高血壓的診斷與治療

高血壓的診斷與治療張春紅是一種以體循環(huán)動脈壓升高為主要特點的臨床綜合征。

動脈壓的持續(xù)升高可導(dǎo)致靶器官如心臟、腎臟、腦和血管的損害，并伴有全身的代謝性改變。定義發(fā)病機制

長期的精神緊張、焦慮、壓抑等所致的反復(fù)的應(yīng)激狀態(tài)

大腦皮層下神經(jīng)中樞功能紊亂交感與副交感神經(jīng)之間的平衡失調(diào)交感神經(jīng)興奮增加兒茶酚胺釋放增多

小動脈與靜脈收縮、心輸出量增加血壓增高一.交感神經(jīng)活性亢進腎素（腎球旁細胞）發(fā)病機制

血管緊張素原（肝臟）

血管緊張素I

血管緊張素II

二.腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(RAAS)ACE（肺血管內(nèi)皮細胞）強有力的直接收縮小動脈刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮促進腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺血壓增高注：上述為循環(huán)RAAS的升壓機制。局部RAAS亦可通過收縮小動脈及刺激兒茶酚胺釋放升高血壓。此外，體內(nèi)的糖皮質(zhì)激素、生長激素、雌激素等其它激素亦可經(jīng)由RAAS升高血壓。發(fā)病機制三.鈉潴留：

腎臟潴留過量攝入的鈉鹽，可使體液容量增大，血壓增高；同時，平滑肌細胞內(nèi)鈉增高，可致鈣離子濃度增高，血管收縮反應(yīng)增強，血壓增高。四.血管重建：

高血壓血管重建（血管壁增厚、血管壁腔比增加、小動脈稀少）維持和加劇高血壓發(fā)病機制五.血管內(nèi)皮功能受損：六.胰島素抵抗：

高血壓舒血管物質(zhì)如NO、前列環(huán)素減少

縮血管物質(zhì)如內(nèi)皮素、血栓素增加黏附分子增多，血小板聚集，血流受阻高血壓胰島素敏感性下降血胰島素水平增高加強AngII刺激醛固酮的產(chǎn)生增加兒茶酚胺水平增加細胞內(nèi)鈣增加內(nèi)皮素釋放、減少前列腺素合成

高血壓高血壓的危害1.中國人群腦卒中發(fā)病的最重要危險因素–收縮壓每升高10mmHg--腦卒中增加49%–舒張壓每升高5mmHg--腦卒中增加46%2.中國人群冠心病發(fā)病的危險因素–收縮壓120~139mmHg時，冠心病相對危險比<120mmHg者增高40%，140~149mmHg者增加1.3倍3.增加心力衰竭和腎臟疾病的危險–有高血壓病史者的心力衰竭危險比無高血壓病史者高6倍–舒張壓每降低5mmHg，可使發(fā)生終末期腎病的危險減少25%原發(fā)性高血壓一.診斷：非同日，三次，測得收縮壓≥140mmHg或／和舒張壓≥90mmHg，診斷為高血壓。二.分類：類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓＜120＜80

正常高值120-13980-89

高血壓≥140≥901級高血壓140-15990-992級高血壓160-179100-1093級高血壓≥180≥110

單純收縮期高血壓≥140＜90原發(fā)性高血壓三.治療的主要目的：最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險。

四.診斷性評估：這要求醫(yī)生降壓治療的同時，干預(yù)患者所有可逆性心血管病的危險因素，并適當(dāng)處理病人存在的各種臨床情況。

⑴確定血壓水平，判斷高血壓的原因（原發(fā)或繼發(fā)）。⑵確定心血管病的危險因素。⑶尋找靶器官損害以及相關(guān)的臨床情況。五.影響病人預(yù)后的因素心血管病的危險因素靶器官的損害糖尿病

合并的臨床情況收縮壓和舒張壓水平(1-3級)男性＞55歲女性＞65歲吸煙血脂異常

TC≥220mg/dl

或LDL-C＞140mg/dl

或HDL-C＜40mg/dl早發(fā)心血管病家族史一級親屬發(fā)病年齡＜50歲腹型肥胖或肥胖腹型肥胖WC男性≥85cm

女性≥80cm

肥胖BMI≥28kg/m2缺乏體力活動h-CRP≥3mg/l或CRP≥10mg/l左心室肥厚心電圖超聲心動圖

X線動脈壁增厚頸動脈超聲IMT≥0.9mm

或發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊的超聲表現(xiàn)血清肌酐輕度增高男性115-133μmol/l

