天49081.53＜5天11118.47合計(jì)601100.00發(fā)病前的機(jī)械通氣情況發(fā)生HAP前機(jī)械通氣治療情況病例數(shù)%有創(chuàng)機(jī)械通氣（VAP）19231.42無創(chuàng)機(jī)械通氣7512.27未接受機(jī)械通氣34456.30合計(jì)611100基礎(chǔ)疾病或狀態(tài)（n=610）基礎(chǔ)疾病或狀態(tài)病例數(shù)%慢性阻塞性肺病23839.02腦血管疾病11619.02其他基礎(chǔ)疾病或狀態(tài)10216.72糖尿病8714.26惡性實(shí)體腫瘤7912.95充血性心力衰竭528.52慢性間質(zhì)性肺病426.89支氣管哮喘315.08慢性腎衰315.08結(jié)構(gòu)性肺疾病264.26消化性潰瘍233.77顱腦外傷或手術(shù)后狀態(tài)203.28胸部外傷或手術(shù)后狀態(tài)152.46基礎(chǔ)疾病或狀態(tài)病例數(shù)%急性心肌梗死121.97脊柱外傷或手術(shù)后狀態(tài)111.80結(jié)締組織病91.48腹部外傷或手術(shù)后狀態(tài)91.48神經(jīng)肌肉疾病81.31急性腎衰81.31肝硬化71.15肺栓塞60.98惡性血液病60.98急性呼吸窘迫綜合征50.82粒細(xì)胞減少（<500/mm3）50.82實(shí)體器官移植術(shù)后40.66不存在以上基礎(chǔ)疾病及狀態(tài)376.07特殊診療操作或特殊藥物治療（n=610）特殊診療操作或特殊藥物治療病例數(shù)%留置尿管29648.52鼻飼26643.61經(jīng)口氣管插管術(shù)21034.43質(zhì)子泵抑制劑16426.89氣管切開術(shù)12620.66中心靜脈導(dǎo)管留置術(shù)9816.07糖皮質(zhì)激素9215.08制酸劑8013.11外周靜脈導(dǎo)管留置術(shù)406.56H2受體阻滯劑365.90經(jīng)鼻氣管插管術(shù)284.59血液透析264.26全腸外營氧223.61胸腔閉式引流162.62免疫抑制劑81.31動(dòng)脈導(dǎo)管留置術(shù)40.66腹腔引流40.66細(xì)胞毒性化療20.33未接受以上診療操作或藥物治療13221.64發(fā)生HAP前90天內(nèi)抗菌藥物使用情況（n=610）發(fā)生HAP前90天內(nèi)使用過的抗菌藥物病例數(shù)%β-內(nèi)酰胺抗生素/酶抑制劑復(fù)合物31551.64第一代頭孢菌素22136.23氧頭孢烯類抗生素16727.38利奈唑胺15725.74青霉素類藥物609.84碳青霉烯類藥物538.69利福霉素類抗生素487.87其他抗菌藥物426.89頭霉素類243.93硝基咪唑類藥物223.61喹諾酮類藥物193.11四環(huán)素類抗生素172.79第二、三、四代頭孢菌素162.62氨曲南91.48大環(huán)內(nèi)酯類抗生素71.15林可霉素類抗生素71.15糖肽類抗生素60.98氨基糖苷類抗生素20.33發(fā)生HAP前90天內(nèi)未使用過抗菌藥物559.02主要臨床癥狀和體征(n=610)癥狀或體征病例數(shù)%發(fā)熱(直腸溫度>38℃或腋表>37.5℃)50983.44寒戰(zhàn)15224.92咳嗽55290.49咯膿性痰或有膿性呼吸道分泌物56692.79呼吸困難39564.75胸痛8714.26紫紺16126.39肺部羅音或?qū)嵶凅w征57594.26病情嚴(yán)重程度評(píng)估APACHEII總分病例數(shù)%0to4223.625to913121.5810to1417028.0115to1913321.9120to247812.8525to29467.5830to34182.97Over3491.48合計(jì)607100.00CURB-65總分病例數(shù)%010717.54121935.90217228.2038413.774213.44571.15合計(jì)610100.00致病原總體分離情況病原菌病例數(shù)%鮑曼不動(dòng)桿菌18329.85銅綠假單胞菌13421.86金黃色葡萄球菌8213.38肺炎克雷伯桿菌599.62白色念珠菌376.04嗜麥芽窄食單胞菌284.57大腸埃希菌203.26陰溝腸桿菌132.12凝固酶陰性葡萄球菌111.79熱帶念珠菌111.79煙曲霉101.63其他不動(dòng)桿菌屬81.31其他腸桿菌屬71.14屎腸球菌71.14光滑念珠菌71.14其他假單胞菌屬60.98洋蔥伯克霍爾德菌60.98產(chǎn)氣腸桿菌40.65奇異變形桿菌40.65病原菌病例數(shù)%醋酸鈣不動(dòng)桿菌40.65肺炎鏈球菌30.49流感嗜血桿菌20.33卡他莫拉菌20.33近平滑念珠菌20.33克柔念珠菌20.33產(chǎn)酸克雷伯桿菌10.16其他克雷伯菌屬10.16其他枸櫞酸桿菌屬10.16沙門菌10.16產(chǎn)堿桿菌10.16黃桿菌10.16其他厭氧菌10.16黃曲霉10.16其他革蘭氏陽性球菌406.53其他革蘭陰性桿菌182.94其他真菌50.82致病原分離情況：早發(fā)性HAPvs遲發(fā)性HAP致病原構(gòu)成：RICU發(fā)病vs非RICU發(fā)病致病原構(gòu)成：VAPvs非VAP致病原構(gòu)成：VAPvs無創(chuàng)通氣vs普通HAP致病原分離情況：使用抗生素vs未用抗生素致病原分離情況：