女性107-124μmol/l微量白蛋白尿尿白蛋白30-300mg/24h空腹血糖≥7.0mmol/l餐后血糖

≥11.1mmol/l腦血管病缺血性腦卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死心絞痛冠脈動脈血運重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病

腎功能受損(血肌酐)

男性＞133μmol/l

女性＞124μmol/l蛋白尿＞300mg/24h外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫注：“視網(wǎng)膜動脈普遍性或局灶性狹窄”被刪除，因為50歲以上人群普遍存在。六.高血壓病的危險分層其它危險因素和病史血壓（mmHg）

1級收縮壓140-159舒張壓90-99

2級160-179100-109

3級≥180≥110I.無其它危險因素低危

中危

高危II.1-2個危險因素中危中危

很高危III.≥3個危險因素、靶器官損害或糖尿病高危高危

很高危IV.并存臨床情況很高危很高危很高危注：因我國目前尚缺乏有關(guān)系統(tǒng)的研究資料，2005年指南暫沿用1999年指南的危險分層及定義，亦即弗明漢研究資料。該資料定義10年隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件的危險，低?；颊?lt;15%，中?；颊?5%~20%，高?；颊?0%~30%，很高?；颊?gt;30%。此標(biāo)準(zhǔn)將高估我國人群的危險。觀察血壓及其它危險因素數(shù)周，決定是否開始藥物治療立刻藥物治療觀察數(shù)月，再決定治療七.治療策略低危中危高危、很高危注：①所有患者均需全程進行生活方式的改善。③從110/75mmHg起，血壓水平升高與心血管病危險呈連續(xù)性正相關(guān)。正常高值血壓者，應(yīng)改善生活方式以預(yù)防高血壓及心血管病的發(fā)生。②藥物治療：包括降低血壓、控制其它危險因素和臨床情況。八.治療目標(biāo)一般高血壓人群血壓<140/90mmHg老年高血壓患者血壓<150/90mmHg糖尿病及腎病患者血壓<130/80mmHg；若尿蛋白排泄≥1g/24h，血壓<125/75mmHg。九.非藥物治療非藥物治療即改善生活方式，主要包括：

—戒煙

—減輕體重（BMI≤24kg/m2）

—減少過多的酒精攝入（酒精量≤25g/d）

—適當(dāng)運動

—減少鹽的攝入量（食鹽量≤6g/d）

—多吃水果和蔬菜，減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量

—減輕精神壓力，保持心理平衡十.降壓治療五類主要降壓藥：

?利尿劑

?β-受體阻滯劑

?鈣離子拮抗劑（CCB）

?血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

?血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）

降壓藥物的選擇降壓治療的收益主要來自降壓本身。不同藥物不良反應(yīng)不盡相同，個體差異明顯。利尿劑、β-阻滯劑、CCB、ACEI、ARB及其低劑量復(fù)方制劑均可作為降壓治療的初始用藥和維持用藥。強調(diào)首選某種藥物進行降壓的觀念已經(jīng)過時，大多數(shù)病人都是應(yīng)用兩種或更多的藥物來使血壓達到目標(biāo)水平。降壓藥物的選擇研究證實，在許多情況下某些藥物無論作為起始治療或是作為聯(lián)合治療的一部分均優(yōu)于其他藥物。故而，選擇降壓藥時仍需根據(jù)病人的實際情況，優(yōu)先選擇某些藥物。最好選擇1天服用1次、降壓作用持續(xù)24小時的藥物，因為患者對這種簡單治療的依從性較好。

而且，需要關(guān)注藥物的副作用，因為副作用是無依從性的首要原因。對于血壓輕度升高、總體心血管風(fēng)險偏低或中等的患者，起始治療可選擇單藥治療。對于最初血壓為2級或3級、或者總體心血管風(fēng)險高或極高的患者，最好選擇2種藥物低劑量聯(lián)合應(yīng)用作為起始治療。降壓治療：優(yōu)選藥物亞臨床器官損害左室肥厚ACEI、CCB、ARB無癥狀動脈粥樣硬化CCB、ACEI微量白蛋白尿ACEI、ARB腎功能不全ACEI、ARB臨床事件

卒中病史任何一種降壓藥物心肌梗死病史β-阻滯劑、ACEI、ARB心絞痛β-阻滯劑、CCB心衰利尿劑、β-阻滯劑、ACEI、ARB房顫（復(fù)發(fā)性）ACEI、ARB房顫（持續(xù)性）β-阻滯劑，非二氫吡啶類CCB腎衰/蛋白尿ACEI、ARB、袢利尿劑外周動脈疾病CCB臨床情況老年人單純收縮期高血壓

利尿劑、CCB代謝綜合征ACEI、ARB、CCB糖尿病ACEI、ARB妊娠CCB、甲基多巴、β-阻滯劑各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較

噻嗪類利尿劑醛固酮拮抗劑袢利尿劑β-阻滯劑CCB（二氫吡啶類）CCB(維拉帕米/地爾硫卓)ACEIARB老年人單純收縮期高血壓心肌梗死后終末期腎病心絞痛老年人單純收縮期高血壓頸動脈粥樣硬化左室功能不全心衰心衰心衰心衰心衰心絞痛心絞痛心衰心肌梗死后心肌梗死后左室肥厚室上性心動過速心肌梗死后糖尿病性腎病快速型心律失常頸動脈/冠狀動脈粥樣硬化糖尿病性腎病蛋白尿/微量白蛋白尿青光眼妊娠非糖尿病性腎病左室肥厚妊娠左室肥厚房顫頸動脈粥樣硬化代謝綜合征蛋白尿/微量白蛋白尿ACEI誘發(fā)的咳嗽房顫代謝綜合征《2007年ESH/ESC高血壓診療指南》各種降壓藥物的絕對與相對禁忌證

絕對禁忌證相對禁忌證噻嗪類利尿劑痛風(fēng)代謝綜合征/糖耐量異常/妊娠醛固酮拮抗劑腎衰/高鉀血癥袢利尿劑β-阻滯劑哮喘/房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)外周動脈疾病/代謝綜合征/糖耐量異常/運動員和體力活動較多的患者/慢性阻塞性肺病CCB(二氫吡啶類)快速型心律失常/心衰CCB(維拉帕米/地爾硫卓)房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)/心衰ACEI妊娠/血管神經(jīng)性水腫/高鉀血癥/雙側(cè)腎動脈狹窄ARB妊娠/高鉀血癥/雙側(cè)腎動脈狹窄《2007年ESH/ESC高血壓診療指南》降壓藥物的選擇藥物的具體選擇時，受以下多方面因素的影響：⑴危險水平，有無靶器官損害、臨床心血管疾病、腎臟疾病或糖尿病。⑵有否受降壓藥影響的其它疾病。⑶與治療其它并存疾病的藥物之間有無相互作用。⑷選用的藥物是否有減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及其力度。⑸對象的支付能力。⑹病人以往用藥的經(jīng)驗和意愿。聯(lián)合用藥的優(yōu)勢為了取得治療高血壓的最佳效果，應(yīng)更大程度降低血壓，單藥治療常力不能及，單藥增大劑量易出現(xiàn)不良反應(yīng)。隨機臨床試驗證明，大多數(shù)高血壓病人為控制血壓須用兩種或兩種以上降壓藥，合并用藥有其需要和價值。合并用藥時每種藥的劑量不大，藥物間治療作用有協(xié)同或至少相加的作用，其不良反應(yīng)可以相互抵消或至少不重疊或相加。2007ESH/ESC合理的降壓聯(lián)合治療方案噻嗪類利尿劑ACEI-阻滯劑ARBCCB-阻滯劑實線代表普通高血壓人群優(yōu)選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對照干預(yù)試驗證明此類藥物有益。注：《2005年中國高血壓防治指南》在此基礎(chǔ)上還考慮“α阻滯劑+β阻滯劑”，尤其對于合并前列腺肥大者可優(yōu)選α阻滯劑。聯(lián)合用藥的AB/CD法則AACEIARB抑制腎素系統(tǒng)活性Bβ-受體阻滯劑

CCCBD利尿劑

激發(fā)腎素系統(tǒng)活性兩藥聯(lián)合——AC,AD

CB,CD三藥聯(lián)合——A+C+D特殊人群的降壓藥物考慮老年人：五類主要降壓藥均有益，首選CCB、利尿劑，合并前列腺肥大者優(yōu)選α阻滯劑。鑒于體位性低血壓的發(fā)生