APACHEII<20vs

APACHEII>=20致病原分離情況：

CURB-65<=2

vs

CURB-65>218例患者證實(shí)存在苛養(yǎng)菌感染，苛養(yǎng)菌感染比例為2.94%肺炎鏈球菌14例（其中痰培養(yǎng)陽性3例，肺炎鏈球菌尿抗原陽性11例）流感嗜血桿菌2例卡他莫拉菌2例早發(fā)性HAP與遲發(fā)性HAP中苛養(yǎng)菌感染的比例致病菌早發(fā)性HAP（n=111）遲發(fā)性HAP(n=490)病例數(shù)%病例數(shù)%肺炎鏈球菌54.5091.84流感嗜血桿菌0020.41卡他莫拉菌0020.41合計(jì)54.50132.65注：苛養(yǎng)菌感染者含所有呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)陽性患者和肺炎鏈球菌尿抗原陽性患者18例患者證實(shí)存在苛養(yǎng)菌感染，苛養(yǎng)菌感染比例為2.94%肺炎鏈球菌14例（其中痰培養(yǎng)陽性3例，肺炎鏈球菌尿抗原陽性11例）流感嗜血桿菌2例卡他莫拉菌2例軍團(tuán)菌血清抗體檢測(cè)結(jié)果613例患者中375例患者進(jìn)行了軍團(tuán)菌血清抗體檢測(cè)15例患者經(jīng)雙份血清檢測(cè)證實(shí)為軍團(tuán)菌感染，占全部入選病例的2.45%，占送檢病例的4.00%15例軍團(tuán)菌感染患者的臨床特點(diǎn)早發(fā)HAP3例，遲發(fā)HAP12例VAP8例，普通HAP7例普通病房發(fā)病5例，RICU發(fā)病10例血清型分布軍團(tuán)菌血清型病例數(shù)Ⅰ型1Ⅳ型8Ⅵ型2Ⅸ型2Ⅺ型3Ⅻ型1注：1例患者Ⅰ、Ⅵ、Ⅻ三種血清型同時(shí)陽性；1例患者Ⅳ、Ⅸ兩種血清型同時(shí)陽性142株鮑曼不動(dòng)桿菌的抗生素敏感性替加環(huán)素對(duì)142株鮑曼不動(dòng)桿菌的MIC值分布5種抗菌藥物對(duì)112株CRAB的抗菌活性比較82株銅綠假單胞菌的抗生素敏感性48株腸桿菌科細(xì)菌的抗生素敏感性受試菌株包括為肺炎克雷伯桿菌23株、大腸埃希菌19株、腸桿菌屬6株。4株碳青霉烯耐藥菌株均為肺炎克雷伯桿菌49株金黃色葡萄球菌的抗生素敏感性O(shè)RSA43株ORSA的抗生素敏感性主要致病原耐藥情況金葡菌中MRSA比例為87.76%；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青酶烯不敏感率約為78.87%；銅綠假單胞菌對(duì)碳青酶烯不敏感率約為74.39%。臨床轉(zhuǎn)歸可評(píng)價(jià)例數(shù)605例臨床轉(zhuǎn)歸病例數(shù)%治愈13321.98好轉(zhuǎn)30350.08無效182.98復(fù)發(fā)20.33死亡13522.31無法判斷142.31合計(jì)605