風(fēng)險增加，應(yīng)同時測量直立位血壓。目前，≥80歲的病人接受降壓治療的效果尚待評估。冠心?。悍€(wěn)定性心絞痛首選β-阻滯劑、長效CCB、ACEI；急性冠脈綜合征首選β-阻滯劑、ACEI；心梗后病人首選ACEI、β-阻滯劑、醛固酮拮抗劑。心力衰竭：輕者首選ACEI、β-阻滯劑；重者將ACEI、β-阻滯劑、ARB、醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。糖尿病高血壓：首選ACEI、ARB，必要時用CCB、噻秦類利尿劑、β-阻滯劑。慢性腎病：首選ACEI、ARB，重者合用袢利尿劑。十一.相關(guān)危險因素的治療1.降脂治療（參照《2006年中國血脂異常防治指南》）表1.指南血脂異常危險分層方案膽固醇（201-239）膽固醇≥240危險因素LDL-C（130-159）LDL-C≥160無高血壓其它因素數(shù)＜3低危高血壓或其它因素數(shù)≥3高血壓且其它因素數(shù)≥1冠心病及其等危癥注：①危險因素：男性、吸煙、肥胖、低HDL-C。高血壓是最重要的危險因素，等同于任何其它3個危險因素的總和。②膽固醇單位：mg/dl。③危險分層的定義：低危：10年心血管病危險性＜5%；中危：10年危險性5%-10%；高危：缺血性心血管疾病或其等危癥，或10年危險性10%-15%；極高危：急性冠脈綜合征，或冠心病合并糖尿病。低危低危中危中危高危極高危高危表2.指南規(guī)定血脂異常患者開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值（mg/dl）生活方式改善的起始時間危險等級藥物治療的起始時間膽固醇≥240LDL-C≥160低危中危高危極高危膽固醇≥280治療目標(biāo)值LDL-C≥190膽固醇＜240LDL-C＜160膽固醇≥200膽固醇≥240膽固醇＜200LDL-C≥130LDL-C≥160LDL-C＜130膽固醇≥160膽固醇≥160膽固醇≥160膽固醇＜160膽固醇≥160LDL-C≥100LDL-C≥100LDL-C＜

100膽固醇＜120LDL-C≥100LDL-C≥100LDL-C＜

80常用降脂藥：他汀類、貝特類、煙酸及其衍生物、膽酸整和劑等。2.抗血小板治療—有心血管事件史的病人應(yīng)當(dāng)接受抗血小板治療，有證據(jù)表明抗血小板治療可以降低卒中和心肌梗死的危險。—小劑量阿司匹林對≥50歲，血清肌酐>115μmol/L或10年總心血管病危險≥20%的高血壓病人有益?！挥性谘獕嚎刂屏己脮r才能給予阿司匹林?！委熖悄虿〉睦硐肽繕?biāo)是空腹血糖≤6.1mmol/L

或HbA1c≤6.5%。3.血糖控制轉(zhuǎn)到高血壓專科門診處理難治療的高血壓十二.藥物治療開始后病人的隨診開始抗高血壓藥物治療高危及很高危中危及低危1.每1-3個月隨診一次。2.監(jiān)測血壓及各種危險因素。3.強化各種改善生活方式的措施。1.每3-6個月隨診一次。2.監(jiān)測血壓及危險因素。3.強化各種改善生活方式的措施。治療3月后未達到降壓目標(biāo)1.增加隨訪次數(shù)。2.若治療后無反應(yīng)，改用另一類藥物或加用小劑量的另一類藥物。3.若有部分反應(yīng)，可增大劑量、或加用一種另一類藥物或改用小劑量合并用藥。4.更加積極認真地改善生活方式。有明顯副作用1.改用另一類藥物或其他類藥物的合并治療。2.減少劑量，加用另一類藥物。注：高血壓病人一般需終身治療。對于非重癥或急癥高血壓，經(jīng)治療血壓長期穩(wěn)定達一年以上，可以考慮減少劑量，目的為減少藥物的副作用。繼發(fā)性高血壓

一.定義：是指由一定基礎(chǔ)疾病引起的高血壓，可查出高血壓的具體原因，占高血壓發(fā)病人群的5%-10%。二.常見的繼發(fā)性高血壓：—腎實質(zhì)性高血壓—腎血管性高血壓—嗜鉻細胞瘤—原發(fā)性醛固酮增多癥—柯氏綜合征(Cushing’ssyndrome)—主動脈狹窄—藥物誘發(fā)的高血壓⑴嚴(yán)重或頑固性高血壓；⑵年輕時發(fā)??；⑶原來控制良好的高血壓突然惡化；⑷突然發(fā)??；⑸合并周圍血管病的高血壓。繼發(fā)性高血壓提示繼發(fā)性高血壓可能的線索：腎實質(zhì)性高血壓4.診斷：根據(jù)腎病的臨床表現(xiàn)及輔助檢查作出相應(yīng)診斷。