100EOT臨床轉(zhuǎn)歸：早發(fā)性HAPvs遲發(fā)性HAPEOT臨床轉(zhuǎn)歸：VAPvs非VAPEOT臨床轉(zhuǎn)歸與APACHEII評(píng)分的關(guān)系（N=605）EOT臨床轉(zhuǎn)歸與CURB-65評(píng)分的關(guān)系（N=605）治療終點(diǎn)的微生物學(xué)療效臨床反應(yīng)病例數(shù)%清除6210.25可能清除20233.39持續(xù)8113.39可能持續(xù)8213.55定植274.46重疊感染172.81無法判斷13422.15合計(jì)60510030天病死率與HAP發(fā)病時(shí)間的關(guān)系（n=556）（可評(píng)價(jià)例數(shù)=127）發(fā)病時(shí)間可評(píng)價(jià)病例總數(shù)30天病死例數(shù)30天病死率（%）發(fā)生HAP時(shí)距入院的時(shí)間<5天1052220.95發(fā)生HAP時(shí)距入院的時(shí)間＞＝5天45110823.95合計(jì)55613023.3830天病死率:VAPvs非VAP（n=562）發(fā)病前機(jī)械通氣情況病例總數(shù)30天病死例數(shù)30天病死率（%）VAP1776134.46非VAP3856917.92合計(jì)56213023.1330天病死率與APACHEII評(píng)分的關(guān)系(N=559)（可評(píng)價(jià)例數(shù)=129）30天病死率與CURB-65評(píng)分的關(guān)系（N=561）（可評(píng)價(jià)例數(shù)=128）HAP初始治療的抗菌藥物使用情況（N=599）抗菌藥物病例數(shù)%抗假單胞菌酶抑制劑復(fù)合物42971.62抗假單胞菌碳青霉烯抗生素42270.45抗真菌藥物17429.05糖肽類抗生素15525.88抗假單胞菌喹諾酮類藥物13622.70非抗假單胞菌的beta-內(nèi)酰胺抗生素11018.36抗假單胞菌頭孢菌素（含氨曲南）9816.36非抗假單胞菌喹諾酮類藥物7512.52利奈唑胺7512.52硝基咪唑類藥物457.51氨基甙類抗生素355.84大環(huán)內(nèi)酯抗生素355.84抗假單胞菌青霉素類藥物10.17其他抗菌藥物15225.38HAP對(duì)住院患者住院時(shí)間的影響項(xiàng)目可評(píng)價(jià)病例數(shù)均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差發(fā)生HAP后住院時(shí)間59723.8±20.5發(fā)生HAP后住RICU時(shí)間36120.9±22.1HAP抗感染療程（治愈好轉(zhuǎn)患者）43619.0±