1.最常見的繼發(fā)性高血壓。所有高血壓病人初診時應(yīng)該進行尿常規(guī)檢查以篩查除外腎實質(zhì)性高血壓。

5.治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入，＜3g/d；通常需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下；聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB。

2.病因：急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等。

3.發(fā)病機制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細胞外容量增加，以及RAAS激活與排鈉激素減少，引起高血壓。同時，高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變。腎血管性高血壓

5.治療：經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)、血運重建、腎移植、腎切除、降壓治療。

1.繼發(fā)性高血壓的第二位原因，是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干狹窄引起的高血壓。

2.病因：多發(fā)性大動脈炎、腎動脈纖維肌性發(fā)育不良、動脈粥樣硬化等。大動脈炎是我國年輕人腎動脈狹窄的重要原因之一。

3.發(fā)病機制：腎動脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS系統(tǒng)，引起高血壓。

4.診斷：迅速進展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病。在上腹部或背部肋脊角可能聞及血管雜音。腎動脈超聲、增強螺旋CT、磁共振血管造影等檢查有助于診斷，腎動脈造影可確診。1.一種少見的繼發(fā)性高血壓。嗜鉻細胞瘤

2.病因及發(fā)病機制：腎上腺髓質(zhì)或交感神經(jīng)節(jié)等嗜鉻細胞腫瘤間歇或持續(xù)地分泌過多的腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺，引起陣發(fā)性或持續(xù)性的血壓升高。

3.診斷要點：①陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白；②檢測血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物尿香草扁桃酸（VMA）顯著升高；③超聲、核素、CT、MRI等可作出定位診斷。

4.治療：首選手術(shù)切除，不能手術(shù)者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓治療，如酚妥拉明。原發(fā)性醛固酮增多癥

1.病因及發(fā)病機制：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留，血壓增高。

2.診斷要點：①輕、中度高血壓伴頑固性低血鉀、肌無力、周期性麻痹、煩渴、多尿；②實驗室檢查：低血鉀、高血鈉、代堿、血漿腎素活性降低、血尿醛固酮增多；③超聲、核素、CT確定腺瘤或增生。3.治療：腫瘤—手術(shù)切除；增生—螺內(nèi)酯?？率暇C合征（Cushing’ssyndrome）

1.病因及發(fā)病機制：ACTH分泌過多、腎上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素分泌過多，血壓增高。

2.診斷要點：①高血壓、向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高；②實驗室檢查：24小時尿17-羥及17-酮類固醇增多、地塞米松抑制試驗、促腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗；③碟鞍X光檢查、腎上腺CT、核素掃描可明確病變部位。

3.治療：采用手術(shù)、放療、藥物根治病變本身；降壓治療可采用利尿劑和其它降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。主動脈縮窄

1.病因：多數(shù)為先天性血管畸形，少數(shù)為多發(fā)性大動脈炎所致。

2.診斷要點：①上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低；②肩胛肩區(qū)、胸骨旁、腹部可聞及血管雜音；③胸片可見肋骨受側(cè)枝動脈侵蝕引起的切跡；④主動脈造影可確診。3.治療：手術(shù)療法。升高血壓的藥物有：甘草、口服避孕藥、類固醇、非甾體抗炎藥、可卡因、安非他明、促紅細胞生成素和環(huán)孢菌素等。藥物誘發(fā)的高血壓高血壓危象1.高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。

2.高血壓急癥：血壓嚴(yán)重升高（BP>180/120mmHg）并伴發(fā)進行性靶器官功能不全。3.高血壓急癥的分類：

—高血壓腦病

—高血壓合并顱內(nèi)出血/蛛血

—急進性/惡性高血壓伴有心、腎、眼底的損害

—急性腎功能衰竭合并嚴(yán)重高血壓

—高血壓合并急性左心衰/肺水腫

—高血壓合并不穩(wěn)定性心絞痛/急性心肌梗死

—急性主動脈夾層動脈瘤

—子癇

—嗜鉻細胞瘤

4.高血壓亞急癥：高血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。高血壓危象5.高血壓亞急癥的分類：

—急進性/惡性高血壓（無心、腎和眼底損害）

—先兆子癇

—圍手術(shù)期高血壓

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